Направление на вич гепатиты бланк

101

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

БЛАНК

102

ЗАБОРНАЯ КАРТА

БЛАНК

103

Направление в детскую краевую больницу

БЛАНК

104

Операция № Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала матки и полости матки

БЛАНК

105

Направление сыворотки крови на антитела к ВИЧ

БЛАНК

106

Анализ крови ф. 045

БЛАНК

107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождение

БЛАНК

108

Прием гинеколога

БЛАНК

109

Осмотр врачей при поступлении на работу

БЛАНК

110

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА работающего с профвредностью

БЛАНК

111

Направление в консультативно-диагностическую поликлинику

БЛАНК

112

ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ

БЛАНК

113

Эпиданамнез

БЛАНК

114

Направление беременной на…

БЛАНК

115

В ВИЧ лабораторию направляется сыворотка крови на МПР+ИФА

БЛАНК

116

Анализ крови № ф 045

БЛАНК

117

ПЛАН индивидуальной медицинской реабилитации

БЛАНК

118

Информационное согласие пациента на медицинское амбулаторное лечебное, диагностическое вмешательство

БЛАНК

119

Товарная накладная

БЛАНК

120

МЕНЮ

БЛАНК

121

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СИФИЛИС

БЛАНК

122

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

БЛАНК

123

ЖУРНАЛ учета сильнодействующих лекарственных средств подлежащих предметно-количественному учету

ЖУРНАЛ

124

Направление в клиническую инфекционную больницу

БЛАНК

125

КАРТА снятия с учета больного сахарным диабетом

БЛАНК

126

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ, план обследования

БЛАНК

127

КАРТА УЧЕТА ЛЕКАРТСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

БЛАНК

128

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

БЛАНК

129

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

БЛАНК

130

Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии

БЛАНК

131

Водительская комиссия

БЛАНК

132

Рецепт

БЛАНК

133

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе замене страховой медицинской организации

БЛАНК

134

Табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы

БЛАНК

135

Температурный лист

БЛАНК

136

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

БЛАНК

137

ОСТАТОК лекарственных средств, подлежащих суммарному учету

БЛАНК

138

ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ

БЛАНК

139

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО

БЛАНК

140

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка )

БЛАНК

141

Исследование мочи

БЛАНК

142

Справка по результатам освидетельствования

БЛАНК

143

ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

БЛАНК

144

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

БЛАНК

145

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

БЛАНК

146

Накладная

БЛАНК

147

ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ ф. М-11

БЛАНК

148

ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

БЛАНК

149

Рецепт1

БЛАНК

150

НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию обследование консультацию

БЛАНК

Источник

Требования к оформлению направления на исследование крови на ВИЧ

Перечень кодов обследования контингентов на ВИЧ

Образец «Направление на исследование крови в ИФА на ВИЧ-инфекцию» СКАЧАТЬ

Требования к оформлению направления


на исследование крови на ВИЧ.

  1. Направление в ГУЗ Центр СПИД оформляется согласно установленной формы, в 2-х экземплярах, четким разборчивым почерком без сокращений, желательно в печатном виде (образец 1). Не допускается оформление 2-го экземпляра направления «под копирку».

  2. Если из лечебного учреждения или отделения отправляется в один день только один образец биологического материала, с целью экономии бумаги, разрешается оформить оба экземпляра направления на одном листе (образец 2).

  3. В случае направления биоматериала по коду 200у – направление оформляется на отдельном бланке на каждого обследуемого в 3-х (!!!) экземплярах.

  4. «Направление №___»  сквозная нумерация по лечебному учреждению или отделению начиная с начала года.

  5. Наименование учреждения здравоохранения с указанием отделения – например: ГУЗ ЦК МСЧ пульмонологическое отделение.

  6. В конце каждой страницы Ф.И.О., подпись процедурной медицинской сестры, проверившей документы удостоверяющие личность и проводившей забор биологического материала, контактный телефон и дата отправки биоматериала на исследование.

  7. Высота строк не менее 4,5 см.

  8. Ширина граф не менее:

№ п/п – 1 см.

Ф.И.О. – 4,1 см.

пол – 0,9 см.

число, месяц, год рождения – 2,3 см.

домашний адрес – 5,0 см.

код обследования/диагноз – 2,3 см.

дата забора крови – 2,2 см.

результат обследования – 10,3 см.

  1. В графе «№ п/п» указывается сквозная нумерация по лечебному учреждению или отделению на день отправки биоматериала.

  2. В графе «Ф.И.О.» указывается фамилия, имя, отчество без сокращений, в именительном падеже – например: Иванов Иван Иванович. Если на исследование направляется кровь новорожденного, то в одной графе с полными данными на новорожденного указываются и полные данные на его мать.

  3. В графе «пол» указывается пол – мужской (М) или женский (Ж).

  4. В графе «дата рождения» указывается число, месяц, год рождения – например: 02.03.1968.

  5. В графе «домашний адрес» указывается домашний адрес по прописке и фактического проживания (область, район, город, улица, номер дома и квартиры). Если обследуемый прибыл из Украины, указывать откуда прибыл (страна, область, район, населенный пункт) и адрес настоящего местонахождения (область, район, населенный пункт, улица, номер дома и квартиры).

  6. Все персональные данные об обследуемом вносятся строго по паспорту либо другому документу, удостоверяющему личность.

  7. В графе «код обследования/диагноз» проставляются все коды, к которым относится обследуемый, а также указывается диагноз. См. также графу «Примечание для оформления направления» приложения № 1 настоящего письма.

  8. В графе «дата забора крови» указывается дата забора крови – например: 04.08.2014.

  9. Графа «результат обследования, дата выполнения и № анализа» остается не заполненной. В нее будут вписаны результаты обследования лабораторией ГУЗ Центр СПИД.

Читайте также:  Гепатит с выявился при беременности

Примечание: при направлении пациента, которому предстоит оперативное вмешательство, в ГУЗ Центр СПИД для сдачи крови для исследования на антитела к ВИЧ, в направлении обязательно указывать номер и дату приказа Минздрава РФ, утверждающий стандарт оказания помощи при данной нозологии. В случае направления на исследование на ВИЧ для оперативного вмешательства без указания стандарта, забор крови и исследование будет проводиться на платной основе.

КодКонтингентыНормативный документПримечание
102Лица, употребляющие наркотики внутривенно, в том числе больные наркоманией или злоупотребляющие наркотиками с вредными последствиями.Приложение № 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 № 295
103Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ).«Методические рекомендации о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию» (утв. Минздравсоцразвития РФ 06.08.2007 N 5950-РХ)
104Больные с заболеваниями, передающимися половым путем.Приложение № 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 № 295
108Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей).Постановление Правительства Российской Федерации от 13 октября 1995 г. № 1017
109БеременныеПриказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
113Больные с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ или с подозрением или подтвержденным диагнозом СПИД-индикаторного заболевания.Приложение № 3 к Приказу Минздравмедпрома России от 30.10.95 № 295
1151. Работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции при проведении обязательных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров
2. Медицинские работники акушерско-гинекологического профиля
3. Медицинские работники хирургического профиля.
1. Постановление Правительства Российской Федерации от 4 сентября 1995 г. № 877
2. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. №  58)
3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 № 1)
118Прочие:
1. Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по призыву и контракту.
2. Лица, у которых обследование на ВИЧ входит в стандарт оказания медицинской помощи по нозологии, не указанной в приложении № 3 приказа Минздравмедпрома от 30.10.1995 № 295
3. Личное желание гражданина
1. Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»
2. Соответствующий приказ Минздрава РФ, утверждающий стандарт оказания помощи при данной нозологии.
200Иностранные граждане и лица без гражданства.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.01.2011 № 1)
200уГраждане Украины, прибывшие для получения временного убежищаГраждане Украины, прибывшие в РФ по другим причинам, кодируются кодом 200 с указанием страны в графе «домашний адрес» (см. пункт 13 приложения № 2)
Прочие:
1. Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения и на военную службу по призыву и контракту.
Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»При направлении биоматериала после кода в обязательном порядке указать группу обследуемого в соответствии с разделами II, III и IV Постановления Правительства РФ от 04.07.2013 N 565
Читайте также:  Сдают ли воспитатели анализы на гепатит

Примечание:
Биоматериал без указания расшифровки причины обследования не принимается.

Источник

Приложение

УТВЕРЖДЕНА
приказом Росстата
от 14.02.2020 N 66

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности»

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ
за ________________ 20____ г.

(месяц)

Предоставляют:

Сроки предоставления

Форма N 4

юридические лица — медицинские организации (полный перечень респондентов приведен в указаниях по заполнению формы федерального статистического наблюдения):

— центру по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иной уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;

7 числа после отчетного периода, за год — 20 января

Приказ Росстата:

Об утверждении формы

от 14.02.2020 N 66

О внесении изменений (при наличии)

от __________ N ___

от __________ N ___

центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации:

— органу исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья,

— территориальному органу Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации;

15 числа после отчетного периода, за год — до 25 января

Месячная, годовая

территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации:

— Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (по установленному им адресу)

20 числа после отчетного периода, за год — до 25 марта

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

3

4

0609374

1. Сведения о результатах обследования на антитела к ВИЧ

(1000)

по ОКЕИ: человек — 792

Контингент обследованных

N строки

Код контингентов

Всего обследовано на ВИЧ

В том числе обследовано

Обследовано анонимно
(из гр. 4)

Проведено анализов обследованным
(из гр. 4)

Выявлено положительных результатов при референс-исследовании у обследованных (из гр. 4)

Среди взрослых

Среди детей

в ИФА

в ИБ или ПЦР

В том числе ИБ-позитивный или выявлены РНК/ДНК ВИЧ

Мужчины

Женщины

Дети (0-14)

Подростки (15-17)

Среди взрослых

Среди детей

Мужчины

Женщины

Дети (0-14)

Подростки (15-17)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Граждане Российской Федерации, всего (сумма строк 02 + 06),

01

100

в том числе:

Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03-05)

02

119

Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей)

03

108

Медицинский и иной персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом

04

115

Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения

05

111

Обследованные добровольно (сумма строк 07-15 + 19 + 20 + 23)

06

126

Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования)

07

101

Лица, употребляющие психоактивные вещества

08

102

Мужчины, имеющие секс с мужчинами

09

103

Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем

10

104

Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг

11

105

Беременные

12

109

Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности

13

110

Лица, находящиеся в местах лишения свободы

14

112

Обследованные по клиническим показаниям (сумма строк 16-18)

15

113

Больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИД-индикаторных заболеваний

16

114

Обследованные на ВИЧ при обращении за медицинской помощью (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи), кроме больных гепатитами В, С

17

116

Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом гепатита В или гепатита С

18

117

Прочие

19

118

Обследованные при проведении эпидемиологического расследования (сумма строк 21 + 22)

20

120

Контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования (кроме детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями)

21

121

Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями

22

124

Участники аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые

23

125

Иностранные граждане и лица без гражданства

24

200

ИТОГО (сумма строк 01 + 24)

25

300

Читайте также:  При гепатите с можно иметь детей женщине

(1100)

Проведено исследований на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов в отчетный период, всего 1 ________, из них среди мужчин 2 ______________,

в том числе у обследованных выявлены позитивные результаты тестирования 3 __________, из них выявлены позитивные результаты у мужчин 4 ___________.

Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

E-mail: ________________

«___» ________ 20__ год

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)

Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения

1. Форму федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ» (далее — форма) предоставляют:

юридические лица — медицинские организации всех профилей, любой ведомственной подчиненности и форм собственности, имеющие в своем составе лаборатории, проводящие исследования крови на антитела к ВИЧ или осуществляющие исследования на антитела к ВИЧ среди населения с применением простых/быстрых тестов, независимо от их организационно-правовой формы, иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;

центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в субъекте Российской Федерации или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции;

территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации.

Юридические лица, относящиеся к субъектам малого предпринимательства, предоставляют форму на выборочной основе.

2. По обособленным подразделениям* (территориальным отделам и филиалам) отчитываются территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и центры гигиены и эпидемиологии, обеспечивающие деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, соответственно.

3. Порядок и сроки представления формы указаны на титульном листе формы.

4. В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающегося юридического лица в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке, а затем в скобках — краткое наименование.

По строке «Почтовый адрес» указывается место нахождения отчитывающегося юридического лица с почтовым индексом в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке.

5. При заполнении кодовой зоны титульного листа отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО, размещенного на Интернет-портале Росстата по адресу: https://websbor.gks.ru/online/#!/gs/statistic-codes.

6. Содержательная часть формы заполняется в соответствии с утвержденной Роспотребнадзором Инструкцией по заполнению формы федерального статистического наблюдения N 4 «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ».

7. Форма подписывается руководителями соответствующих отчитывающихся органов и учреждений Роспотребнадзора.

Источник