Обоснование диагноза хронический гепатит с
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà. Æàëîáû áîëüíîé íà îáùóþ ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü è ðàçäðàæèòåëüíîñòü. Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà. Ïëàí ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 17.05.2015 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 24,8 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ: Á. Íàòàëüÿ Þðüåâíà
Âîçðàñò: 59 ëåò
Ïðîôåññèÿ: Ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 23.12.2013 ãîä.
Êîæà è ñëèçèñòûå.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð ñîõðàíåíû. Âîëîñû è íîãòè ïàòîëîãè÷åñêè íå èçìåíåíû. Ñêëåðû èêòåðè÷íûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ, óçäå÷êà ÿçûêà èêòåðè÷íà. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿêëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿñèñòåìà:
— ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ñ ÷å÷åâèöó, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè;
— ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ìåíüøå ãîðîøèíû, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè;
— ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïðè ïàëüïàöèè îêðóãëûå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, ãëàäêèå, áåçáîëåçíåííûå, âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Êîæà íàä ïàëüïèðóåìûìè ëèìôîóçëàìè áåç èçìåíåíèé. Ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ëîêòåâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿñèñòåìà.
Äåôîðìàöèé è äåâèàöèé ñóñòàâîâ è êîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðèïóõøèõ è ïîêðàñíåâøèõ ñóñòàâîâ íåò. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.
Äûõàòåëüíàÿñèñòåìà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíà. Ïåðêóòîðíûé òîí ÿñíûé ë¸ãî÷íûé. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû, ýêñêóðñèÿ ë¸ãêèõ â íîðìå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, âûñëóøèâàåòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. ×Ä — 20.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè, ñîñóäîâ øåè — âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.
Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íåðàçëèòîé, óìåðåííîé ñèëû, íå ðåçèñòåíòíûé). Ñèìïòîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ îòðèöàòåëüíûé, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ — ñîâïàäàåò âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì; ïðàâàÿ — 1-1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ðèòìè÷íûå ãðîìêèå, àêöåíò âòîðîãî òîíà è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. PS — 64 óä. â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ — 120/80 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà.
ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Äåñíà è çóáû íå èçìåíåíû.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà
ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.
Ïå÷åíü. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 2,0 ñì., áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 14 ñì, 9 ñì, 7 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè: äëèííèê — 6 ñì., ïîïåðå÷íèê — 4 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà.
Ìî÷åîòäåëåíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé èç óðåòðû íå îòìå÷àåòñÿ. Äèóðåç àäåêâàòåí êîëè÷åñòâó ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè.
Íåðâíàÿñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû. Îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü.
Ýíäîêðèííàÿñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ.
õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò ñèíäðîì
Ñèíäðîì öèòîëèçà — íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ÀLÒ 88 ÅÄ/ë AST 70 ÅÄ/ë Àìèëàçà 43åä/ë ÃÃÒ 48 åä/ë)
Ñèíäðîì ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè — íà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ — äèñïðòåèíåìèÿ (Àëüáóìèíû 49,3% Ãëîáóëèíû: a — 6,8%,, g-26,0%) è ñíèæåíèå ïðîòðîìáèíà â êðîâè (Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 80%, Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ — 10 ñåê, Ïðîòðîìáèí ïî Êâèíêó — 70%, ÌÍÎ — 0,8)
Èìóíîâîñïàëèòåëüíûé ñèíäðîì — íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ ãèïåðãàììàãëîáóëèíåìèÿ (Ãëîáóëèíû: g-26,0%) è âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â êëèíè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè (ÑÎÝ — 28ìì/÷àñ, ëèìôîöèòîç — 46%)
Àòàêæåíàîñíîâàíèèäîïîëíèòåëüíûõìåòîäîâèññëîäîâàíèÿ:
ÓÇÈ — ñïëåíîìåãàëèÿ, äèôôóçíàÿ íåîäíîðîäíîñòü ïå÷åíè.
Ýëàñòîìåòðèÿ ïå÷åíè — ñòàäèÿ ôèáðîçà F-3
Ìàðê¸ðîãðàììà ãåïàòèòîâ — anti — ÍCV (+) ïîëîæèòåëüíûé
ÏÖÐ — îáíàðóæåí ÐÍÊ âèðóñ ãåïàòèòà Ñ (ãåíîòèï 1) — 5,6 õ 10 â 6 ME/ml
Âûñòàâëåíêëèíè÷åñêèéäèàãíîç
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò, I ãåíîòèï, óìåðåííîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè, ïåðèîä ðåïëèêàöèè, ñ ôèáðîçîì (Fino Ìåòàâèð F3), ÏÖÐ — ÐÍÊ âèðóñ ãåïàòèòà Ñ 5,6 õ 10 â 6 ME/ml.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
1. Âèðóñíûå ãåïàòèòû/ Â.Ì. Âîëæàíèí, Ê.Â. Æäàíîâ, Þ.Â. Ëîáçèí. ÑÏá. — 2009ã.
2. Âèðóñíûå ãåïàòèòû/ Â.À. Àíàíüåâ, Ê.Â. Æäàíîâ, Â.Ì. Ñòàõàíîâà. — 2006 ã.
3. Âèðóñíûå ãåïàòèòû/ Å.Â. Æèáóðò, Ò.Ì. Çóáèêîâ, À.À. Êó÷åðîâöåâ. — 2009 ã.
4. Äåÿòåëüíîñòü ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ïî ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèþ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé/ Â.È. Åâïèëîâ. — 2003 ã.
5. Ñåñòðèíñêîå äåëî ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ. 3-å èçä. Ì. / Â.À. Ìàëîâ. — 2005 ã.
6. Âíóòðåííèå áîëåçíè/ Ê.Ï. Ìàéåð. — 2004 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ. Æàëîáû áîëüíîãî íà îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ òîøíîòó, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Âåðîÿòíîñòü òðàíñôîðìàöèè â öèððîç ïå÷åíè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [36,4 K], äîáàâëåí 20.09.2012
Îáùàÿ ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, òÿæåñòü â íîãàõ. Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, óâåëè÷åííûé â îáúåìå æèâîò, æåëòóøíàÿ îêðàñêó êîæè è ñêëåð, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, òåìíàÿ îêðàñêà ìî÷è. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,0 K], äîáàâëåí 19.11.2014
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè è ïîñòóïëåíèÿ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîçû. Ëå÷åíèå âèðóñíîãî ãåïàòèòà «À». Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç, âûïèñíîé ýïèêðèç áîëüíîãî.
èñòîðèÿ áîëåçíè [57,7 K], äîáàâëåí 11.03.2009
Ðàññìîòðåíèå îñîáåííîñòåé õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ â ôàçå ðåìèññèè. Îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîïóòñòâóþùèå áîëåçíè, æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïèùåâàðåíèÿ. Ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ êðîâè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [30,9 K], äîáàâëåí 09.09.2013
Ïðîáëåìà âèðóñíîãî ãåïàòèòà C, åå àêòóàëüíîñòü äëÿ Àáõàçèè. Ñòðîåíèå è ñâîéñòâà âèðóñà, åãî æèçíåííûé öèêë. Èñòî÷íèê âîçáóäèòåëÿ è çàðàæåíèÿ. Óñëîâèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ. Èììóííàÿ ñèñòåìà ìèêðîîðãàíèçìà. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õðîíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ.
êóðñîâàÿ ðàáîòà [1,5 M], äîáàâëåí 03.05.2013
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ — âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â. Æàëîáû áîëüíîé íà ÷óâñòâî òÿæåñòè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïðèñòóïû ñëàáîñòè, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñâåòëûé êàë, ïîæåëòåíèå ñêëåð è êîæè. Äíåâíèê ñåñòðèíñêîãî íàáëþäåíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [31,1 K], äîáàâëåí 20.06.2014
Îáùàÿ ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Ñíèæåíèå àïïåòèòà è ãîëîâíûå áîëè. Óõóäøåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, ïîæåëòåíèå ãëàç. Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò  æåëòóøíàÿ ôîðìà ñ õîëåñòàçîì, òÿæåëûì òå÷åíèåì, ðåàêòèâíûì õîëåöèñòèòîì. Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [24,7 K], äîáàâëåí 25.03.2014
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Âèðóñíûé ãåïàòèò ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè è æåëòóõà. Ýòèîòðîïíàÿ è áàçèñíàÿ òåðàïèÿ. Íåéòðàëèçàöèÿ èñòî÷íèêîâ èíôåêöèè. Ïåðåñå÷åíèå ïóòåé ïåðåäà÷, ïîñòòðàíñôóçèîííîãî ãåïàòèòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,8 K], äîáàâëåí 10.03.2009
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà, åãî îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ñèìïòîìàòèêà. Ïîðÿäîê ïðîâåäåíèÿ îñìîòðà è íåîáõîäèìûå àíàëèçû. Ïîñòàíîâêà äèôôåðåíöèàëüíîãî è îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ, ïðîãíîç íà æèçíü, âûçäîðîâëåíèå.
èñòîðèÿ áîëåçíè [47,0 K], äîáàâëåí 21.05.2013
Ñèìïòîìû îñòðîãî, õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Âîçáóäèòåëè çàáîëåâàíèÿ — âèðóñ À,  è Ñ. Ïàòîãåíåç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, àêòèâíûé (àãðåññèâíûé) ãåïàòèò. Áèîõèìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñûâîðîòêè êðîâè. Àìèëîèäîç ïå÷åíè, æèðîâîé ãåïàòîç, õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò.
ðåôåðàò [888,2 K], äîáàâëåí 11.09.2010
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèðîâàíèÿ õðîíè÷åñêîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ. Æàëîáû áîëüíîãî íà îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ òîøíîòó, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Âåðîÿòíîñòü òðàíñôîðìàöèè â öèððîç ïå÷åíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èðêóòñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Êóðàòîð: 602 ãðóïïà ëå÷åáíîãî âå÷åðíåãî ôàêóëüòåòà Ìèõàéëîâ Â.Ñ. Ñîêóðàòîð: 602 ãðóïïà ëå÷åáíîãî âå÷åðíåãî ôàêóëüòåòà Ìèõàéëîâà Ë.À.
Èðêóòñê, 2008 ãîä.
Ïàñïîðòíûåäàííûå.
Ô.È.Î.: Ñ.À. Ì.
Äàòàðîæäåíèÿ: 19 àïðåëÿ 1961 ãîäà
Ìåñòîæèòåëüñòâà: ã. Èðêóòñê.
Ìåñòîðàáîòû: Æèðêîìáèíàò — ýëåêòðèê.
Äàòàïîñòóïëåíèÿ: 10.11.2008 ãîäà
Êåìíàïðàâëåí: ïîëèêëèíèêà ÎÊÁ
Äèàãíîçïðèïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ.
Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ: — ——
Ñîïóòñòâóþùèé: — ——
Statussubjectivus
Æàëîáûíà: âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ òîøíîòó; áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â äèåòå è ïîäú¸ìå òÿæåñòåé.
Anamnesismorbi
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 2006 ãîäà, êîãäà ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå ïîñåùåíèÿ ñòîìàòîëîãà ïîÿâèëàñü òîøíîòà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîðå÷ü âî ðòó, çóä êîæè. Ñ äàííûìè ñèìïòîìàìè áîëüíîé îáðàòèëñÿ â æ/ä áîëüíèöó, ãäå ïðîøåë îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ãåïàòèòà Ñ.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 2-3õ ìåñÿöåâ óñèëèëèñü áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, óñèëèëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü. Áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ÎÊÁ, îòêóäà áûë íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Anamnesisvitae
Ðîäèëñÿ â ïîëíîé ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, îáðàçîâàíèå ñðåäíåñïåöèàëüíîå. Áûòîâûå óñëîâèÿ ñî ñëîâ áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âðåäíûå ïðèâû÷êè-êóðèò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåíåñ¸í ãåïàòèò À, âåòðÿíàÿ îñïà; ñ1980 ãîäà ÿçâà 12ï. êèøêè, â 1982 ãîäó îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ðàçðûâà êèøå÷íèêà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèéàíàìíåç
Çà 2 ìåñÿöà äî ïîÿâëåíèÿ êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ ïîñåùàëà ñòîìàòîëîãà; ïåðåëèâàíèé êðîâè, èíúåêöèé íå ïðîèçâîäèëîñü. Çà ïðåäåëû Èðêóòñêîé îáëàñòè íå âûåçæàëà. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèéàíàìíåç
Âîçìîæíûõ ðåàêöèé íà ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, â ÷àñòíîñòè íà àíòèáèîòèêè íå áûëî. Âîçðàñòíûå ïðèâèâêè ïåðåíîñèë õîðîøî. Íà ïèùåâûå ïðîäóêòû àëëåðãèþ îòðèöàåò.
Statuspraesensobjectivus
Îáùèé îñìîòð: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå; áîëüíîé îáùèòåëåí, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, òèï ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7îÑ.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, ýëàñòè÷íû, óìåðåííîé ïèãìåíòàöèè; â âåðõíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè íà êîæå îïðåäåëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå çâ¸çäî÷êè; ãåìîððàãè÷åñêèõ ÿâëåíèé, âûñûïàíèé, íàðóæíûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé è ðóáöîâ íåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè è âîëîñû áåç îñîáåííîñòåé.
Ñëèçèñòûå: ñëèçèñòûå ðòà, íîñà áëåäíî-ðîçîâûå, áåç âûñûïàíèé. Ñêëåðû èìåþò ñóáýêòåðè÷íóþ îêðàñêó.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà õîðîøî ðàçâèòà, òîëùèíà ñêëàäêè íà æèâîòå 3,5 ñì. Îò¸êîâ, ðàñøèðåíèé ïîäêîæíûõ âåí è îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ, â ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííû.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ãèïî — è àòðîôèè íåò. Òîíóñ è ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íû, áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ïîõîäêà è îñàíêà îáû÷íûå; ñîîòíîøåíèå ÷àñòåé òåëà ïðîïîðöèîíàëüíî; êîñòè îáû÷íîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà ôèçèîëîãè÷íû; áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òî÷åê è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ íåò.
Ñóñòàâû âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ñóñòàâíîé ùåëè íåò; àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáú¸ìå.
Ñèñòåìàäûõàíèÿ.
Íîñ îáû÷íîé ôîðìû, çàòðóäíåííîñòè äûõàíèÿ, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íå ïàëüïèðóþòñÿ, â ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííû. Îõðèïëîñòè ãîëîñà è áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ôèçèîëîãè÷åñêàÿ, ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ; íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè ñëàáî âûðàæåíû. Õîä ð¸áåð ñëàáî êîñîé, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè 2 ñì, ëîïàòêè óìåðåííî ïðèëåæàò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ãðóäíàÿ êëåòêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. ×ÄÄ — 18 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 8 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííà; ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû; âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Íèæíèå ãðàíèöû | Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ Ñðåäèíîêëþ÷è÷íàÿ Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ Ëîïàòî÷íàÿ Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | V VI VII VIII IX X XI | IV VI VII VIII IX X XI |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè 6 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Ïðè áðîíõîôîíèè çâóêîâûå êîëåáàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà.
Îáëàñòü ñåðäöà âíåøíå íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà ãëàç íå âèäåí. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû, ðåçèñòåíòíûé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ — 3 ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû; ëåâàÿ — 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè; âåðõíÿÿ — 4 ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû âî 2 ìåæðåáåðüå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ — 76 â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà ñîõðàíåíî.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé — 76 â ìèíóòó óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ëåâàÿ ðóêà 120/80 ìì. ðò. ñò.; ïðàâàÿ 110/80 ìì ðò. ñò.
Ñèñòåìàïèùåâàðåíèÿ.
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí. ĸñíû, ìÿãêîå è òâ¸ðäîå í¸áî áëåäíî-ðîçîâûå, áåç ãåìîððàãè÷åñêèõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû îáû÷íîé âåëè÷èíû.
Æèâîò îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, òîíóñ ìûøö óìåðåííûé îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Ïî ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà ðàñïîëîæåí ðóáåö îáû÷íîé îêðàñêè, íå âîçâûøàþùèéñÿ íàä îêðóæàþùåé êîæåé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå òÿæèñòîãî îáðàçîâàíèÿ äèàìåòðîì 3 ñì. ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïëîòíîé è ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè áåç óð÷àíèÿ è áîëåçíåííîñòè, ñìåùàåìàÿ â ñòîðîíû íà 2 ñì. Îñòàëüíûå îòäåëû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè íàä æèâîòîì òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ çâóêè ïåðèñòàëüòèêè.
Îáëàñòü ïå÷åíè âíåøíå íå èçìåíåíà.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà 6 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèæíèå âûõîäÿò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 2-3 ñì. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè íèæíÿÿ ãðàíèöà íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ð¸áåðíîé äóãå â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ 7 ðåáðà ê ãðóäèíå.
Ïî Êóðëîâó: ïåðâûé âåðòèêàëüíûé 12 ñì, âòîðîé âåðòèêàëüíûé 10 ñì, êîñîé 8 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïàëüïèðóåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè, âûõîäÿùèé èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 2-3 ñì, ãëàäêèé, ñëàáîáîëåçíåííûé.
 òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìåñòî ïàëüïàöèè ñëàáîáîëåçíåííî.
Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíû.
Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â 9 ìåæðåáåðüå; íèæíÿÿ 11 ìåæðåáåðüå; ïåðåäíÿÿ íå âûõîäèò çà êðàé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â 10 ìåæðåáåðüå. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñòóë îáû÷íîé îêðàñêè, îôîðìëåí, 1 ðàç â ñóòêè.
õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò öèððîç
· ÈÔÀ îò 13.11.2008 ãîäà àíòè HBcor Ig G — ïîëîæèòåëüíî; àíòè HBcor Ig Ì — îòð.; àíòè HCV ñóìì. — ïîëîæèòåëüíî; àíòè HAV Ig M — îòð.; HBs ÀÃ — îòð.; HBe ÀÃ — îòð.; àíòè HBe Ig G — îòð.; àíòè HDV Ig M — îòð.
· Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 14.11.2008 ãîäà: ýðèòðîöèòû 4,2*1012/ë; ãåìîãëîáèí 139 ã/ë; ÖÏ 0,9; òðîìáîöèòû 315*109/ë; ëåéêîöèòû 3,8*109/ë: ýî 1%, ïàë 1%, ñåãì 62%, ëèìô 34%, ìîí 2%; ÑÎÝ 2 ìì/÷.
· Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 14.11.2008 ãîäà: 200 ìë, ñ/æ, ïðîçðà÷íàÿ, óä. âåñ 1005, áåëêà íåò, ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ.
· Êàë íà ÿ/ã îò 14.11.2008 ãîäà — îòðèöàòåëüíî.
· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 14.11.2008 ãîäà: îáùèé áèëèðóáèí 39,5 ìêìîëü/ë; ïðÿìîé áèëèðóáèí 7,4 ìêìîëü/ë, íåïðÿìîé áèëèðóáèí 32,1 ìêìîëü/ë; ÀëÀÒ 41 Åä/ë, ÀñÀÒ 47 Åä/ë; òèìîëîâàÿ ïðîáà 8,5 åä.; ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà 340 Ìå/ë; õîëåñòåðèí 3,5 ììîëü/ë; ìî÷åâèíà 5,5 ììîëü/ë; ÃÃÒÏ 34 Åä/ë; ñàõàð êðîâè 4,2 ììîëü/ë; ÂËÏ 26 Åä; îáùèé áåëîê 65 ã/ë; àëüáóìèí 35,6; ãëîáóëèíû 29,4; ôèáðèíîãåí 1,2 ã/ë; ïðîòðîìáèí 74%; ðåòðàêöèÿ êðîâÿíîãî ñãóñòêà 0,6; ÀÏÒ 47,1; ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 22,2; ÐÔÌÊ — îòð.
Ïëàíëå÷åíèÿ.
1. ðåæèì ïàëàòíûé
2. ñòîë ¹ 5
3. Tab. Riboxini 0,2 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè
4. Tab. Papaverini 0,04 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè
5. Tab. Ascorutini ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè
6. Sol. Glucosi 5% -500 ml â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè
Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ: — ——
Ñîïóòñòâóþùèé: — ——
Äíåâíèêè.
17.11.2008ãîäà. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà: ãîëîâíóþ áîëü, îáùåå íåäîìîãàíèå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà ñîõðàíåíî. ×ÑÑ 80 â ìèíóòó. ÀÄ 110/80 ìì ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü + 1-2 ñì, ñëàáîáîëåçíåííàÿ.
20.11.2008ãîäà. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà: íåçíà÷èòåëüíóþ îáùóþ ñëàáîñòü.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà ñîõðàíåíî. ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120/90 ìì ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü + 3 ñì, ñëàáîáîëåçíåííàÿ.
Ýïèêðèç.
Áîëüíîé Ñ.À. Ì, 47 ëåò íàõîäèòñÿ â èíôåêöèîííîé áîëüíèöå ñ 10.11.2008 ãîäà ñ äèàãíîçîì: Õðîíè÷åñêèé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ, ë¸ãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íà: âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ òîøíîòó; áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïîãðåøíîñòÿõ â äèåòå è ïîäú¸ìå òÿæåñòåé; èç àíàìíåçà: áîëååò ñ 2006 ãîäà âèðóñíûì ãåïàòèòîì Ñ; ïðè îñìîòðå: â âåðõíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè íà êîæå îïðåäåëÿþòñÿ ñîñóäèñòûå çâ¸çäî÷êè, ñóáýêòåðè÷íîñòü ñêëåð. Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà 6 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèæíèå âûõîäÿò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 2-3 ñì. Ïî ñðåäèííîé ëèíèè íèæíÿÿ ãðàíèöà íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Ãðàíèöà ïå÷åíè ïî ð¸áåðíîé äóãå â ìåñòå ïðèêðåïëåíèÿ 7 ðåáðà ê ãðóäèíå.
Ïî Êóðëîâó: ïåðâûé âåðòèêàëüíûé 12 ñì, âòîðîé âåðòèêàëüíûé 10 ñì, êîñîé 8 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíè: â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïàëüïèðóåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè, âûõîäÿùèé èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè íà 4-5 ñì, ãëàäêèé, ñëàáîáîëåçíåííûé.  òî÷êå ïðîåêöèè æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ìåñòî ïàëüïàöèè ñëàáîáîëåçíåííî. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå: àíòè HCV ñóìì. — ïîëîæèòåëüíî; îáùèé áèëèðóáèí 39,5 ìêìîëü/ë; ïðÿìîé áèëèðóáèí 7,4 ìêìîëü/ë, íåïðÿìîé áèëèðóáèí 32,1 ìêìîëü/ë; ÀëÀÒ 41 Åä/ë, ÀñÀÒ 47 Åä/ë. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ çàêëþ÷åíèå: óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, óìåðåííàÿ ñïëåíîìåãàëèÿ (60 ñì2), äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå;
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: ðåæèì ïàëàòíûé, ñòîë ¹ 5, Tab. Riboxini 0,2 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè, Tab. Papaverini 0,04 ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè, Tab. Ascorutini ïî 1 òàá. * 3 ðàçà â ñóòêè, Sol. Glucosi 5% -500 ml â/â êàïåëüíî 1 ðàç â ñóòêè.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: óìåíüøèëàñü îáùàÿ ñëàáîñòü, ðåæå âîçíèêàåò òîøíîòà, óìåíüøèëàñü òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç.
Âåñü ñèìïòîìîêîìïëåêñ ó äàííîãî áîëüíîãî ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïàðýíòåðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è. Íî äëÿ ïîñòàíîâêè îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìåæäó ñõîäíûìè çàáîëåâàíèÿìè: ìàëÿðèåé (æåëòóøíîé ôîðìîé) è ïñåâäîòóáåðêóëåçîì, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåæäó âèðóñíûì ãåïàòèòîì è æåëòóøíîé ôîðìîé ìàëÿðèè. Ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ âûÿâëÿåòñÿ æåëòóõà, áîëåçíåííàÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü, ñíèæåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà. Íî äëÿ ìàëÿðèè âàæíû äàííûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà: âûåçä â ñòðàíû ñ òåïëûì è æàðêèì êëèìàòîì, ÷òî áîëüíîé îòðèöàåò. Ó íåãî â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì àíàìíåçå îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå òî, ÷òî çà 2 ìåñÿöà äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ áîëüíîé ïîñåùàë ñòîìàòîëîãà. Ðàçëè÷íû è ïðåäæåëòóøíûå ïåðèîäû. Ïðè ìàëÿðèè êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ èìåþò îñîáåííîñòè: áîëüíûå æàëóþòñÿ íà âûñîêóþ, ïðèñòóïîîáðàçíóþ ëèõîðàäêó ñ ôàçàìè îçíîáà, æàðà è ïîòà, áîëüøóþ ñëàáîñòü, ðàñïðîñòðàíåííûå ìèàëãèè è àðòðàëãèè ïðè ýòîì ëèöî ìîæåò ïðèîáðåòàòü çåìëèñòûé îòòåíîê. Ïðè ãåïàòèòå Ñ, âûðàæåííîé ëèõîðàäêè ìîæåò íå áûòü, âûÿâëÿþòñÿ àñòåíè÷åñêèå ñèìïòîìû (ñëàáîñòü, óõóäøåíèå àïïåòèòà). Îêîí÷àòåëüíî äèôôåðåíöèðîâàòü ýòè çàáîëåâàíèÿ ïîçâîëÿò ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû.  êëèíè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè ïðè ãåïàòèòå âèðóñíîé ýòèîëîãèè âûÿâëÿåì ëåéêîïåíèþ, çàìåäëåíèå ÑÎÝ, ìîæåò áûòü íåáîëüøîé ìîíîöèòîç. Ïðè ìàëÿðèè â êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ óñêîðåííàÿ ÑÎÝ. Ðåøàþùèì ÿâëÿåòñÿ îáíàðóæåíèå àíòè HCV â êðîâè áîëüíîãî.
Îñîáóþ ñëîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò äèôôåðåíöèðîâêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà Ñ îò ïñåâäîòóáåðêóëåçà. Íåñìîòðÿ íà ðÿä ñõîäñòâ â êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ýòèõ äâóõ çàáîëåâàíèé òàêèõ êàê (ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó, ãîëîâíóþ áîëü, ïîÿâëåíèå áåëîãî ñòîéêîãî äåðìîãðàôèçìà, ïîæåëòåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñíèæåíèå àïïåòèòà), âñå æå íåëüçÿ íå îáðàòèòü âíèìàíèå íà ðàçëè÷èÿ â ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ. Ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå òåìïåðàòóðà îáû÷íî èìååò âûñîêèå öèôðû, îñîáåííî â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ (äî 39-40,0) è äåðæèòñÿ âåñü ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ ñ íåáîëüøèì ñíèæåíèåì, ÷åãî íå íàáëþäàåòñÿ ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå Ñ, êîãäà òåìïåðàòóðà äîñòèãàåò 37,5 â ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, à ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè òåìïåðàòóðà ñíèæàåòñÿ äî îáû÷íûõ öèôð. Ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå æåëòóõà äîñòèãàåò ìàêñèìóìà â ðàçãàð áîëåçíè (10-12äåíü) è çàòåì áûñòðî óãàñàåò. ßçûê òàê æå îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, íî ïåðâûå 5äíåé, à çàòåì î÷èùàåòñÿ è ñòàíîâèòñÿ ìàëèíîâûì. È íàêîíåö ïðè ïñåâäîòóáåðêóëåçå âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ðîçåîëåçíûõ è ïñåâäîïÿòíèñòûõ âûñûïàíèé. Âñåõ ýòèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíîãî. ×òî êàñàåòñÿ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè, òî îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, íåéòðîôèëåç, ýîçèíîôèëèÿ, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ïñåâäîòóáåðêóëåçà (ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå ýòè ïîêàçàòåëè ïðîòèâîïîëîæíû). È íàêîíåö òî÷êó â ýòîé äèôôåðåíöèðîâêè ìîæåò ïîñòàâèòü âûÿñíåíèå ýïèäàíàìíåçà. Äëÿ ïñåâäîòóáåðêóëåçà õàðàêòåðíî óïîòðåáëåíèå â ïèùó íå ìûòûõ îâîùåé è ñûðîé âîäû, ÷òî áîëüíîãî îòðèöàåò, à óêàçûâàåò íà ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà. Ñåðîëîãè÷åñêèå èñëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò îêîí÷àòåëüíî ïîñòàâèòü òî÷êó â ýòîé äèôôåðåíöèðîâêå, òàê êàê â êðîâè îáíàðóæåí àíòè HCV.
Î÷åíü òðóäíà äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ó âèðóñíîãî ãåïàòèòà è ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõ, òàê êàê íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïîñòåïåííîå, áåç âûðàæåííûõ ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, ïðèñóòñòâóåò æåëòóõà, ïîñâåòëåíèå êàëà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, âûñîêèé óðîâåíü îáùåãî áèëèðóáèíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îáîèõ çàáîëåâàíèé. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé ñ íàðóøåíèåì ïàññàæà æåë÷è â êèøå÷íèê. Îíà ÷àùå îáóñëîâëåíà õîëåäîõîëèòèàçîì, ñòðèêòóðîé áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, îïóõîëüþ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé.  îòëè÷èè îò ãåïàòèòà äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè íå õàðàêòåðåí îñîáåííûé ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî, íî äëÿ ãåïàòèòà õàðàêòåðíà öèêëè÷íîñòü (ïðåäæåëòóøíûé ïåðèîä, æåëòóõà, ïåðèîä ðåêîíâàëåñöåíöèè), äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè — ìåäëåííîå, ïðîãðåññèðóþùåå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ. Òàê ïðè ïîäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò æåëòîâàòî-çåëåíóþ îêðàñêó, à ïðè îáòóðèðóþùèõ æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè îïóõîëÿõ — õàðàêòåðíûé çåìëèñòûé îòòåíîê. Ïðè î÷åíü äëèòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå êîæíûé ïîêðîâ ïðèîáðåòàåò ÷åðíîâàòî-áðîíçîâóþ îêðàñêó. Ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ öâåò êîæè æåëòûé ñ øàôðàíîâûì îòòåíêîì, ìåíÿåòñÿ òîëüêî åãî èíòåíñèâíîñòü. Ïðè íàäïå÷åíî÷íîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé æåë÷åêàìåííîé áîëåçíüþ, â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ, õàðàêòåðíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè ïî òèïó ïå÷åíî÷íîé êîëèêè, èíîãäà æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Áîëè æå ïðè ãåïàòèòå, åñëè âîçíèêàþò, íîñÿò ïîñòîÿííûé, òÿíóùèé õàðàêòåð, èëè áîëüíîé ÷óâñòâóåò òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå (êàê äàííîãî áîëüíîãî). À âîò ïðè îïóõîëÿõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû æåëòóõà ïîÿâëÿåòñÿ áåç ïðåäøåñòâóþùèõ áîëåâûõ îùóùåíèé, ÷òî çàòðóäíÿåò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó. Íî ïðè íèõ âûÿâëÿþò ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Êóðâóàçüå, ÷òî äëÿ ãåïàòèòîâ íå õàðàêòåðíî è íå âûÿâëÿåòñÿ ó áîëüíîãî. Êîæíûé çóä ïðè ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõàõ âûðàæåí, ïðè ãåïàòèòàõ îí ìîæåò áûòü òîëüêî ïðè ÿâëåíèÿõ õîëåñòàçà, è íå íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíîãî. Ïå÷åíü ïðè îáòóðàöèîííûõ æåëòóõàõ ÷àùå íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííàÿ è ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ó áîëüíîãî îíà óâåëè÷åíà, áîëåçíåííà, ïëîòíîýëàñòè÷åñêàÿ — ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ãåïàòèòà.  àíàëèçå êðîâè îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç (ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå â ñî÷åòàíèè ñ õîëåëèòèàçîì). Ïðè ãåïàòèòå ó áîëüíîãî — ëåéêîïåíèÿ, ÑÎÝ â íîðìå èëè ñíèæåíî. Íèêîãäà ó áîëüíîãî ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé ïðè áèîõèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íå âûÿâëÿåòñÿ ãèïî — è äèñïðîòåèíýìèÿ, êàê ýòî áûâàåò ïðè ãåïàòèòàõ, òàê êàê íàðóøàåòñÿ áåëêîâîîáðàçîâàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïå÷åíè. Òðàíñàìèíàçû ïîâûøåíû î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, à âîò àêòèâíîñòü ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû óâåëè÷åíà â íåñêîëüêî ðàç, áåëêîâî-îñàäî÷íûå ïðîáû íå èçìåíåíû. Ïðè ãåïàòèòàõ è ó áîëüíîãî íàîáîðîò. Ðåøàþùèìè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ýòèõ çàáîëåâàíèé áóäóò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè) è ñåðîëîãè÷åñêèå (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà è åãî èäåíòèôèêàöèè). Äàííûå çà ïîðàæåíèå ïàðåíõèìû ïå÷åíè è íàõîæäåíèå àíòè HCV ïîçâîëÿåò îòâåðãíóòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó ó äàííîãî áîëüíîãî.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
