Описание фгдс при циррозе печени
Цирроз печени – хроническое заболевание, которое достаточно тяжело поддается любому из известных видов лечения.
В основном, способы его терапии определяются возрастом пациента, видом патологического процесса и стадией последнего. Перед началом терапии пациенты обязательно должны пройти полный курс диагностических исследований для определения оптимальной тактики ведения пациента.
к содержанию ↑
Диагностика патологического процесса
Цирроз печени, лечение которого является достаточно трудной и длительной процедурой, необходимо диагностировать при помощи многих методов исследования, каждый из которых дает информацию о состоянии той или иной функции печени.
Основные методы диагностики, с помощью которого можно выявить прямые или косвенные признаки цирроза печени:
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимке брюшной полости можно выявить увеличенную тень печени в правом подреберье и селезенки в левом. На тяжелых стадиях заболевания орган может увеличиваться настолько, что его тень распространяется на полость малого таза, что необходимо учитывать для дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями.
- Ультразвуковое исследование. На сегодняшний день является наиболее распространенным методом верификации цирроза. Может быть, результаты УЗИ не настолько информативны как, скажем, томографии, но цена данного метода исследования позволяется использовать его достаточно широко. Чаще всего с помощью ультразвуковой диагностики удается определить увеличенную печень с наличие в ней больших или маленьких соединительнотканных узлов. Нередкими являются случаи уменьшения объема органа, при которых также нельзя исключать данное заболевание. Больше всего внимания необходимо уделять не объему, а консистенции печени, так как из-за образования излишнего количества фиброзной ткани, последняя изменяется в большей мере.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Современные методы рентгенологического исследования позволяют делать снимки человеческого тела во многих срезах. Это дает возможность детально исследовать все структуры органа. При томографии можно точно определить размер печени, ее консистенцию, наличие и точное количество узлов. Кроме этого, КТ и МРТ позволяют визуализировать другие органы брюшной полости, такие как селезенка, воротная и полая вена. Это имеет н
емаловажное значение, так как позволяет диагностировать осложнения основного патологического процесса. - Фиброгастродуоденоскопия. Эндоскопическое исследование при циррозе печени необходимо, в первую очередь, не для выявления самой болезни, а для диагностики ее осложнений. Известно, что при циррозе имеет место варикозное расширение вен пищевода, что очень легко можно диагностировать при помощи ФГДС. В некоторых случаях эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой, ведь с помощью нее можно остановить артериальное или венозное кровотечение.
- Биохимическое исследование крови. При дистрофических изменениях паренхимы печени ферменты, которые содержаться в гепатоцитах, попадают в кровь, где их можно зарегистрировать при помощи лабораторных исследований. Для верификации конкретно цирроза необходимо обращать внимание, прежде всего, на уровень АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы. Именно они являются маркерами распада гепатоцитов.
- Биопсия печени. Единственным достоверным методом верификации диагноза цирроза печени можно считать только биопсию органа. При помощи последней берется образец ткани, который направляется на морфологическое исследование. Как правило, результаты морфологии дают картину излишнего образования соединительной ткани, что не характерно для данного анатомического участка.
- Фибро-тест. На сегодняшний день разработано несколько альтернатив биопсии, которая является инвазивной процедурой. Одной из таких альтернатив можно считать фибро-тест – исследование, во время которого на основании большого количества лабораторных анализов проводится оценка морфологического состояния печени.
к содержанию ↑
Способы лечения заболевания
Окончание трудного этапа диагностики патологического процесса вовсе не является завершающей частью в ведении больных с данной патологией. Впереди им предстоит пройти не менее трудный период лечения заболевание, которое далеко не всегда обладает ожидаемой эффективностью. На сегодняшний день разработано большое количество видов терапии цирроза печени, которые используются, исходя из той или иной клинической ситуации.
Диетическое питание и образ жизни
На начальных стадиях заболевания основным в лечении цирроза являются не фармакологические средства, а диетическое питание и образ жизни. Что касается диеты, то таким пациентам назначается стол с ограниченным количеством белка. Дело в том, что именно белок выступает основным компонентом в азотистом обмене, в результате которого и образовываются патологические продукты. Именно поэтому больным строго лимитируется количество белка в употребляемой пище.
Что касается образа жизни, то здесь, в первую очередь, необходимо исключить все вредные привычки. Отказ от никотина и употребления спиртных напитков намного продлевает жизнь пациентам с циррозом печени.
к содержанию ↑
Консервативное медикаментозное лечение
При лечении заболевания используются препараты из следующих групп:
1 Дезинтоксикационные средства. Таким больным необходимо вводить физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера, реосорбилакт и прочие препараты. Они выводят из крови человека лишние токсины, таким образом, улучшая его общее состояние.
2 Гепатопротекторы. Для защиты клеток печени от дальнейшего разрушения целесообразно использовать гепатопротекторы, такие как гептрал, гепабене или карсил. Несмотря на то, что эффективность последних официально не доказана, гастроэнтерологи всего мира отдают предпочтение препаратам данной группы.
3 Растворы аминокислот. Поскольку посредством строгой диеты исключено введение в организм белка, ткани могут испытывать дефицит аминокислот. В этом случае необходимо использовать очищенные аминокислоты в растворе, лишенные патологических продуктов обмена. На сегодняшний день наиболее популярными средствами из данной группы являются амоносол и аминовен.
Противовирусная терапия
Отдельным пунктом в лечении цирроза стоит противовирусная терапия. Она выполняется только в тех случаях, когда причиной заболевания является вирусный гепатит. В этом случае в качестве основных препаратов используются ингибиторы протеазы, действие которых направлено именно на патогенный вирус.
Несмотря на то, что лечение ингибиторами протеаз не всегда дает положительные результаты, на сегодняшний день оно пока является единственным методом в терапии вирусных гепатитов, не имеющих аналогов во всем мире.
к содержанию ↑
Оперативные способы лечения
Хирургические методы лечения цирроза печени направлены на устранение основной проблемы и для коррекции осложнений. Если говорить об устранении самого цирроза, то здесь может быть эффективной только клеточная терапия, то есть, пересадка части органа. На сегодняшний день процент пересадок при циррозе печени является незначительный, профилактика
и объясняется высокая смертность при данной патологии.
Помимо юридических аспектов, пересадка печени является и очень сложной технически. Данную медицинскую манипуляцию могут выполнять только специалисты с огромным опытом работы в условиях специально подготовленной операционной. Во время подобной операции больной теряет очень большой объем крови, который необходимо постоянно возобновлять, что может грозить возникновением трансфузионных реакций.
к содержанию ↑
Оперативная коррекция осложнений
Большинство пациентов, страдающих циррозом, имеют такое осложнение как асцит, во время которого в брюшной полости пациента скапливается большое количество прозрачной жидкости, которая попадает туда посредством просачивания из сосудов кишечника.
Когда количество этой жидкости становится очень большим, она начинает давить на внутренние органы, вызывая нарушение функции последних. Этот момент является наиболее подходящим для выполнения лапароцентеза – прокола брюшной стенки, с целью удаления излишнего количества транссудата.
На сегодняшний день разработано большое количество методик выполнения лапароцентеза, одной из которых является постановка в живот катетера от подключичной артерии.
В отличие от традиционного прокола троакаром, катетер не вызывает такого сильного болевого синдрома, а также по нему жидкость оттекает не быстро, а постепенно, не вызывая возможно коллапса.
Еще одной серьёзной группой осложнений цирроза печени являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и прямой кишки. На сегодняшний день для коррекции этих патологических состояний используются, в основном, эндоскопические методики.
Специальными оптическими приборами хирург проницает в полость органа, где выполняется механический, физический или химический гемостаз. Правда, нередко после подобного лечения может возникнуть рецидив, поэтому при серьезных кровопотерях рекомендуется использовать не эндоскопические, а хирургические методики.
Для устранения портальной гипертензии используются сложные хирургические вмешательства на сосудах брюшной полости, во время которых налаживают соустье между аортой и воротной веной, что уменьшает давление в последней.
Загрузка…
Источник
Цирроз печени — стадия (исход) хронического воспаления печени (гепатита) как вирусной, так и невирусной природы, при развитии которой нарушается строение (архитектоника) печени, ее клетки замещаются соединительной тканью. Следствие этого нарушения — невозможность выполнения жизнеобеспечивающих функций печени, среди которых — регуляция обмена белков, жиров и углеводов, накопление запасов глюкозы и витаминов, нейтрализация токсинов, выделение желчи, обеспечение гормонального обмена и другие.
Причины развития
Причина развития цирроза печени — это один или сразу несколько факторов, повреждающих клетки печени и приводящих к хроническому воспалению (гепатиту):
- вирусы гепатита С, В и другие
- злоупотребление алкоголем
- неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз)
- бесконтрольный прием лекарственных препаратов (лекарственные поражения печени)
- аутоиммунные заболевания печени (например, первичный билиарный цирроз)
- наследственные генетические заболевания печени и пр.
Чтобы замедлить или остановить развитие цирроза, необходимо прежде всего устранить его причину.
Симптомы цирроза печени
К сожалению, далеко не всегда цирроз проявляется клинически. Симптомы часто появляются уже на поздних стадиях:
- желтуха
- покраснение ладоней — пальмарная эритема
- сосудистые звездочки — «паучки» на туловище и лице
- увеличение в объеме живота, размеров печени
- кровоточивость десен
- сонливость днем и бессонница ночью, заторможенность сознания и пр.
При циррозе чаще всего печень не дает о себе знать. Может наблюдаться:
- Тяжесть в правом подреберье. Может быть результатом постепенного увеличение печени и растяжения ее капсулы.
- Нарушения стула. Понос сам по себе не является признаком цирроза. Появление черного жидкого стула может свидетельствовать о желудочно-кишечном кровотечении, одной из причин которого может быть цирроз.
- Вздутие живота при циррозе может на самом деле являться накоплением жидкости — асцит, что говорит о прогрессировании заболевания.
- Кожный зуд является проявлением нарушения образования и оттока желчи — синдром холестаза, свидетельствующий либо о первичных аутоиммунных заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия) или как прогрессирование цирроза.
Признаки цирроза печени у мужчин и женщин не имеют принципиальных различий.
Стадии цирроза печени
Цирроз делится по степени тяжести на стадии по классификации Чайлд-Пью:
- компенсированный — пациент чувствует себя нормально, печень в достаточной мере выполняет свои функции
- субкомпенсированный — имеет характерные проявления, но без осложнений
- декомпенсированный — проявляется симптомами желтухи, асцита, плохим самочувствием.
Классификация основана на базовых лабораторных показателях функции печени, наличии желтухи и асцита (жидкости в брюшной полости).
Осложнения цирроза печени
Основными осложнениями цирроза печени являются:
- Портальная гипертензия, которая представляет собой последствия нарушения строения органа с затруднением кровотока и повышением давления в системе кровоснабжения печени — воротной вене.
- Кровотечение из варикозных вен пищевода и геморроидальных вен.
- Асцит — накопление жидкости в брюшной полости.
- Печеночно-клеточная недостаточность, крайним вариантом которой является печеночная кома.
Средняя продолжительность жизни больных с циррозом печени составляет 10 лет. В случае стабилизации состояния и адекватного лечения основного заболевания, приведшего к цирротической стадии — и более. В случае своевременно проведенной трансплантации печени десятилетняя выживаемость составляет 60 %.
Диагностика
Для постановки или подтверждения диагноза «цирроз печени» необходимо:
- Прийти на очный осмотр к специалисту — врачу-гепатологу. Во время консультации врач оценит общее состояние организма, осмотрит кожные покровы, видимые слизистые и склеры глаз. Важной частью осмотра врача является пальпация: при циррозе печень может быть увеличена (выступает из-под нижнего ребра) и ее край может стать жестче. По результатам осмотра и опроса врач назначит лабораторную и инструментальную диагностику.
- Сдать анализы. Лабораторными характеристиками цирротической стадии являются снижение тромбоцитов в клиническом анализе крови, повышение прямого и общего билирубина, снижение общего холестерина, протромбина и фибриногена. Все это признаки нарушения жизненно важных функций печени.
- Сделать УЗИ с эластографией. При УЗИ органов брюшной полости выявляются диффузно-очаговые изменения структуры печени, неровность ее контуров, расширение сосудов в системе воротной вены. Важным диагностическим моментом является проведение ультразвуковой эластографии, позволяющей установить стадию фиброза (цирроза).
Лечение цирроза печени
- Основным лечением прогрессирования цирроза является лечение основного заболевания. В ряде случаев при адекватном лечение состояния, приведшего к циррозу способствует его обратному развитию и восстановлению печени!
- В случае необратимости состояния решается вопрос о трансплантации печени.
- В лечении цирроза помимо базовой терапии гепатита применяются гепатопротекторы с антифибротическим действием, мочегонные, препараты, снижающие давление в воротной вене, альбумин и др.
- Рекомендовано придерживаться диетического питания.
Лечить цирроз печени без контроля врача нельзя — это крайне опасно для жизни!
В гастро-гепатоцентре ЭКСПЕРТ принимают врачи гепатологи высшей и первой категории, кандидаты медицинских наук со стажем от 9 лет. Первичная консультация специалиста длится 60 минут, за который врач:
- проведет подробный опрос и осмотр, соберет анамнез
- уточнит все детали вашего самочувствия
- изучит результаты имеющихся анализов и обследований
- поставит предварительный диагноз, назначит дообследование и, возможно, лечение
- ответит на ваши вопросы.
Врачи гастро-гепатоцентра ЭКСПЕРТ придерживаются принципа кураторства. Это значит, что врач контролирует выполнение плана лечения, назначения смежных специалистов, а также вы сможете связаться с врачом по телефону, если вас что-то беспокоит или при необходимости скорректировать лечение.
Если необходима трансплантация печени, наш врач направит в подходящее медицинское учреждение и даст координаты нужного врача, поможет собрать все необходимые документы и качественно подготовиться к операции, продолжит наблюдение и лечение после нее.
Врачи, лечащие заболевание
Клинические случаи
Цирроз неизвестного происхождения
Елена, 48 лет, обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с установленным ранее диагнозом цирроз печени неуточненной причины. Диагноз был поставлен «случайно», при диспансеризации. Пациентку беспокоили лишь кожные проявления — гнойничковые образования, которые она лечила у дерматологов.
Врач-гепатолог центра ЭКСПЕРТ при тщательном изучении документации отметил наличие высоких показателей — гамма-глобулинов, что свидетельствовало о тяжести воспалительного процесса.
Подробнее
Цирроз при микст-гепатите (B+D)
Константин обратился в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ с жалобами на незначительную слабость. Причиной обращения были изменения в биохимическом анализе крови (повышение активности печеночных ферментов в 2 раза, снижение тромбоцитов в 3 раза от нижней границы нормы).
При первичном сборе анамнеза заболевания было установлено, что у пациента с детства был диагностирован хронический вирусный гепатит В, но лечения он не получал и регулярно у инфекциониста не наблюдался.
Подробнее
Цирроз печени при злоупотреблении алкоголем
Пациентка обратилась в гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ после выписки из стационара по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. На госпитальном этапе состояние было расценено как цирроз печени.
При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что пациентка длительно злоупотребляла алкоголем.
Подробнее
Источник
Чтобы не доводить до подобного состояния, надо при первых же неблагоприятных симптомах заняться собой. Печень в этом смысле орган благодарный — при должном уходе она хорошо восстанавливается, а здоровые клетки могут работать за себя и своих пострадавших товарищей.
Что происходит при циррозе? Здоровая печень состоит из печеночных долек. При циррозе происходит изменение строения печени, печень содержит большое количество соединительной ткани, и вместо долек появляются узелки разного размера, разросшаяся рубцовая ткань сдавливает кровеносные сосуды, в результате нарушается кровообращение. Утрата нормальных печеночных клеток приводит к тому, что печень не в состоянии синтезировать белки и другие вещества, необходимые организму, а также обезвреживать токсины, то есть выполнять свои функции.
Что поможет правильно поставить диагноз?
Прежде всего визит к врачу-гастроэнтерологу, который помимо визуального осмотра может воспользоваться следующими методами диагностики:
- биохимический анализ крови, который покажет повышение печеночных ферментов, увеличение количества билирубина;
- УЗИ печени и других органов брюшной полости выявит изменение размеров и структуры печени, наличие жидкости в брюшной полости;
- гастроскопия полезна для оценки состояния вен пищевода и определения риска кровотечения;
- анализ крови на маркеры вирусного гепатита;
- в некоторых случаях выполняют биопсию печени (для этого под местным обезболиванием специальной тонкой иглой прокалывают кожу непосредственно над печенью, забирают кусочек ткани);
- исследование сосудов печени (ангиография, спленопортокаваграфия) с помощью специального контрастного вещества под контролем рентгена необходимо при планировании хирургического лечения.
Бросить пить никогда не поздно
Самые частые причины цирроза печени — злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит (прежде всего гепатит В и С). Реже ими становятся отравления токсическими веществами (например, ядом бледной поганки, некоторыми лекарствами), заболевания желчного пузыря и желчных протоков, сопровождающиеся длительной желтухой.
Рост загрязненности окружающей среды, увеличение употребления различных консервантов, алкоголя, бесконтрольное применение лекарств увеличивают нагрузку на печень.
По прогнозам специалистов, ближайшие 10 лет будут ознаменованы ростом хронической патологии печени, связанной с вирусом гепатита С.
Что касается действия алкоголя на печень, если говорить о «нормально» пьющих людях и качественных спиртных напитках, то время, которое должно пройти от начала употребления до момента развития заболевания печени, зависит от многих факторов. Во-первых, от того, в каких количествах человек пьет, во-вторых, кто пьет — мужчина или женщина. У женщины при прочих равных условиях болезнь разовьется быстрее и на меньших дозах. Считается, что для мужчин максимально допустимая доза — 60 г чистого алкоголя в день: это 3 бутылки пива, или 3 бокала сухого вина, или 3 рюмки водки. То, что свыше этого, печень не может переработать без ущерба для себя. У женщин поражение печени может развиться даже при постоянном приеме 20 г алкоголя в день.
В среднем от начала систематического пьянства до появления классического алкогольного цирроза проходит не менее 8-10 лет. У женщин и подростков этот период может быть более коротким — около 5 лет. Алкогольные поражения печени долгое время могут протекать бессимптомно. Человек пьет и пьет до тех пор, пока печень оказывается уже не в состоянии прогонять через себя кровь, возникает застой в системе воротной вены, повышенное давление в ней и как результат — асцит — накопление жидкости в животе. Зачастую больные приходят первый раз к врачу только на этой стадии — стал увеличиваться живот за счет того, что там появилась жидкость. Это очень важный симптом и серьезный прогностический признак. Нередко, если появился асцит, продолжительность жизни больного исчисляется несколькими годами. Если человек при этом еще и не бросит пить, этот промежуток будет стремительно сокращаться. Однако если больного удается убедить отказаться от спиртного, то несмотря на то что он пришел к врачам уже на стадии асцита, они могут наблюдать его 10 и более лет без дальнейшего ухудшения. Почему? Потому что он бросает пить, прогрессирования цирротического процесса нет, а восстановление функций печени в этих условиях вполне может происходить. Поэтому бросать употреблять алкоголь никогда не поздно.
Как защитить печень?
Лекарственных препаратов на рынке достаточно много. Некоторые из них стимулируют выработку эссенциальных фосфолипидов — веществ, необходимых для восстановления целостности печеночной ткани. Другие уже содержат эссенциальные фосфолипиды в готовом виде, причем природного происхождения, легко усваиваемые организмом.
Даже если процесс в печени заканчивается выздоровлением, то повреждение все равно не проходит бесследно и может дать знать о себе определенной функциональной неполноценностью, той или иной степенью печеночной дистрофии. Во избежание этого врач может вам порекомендовать гепатопротекторы — препараты, которые помогают печени восстанавливать свою структуру и защищают ее от неблагоприятных влияний. Сейчас на нашем фармацевтическом рынке около 30 наименований гепатопротекторов: растительные, гомеопатические, синтетические. Больше всего препаратов растительного происхождения, в том числе и гомеопатических. Врачи предпочитают назначать именно их, потому что у этих лекарств широкий спектр действия, минимальное количество побочных эффектов и приемлемая цена.
Что касается именно цирроза печени, результаты его лечения одновременно и разочаровывают, и обнадеживают. Нарушенная архитектоника печени при циррозе печени уже никогда не восстанавливается, но способность к восстановлению у клеток печени настолько хороша, что даже при циррозе можно добиться улучшения работы печени.
Конечно, выбор оптимальной схемы лечения для конкретного пациента может сделать только врач, однако много зависит и от самого пациента. Важно как он будет вести себя во время лечения, сможет ли выполнять все рекомендации как в плане медикаментозного лечения, так и диеты и пр. Если вам поставлен диагноз «цирроз печени» , внимательно следуйте советам врача. Помимо этого поберегите себя сами: отдыхайте, как только почувствуете усталость. Не поднимайте тяжести: резкий подъем давления в брюшной полости может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение. Следите за частотой своего стула (оптимальная частота стула — 2 раза в день).
Лечиться необходимо, потому что осложнения цирроза печени весьма серьезны. Печеночная энцефалопатия — повреждение головного мозга токсическими продуктами, которые не обезвреживаются печенью в результате ее повреждения. Проявляться она может различными нарушениями сознания, интеллекта, поведения, нервно-мышечными расстройствами. Еще одно возможное осложнение — асцит — накопление жидкости в брюшной полости. Кроме того, больные циррозом печени более подвержены бактериальным и вирусным инфекциям, чем здоровые люди. Чаще всего у таких пациентов встречаются инфекции дыхательных путей и мочевой системы.
На что может жаловаться больной циррозом печени
- Повышенная утомляемость.
- Похудание.
- Различные нарушения сознания и поведения (снижение концентрации внимания, сонливость днем, нарушение ночного сна и т. д.).
- Снижение аппетита и дискомфорт в животе (вздутие, ощущение быстрого насыщения во время еды).
- Желтуха (окрашивание кожи, склер в желтый цвет).
- Посветление или обесцвечивание кала, потемнение мочи.
- Боли в животе.
- Отечность голеней и (или) увеличение размеров живота за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
- Кровотечения: носовые, желудочно-кишечные, из десен, геморроидальные, а также подкожные кровоизлияния.
- Частые бактериальные инфекции (дыхательных путей и др.).
- Снижение полового влечения.
- У мужчин — нередко гинекомастия (увеличение молочных желез).
Основные диетические рекомендации
Целесообразно исключить употребление минеральных вод, содержащих натрий.
Поскольку алкоголь способствует развитию цирроза печени, его употребление в любых видах и количествах запрещается.
При задержке жидкости в организме (отеки, асцит) необходимо ограничить прием поваренной соли до 0,5 г в сутки, жидкости — до 1000 — 1500 мл в сутки. В идеале пищу необходимо готовить без добавления соли. Употребляются бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессолевое масло.
Такие приправы, как лимонный сок, цедра апельсина, лук, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и экстракт дрожжей (с низким содержанием соли), помогают сделать блюда более приятными на вкус.
Исключаются любые продукты, содержащие пекарный порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб).
Исключаются соленья, оливки, ветчина, бекон, солонина, языки, устрицы, мидии, копченая сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбаса, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое.
Исключаются соленые консервированные продукты.
Разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сутки. Одно яйцо может заменить 50 г мяса.
Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Можно есть нежирную сметану.
Можно есть вареный рис (без соли).
Разрешаются любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях.
Источник: www.medkrug.ru
Источник
