Определение степени активности хронического гепатита
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Донцов Д.В.
1
Амбалов Ю.М.
1
Васильева В.В.
1
1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», Ростов-на-Дону, Россия
Применение комбинированной противовирусной терапии позволяет добиться стойкого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С. В работе выполнена пункционная биопсия печени и морфогистологическое исследование пунктата у 41 больного хроническим гепатитом С. После проведения биопсии печени определялась величина рН пунктата печени. В ходе проведенного исследования было выявлено: у больных хроническим гепатитом С величина рН ткани печени коррелирует с индексом гистологической активности по Knodell. В работе предложен новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С на основе рН-метрии пунктатов печени.
хронический гепатит С
биопсия печени
кислотность
степень активности
1. Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При хроническом вирусном гепатите С фиброз печени ассоциирован с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. — 2004. — № 6. — С. 50-55.
2. Блохина Н.П. Современные представления о комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы : инф. бюллетень. — 2000. — № 2 (9). — С. 6-9.
3. Мамаев С.Н., Рамазанов Ш.Р., Буеверов А.О. и др. Динамика уровней цитокинов сыворотки крови при противовирусной терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2008. — № 2. — С. 28-31.
4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов — М. : Мед. лит., 2002. — Т. 1 : Диагностика болезней органов пищеварения. — С. 319.
5. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. — 2007. — Т. 85. — № 9. — С. 72-77.
6. Рейзис А.Р. Эпидемиологическая и клиническая характеристика HCV-инфекции у детей и подростков // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2. — № 1. — С. 63-67.
7. Федорович С.В. К методике определения рН поверхности кожи // Вестник дерматологии и венерологии. — 1976. — № 3. — С. 74-76.
8. ЧернухА.М. Микроциркуляция. — М. : Медицина, 1984. — 432 с.
9. Шахгильдян И.В., Ясинский А.А., Михайлов М.И. и др. Хронические гепатиты в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 6. — С. 12-15.
10. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy: a multicentre retrospective study on 68276 biopsies. J Hepatol 1986; 2: 165-173.
В настоящее время основной причиной развития хронических заболеваний печени является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3; 9]. Несмотря на значительные успехи в изучении хронического гепатита С (ХГС), характеризующегося повсеместным распространением и неблагоприятными исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, многие стороны его патогенеза остаются пока не расшифрованными [6]. Между тем недостаточно глубокое понимание механизмов развития этого заболевания отрицательно сказывается на эффективности его лечения.
Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов. Следующие два компонента: некроз долей печени и портальное воспаление, изменяются от 0 до 4 баллов. Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют), до 4 баллов (обширное рубцевание или цирроз). Степень активности хронического гепатита отражают первые три компонента, четвертый — стадию процесса. ИГА, равный 0 баллов, свидетельствует об отсутствии воспаления; 1-3 балла соответствуют хроническому гепатиту с минимальной активностью патологического процесса; 4-8 — слабовыраженному; 9-12 — умеренному и 13-18 — значительно выраженному хроническому гепатиту [4].
Наиболее распространенным методом оценки активности хронического гепатита в настоящий момент является прижизненная биопсия печени больного с последующим морфогистологическим исследованием гепатопунктатов и определением в них ИГА по Knodell [5]. Данный способ отличается высокой степенью точности и информативности, однако существенным недостатком этого метода является то, что для его осуществления требуются достаточно трудоемкие гистологические исследования пунктатов печени, выполненные высококвалифицированными врачами-морфологами, длительные сроки диагностического исследования и невозможность немедленного получения результата [10].
Известно, что в патогенезе многих инфекционных болезней важную роль играют сдвиги рН жидких сред и тканей, особенно там, где реплицируется возбудитель и где формируются выраженные гистоморфологические изменения. Таковой при ХГС, бесспорно, является печень. К сожалению, этот патогенетический аспект у больных ХГС не изучен, что связано, вероятнее всего, с отсутствием доступного метода определения рН тканей этого органа.
Цель исследования: изучить у больных хроническим гепатитом С уровень кислотности ткани печени и на основе полученных данных разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита, отличающийся меньшей трудоемкостью.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находился 41 больной ХГС, проходивший лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Число мужчин было несколько большим, чем женщин (25 человек). Первичный набор больных осуществляли сплошным методом. Критериями включения были: 1) верифицированный диагноз ХГС (обнаружение в крови специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV класса Ig G и РНК HCV); 2) возраст от 20 до 44 лет; 3) информированное согласие пациента на обследование и лечение. Критериями исключения являлись: 1) декомпенсированный цирроз печени (13 чел.); 2) гепатоцеллюлярная карцинома (1 чел.); 3) коинфекция ВИЧ и (или) вирусом гепатита В (4 чел.); 4) аутоиммунные заболевания (2 чел.); 5) тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем (2 чел.); 6) наличие заболеваний щитовидной железы (13 чел.); 7) психические заболевания или психопатологические эпизоды в прошлом, в частности: эпилептические припадки, тяжелая депрессия, суицидальные мысли или попытки (2 чел.); 8) нарушение функции почек при клиренсе креатина менее 50 мл/мин (1 чел.); 9) выраженные изменения общего анализа крови (Нв<12 г/дл; эритроциты <3 ´ 1012/л, нейтрофилы <1,5 ´ 109/л; тромбоциты <80,0 ´ 109/л) (4 чел.); 10) беременность или грудное вскармливание (1 чел.); 11) лечение в прошлом препаратами a-интерферона и рибавирина (2 чел.). Число больных ХГС, не включенных по указанным причинам в исследование, составило 35 человек.
Клинико-лабораторное обследование больных ХГС базировалось на использовании клинического, биохимического (определение активности сывороточной АлАТ), серологического (индикация в сыворотке крови методом ИФА антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG) и молекулярно-биологического (качественного и количественного определения в крови РНК НСV и его генотипов с использованием ПЦР) методов.
Преобладающим генотипом НСV у обследованных больных ХГС оказался 1b, который был зарегистрирован у 23 больных, реже выявлялись 3а и 2а (38,2%). Уровень вирусной нагрузки был определен у 40 больных ХГС. У 13 из них количество НСV составило в крови менее 300000 МЕ/мл, у 20 — от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл и у 7 — свыше 600000 МЕ/мл.
Определение кислотности ткани печени у больных ХГС осуществлялось следующим образом. Больному хроническим гепатитом С под местной анестезией по средне-подмыщечной линии справа в области 9-го или 10-го межреберьев стандартным способом выполняли пункционную биопсию печени. От полученного пунктата, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывали в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывали на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывали» по всей длине на остриё игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра «рН-150МИ», оснащенного стеклянным и внутренним хлорсеребряным электродами с наличием игольчатой и плоской (1,0 см х 1,0 см) измерительными поверхностями. Далее замеряли кислотность ткани печени по методу С.В. Федоровича [7].
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим морфогистологическим её исследованием. Степень активности воспалительного процесса в печени определялась по методу Knodell с вычислением ИГА. ИГА, равный 1-3 баллам, т.е. минимальный гепатит, был отмечен у 11 человек, от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) — у 23 и от 9 до 12 (умеренный гепатит) — у 7. Также после проведения пункционной биопсии печени проводилась рН-метрия её пунктатов. При анализе полученных результатов была зарегистрирована четкая взаимосвязь показателей рН печени и ИГА (табл. 1). Это дало основание прийти к заключению, что при ХГС уровень рН гепатопунктатов адекватно отражает степень активности воспалительного процесса в печени.
Таблица 1 — Взаимосвязь показателей рН пунктатов печени и индекса гистологической активности (ИГА) у больных хроническим гепатитом С
рН пунктатов печени (ед.) | Число больных | ||
Величина ИГА (баллы) и уровень активности хронического гепатита | |||
1-3 минимальный (n=11) | 4-8 слабовыраженный(n=23) | 9-12 умеренный (n=7) | |
< 6,76 | 0/11 (0%) | 0/23 (0%) | 7/7 (100%) |
6,76-7,25 | 1/11 (9,1%) | 22/23 (95,6%) | 0/7 (0%) |
> 7,25 | 10/11 (90,9%) | 1/23 (4,3%) | 0/7 (0%) |
Полученные результаты позволили нам разработать новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С(Способ быстрой оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С. Заявка на изобретение № 2011141479, приоритет от 12.10.11.). Было установлено, что при выявлении у пациентов уровня рН менее 6,76 ед. констатируется умеренная степень активности хронического гепатита, что соответствует ИГА 9-12 баллов; при колебаниях рН от 6,76 до 7,25 ед. с вероятностью 95,6% — слабовыраженная активность хронического гепатита с ИГА от 4 до 8 баллов; при величине рН более 7,25 ед. с вероятностью 90,9% — хронический гепатит с минимальной активностью патологического процесса, ИГА — от 1 до 3 баллов.
Данный способ, во-первых, технически прост, во-вторых, для его выполнения не требуется участие специалиста-морфолога и, в-третьих, позволяет практически сразу оценить степень активности воспалительного процесса в печени у больных ХГС.
Практическая реализуемость разработанного способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной К., 38 лет (и.б. 696-10), обратился в Гепатологический центр г. Ростова-на-Дону 10.04.2010 г. для решения вопроса о диагнозе и лечения. При дополнительном обследовании пациента в крови были обнаружены антитела к структурным и неструктурным белкам, а также РНК HCV. Вирусная нагрузка составила 2 ´ 103 МЕ/мл, генотип HCV — 1b, активность сывороточной АлАТ — повышена по сравнению с верхней границей нормы в три раза. Была проведена пункционная биопсия печени и определена величина рН пунктата, которая оказалась равной 6,51 ед. Это позволило предполагать у больного наличие хронического гепатита С с достаточно выраженной активностью воспалительного процесса в печени, соответствующей умеренному гепатиту с ИГА > 8 баллов. Спустя 9 дней были получены и результаты гистоморфологического исследования, согласно которым ИГА печени у больного К. составил 12 баллов. Полученный результат полностью соответствовал данным рН-метрии печени.
Обсуждение
Как известно, кислая среда значительно тормозит функциональную активность лимфоцитов, участвующих, в обеспечении иммунной защиты макроорганизма, в том числе и при HCV-инфекции [10]. Поэтому вполне логичным представляется наличие взаимосвязи между уровнем кислотности ткани печени и степенью активности хронического гепатита. Данные, полученные нами при клинико-лабораторном обследовании 41 больного ХГС, позволили сделать следующие выводы.
- Уровень кислотности пунктатов печени, полученных при её пункционной биопсии, можно определить методом электрометрической рН-метрии с использованием игольчатой измерительной поверхности комбинированного электрода.
- Между показателями рН пунктатов печени и индексом гистологической активности у больных хроническим гепатитом С выявлена четкая взаимосвязь.
- Разработанный новый способ оценки степени активности хронического гепатита у больных хроническим гепатитом С, основанный на определении уровня рН гепатопунктатов, характеризуется технической простой и позволяет быстро получить искомый результат.
Рецензенты:
- Ермолова Н.В., д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития, г. Ростов-на-Дону.
- Яговкин Э.А., д.м.н., старший научный сотрудник ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора», г. Ростов-на-Дону.
Работа получена 14.11.2011
Библиографическая ссылка
Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Васильева В.В. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4949 (дата обращения: 05.06.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Активность гепатита С – это степень интенсивности воспаления печени, вызванного вирусом. Если она незначительная, болезнь прогрессирует медленно, а если высокая – быстро. Интенсивность инфекционного процесса влияет на успешность медикаментозного лечения, выбор антивирусных препаратов. Чем выше вероятность осложнений, тем чаще прибегают к многокомпонентной терапии безинтерфероновыми лекарствами.
Классификация по степени активности
С помощью лабораторных анализов и аппаратных обследований определяют активность воспаления печени. Чем она выше, тем больше риск фибротических и цирротических изменений в печеночной ткани (паренхиме). В зависимости от стадии гепатит С осложняется фиброзом, жировым гепатозом, циррозом, гепатоцеллюлярной карциномой. От состояния органов гепатобилиарной системы – печени, желчных путей и желчного – зависит прогноз противовирусной терапии (ПВТ).
Минимальная
Хронический гепатит с минимальной активностью воспаления имеет наиболее благоприятный прогноз. Вирус HCV проникает в клетки печени (гепатоциты), вызывая минимальные изменения в их структуре. В связи с сохранением работоспособности гепатобилиарной системы протекает в бессимптомной форме. В редких случаях возникают жалобы на:
- тошноту;
- снижение аппетита;
- эмоциональную нестабильность;
- быструю утомляемость.
Минимальная степень активности объясняется генетической недостаточностью иммунной системы. Из-за угнетения клеток-защитников (Т-киллеров, Т-лимфоцитов) организм не подавляет размножение HCV. Поэтому не возникают естественные реакции, при которых выделяются медиаторы воспаления.
Низкая
Если в крови обнаруживается малый процент РНК вируса, это свидетельствует о низкой активности вирусного гепатита. Из-за слабой инфекционной нагрузки симптоматика почти отсутствует, изменения в печени происходят медленно. Заболевание проявляется диспепсическим синдромом, для которого характерны:
- тяжесть в области желудка;
- отрыжка;
- чувство переполнения;
- раннее насыщение;
- ухудшение аппетита;
- изжога;
- тяжесть после еды.
Если гепатит сочетается с другими заболеваниями ЖКТ, больные жалуются на расстройства стула, горечь во рту, налет на языке.
Умеренная
При активной репликации вируса гепатита С отмечается умеренное воспаление гепатоцитов. Эта форма гепатита диагностируется у половины заболевших. Вследствие нарушения печеночных функций клиническая картина быстро пополняется новыми симптомами:
- тошнота;
- желтушность кожи;
- сонливость;
- головные боли;
- запоры;
- боли в суставах;
- обесцвечивание кала;
- потемнение мочи.
В результате нарушения работы гепатобилиарной системы и застоя желчи возникают колющие боли в боку справа. В анализах крови гепатит умеренной активности проявляется увеличением концентрации печеночного фермента АЛТ.
Высокая
Гепатит с высокой степенью активности имеет наименее благоприятный прогноз. Такие пациенты нуждаются в срочном проведении ПВТ. Миллионные копии HCV внедряются в клетки печени, вызывая воспаление. Чем меньше в органе остается функциональной ткани, тем ярче клиническая картина:
- боль в эпигастрии;
- метеоризм;
- непереносимость жирной пищи;
- снижение массы тела;
- отек конечностей;
- неустойчивый стул;
- кожный зуд;
- телеангиоэктазии (сосудистые звездочки на коже).
Вирусное заболевание с высокой активностью воспаления нередко осложняется циррозом, который носит необратимый характер.
Чем интенсивнее происходит репликация HCV, тем выше вирусная нагрузка. При быстром прогрессировании гепатита гепатоциты замещаются рубцовой тканью, что приводит к фиброзу.
Хронический вирусный гепатит С с холестазом
При гепатите с высокой активностью инфекционного процесса страдает не только печень, но и желчные протоки, пузырь. Из-за изменений в структуре органов нарушается отток желчи, что становится причиной холестатического синдрома. Он наблюдается у многих пациентов с длительно протекающим заболеванием – более 8-12 месяцев.
Холестаз – замедление оттока желчи, связанное с повреждением гепатоцитов или непроходимостью желчных путей. Если проблема вызвана разрушением функциональной ткани печени, болезнь протекает в безжелтушной, а если сужением желчных протоков – в желтушной форме.
Признаки хронического гепатита с холестазом:
- увеличение печени;
- обесцвечивание кала;
- расстройство пищеварения;
- боль в подложечной области;
- темная пенистая моча;
- раздражительность;
- нарушение сна.
При высокой активности гепатита чаще встречается внепеченочная форма холестаза. Застой желчи ведет к всасыванию в кровь желчных пигментов, из-за чего слизистые оболочки, глазные яблоки и кожа окрашиваются в желтый цвет. Вследствие интоксикации возникают аллергические реакции – высыпания, зуд.
Из-за ухудшения желчеотведения увеличивается нагрузка на гепатоциты, что только ускоряет их массовую гибель. Несвоевременное устранение холестаза опасно фиброзом и циррозом печени.
Как выявляют активность
Чтобы уточнить стадию воспаления печени, определяют индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell. Он представляет собой сумму нескольких компонентов:
- портальное воспаление и отмирание печеночных долей – 0-4 балла;
- выраженность мостовидного/перипортального некроза долей печени – 0 до 10 баллов;
- степень фибротических изменений в печени – 0-4 балла.
Если ИГА составляет 0 баллов, воспаление отсутствует. При 1-3 баллах активность гепатита минимальная, при 4-8 – низкая, при 9-12 – умеренная, а при 13-18 – высокая.
Для определения активности инфекционного воспаления делают серологический и молекулярный анализ. Это индикация в плазме крови специфических иммуноглобулинов (антител) к вирусу и определение самого возбудителя.
- Иммуноферментный анализ (ИФА). В ходе лабораторного анализа определяют антитела к HCV (anti-HCV) двух классов – IgM, IgG. Их наличие свидетельствует о контакте организма с возбудителем гепатита, но не доказывает наличие вируса в данный момент.
- Качественный и количественный ПЦР-анализ. При молекулярно-биологическом исследовании определяют генотип возбудителя, количество его копий. По концентрации вируса уточняют степень вирусной нагрузки, активность гепатита.
Из неинвазивных методов дополнительно назначаются печеночные пробы. При высокой активности воспаления из поврежденных гепатоцитов высвобождаются ферменты – АлАт, АсАт. Чем выше их концентрация в крови, тем интенсивнее воспаление паренхимы.
Результаты биохимии крови при гепатите разной степени активности
| Активность инфекционного процесса | Во сколько раз увеличена концентрация АлАт и АсАт |
| минимальная | 1.5-2 |
| низкая | 2-5 |
| умеренная | 5-10 |
| высокая | свыше 10 |
Прижизненная биопсия (забор кусочка ткани и рассматривание его под микроскопом) – самый достоверный метод оценки активности вирусной болезни. Он отличается высокой информативностью и точностью, так как по изменениям в печеночной паренхиме удается определить степень ее рубцевания.
Лечение
Для уничтожения вируса гепатита С (ВГС) прибегают к противовирусной терапии. В настоящее время все чаще используются безинтерфероновые схемы. Их основу составляют препараты прямого антивирусного действия (ПППД), которые блокируют (ингибируют) синтез белков возбудителя трех типов:
- NS5A (асвиры) – Омбитасвир, Элбасвир, Ледипасвир, Велпатасвир, Даклатасвир;
- NS5B (виры) – Беклабувир, Софосбувир, Дасабувир;
- NS3/NS4 (превиры) – Боцепревир, Нарлапревир, Симепревир, Телапревир, Паритапревир.
Вне зависимости от активности вирусного заболевания терапия только одним препаратом ППД не проводится. Для достижения устойчивого вирусологического ответа используют комбинации лекарств разных групп.
В зависимости от схемы ПВТ лечение занимает от 8 до 24 недель. Для определения эффективности лекарств периодически выполняют ПЦР-диагностику. На уменьшение вирусной нагрузки указывает сокращение числа вирионов в крови.
Для купирования и профилактики холестаза используются препараты, поддерживающие печень
- ферменты (Креон, Панкреатин) – стимулируют пищеварение, предотвращая запоры и интоксикацию;
- желчегонные средства (Одестон, Урбихол) – улучшают желчеотведение, стимулируют функции гепатоцитов;
- гепатопротекторы (Гепафор, Эссенциале) – ускоряют регенерацию печеночной ткани, уменьшают восприимчивость гепатоцитов к токсинам.
Сочетание вирусной болезни с другими гепатитами (А, Б, Е) или ВИЧ-инфекцией ухудшает прогноз лечения. У таких пациентов чаще обнаруживается высокая активность инфекционного процесса. Но в случае своевременного прохождения ПВТ многим из них удается достичь выздоровления.
Источник
