Образец согласия на прививку от гепатита а в школе
Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.
Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.
Что такое карта прививок и для чего она нужна
Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок». Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы. Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:
- список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
- названия препаратов, которые использовались для прививки;
- реакцию пациента на препарат.
Согласие на вакцинацию
Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:
Любой бланк информированного согласия содержит:
- имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
- информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
- дату заполнения и подпись родителей.
Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.
Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию
Алгоритм заполнения документа следующий.
- Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
- Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
- Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
- Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
- Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
- Ставим дату и подпись.
Все! Согласие оформлено.
Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.
Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.
Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.
Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.
Заполненный образец согласия на вакцинацию:
Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.
Источник
См. данную форму в MS-Word.
Утверждено
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________ Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью)____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших││возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,││выдан: _________________________________________________________││являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,││опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного││недееспособным: ________________________________________________││ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -││ полностью, год рождения) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законнымпредставителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________от _______________________________________________________________ (указать название вакцин и заболевание)и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.- Мне понятен смысл и цели вакцинации.- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острыхжалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинскоемероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний втечение определенного промежутка времени от момента вакцинации.- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могутнаблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции идругие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб идругие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдатьсяпоствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чемвероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, дляпредупреждения которых производится вакцинация.- Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан навыезд в страны, пребывание в которых в соответствии смеждународными медико-санитарными правилами либо международнымидоговорами Российской Федерации требует конкретныхпрофилактических прививок; временный отказ в приеме граждан вобразовательные и оздоровительные учреждения, в случаевозникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозевозникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы илиотстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высокимриском заболевания инфекционными болезнями.- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска ипротивопоказаниях к вакцинации.- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты гражданпри возникновении поствакцинальных осложнений.- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника опредшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных создоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений илииндивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всехперенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях,об экологических и производственных факторах физической,химической или биологической природы, воздействующих на меня(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемыхлекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений напредшествующие введения вакцин у меня (представляемого) иближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения онаследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотическихи токсических средств.- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всемипунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию. —-«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —-Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —- СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношениилиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных вустановленном законом порядке недееспособными, дают их законныепредставители (родители, усыновители, опекуны или попечители) суказанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений послесообщения им сведений о результатах обследования, наличиизаболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном сними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, ихпоследствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинскомвмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а приневозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий(дежурный) врач с последующим уведомлением главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничныедни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача изаконных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет емувыразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решаетконсилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственнолечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничныедни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача. При отказе родителей или иных законных представителей лица, недостигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, отмедицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасенияжизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратитьсяв суд для защиты интересов этих лиц. На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ граждане при осуществлениииммунопрофилактики имеют право: — На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаныв письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок(на бланке Приложения N 4). — При возникновении поствакцинального осложнения на получениев органах социальной защиты населения единовременного пособия вразмере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившейвследствие поствакцинального осложнения, право на получениегосударственного единовременного пособия в размере 30000 рублейимеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствиепоствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячнойденежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у котороговременная нетрудоспособность связана с поствакцинальнымосложнением, имеет право на получение пособия по временнойнетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработканезависимо от непрерывного стажа работы. Дополнительная информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ —-«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | представителя —- Расписался в моем присутствии: —-Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | (должность, И.О. Фамилия) —- Консилиум врачей в составе:Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ «__» ___________ 20__ года
Источник
Приложение
Рекомендуемый образец
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
__________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в
возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2
статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней»*(1) отсутствие профилактических
прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или
при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля
1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок»*(2)).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы
получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения
профилактической прививки ______________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3)
_________________________________________________________________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки
________________________________________________________________________,
(название прививки)
несовершеннолетнему _____________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16
лет)
Дата ___________________ ______________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все
вопросы.
Врач ________________________ ___________ Дата _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
______________________________
*(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 361; N 52 (ч. 1), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
*(3) Нужное подчеркнуть.
*(4) Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 января 2009 г. N 19н
О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. N 19н
Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) /
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
_____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
_________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет / несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет) / несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач _____________________________ ____________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
———————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
Источник
