Обоснование диагноза хронический вирусный гепатит

Хронический гепатит – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес после первоначального выявления и/или возникновения болезни.

Патоморфология ХГ: расширение портальных трактов, воспалительная клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов, умеренный фиброз при сохранении архитектоники печени.

Этиология ХГ:

1) алкоголь – ХГ возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет

2) вирусы гепатита В, С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто употреблял алкоголь)

3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)

4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)

5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)

6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ

7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-супрессоров

Патогенез ХГ:

а) в основе хронических вирусных гепатитов – неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию; при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита, и разрушают инфицированные клетки, однако они не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма и предотвратить поражение новых гепатоцитов.

б) в основе хронических аутоиммунных гепатитов – аутоиммунные нарушения, связанные с угнетением активности Т-супрессоров и появлением клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты, выработкой аутоантител.

в) в основе хронических алкогольных гепатитов – аутоиммунные нарушения (соединения метаболитов алкоголя с белками цитоскелета гепатоцитов распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы повреждения гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий из-за избыточного образования холестерина и жирных кислот при метаболизме алкоголя в печени

Классификация ХГ:

1) по этиологии: вирусный (вирусный гепатит B,C,D, F); алкогольный; лекарственный (токсическо-аллергический); токсический; паразитарный; реактивный; аутоиммунный (люпоидный)

2) по клинико-морфологической форме:

а) хронический активный гепатит (с преимущественно печёночными проявлениями, с выраженными внепечёночными проявлениями, холестатический) – лимфоидная инфильтрация захватывает портальные тракты, разрушает пограничную пластинку и вторгается в печеночную дольку

б) хронический персистирующий гепатит – лимфоидная инфильтрация портальных полей не нарушает целостность пограничной пластинки и не проникает в печеночную дольку.

Клиническая картина ХГ:

а) персистирующий ХГ:

— астеноневротический синдром (нерезко выраженная слабость, снижение аппетита, ухудшение общего состояния)

— диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту)

— незначительная иктеричность склер, желтуха

— незначительная гепатомегалия (печень слегка уплотнена, с загругленным краем и ровной поверхностью)

— тяжесть или тупая боль в правом подреберье

— в БАК показатели функции печени не изменены

б) активный ХГ:

— астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, похудание, раздражительность, снижение аппетита)

— повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр)

— диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул)

— иктеричность склер, желтуха различной интенсивности чаще транзиторного характера

— значительная гепатомегалия (печень увеличена, плотная, с заостренным краем, болезненная)

— тупая боль в правом подреберье, увеличивающаяся после еды

— возможен кожный зуд (при явлениях холестаза), признаки геморрагического диатеза (носовые кровотечения, геморрагии на коже – чаще при высокой активности процесса)

— иногда определяется нерезко выраженная спленомегалия

— возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит и др.)

— в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз и более, ГГТП, тимоловая проба

Диагностика ХГ:

1. УЗИ печени: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа

2. Сцинциграфия с 99Те: неравномерное накопление изотопа тканью печени

3. Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем

4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов

Задачи пункционной биопсии: 1) установить диагноз (выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита); 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину; 3) определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность); 4) установить выраженность фиброза (стадию заболевания); 5) оценить эффективность лечения.

Читайте также: Гепатита а в йошкар оле

5. Лабораторная диагностика – выделяют ряд синдромов:

а) цитолитический синдром – повышение в БАК: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, сывороточного железа, ферритина, ГГТП (морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов)

б) синдром мезенхимального воспаления – повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба (морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза)

в) синдром печёночно-клеточной недостаточности – БАК: гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции, снижение альбумина, протромбина, эфиров ХС (морфологическая основа — выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени)

г) синдром холестаза – повышение в БАК: коньюгированного билирубина, ЩФ, ХС, жирных кислот, бета-липопротеидов (морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток)

6. При вирусной этиологии – серологическая диагностика маркеров вирусной инфекции:

Вирусный гепатит	Фаза интеграции (носительство)	Фаза репликации
HBV	HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG	HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК
HCV	Анти-HCV IgG	Анти-HCV IgM, HCV РНК
HDV	Анти-HDV IgG	Анти-HDV IgM, HDV РНК

Принципы лечения:

1. При высокой степени активности ХГ – постельный режим, в остальных случаях – щадящий с ограничением физической активности; санация хронических очагов инфекции; стол № 5 (ограничение животных жиров, солей, жидкости)

2. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, альфа-интерферон (при ВГВ – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/неделю 4-6 мес., при ВГС – по 3 млн ЕД п/к 3 раза/нед 6-12 мес, при ВГD – по 10 млн ЕД п/к 3 раза/нед 12-18 мес)

3. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса (начальная доза преднизолона 30-40 мг/сутки с постепенным снижением до поддерживающей 10-15 мг/сутки после достижения эффекта на 6 мес и >; затем препарат постепенно отменяют на 2,5 мг/мес в течение 4-6 недель), при недостаточной эффективности ГКС и развитии побочных эффектов – цитостатики (азатиоприн 50-100 мг/сут)

4. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины ундевит, декамевит, дуовит, витамин В12; липолевая кислота; гепатопротекторы (эссенциале, лив-52, карсил)

5. Иммуномодулирующая терапия — для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов: левамизол(декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, затем поддерживающая доза 50-100 мг/неделю до года

6. Дезинтоксикационная терапия: 200-400 мл 5-10% р-ра глюкозы в/в, 200-400 мл 0,9% физ. р-ра в/в

Диспансеризация: при хроническом активном гепатите: каждые 2-3 месяца осмотр больного с определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин), при хроническом персистирующем гепатите: обследование не реже 2 раз в год; при лечении поддерживающими дозами иммунодепрессантов – ежемесячный осмотр, общие клинические и биохимические исследования крови.

Источник: studfile.net

Патогенез хронического гепатита

Основной концепцией патогенеза хронического гепатита является аутоиммунная. В пользу этой концепции говорит обнаружение в сыворотке крови антипеченочных аутоантител (антиядерных, митохондриальных и др.). Развитие аутоиммунных реакций связано с длительной циркуляцией возбудителя в организме больного ребенка. А это в свою очередь можно объяснить наследственно обусловленной недостаточностью иммунной системы, в частности Т-системы, которая регулирует выработку антител на внедрение веществ, несущих на себе признаки генетически чужеродной информации. Если ребенок гомозиготен по генам, определяющим недостаточный иммунный ответ на определенные антигены возбудителя, то создаются условия для длительной его циркуляции в организме, что приводит к деструкции паренхимы печени и выработке аутоантител.
В формировании хронического гепатита играют роль и свойства возбудителя, определяющие развитие непрогрессирующего (хронический персистирующий гепатит) и прогрессирующего (хронический агрессивный гепатит) воспалительного процесса в печени.

Патоморфология хронического гепатита

Хроническое воспаление ткани сопровождается дистрофическими изменениями паренхимы, некрозом, пролиферацией соединительной ткани портальных пространств, иногда и внутри долек. При больших концентрациях гепатотропных ядов могут наблюдаться массивный некроз, значительные дистрофические изменения, дегенерация печеночных клеток, гиперплазия клеток, системы мононуклеарных фагоцитов, жировая дистрофия или отложение амилоида, особенно в перипортальной зоне. Патологический процесс может локализоваться преимущественно в паренхиме и быть диффузным или очаговым.

Классификация хронического гепатита

До настоящего времени нет единой классификации хронического гепатита. Так, классификация Р. Ю. Кольнер (1969) предусматривает определение типичности, тяжести и характера течения заболевания. А Ф. Блюгер и Э. 3. Крушникова делят хронический гепатит на агрессивный, персистирующий и холестатический. В 1968 г. Ев) опейской ассоциацией гепатологов разработана классификация хронического гепатита, предусматривающая следующие клинические варианты заболевания:
1. Хронический персистирующий гепатит (хронический резидуальный гепатит) характеризуется хронической воспалительной инфильтрацией, главным образом портальной, с сохранной дольковой структурой и незначительным фиброзом, некротические изменения отсутствуют, или же они выражены умеренно. На этом фоне могут определяться (в виде наслоения) признаки острого заболевания.
2. Хронический агрессивный гепатит (активный хронический, хронический прогредиентный, люпоидный, плазмоклеточный) характеризуется хронической воспалительной инфильтрацией, затрагивающей портальные пути и распространяющейся в глубь паренхимы, с явлениями некроза и образованием междольковых перегородок. Архитектоника нарушена, но узловой регенерации нет. Могут наслаиваться признаки острого гепатита. Активность процесса по показателям очаговых некрозов и воспаления варьирует от умеренной (2А) до значительной (2В).
3. Холестатический гепатит.
Данная классификация получила большое распространение, так как отличается конкретностью и простотой.

Клиника хронического гепатита

Клиническая картина гепатита определяется характером морфологических изменений, активностью процесса, фазой заболевания. В фазе ремиссии при хроническом персистирующем гепатите ребенок чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, печень увеличена незначительно, безболезненна, активность органоспецифических ферментов (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, альдолазы, сорбитдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.), а также уровень билирубина Е пределах нормальных величин. При малосимптомном варианте периода обострения у детей наблюдаются умеренная боль в правой подреберной области, диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка, неустойчивый стул), астеноневротические расстройства (слабость, быстрая утомляемость, головная боль, раздражительность или апатия). Печень увеличена незначительно, селезенка может не пальпироваться, умеренно повышается активность органоспецифических ферментов, что указывает на повреждение оболочки гепатоцитов. Может отмечаться нарушение белкового спектра сыворотки крови, замедление ретенции бромсульфалеина.
Манифестный вариант хронического персистирующего гепатита характеризуется постоянной гепатоспленомегалией, периодической желтухой, характерен симптом «печеночных» ладоней, могут появляться телеангиэктазии. Биохимические показатели, характеризующие целостность оболочки гепатоцитов и функциональное состояние печени, как правило, изменены.
Хронический агрессивный (активный) гепатит протекает тяжело, отличается большим полиморфизмом клинических проявлений, отдельные симптомы могут сочетаться в самых различных вариантах, ремиссии короткие, нестойкие. Па фоне выраженной гепатоспленомегалии, диспепсического и астеновегетативного синдромов часто возникают симптомы недостаточности печени: желтуха с повышением прямого билирубина, кровотечения из носа, анемия, нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Активность органоспецифических ферментов в сыворотке крови резко повышена. Особенно тяжело протекает люпоидный вариант хронического агрессивного гепатита, который, как правило, имеет острое, напоминающее эпидемический гепатит, начало. Характеризуется гепатоспленомегалией, лихорадкой, поражения других органов имеют аллергический генез; наблюдаются артрит, плевропневмония, перикардит, аллергическая сыпь, гормональные расстройства, быстро нарастает недостаточность печени.
Обнаружение в сыворотке крови LE-клеток, антител к тем органам, которые вовлечены в патологический процесс, свидетельствует об аутоиммунном генезе данной формы хронического гепатита.
В основе холестатического гепатита лежит затруднение оттока желчи из желчевыводящей системы в результате механического препятствия (атрезия, желчные камни и др.). В клинической картине кроме гапатоспленомегалии,диспепсических явлений доминируют приступы то усиливающейся, то уменьшающейся желтухи, кожного зуда. В сыворотке крови повышается уровень билирубиндиглюкуронида, холестерина, липидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы и других ферментов печени.

Диагноз хронического гепатита

Основными клиническими предпосылками для установления диагноза являются гепатомегалия, нередко в сочетании со спленомегалией, астеновегетативными и диспепсическими явлениями, кровоточивость, желтуха, типичная окраска (эритема) ладоней, телеангиэктазии, биохимические тесты, характеризующие синдром цитолиза (повышение активности трансаминаз, альдолазы, IV и V фракции лактатдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы и др.), а также синдром холестаза (повышение уровня холестерина, желчных кислот, билирубина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови). Снижение ретенции бромсульфалеина указывает на нарушение экскреторной функции печени; гипопротеинемия, диспротеинемия свидетельствуют о нарушении белково-синтетической функции печени.
Иммунологические исследования позволяют выявить функциональное состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, наличие антипеченочных аутоантител.
Кроме клинической картины и данных лабораторных исследований в последнее время все большее значение в диагностике хронического гепатита приобретают специальные методы исследования: биопсия печени, лапароскопия, эхогепатография, радиоизотопное исследование печени, пневмоперитонеум, реогепатография, внутривенная радиопортография и др. В основном они выполняются в специализированных лечебных учреждениях и являются наиболее информативными.
Хронический гепатит надо дифференцировать с циррозом печени, холецистохолангитом, лейкозом, частичной атрезией желчных путей, цитомегалией, системной красной волчанкой, гликогенной болезнью, галактоземией, цистинозом и рядом других заболеваний.

Осложнения хронического гепатита

Холецистит, дуоденит, желчнокаменная болезнь, вторичная инфекция. При прогрессировании процесса — цирроз печени. При жировой дистрофии возможна жировая эмболия.
Прогноз зависит ог формы гепатита, правильности проводимого лечения и диспансерного наблюдения.
Течение хронического персистирующего гепатита обычно длительное, без выраженного прогрессировании. При благоприятных условиях может наступить выздоровление. Трудоспособность школьников нарушается незначительно. Активный гепатит протекает тяжело, нередко с развитием цирроза печени. Трудоспособность больных детей снижается. Исходом холестатического гепатита в преобладающем большинстве случаев является билиарный цирроз. Самый неблагоприятный прогноз имеет люпоидный гепатит.

Лечение хронического гепатита

Общепринятой диетой для больных хроническим гепатитом является диета № 5 по Певзнеру, которая предусматривает оптимальное количество белка, несколько сниженное — жиров и повышенное — углеводов. Белки ограничиваются при появлении симптомов недостаточности печени, в этих же случаях ограничивается и количество соли. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и липотропных веществ. Больным с явлениями портальной гипертензии, осложненной кровотечением из расширенных вен пищевода, пища дается в протертом и охлажденном виде. Количество приемов пищи должно быть не менее 4 — 6 в сутки.
С целью улучшения метаболизма и функции гепатоцитов показаны внутривенные вливания растворов глюкозы с инсулином, курсы витаминотерапии (аскорбиновая кислота, тиамин, пиридоксин, кокарбоксилаза, липоевая кислота, сирепар или витогепат в течение месяца). Такое лечение рекомендуется проводить 1 — 2 раза в год, в зависимости от тяжести патологического процесса. В активной фазе гепатита противопоказано применение гидролизатов печени (витогепат, сирепар, прогепар и др.), а также анаболических гормонов, усиливающих склеротические процессы.
Гликокортикоиды назначаются в начальных стадиях хронического и врожденного гепатита с целью подавления воспалительного процесса и склерозирования, при люпоидном гепатите и гепатите с выраженными аутоиммунными процессами, гипербилирубинемией и гиперферментемией. Длительность гормонотерапии различна — от одного до нескольких месяцев. При персистирующем гепатите гликокортикоиды противопоказаны. При наметившейся тенденции к ремиссии 3. А. Бондарь рекомендует включать в курс лечения препараты аминохинолинового ряда в течение года. При люпоидном гепатите показаны иммунодепрессанты (имуран), пеницилламин и др. Антибиотики назначают при инфекционных осложнениях, а также для предупреждения вторичной инфекции при проведении иммунодепрессивной терапии. При появлении симптомов недостаточности печени проводится дезинтоксикационная терапия. Показано назначение желчегонных средств.
Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Друскининкай) рекомендуется только при нетяжелом хроническом гепатите в период ремиссии.

Профилактика хронического гепатита

Устранение причин заболевания. В случае заболевания, при котором возможно поражение печени, с целью улучшения кровотока в печени, следует создать режим покоя. Предупреждение и тщательное лечение при болезни Боткина.

Источник: vse-zabolevaniya.ru