Основные проблемы пациентов при вирусных гепатитах

Вирусные гепатиты относятся к наиболее социально значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения, ибо характеризуются непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, частым формированием неблагоприятных исходов и смертностью, связанной как с острыми, так и хроническими формами заболевания.

Ежегодно в мире ОВГ заболевают примерно 20 млн. человек, около 10% из них становятся хроническими больными. Кроме того, НВУ считается основным агентом, вызывающим развитие гепатоцеллюлярной карциномы. В США за последние 10 лет число умерших от ВГ В за год увеличилось в 2,4 раза.  Еще более высок темп роста заболеваемости вирусным гепатитом С, хронизация при котором составляет 70-80%.

Совершенно новая эпемиологическая‚ клиническая и социальная проблема — вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи у больных наркоманией. Все большую актуальность приобретают гепатиты В и С как суперинфекции ВИЧ/СПИД.

Вирусные гепатиты — инфекционные заболевания с преимущественным поражением печени. Тяжесть течения острого гепатита варьирует от бессимптомных форм или слабых клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота) до тяжелых злокачественных вариантов вплоть до смертельного исхода.

В группу вирусов, вызывающих гепатит входят: А, В, С, D, Е, F, G. Шесть из известных гепатотропных вирусов — с парентеральным путем передачи: В, C, D, F, G,TTV. В последние годы отмечается явная тенденция к росту заболеваемости острым вирусным гепатитом В, обусловленным половым путем передачи возбудителя. В этой связи изменилась и возрастная структура заболевших острым гепатитом В — среди них преобладают лица от 15 до 29 лет, т.е. наиболее сексуально активная часть населения.

Поражение печени возможно не только этими вирусами, а и вирусом Эпштейна-Барр при инфекционном мононуклеозе, вирусом простого герпеса 1 типа, цитомегаловирусом. Однако термин «вирусный гепатит» в данном случае не применяется, т.к. при этом поражение печени является неспецифическим и обычно развивается, как осложнение при тяжелых формах данных инфекций.

Важное значение приобрели хронические вирусные гепатиты В, С, D). По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн. носителей НВV и более 500млн. — НСV, 80% инфицированных принадлежит к основным группам риска. Примерно 4О% носителей НВV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Ежегодно в мире около 1 млн. человек умирают от рака печени, инфицированного НВV. При НСV по сравнению с НВV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Для НВV, НСV НDV свойственны одинаковые пути распространения и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.

В связи с эпидемией наркомании в стране увеличился удельный вес сочетаний инфекции (НBV+НCV, НВV+НDV, НВV+НСV+НDV), что повышает вероятность летальных исходов ХВГ в несколько раз.

В связи с актуальностью патологии печени во всем мире идут поиски новых гепатотропных вирусов. Так, в самом конце ХХ века открыт SEV-вирус.

Анализ различных изолятов вируса установил существование восьми его вариантов, обозначаемых латинскими буквами от А до Н.

Хотя ТТV-инфекция ( ТТV — transfusiontransmitted, т.е. вирус, передающийся при переливании) часто встречается у пациентов с хроническим гепатитом В или С, конфекция ТТV не оказывает влияния на клиникопатологическое течение хронического гепатита В или С и ответ на терапию интерфероном альфа. Вместе с тем говорить об отсутствии какого-либо влияния этого вируса на организм человека пока еще нельзя.

Важнейшей проблемой вирусных гепатитов является их верификация, для чего наиболее широко используются серологические маркеры

                               Диагностические маркеры вирусных гепатитов

Вирусный гепатит В

В мире вирусом гепатита В ежегодно заражается более четверти миллиона человек. В Росси в год гепатит В переносят более 100000 человек, более 5 млн. являются носителями НВV. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира уже были инфицированы гепатитом В и сейчас 5% из них являются

носителями этой инфекции (носители вируса НВV в 12-300 раз чаще заболевают первичным раком печени, чем остальное население). Ежегодно от патологии, связанной с НВV-инфекцией умирает в мире около 2 млн. человек.  По данным ВОЗ гепатит В занимает 9-е место среди причин смерти в мире после хронических заболеваний легких и стоит перед СПИДом.

Вирус гепатита В самый изменчивый из ДНК-вирусов. В различных регионах мира выделено 6 основных генотипов НВV, обозначенных, как А, В, С, D, Е, F. Установлено, что НВV генотипа F чаще выявляется у больных с тяжелым течением заболевания. Интерес представляет мутантная форма вируса, обозначенная как Рге Соге мутант вируса гепатита В. Эта мутация возникает из-за замены одной аминокислоты (гуанин) на другую (аденин) в участке С-гена.

НВV устойчив во внешней среде Он теряет способность вызывать заражение при автоклавировании при температуре 120˚через 45 мин, стерилизации сухим паром при температуре 1800 С в течение 45 мин, кипячении в течение 30 мин, а также при нагревании при температуре 600˚ С в течение 10 ч. губительно действуют на вирус перекись водорода, УФ-облучение в сочетании с β-пропиолактоном, хлорамин, формалин, фенол.

Среди инфицированных НВV основная часть связана с инструментальным заражением через шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др., значительно меньшая с введением непроверенных на НВV препаратов крови. В группу высокого риска заражения вирусом гепатита В входят пациенты отделения гемодиализа, мужчины-гомосексуалисты, наркоманы, проститутки. Группу повышенного риска составляют медицинские работники, имеющие контакт с кровью и ее компонмсгшдщнский персонал по частоте выявления маркеров инфицирования НВV распределен на три группы

а) наивысшие показатели — сотрудники гемодиализного и гематологического отделений,

b) работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений,

с) наименьшие показатели — сотрудники терапевтических отделений.

Высокий уровень инфицирования позволяет считать вирусный гепатит профессиональным заболеванием медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.

Вирус в крови больного человека появляется задолго до клинической манифестации болезни и за 2-8 недель до возникновения биохимических сдвигов в крови. Кровь сохраняет заразность в течение всего острого течения болезни, а также при формировании хронического носительства или хронического вирусного гепатита.

Для острого гепатита В характерны осенний и весенний подъемы заболеваемости, возможны семейные очаги болезни.

Высок риск вертикальной передачи вируса гепатита В: 8О-9О% детей, родившихся от матерей с наличием положительной реакции на антигены НbsAg  и HbeAg (маркер активной репликации), становятся хроническими носителями HbsAg

Вирусный гепатит С

Вирусный гепатит С (синоним — гепатит вирусный ни А ни В парентеральным механизмом передачи возбудителя) — антропонозная вирусная инфекционная болезнь с преимущественным поражением печени. В странах с хорошей противоэпидемической службой и внедренной вакцинопрофилактикой гепатита В, на гепатит С приходится более 90% всех случаев гепатита, развивающихся после переливания крови. Более чем у половины из заболевших гепатитом С в острой форме заболевание переходит в хронический гепатит, который обычно приводит к циррозу или раку печени. Среди лиц, у которых не менее 20-лет выявляются маркеры вируса гепатита С, каждый пятый имеет хронический гепатит, цирроз, каждый двадцатый — рак печени.

У 68-85% заболевших острым гепатитом С развивается хроническая инфекция, при которой вирус размножается в организме в течение десятков лет.

Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что по оценкам экспертов на середину 1999 года в мире инфицированных вирусом гепатита С в три раза больше, чем количество больных СПИД, а на начало ХХI столетия число людей, умерших вследствие заболевания гепатитом С, превосходит число умерших от ВИЧ-инфекции.

Актуальность вирусного гепатита С резко возросла после эпидемии наркомании среди молодежи России. На конец столетия в Москве 95% больных гепатитом С — лица в возрасте до 30 лет, 98% больных в эпидемиологическом анамнезе имели злоупотребление наркотическими препаратами.

В популяции населения лишь 15-30% людей справляются с инфекционным НСV-процессом с элиминацией вируса и выздоровлением.

Многолетнее присутствие вируса в печени приводит к гибели ее клеток и даже к их перерождению в злокачественные клетки.

Клиническое течение хронического гепатита С определяется не только уровнем виремии, генотипом вируса, но и такими дополнительными факторами, повреждающими печень, как двойная, тройная вирусная инфекция (НВV, НDV, вирусы герпесгруппы), злоупотребление алкоголем, побочными эффектами лекарственной терапии, вызывающих повреждение печени.

Протекает клинически выраженная острая фаза чаще по безжелтушному варианту, реже (30%) с желтухой, преджелтушный период у многих больных отсутствует. Даже при наличии желтушной формы болезни, клиническая симптоматика довольно скудная. Чаще больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Желтуха малой интенсивности в виде субиктеричности склер, слизистой неба, легкого окрашивания кожных покровов, транзиторной холурии и ахолии. После появления желтухи при гепатите С самочувствие больных не улучшается, сохраняются симптомы умеренно выраженной интоксикации. Выявляется гепатомегалия при отсутствии болей в правом подреберье, нередко не сопровождающаяся спленомегалией. От гепатита А желтушная форма гепатита С отличается постепенным началом болезни и отсутствием улучшения самочувствия после появления желтухи, от гепатита В — клинически менее выраженными симптомами интоксикации. Обычно заболевание протекает в легкой форме.

Латентная фаза при сохраненной вирусемии протекает в субклинической или безжелтушной форме, т.е. при полном отсутствии клинических проявлений или они имеются, но, как правило, выражены скудно. Морфогически обычно имеет место «мягкий» гепатит. Латентая фаза длится многие годы (до 20 лет), она соответствует прогредиентному течению инфекционного процесса с переходом в хронизацию. Как правило, в течение этого периода больной чувствует себя хорошо и считается здоровым. Но при объективном обследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции, при динамическом проведении функциональных проб печени можно выявить периодическое повышение АЛТ, хотя степень повышения активности ферментов относительно меньшая, чем в острой фазе. Анти-НСV обычно выявляются, но могут периодически исчезать (фаза серологического окна). Состояние динамического равновесия в виде латентной фазы может быть нарушено или продолжительность этой фазы сокращена при наличии предшествующей или дополнительно развивающейся патологии печени, как то: алкогольные, токсические, в том числе наркотические, лекарственные поражения печени, наличие интеркуррентных заболеваний, длительность инфекции, степень выраженности гистологических изменений печени. На скорость патологического процесса влияет возраст, в котором  произошло заражение. Так, эволюция хронического гепатита С в цирроз в 18 раз наблюдается быстрее у лиц старше 50 лет, чем у молодых. При наличии всех этих ко-факторов усиливается процесс репликаци вируса, растет концентрация его в крови, заболевание переходит в фазу реактивации, что соответствует началу клинически манифестной стадии хронического гепатита С с последующим развитием хронического гепатита, цирроза, гепатокарциномы.

Среди генотипов НСV генотип 1 чаще ведет к развитию тяжелого хронического вирусного гепатита, а генотип 3 — легкого варианта течения.

Действия врачей различных специальностей по диагностике и профтялактике вирусных гепатитов.

Независимо от специальности поэтапнощ скринингу на вирусные гепатиты подлежат:

А. : длительно часто болеющие с высоким числом парентеральных манипуляций — 1 раз в год или при каждой госпитализации;

В.    больные, имеющие в анамнезе гемотрансфузии — 1 раз в год или при каждой госпитализации;

С. больные, имеющие в анамнезе оперативное вмешательство — 1 раз в год или при каждой госпитализации;   

D. гомосексуалисты — 1 раз в год;

Е. наркоманы — 1 раз в год;

F. заключенные — 1 раз в год.

Участковый терапевт

А.  Тестирование на вирусные гепатиты всех больных с жалобами. указывающими на заболевание гепато-билиарной системы;

В.  Тестирование всех больных, перенесших ранее лабораторно не подтвержденный ВГА с сомнительными клинико-эпидемиологическими проявлениями (в возрасте старше 40 лет);

С.  Тестирование на вирусные гепатиты Члены семей носителей НbsAg и больных хроническим вирусным гепатитом В или С — 1 раз в год.

Эндокринолог

Поэтапный скрининг на вирусные гепатиты больных тиреоидитами.

Окулист

Поэтапный скрининг на вирусные гепатиты больных с язвой роговицы, увеит, кератит.

Дерматолог

Поэтапный скрининг на вирусные гепатиты больных красным плоским лишаем, васкулитами с кожными проявлениями, поздней кожной порфирией, синдромом Сьегрена, папулезным акродерлиатитом.

Ревматолог

А.  Поэтапный скрининг на вирусные гепатиты больных артритами (обычно с симметричным поражением суставов), васкулитами, синдромом Рейно;

В.   Поэтапный скрининг на вирусные гепатиты с эссенциальной криоглобулинемией.

Гематолог

Поэтапный скрининг на вирусные гепатиты больных отделений гемодиализа — при каждой госпитализации.

Педиатр

Непосредственный скрининг на вирусные гепатиты новорожденных от матерей, имеющих положительные маркеры ВГВ или ВГС — 3, 6, 9, 12 мес.

Акушер — гинеколог

Непосредственный скрининг на вирусные гепатиты беременных – при постановке на учет в женской консультации

Пульмонолог

Фиброзирующий альвеолит, пневмофиброз.

Кардиолог

Миокардит.

Лица, относящиеся к контингенту повышенного риска заражения вирусным гепатитом, которым может быть рекоменована вакцинация против ВГВ:

• длительно часто болеющие с высоким числом парентеральных манипуляций;
• больные отделений гемодиализа, гематологического профиля;
• больные, имеющие в анамнезе гемотрансфузии;
• больные, имеющие в анамнезе оперативное вмешательство;
• новорожденные от матерей, имеющих положительные маркеры ВГВ;
• члены семей носителей НbsAg;
• гомосексуалисты;
• заключенные.

Перечень биохимических исследований необходимых для консультативного заключения

Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;

• билирубин;
• АЛТ, АСТ;
• ЩФ, ГГТП;
• холестерин, мочевина;
• белок;
• белковые фракции;
• протромбиновый индекс.

Source: gastroline.com.ua