Организация медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами
В статье рассматривается современная эпидемическая ситуация по хроническим гепатитам В (ХГВ) и С (ХГС) в Российской Федерации. Их широкая распространенность сопряжена с тяжелыми медико-социальными последствиями в виде прогнозируемого роста числа пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Обсуждаются финансово-экономические вопросы, связанные с организацией медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных ХГВ и ХГС: авторами проанализирована потребность в лекарственной терапии у этой категории пациентов, определены приоритетные целевые группы, а также источники финансирования лекарственной терапии.
Проблема хронических вирусных гепатитов, прежде всего гепатитов В (ГВ) и С (ГС), в настоящее время является чрезвычайно важной с точки зрения как медико-социальной значимости, так и организации медицинской помощи пациентам, особенно в части лекарственного обеспечения современными и высокоэффективными препаратами.
Хронические ГВ и ГС широко распространены, а их естественное течение приводит у значительной части пациентов к фатальным последствиям: развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вот почему вопросы профилактики, организации медицинской помощи и медикаментозного лечения хронических ГВ и ГС в настоящее время – краеугольный камень систем здравоохранения многих стран мира.
С широким внедрением вакционопрофилактики против ГВ значительно снизилась заболеваемость острым гепатитом. Современные инструменты государственного статистического наблюдения (данные Росстата, сводные отчетные формы Минздрава России, Роспотребнадзора) свидетельствуют о положительной тенденции в снижении частоты регистрации острых форм ГВ. Так, по данным Росстата, заболеваемость острым ГВ в 2000 г. составляла 42,8 на 100 тыс. населения, в 2005 г. – 8,7, а в 2013 г. – уже 1,3 [1].
Внедрение мер профилактики, прежде всего в лечебных учреждениях (использование одноразовых инструментов, разумное ограничение показаний к переливанию крови и ее компонентов в части клинически оправданных случаев, использование аутокрови при плановых хирургических вмешательствах, скрининг пациентов при плановых госпитализациях на поверхностный антиген вируса ГВ и антитела к вирусу ГС), привело также и к снижению заболеваемости острым ГС. В 2000 г. этот показатель, согласно данным Росстата, составлял 21,8 на 100 тыс. населения, в 2005 г. – 4,5, а в 2013 г. – 1,3 [1]. Конечно, профилактические меры, принятые в лечебных учреждениях, явились важным компонентом общего профилактического направления, однако в передаче вирусов ГВ и ГС играют роль и другие факторы, например, внутривенное использование наркотических веществ. Данное обстоятельство подтверждается еще и тем, что частота выявления маркеров хронических ГВ и ГС в обозначенной популяции в несколько раз выше по сравнению с когортой населения, не использующей внутривенного введения наркотических средств [2, 3].
Однако в практическом здравоохранении Российской Федерации сегодня одной из главных остается проблема хронических вирусных гепатитов. Это связано с уже накопленной популяционной массой с кумулятивным нарастанием фатальных осложнений (ростом смертности, связанной с развивитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы), сохранением потенциального источника инфицирования, значительными сложностями в организации медицинской помощи таким пациентам, особенно в организации медикаментозного лечения.
В настоящее время, согласно статистическим данными, число заболеваний циррозом печени увеличилось в 1, 5 раза по сравнению с 2010 г., а частота случаев диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на фоне вирусных циррозов печени по сравнению с 2011 г. возросла на 23% [1]. Все это, безусловно, диктует необходимость весьма оперативной организации адекватной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами, поскольку (и это очевидно) в ближайшее время число фатальных и достаточно дорогостоящих проявлений ГВ и ГС будет только нарастать.
И хотя на протяжении длительного периода данная проблема достаточно широко обсуждается (справедливости ради стоит заметить, что обсуждается она больше самими пациентами, практическими врачами и общественными организациями), значительного продвижения в ее решении нет. Об этом упрямо свидетельствуют данные статистики, которые отражают устойчивый рост смертности от цирроза печени и гепатоцеллюляроной карциономы даже при существующих дефектах кодирования причин смерти (как правило, часто не учитывается «причинный» фактор, вызвавший развитие цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы – вирусный гепатит).
Вопросы оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами могут быть разделены на организационные и финансовые, которые весьма тесно связаны друг с другом. Очевидно, что адекватная, отвечающая современным требованиям организация медицинской помощи пациентам влечет за собой выработку столь же адекватных управленческих решений в части финансирования их лекарственного обеспечения.
Сегодня нормативно-правовые основы организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с хроническими ГВ и ГС в Российской Федерации определяются Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.07.2015), Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2015 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения”», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 01.12…
1. https://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/#
2. Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Вирусные гепатиты у наркоманов. Лечащий врач 2009; 4: 24–28.
3. Hellard M., Sacks-Davis R., Gold J. Hepatitis C Treatment for Intravenous Drug Users: A Review for Available Evidence. Clin. Infect. Dis. 2011; 49(4): 561–573.
4. Пименов Н.Н., Чуланов В.П. Гепатит C в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2012; 3: 4–10.
5. Чуланов В.П. Актуальные аспекты эпидемиологии и диагностики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации. Материалы Межведомственной научно-практической конференции «Инфекционные болезни – актуальные проблемы, методы борьбы, профилактики». 28–29 апреля 2015. М., 2015; 12–15.
6. https://www.cdc.gov/hepatitis/populations/idu.htm
7. Ежегодный отчет Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами в Российской Федерации, 2015. http//: www.rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveillence/
8. Gower E., Estes C., Hindman S., Razavi-Shearer K., Razavi, H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus. J. Hepatol. 2014; 14: 23–29.
9. Andreytseva O.I., Zhao A.V. Immune System and Liver Disease: Antiviral treatment of acute reccurent hepatitis C among the patients with liver transplantation. Conference materials. Moscow, 2009: 12–19.
10. Simmons B., Saleem J., Heath K., Cooke GS., Hill A. Long-Term Treatment Outcomes of Patients Infected With Hepatitis C Virus: A Systematic Review and Meta-analysis of the Survival Benefit of Achieving a Sustained Virological Response. Clin. Infect. Dis. 2015; 61(5): 730–740.
11. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения (I Часть): Медицинские кадры. Министерство здравоохранения Российской Федерации: Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015. http//:www.rosminzdrav.ru/documents/
Никитин Игорь Геннадиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии № 3 лечебного фак-та Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; управляющий дир. субхолдинга «Вирусология» АО «Национальная иммунобиологическая компания»
Адрес: 117593, Москва, ул. Островитянова, д. 1А
Телефон: +7(495) 427-94-51
Е-mail: igor.nikitin.64@mail.ru
Сведения об авторах:
Чуланов Владимир Петрович – д-р мед. наук, проф., руководитель Референс-центра по мониторингу вирусных гепатитов Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; vladimir.chulanov@pcr.ru
Андреева Ксения Владимировна – канд. мед. наук, зам. ген. дир. АО «Национальная иммунобиологическая компания»; k.v.andreeva@nacimbio.ru
Мурашко Марк Михайлович – зам. ген. дир. по перспективному развитию АО «Национальная иммунобиологическая компания»; m.m.murashko@nacimbio.ru
Источник
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
В целях совершенствования оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами, на основании Приказа МЗ РФ от 17.09.1993 N 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ», решений парламентских слушаний на тему «О государственной политике по предупреждению распространения в РФ заболеваемости инфекционным гепатитом» от 23.02.01, коллегии МЗ РФ «О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в РФ» от 27.03.01 приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Положение о городском диагностическом гепатологическом отделении — центре (ГДГО-центре) — структурном подразделении МУЗ «ГКИБ N 1» (Приложение N 1).
1.2. Порядок направления пациентов в ГДГО-центр (Приложение N 2).
2. Главному врачу МУЗ «ГКИБ N 1» Фризену В.И. обеспечить:
2.1. Работу ГДГО-центра согласно утвержденным приложениям с 05.08.04.
2.2. Лечение больных ХВГ противовирусными препаратами.
2.3. Серологическое маркерное обследование больных, состоящих на диспансерном учете в ГДГО-центре, согласно Приказу МУЗ от 13.08.02 N 254 «О внесении изменений в перечень контингентов, подлежащих обследованию на маркеры вирусных гепатитов».
2.4. Обследование на РНК-ВГС и ДНК-ВГВ методом ПЦР.
2.5. Выполнение биохимических и общеклинических анализов амбулаторным больным, находящимся на диспансерном учете в ГДГО-центре.
2.6. Исследование иммунологического статуса (по показаниям).
2.7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
3. Главным врачам районов организовать работу и обеспечить контроль за оказанием консультативной и стационарной помощи больным хроническими вирусными гепатитами в соответствии с утвержденным положением о ГДГО-центре.
4. Главному врачу МУЗ «МСЧ N 1» Грачеву А.Н. обеспечить:
4.1. Госпитализацию больных хроническими вирусными гепатитами в инфекционное отделение согласно Приказу от 30.06.04 N 205 «О госпитализации больных инфекционного профиля».
4.2. Лечение противовирусными препаратами стационарных больных хроническими вирусными гепатитами, поступивших по направлению ГДГО-центра, согласно утвержденному положению.
4.3. Серологическое обследование больных на маркеры ВГ согласно Приказу МУЗ от 13.08.02 N 254 «О внесении изменений в перечень контингентов, подлежащих обследованию на маркеры вирусных гепатитов».
4.4. Госпитализированным больным — биохимические и общеклинические исследования крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ФГС (по показаниям).
4.5. Квалифицированную хирургическую помощь пациентам ГДГО-центра.
4.6. Биопсию печени по направлению ГДГО-центра с предварительным обследованием в инфекционном отделении.
5. Главному врачу МУЗ «ГКБ N 2 им. доктора Ф.Х.Граля» Грязнову В.Н. обеспечить сцинтиграфическое обследование больных ХВГ по направлению ГДГО-центра.
6. Главному врачу МУЗ «МСЧ N 11» Гринбергу С.А. обеспечить эндоскопическое обследование больных ХВГ по направлению ГДГО-центра.
7. Главному врачу МУЗ «МСЧ N 9» Падрулю М.М. обеспечить компьютерную томографию органов брюшной полости больным ХВГ по направлению ГДГО-центра.
8. Главным врачам ЛПУ:
8.1. Осуществлять направление пациентов в ГДГО-центр согласно приложению N 2.
8.2. Обеспечить приоритетное обследование и направление в ГДГО—центр юношей допризывного и призывного возрастов.
8.3. Главному врачу МУЗ «ГКИБ N 1» Фризену В.И. и главному врачу ГССМП Жукову А.Е. обеспечить госпитализацию больных ХВГ согласно Приказу от 30.06.04 N 205 «О госпитализации больных инфекционного профиля».
9. Главным внештатным специалистам управления: эпидемиологу Семерикову В.В., инфекционисту Масалеву В.В. обеспечить контроль за организацией работы ГДГО-центра, осуществлением взаимосвязи и преемственности между различными структурными подразделениями центра. Срок — постоянно.
10. Пункт 2 Приказа МУЗ от 30.05.2003 N 183 «О диагностическом городском гепатологическом центре» считать утратившим силу.
11. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя начальника управления Мельчукову Л.И.
И.о. начальника управления
Л.И.МЕЛЬЧУКОВА
Приложение N 1. ПОЛОЖЕНИЕ О ГОРОДСКОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ГЕПАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ-ЦЕНТРЕ
Приложение N 1
к Приказу МУЗ
от 03.08.2004 N 244
Согласовано:
И.о. начальника муниципального
управления здравоохранения
администрации г. Перми
Л.И.МЕЛЬЧУКОВА
3 августа 2004 г.
Утверждаю:
Главный врач МУЗ ГКИБ N 1
В.И.ФРИЗЕН
3 августа 2004 г.
1. Общие положения
1.1. Городское диагностическое гепатологическое отделение-центр (далее — ГДГО-центр) является структурным подразделением МУЗ «ГКИБ N 1».
1.2. ГДГО-центр обеспечивает высококвалифицированную консультативно-диагностическую помощь амбулаторным больным города, проведение диспансерно-кураторного лечения больных хроническими вирусными гепатитами, диспансерное обследование реконвалесцентов вирусных гепатитов из инфекционных стационаров города и прогнозирование хронизации вирусных гепатитов В и С. Центр проводит организационно-методическую работу с врачами КИЗ(ов) и инфекционных стационаров города.
1.3. Деятельность ГДГО-центра регламентируется законодательством Российской Федерации, приказами и указаниями вышестоящих органов здравоохранения, уставом МУЗ «ГКИБ N 1» и настоящим положением.
1.4. Заведующий ГДГО-центром назначается и освобождается от занимаемой должности главным врачом МУЗ «ГКИБ N 1».
1.5. Управление ГДГО-центром осуществляется заведующим в пределах своей компетенции в соответствии с действующим законодательством.
2. Основные задачи
2.1. Оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической помощи больным хроническими вирусными гепатитами — жителям города Перми, прикрепленным к муниципальным ЛПУ.
2.2. Осуществление диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения больных с хроническими вирусными гепатитами.
2.3. Диспансеризация реконвалесцентов парентеральных вирусных гепатитов (В, С, Д и других) после лечения в инфекционных отделениях города в течение 1-го месяца после выписки.
2.4. Прогнозирование хронизации парентеральных гепатитов В, С у реконвалесцентов из инфекционных отделений ЛПУ города.
2.5. Проведение маркерной диагностики вирусных гепатитов с установлением диагноза, организация работы процедурного кабинета (забор крови на маркеры вирусных гепатитов — А, В, С, Д, Е; парентеральное введение реаферона, интрона А, ПегИнтрона во время амбулаторного лечения; забор крови на биохимическое исследование и другие исследования (ЦМВИ, ВПГ, эхинококкоз, токсокароз, описторхоз и другие).
2.6. Осуществление амбулаторного лечения и систематического контроля (клинического и лабораторного при проведении длительной противовирусной терапии (3-6-9 месяцев и более) больным с хроническими вирусными гепатитами в активной фазе.
2.7 Обеспечение взаимодействия и преемственности в работе с врачами КИЗ(ов), гастроэнтерологами, а также с городским детским гепатоцентром и гастроэнтерологическим центром путем проведения конференций и семинаров по актуальным вопросам гепатологии.
3. Основные функции
3.1. Консультации HBsAg, анти-ВГС «носителей» из КИЗ(ов) города с целью диагностики хронических вирусных поражений печени и дальнейшего диспансерного наблюдения (параллельно с врачами КИЗ(ов).
3.2. Консультации беременных с выявленными маркерами ВГВ, ВГД, ВГС для определения диагноза и тактики дальнейшего наблюдения (до и после родов).
3.3. Консультации больных с заболеваниями печени (очаговые поражения, паразитарные и другие) с дифференциально-диагностической целью и определением дальнейшей тактики ведения.
3.4. Проведение серологической маркерной диагностики вирусных гепатитов, эхогепатоскопий с установлением клинического диагноза.
3.5. Обследование призывников и допризывников по направлениям военкоматов с целью диагностики вирусного поражения печени, заполнение актов для военкоматов.
3.6. Консультации больных с подозрением на хронические парентеральные гепатиты.
3.7. Оформление посыльных листов на МСЭК диспансерным больным с хроническими вирусными гепатитами (по показаниям).
3.8. Амбулаторное лечение больных с хроническими вирусными гепатитами при длительной противовирусной терапии (3-6-9 месяцев и т.д).
3.9. Обеспечение забора крови на маркеры гепатитов — А, В, С, Д, Е забора крови на биохимическое исследование и другие исследования (ЦМВИ, ВПГ, эхинококкоз, токсокароз и другие). Парентеральное введение реаферона, интрона А ПегИнтрона во время амбулаторного лечения в ГДГО-центре.
3.10. Ведение учетно-отчетной документации по формам, утвержденным Минздравом России и главным врачом МУЗ «ГКИБ N 1» (при отсутствии соответствующей документации, утвержденной в установленном порядке).
3.11. Оказание медицинских услуг по договорам добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг населению.
3.12. Проведение учебы врачей города и области по гепатологии. Осуществление методического руководства (согласно Приказу управления здравоохранения Пермской области от 24.10.01 N 787) кустовыми гепатоцентрами гг. Кунгур, Чернушка, Березники.
4. Взаимодействие ГДГО-центра с другими структурными подразделениями МУЗ «ГКИБ N 1» и ЛПУ города
Для выполнения поставленных задач Центр тесно взаимодействует со следующими подразделениями:
4.1. МУЗ «ГКИБ N 1»: клинико-диагностическая лаборатория, лаборатория иммунологии и диагностики СПИД, кабинет УЗИ;
4.2. МУЗ «МСЧ N 1»; инфекционное отделение, отделение хирургии печени и желчевыводящих путей;
4.3. МУЗ «ГКБ N 2» — радиоизотопное отделение; ,
4.4. МУЗ «МСЧ N 11» — эндоскопическое отделение;
4.5. МУЗ «МСЧ N 9» — компьютерная томография.
5. Штаты Центра
5.1. Приказом МУЗ N 282 от 31.07.2003 «Об утверждении штатного расписания гепатоцентра МУЗ «ГКИБ N 1» сформированы штаты ГДГО-центра в количестве 14,5 ед. с 1.07.2003, в том числе:
— заведующий центром — врач-инфекционист — 1,0 ст.
— врач-инфекционист — 3,25 ст.
— старшая медицинская сестра — 1,0 ст.
— медицинская сестра процедурной — 3,0 ст.
— медицинская сестра кабинета — 2,25 ст.
— медицинский регистратор — 1,0 ст.
— санитарка- 1,0 ст.
— программист — 1,0 ст.
— оператор ЭВМ — 1,0 ст.
5.2. Норма нагрузки специалистов, ведущих консультативный прием в ГДГО-центре — 2 человека в час. Основание: Приказ МЗ РФ от 14.11.97 N 336 «О совершенствовании деятельности диагностических центров».
Приложение N 2. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ГДГО-ЦЕНТР
Приложение N 2
к Приказу МУЗ
от 03.08.2004 N 244
1. На амбулаторную консультацию в ГДГО-центр (ул. Пушкина, 96, тел. 36-41-96, часы работы: с 8.00 — 19.00) пациентов направляют:
1.1. Кабинеты инфекционных заболеваний муниципальных ЛПУ.
1.2. Городской гастроэнтерологический центр МСЧ N 11 и гастроэнтерологии поликлиник муниципальных ЛПУ.
1.3. Акушеры-гинекологи женских консультаций беременных женщин в установленные сроки согласно Приказу МУЗ от 20.09.02 N 294 «О порядке госпитализации беременных женщин, больных вирусными гепатитами».
1.4. Райвоенкоматы допризывников и призывников.
1.5. Детский гепатологический центр (в порядке преемственности в работе) юношей с 15 лет, девушек с 18 лет.
При направлении пациенты, в том числе допризывники и призывники, должны иметь при себе результаты первичного обследования:
биохимический анализ крови;
электрофорез белков крови (по возможности);
маркеры ВГВ, ВГС, ВГД;
ультразвуковое исследование печени и селезенки.
2. Порядок госпитализации в инфекционное отделение КМСЧ N 1 (Б. Гагарина, 68, тел. 48-23-56) согласно Приказу МУЗ от 30.06.04 N 205 «О госпитализации больных инфекционного профиля»:
2.1. Больные с ХВГ на посиндромную терапию и противовирусную терапию по направлению ГДГО-центра;
2.2. Больные с хроническими гепатитами В, С и Д по направлению КИЗов ЛПУ МУЗ;
2.3. Экстренные больные с хроническими вирусными гепатитами по направлению ГССМП;
2.4. Больные с хроническими вирусными гепатитами старше 15 лет по направлению детского гепатологического центра и КИЗов детских поликлиник.
3. Противовирусная терапия больным хроническими вирусными гепатитами назначается только по заключению ГДГО-центра.
4. Порядок оказания хирургической помощи больным ХВГ на базе хирургического отделения КМСЧ N 1 (б. Гагарина, 68, тел. 48-05-22):
4.1. Консультация больных по направлению ГДГО-центра — каждый понедельник в 9.00 (профессор М.Ф.Заривчацкий — по согласованию);
4.2. Госпитализация больных в хирургическое отделение после консультации в хирургическом центре;
4.3. Госпитализации больных на биопсию печени с предварительным обследованием в инфекционном отделении КМСЧ N 1, по направлению ГДГО-центра.
Источник
