Общая терапия при гепатите б

Терапевтическая тактика определяется тяжестью течения, особенностями течения гепатита (острый, хронический, осложненный, неосложненный) и этиологическим фактором.

Базисная терапия включает постельный режим в остром периоде болезни, снижающий энергозатраты и способствующий уменьшению интенсивности метаболических процессов в печени, и лечебное питание. Питание должно быть сбалансированным по основным параметрам в пределах физиологических потребностей организма, т.е. содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов, поэтому традиционная диета с избытком углеводов, ограничением белков и жиров отрицательно влияет на течение патологического процесса. Наиболее приемлем стол № 5 (по Певзнеру).

Принципиально важен способ приготовления, так как пища должна быть механически и химически щадящей. Потребность в жирах обеспечивается за счет сливочного масла и растительных жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты. Рекомендуются вегетарианские супы, отварное нежирное мясо, цыплята без кожи, отварная и печеная рыба, молочные нежирные продукты, каша и макаронные изделия, овощи в сыром и отварном виде, сладкие спелые фрукты и ягоды, мед, варенье.

Исключаются бараний, говяжий и свиной жир, маргарин, супы на мясном бульоне, жирные сорта мяса, птицы и рыбы, мясные и рыбные консервы, яйца, маринады, бобовые, чеснок, редька, неспелые ягоды и фрукты, орехи, шоколад, пирожные, мороженое, острые приправы. Пища должна содержать комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, необходимое количество микроэлементов. Количество соли ограничивается, количество жидкости (компоты, фруктовые соки, кисели, отвар шиповника, некрепкий чай) должно быть не менее 1,5—2 л в день. При легкой форме гепатита, как правило, медикаментозная терапия не требуется.

При выраженных диспепсических расстройствах, среднетяжелом и тяжелом течении болезни назначают стол № 5А, предусматривающий протертую пищу, снижение калорийности за счет ограничения количества жиров до 70 г. В ряде случаев назначают энтерально-парентеральное питание с использованием альбумина, плазмы, растворов аминокислот. Проводят дезинтоксикационную терапию путем внутривенных капельных инфузий 0,5—1,5 л растворов глюкозы, глюкозоэлектролитных растворов, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина. Назначают рибоксин по 0,4—0,6 г 3 раза в день, кавертин по 0,04 г 3 раза в день, диурез форсируют введением салуретиков.

При геморрагических проявлениях и низкой протромбиновой активности крови применяют викасол по 1—2 мл внутримышечно или внутривенно.

При выраженном холестазе назначают билигнин, холестирамин, полифепан, гептрал, урсофальк. В этих случаях эффективен плазмаферез.

Особого внимания требует лечение больных с признаками печеночной недостаточности, проявлениями ПЭ. Больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Назначают комбинированное питание — энтеральное через назогастральный зонд путем введения питательных смесей в сочетании с парентеральным введением растворов глюкозы, аминокислот, альбумина, плазмы.

Важное значение имеет очищение пищеварительного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы). Для борьбы с гипоксией используют постоянные ингаляции кислородновоздушной смеси и гипербарическую оксигенацию. Для дезинтоксикации проводят инфузионную терапию в сочетании с форсированным диурезом. При развитии отека мозга применяют дексаметазон, салуретики, оксибутират натрия. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения аутоинфекции назначают антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны.

В настоящее время кортикостероиды в больших дозах не применяют, так как клинический эффект их не подтвержден, а патогенетически назначение не обосновано, поскольку они, обладая иммуносупрессивным действием, способствуют репликации НОУ, с которым связано не менее 75 % фульминантных гепатитов. Определенный эффект дают сеансы плазмафереза. Терапевтически эффективны при лечении ПЭ простагландины, растворы аминокислот с неразветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин).

Существенное место в лечении больных вирусными гепатитами В и С занимает этиотропная терапия. Используют рекомбинантные интерфероны: интерферон альфа (реаферон), интерферон альфа-2а (роферон А) и интерферон альфа-2в (интрон). Интерфероны — особые белки, относящиеся к цитокинами. Они обладают неспецифической противовирусной активностью. Механизм их действия состоит в угнетении трансляции вирусной матричной РНК. Молекулы интерферонов, адсорбируясь на клеточной мембране, делают клетку резистентной к вирусам.

Интерфероны применяют для лечения хронического ГВ, вводят подкожно в дозе 5—6 млн МЕ ежедневно или 9—10 млн МЕ 3 раза в неделю. Длительность лечения при наличии НВеАg составляет не менее 4 мес, а при отсутствии — не менее 1 года.

При остром гепатите С интерфероны назначают в дозе 3 млн МЕ в сутки подкожно 3 раза в неделю в течение 6 мес. При хроническом ГС интерфероны эффективны лишь у части больных, поэтому важное значение имеет учет показаний и противопоказаний. Основным показанием является повышение уровня АЛТ в 1,5 раза выше верхней границы нормы в течение 6 мес и более. Интерферон вводится в дозе 3 млн МЕ в сутки подкожно в течение года, однократно. При отсутствии эффекта в течение 3 мес лечение прекращается.

Определенный эффект получен при лечении хронического ГВ ламивудином (зеффикс), который блокирует ДНК-полимеразу НВV. Препарат назначается в дозе 100 мг в сутки перорально. Длительность лечения не менее года. Комбинированное применение интерферона и ламивудина повышает эффективность лечения.

Эффективность терапии гепатита С значительно повышается при комбинированном применении интерферона с рибавирином (рибамидил) — препаратом, тормозящим синтез вирусных ДНК и РНК. Рибавирин назначается внутрь в дозе 1,0 г при весе больного до 75 кг и 1,2 г при весе свыше 75 кг в один прием во время еды. При непереносимости рибавирина его заменяют на лиминтадин (аманта- дин, римантадин) в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения от 24 до 48 нед в зависимости от генотипа вируса. Также применяют схемы лечения 3 препаратами (интерферон + рибавирин + ремантадин).

В последние годы для лечения гепатитов В и С используют пегилированные интерфероны (Пег— ИНФ — интерфероны, соединенные с молекулой полиметоксиполиэтиленгликоля), обладающие улучшенными фармакокинетическими свойствами. Пег-ИНФ вводят подкожно 1 раз в неделю. Используют Пег-ИНФ а2а (пегасис) и Пен-ИНФ а2в (Пег Интрон). Длительность лечения зависит от генотипа вируса и составляет при инфицирования НСV 1в 12 мес, при инфицировании НСУ2/3 — 6 мес. Противовирусная терапия проводится под контролем врача-гепатолога.

За больными, перенесшими вирусный гепатит, устанавливается диспансерное наблюдение. При ГА его продолжительность составляет 1—3 мес. За этот короткий срок, как правило, полностью нормализуются самочувствие, размеры печени и биохимические показатели. При ГЕ больных обследуют через 1 мес после выписки из стационара и снимают с учета при отсутствии клинико-биохимических отклонений, при их наличии ежемесячные обследования продолжают до выздоровления.

При ГВ диспансерное наблюдение продолжается в течение 12 мес. Осмотры проводят через 1; 3; 6; 9 и 12 мес после выписки. При стойкой НВs-антителами показана повторная госпитализация для исключения хронизации процесса. Аналогичные принципы диспансеризации применимы и для других ВГ с парентеральным механизмом передачи возбудителя. При диспансерном обследовании проводят осмотр больного, исследуют биохимические показатели (билирубин, АЛТ, АСТ), по показаниям маркеры гепатитов, в частности, НВsАg. Назначают лечение, дают рекомендации по питанию, режиму, трудовой деятельности. По показаниям устанавливается группа инвалидности.

Прогноз зависит от этиологии вирусного гепатита, особенностей преморбидного фона, иммуногенетических особенностей организма и качества лечения.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru

Общие сведения о заболевании

Вирусный гепатит Б – инфекционное заболевание с преимущественным поражением гепатоцитов и снижением функциональной активности печени. Его возбудителем является вирус HBV (ВГВ) из семейства гепадновирусов.

Передается возбудитель только от человека к человеку, причем источником инфекции может стать как больной гепатитом B, получающий лечение, так и вирусоноситель с иннапарантной (бессимптомной) формой заболевания. HBV обнаруживаются в крови, сперме, влагалищном секрете и других биологических жидкостях организма. Контагиозность инфекции очень высока: даже при однократном контакте с небольшим количеством вирусных частиц может произойти заражение.

Среди основных путей передачи выделяют:

половой;
парентеральный, в том числе инъекционный;
бытовой;
трансплацентарный.

Обратите внимание! Распространенность гепатита В у взрослых и детей остаётся очень высокой: в некоторых районах (Центральная Африка, Юго-Восточная Азия, страны Латинской Америки) вирусом заражены до 10% всего населения.

Разработка эффективных методов терапии и своевременное лечение гепатита Б – одна из приоритетных задач здравоохранения. Ранняя диагностика и начало комплексного дезинтоксикационного, противовирусного и гепатопротективного воздействия на организм позволяют значительно сократить число возможных осложнений и добиться полного выздоровления.

Терапевтические мероприятия против HBV

Так как лечить гепатит В? Интересно, что подходы к терапии острого и хронического воспаления печени могут отличаться. Это связано с патогенетическими особенностями и характером поражения гепатоцитов при этих заболеваний.

Перед началом лечения больной должен пройти комплексное обследование, включающее:

сбор жалоб и анамнеза;
клинический осмотр лечащего врача, включающий пальпацию живота и печени, измерение ЧСС, ЧДД и артериального давления;
лабораторное обследование (клинический анализ крови и мочи, биохимия, иммуноферментный анализ, ПЦР с вирусной нагрузкой);
инструментальное обследование (УЗИ брюшной полости, оценка фибропластических изменений в печени с помощью фибротеста, эластометрии);
анализ на мутации HBV и лекарственную устойчивость.

Обратите внимание! Мутантные штаммы вируса хуже поддаются терапии интерфероном, чем «дикие». На это стоит обращать внимание при составлении плана лечебных мероприятий.

Общепринятой схемы терапии HBV в настоящее время не существует. Поэтому подбор и коррекция дозы препаратов при гепатите B должны осуществляться только опытным врачом-гепатологом (инфекционистом).

Терапия острой формы заболевания

Лечение гепатита B в острой форме, как правило, проводится в отделениях инфекционных стационаров. Тяжелые функциональные нарушения в работе печени – показание для госпитализации в ОРИТ. Критериями оценки степени тяжести заболевания является выраженность общих признаков интоксикации (головной боли, слабости, утомляемости, тошноты, рвоты, повышения температуры тела) и уровень общего билирубина.

Вирусный гепатит бывает:

лёгким – признаки интоксикации выражены незначительно, возможна гепатомегалия, уровень билирубина менее 85мкмоль/л.
средней степени тяжести – интоксикация умеренная, рвота 1-2 раза в сутки, гепатомегалия. Наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – брадикардия, приглушение сердечных тонов, снижение АД. Уровень билирубина – 86-170 мкмоль/л.
тяжелым – выражены признаки интоксикации, многократная рвота в течение дня. Печень может иметь нормальные размеры. Определяется тахикардия, гипотония, геморрагический синдром. Уровень билирубина – выше 170 мкмоль/л.

При этом активность цитолитического синдрома с повышением уровня АЛТ и АСТ в крови не коррелирует с тяжестью проявлений гепатита.

Гепатит в острой форме практически всегда лечится в больнице. Рекомендовано соблюдение постельного режима на протяжении 1-2 недель. Затем, по мере стихания симптомов интоксикации и нормализации лабораторных анализов, возможна выписка под амбулаторное наблюдение участкового врача.

Больные с острой и хронической формой заболевания в специфическом медикаментозном лечении не нуждаются. Иммунитет здорового человека способен справиться с вирусом самостоятельно. Пациентам показана только базисная терапия, включающая коррекцию образа жизни и питания, а также защиту печени от негативного действия внешних факторов.

Коррекция образа жизни

Чтобы вылечить гепатит В, важно навсегда изменить свой образ жизни, отказавшись от вредных привычек и следуя принципам ЗОЖ. Пациентам рекомендуется:

отказаться от употребления спиртных напитков и курения;
своевременно лечить хронические заболевания;
укреплять иммунитет с помощью ЗОЖ, регулярного приема поливитаминных комплексов;
после стабилизации состояния – постепенно увеличивать доступную физическую активность с помощью пеших прогулок, плавания, командных видов спорта;
помнить о потенциальном вреде HBV для окружающих;
осуществлять неспецифическую профилактику повторного заражения вирусными гепатитами и другими парентеральными инфекциями.

Медикаментозное лечение

В каких случаях для терапии острого ВГВ надо использовать лекарственные средства? Как лечат тяжёлые формы заболевания?

Гипербилирубинемия свыше 170 мкмоль/л и выраженные признаки интоксикации требуют проведения инфузионной терапии с коррекцией диуреза. В случаях, если инфекционное поражение печени развивается при отягощенном преморбидном фоне и сниженном иммунитете или сопровождается высокой активностью возбудителя, показано применение интерферонов.

Препарат ИФН-0С2 применяется на ранних сроках терапии заболевания (до 6-7 дня желтушного синдрома). Стандартный курс лечения – 10 дней по 2 млн. МЕ внутримышечно. Дольше колоть препарат не имеет смысла, так как за это время необходимые антитела уже полностью сформировались. Среди фармакологических эффектов лекарств на основе интерферонов:

улучшение прогнозов острого вирусного гепатита;
снижение выраженности интоксикации;
сокращение продолжительности желтушного периода (у пациентов со сниженным иммунитетом он может продолжаться долго – до нескольких недель);
способствование быстрейшему выведению HBsAg из организма;
профилактика развития суперинфекции и осложнений.

Период реабилитации

Период реабилитации – восстановления после острого вирусного поражения печени – у каждого пациента происходит по-разному. Кто-то излечивается за несколько недель, кому-то для улучшения самочувствия может понадобиться 4-6 месяцев.

В целом прогнозы у острого гепатита В благоприятные: полным выздоровлением болезнь завершается у 90% больных. В 5-10% случаев при сохранении HBsAg в организме развивается хроническая форма заболевания, сопровождающаяся высоким риском развития осложнений (циррозом, печеночно-клеточным раком, нарушением моторики желчного пузыря, сфинктера Одди). Интересно, что переход в хроническую форму заболевания более характерен для гепатита лёгкой тяжести (безжелтушного, с латентным течением).

Терапия хронической формы заболевания

Вылечить хронический гепатит гораздо сложнее. Несмотря на то, что острая форма заболевания осложняется хронизацией процесса не более чем в 10% случаев, ХГВ является очень распространенной патологией: она диагностируется у 5% населения планеты.

В зависимости от особенностей течения хронический гепатит делится на:

персистирующий (доброкачественный с малой активностью);
активный (по клиническим проявлениям схож с острым воспалением тканей печени);
холестатический (сопровождается нарушением оттока желчи и присоединением механической желтухи).

Общие принципы

Среди современных принципов терапии, направленных на излечение хронического гепатита В, выделяют:

этиологический, действующий на основную причину инфекции – вирус гепатита;
патогенетический, направленный на основные механизмы развития поражения гепатоцитов;
гомеостатический, основанный на коррекции метаболических нарушений, которые стали следствием вирусного поражения печени;
симптоматический, связанный с устранением клинических проявлений заболевания и облегчением самочувствия пациента.

В зависимости от тяжести заболевания терапия может проводиться как амбулаторно, так и стационарно. Решение о том, нуждается ли пациент в госпитализации, или нет, врач принимает индивидуально в зависимости от клинических проявлений гепатита и выраженности обострения.

В строгом постельном режиме при ХГВ, как правило, нет необходимости. Исключение составляют тяжёлые формы обострения, сопровождающиеся выраженным холестазом, значительным отклонением от нормы билирубина и печеночных трансаминаз.

Коррекция диеты и образа жизни

Питание пациентов с хроническим гепатитом менее строгое, чем при ОГВ, но не менее важное. Полностью исключается из рациона только алкоголь. Также на время обострения следует ограничить экстрактивные и жирные продукты – сало, жареные блюда, копчености, наваристые бульоны. В стадию ремиссии от употребления жиров (преимущественно растительных – оливкового, подсолнечного, льняного масла) отказываться не нужно.

Количество употребления углеводов должно соответствовать физиологическим нормам – 400-500 г в сутки, белков (суммарно растительных и животных) – 80-100 г. При этом прогрессирующая печеночная недостаточность является показанием для резкого ограничения количества протеинов в рационе до 40 г в сутки. При развитии портальной гипертензии дополнительно ограничивается поваренная соль (до 2-3 грамм в сутки).

При составлении индивидуальной диеты важно учитывать повышенную потребность пациентов с гепатитом в витаминах и минералах. Особенно важны жирорастворимые витамины А, Д, Е, К, а также водорастворимые С, В12 и В6. Следует добавить в меню продукты, богатые этими биологически активными веществами или рекомендовать пациенту прием поливитаминных комплексов.

Примерное меню для диеты 5

Завтрак – винегрет, заправленный подсолнечным маслом, кусочек подсушенного белого хлеба, овсяная каша, чай.
Перекус – гречневая каша по-деревенски (тушенная с морковью и луком), сок из свежих овощей.
Обед – рисовый суп на овощном бульоне, отварная рыба, картофельное пюре, компот.
Полдник – печенье или крекеры, ягодный кисель.
Ужин – рисовая запеканка, отвар шиповника.
Перекус – йогурт или маложирная ряженка.

Меню пациентов вне обострения заболевания может быть ещё более разнообразным. Главным принципом диеты для больных хронической формой гепатита является отказ от жирных жареных блюд и алкоголя.

Образ жизни больных хроническим гепатитом должен способствовать снижению нагрузок на печень. Активные физические нагрузки ограничиваются, но рекомендованы неспешные пешие прогулки.

Эффективная противовирусная терапия

Сегодня единственными средствами этиотропного воздействия являются препараты для лечения гепатита В на основе интерферона. Это вещество представляет собой комплекс аминокислот, вырабатываемых лейкоцитами и макрофагами и участвующий в иммунной защите организма.

Препараты интерферона взрослым вводятся внутримышечно, детям – ректально. Продолжительность приема устанавливается врачом индивидуально (как правило, несколько месяцев), кратность – до 3 раз в неделю. Использование препаратов этой фармакологической группы чревато развитием разнообразных побочных эффектов, в том числе лихорадочных состояний. Чтобы температура тела оставалась нормальной, рекомендуется сочетать введение интерферонов с приемом жаропонижающих средств.

Благодаря активным разработкам несколько лет назад были синтезированы и активно внедряются в практическую медицину пегилированные интерфероны, в которых молекула активного вещества соединена с полиэтиленгликолем. Это позволяет увеличить время действия интерферона в организме, уменьшить кратность введения лекарства и продлить ремиссию хронического гепатита В.

Обратите внимание! В ходе проводимых в настоящее время клинических исследований была доказана эффективность использования интерферонов в комбинации с противовирусным препаратом Ламивутдин.

Сколько стоит лечение гепатита современными препаратами? Все зависит от особенностей течения заболевания и тяжести воспаления печени у конкретного пациента. Цена на годовой курс терапии стартует от 2400$ и достигает 20000$. При составлении плана лечения врач учитывает и финансовые возможности больного, стараясь подобрать максимально эффективную схему.

Симптоматическое лечение

Некоторые пациенты могут возразить: «я лечусь от гепатита не интерферонами, а другими лекарственными препаратами». Действительно, стандартная схема терапии включает ряд симптоматических средств, которые врач подбирает индивидуально.

Пациенту могут быть назначено:

вливание дезинтоксикационных растворов;
желчегонные препараты;
гепатопротекторы;
витамины и поливитаминные комплексы.

По мере прогрессирования воспаления печени, развития в ней фиброзных, склеротических процессов и формирования цирроза применяются глюкокортикостероидные, мочегонные препараты. Появление признаков озлокачествления печеночно-клеточной ткани требуют консультации врача-онколога и, возможно, комбинированного оперативного лечения.

Прогноз для пациентов

Прогноз для пациентов при ХГВ определяется его формой и клинико-морфологическими особенностями. Немаловажное значение играют также возраст больного, состояние его иммунной системы, наличие сопутствующих заболеваний.

Персистирующий гепатит всегда протекает благоприятнее, чем активный, поскольку последний сопровождается тяжёлыми необратимыми изменениями в печеночной ткани. При развитии осложнений прогноз больного определяется, по сути, уже циррозом или раком печени, а не собственно гепатитом.

В случаях, если хронический гепатит В диагностирован на стадии минимальных функциональных и органических поражений печени, прогноз относительно благоприятный.

При устранении этиологического фактора заболевания пациент быстро достигает стойкой клинической ремиссии, и ни продолжительность, ни качество его жизни не страдают.

Вирусный гепатит – серьезное заболевание, имеющее негативные последствия для здоровья. Чем раньше пациент обратится к врачу и начнет назначенный ему курс терапии, тем выше его шансы полностью излечиться от инфекции и предотвратить развитие осложнений. У больных, обладающих высокой приверженностью лечению, выздоровление и возвращение к активной жизни наступает гораздо быстрее.

Источник