Особенности эпидемического процесса вирусный гепатит а
Вирусный гепатит А — типичная антропонозная инфекция [1, с. 46].
В эксперименте удается заразить шимпанзе и обезьян — мармозеток и некоторые другие виды, в природных условиях ни один вид животного не заражается и не болеет.
Патогенез инфекционного процесса у человека характеризуется несколькими особенностями, которые имеют принципиальное значение в эпидемиологии этой нозоформы [4, с. 186].
Инкубационный период вирусного гепатита А может колебаться от 15 (по некоторым данным — от 20 дней) до 50 дней. По многочисленным данным (эксперименты С. Кругмана на детях, вирусологические исследования фекальных масс инфицированных людей, эпидемиологические наблюдения), в конце инкубации за 10-14 дней до появления первых клинических симптомов в фекальных массах обнаруживается вирус [4, с. 186].
Концентрация вируса гепатита А в испражнениях растет очень быстро, достигая максимума в последние дни инкубации, этот уровень некоторое время поддерживается в продромальном периоде (неопределенные признаки острого респираторного заболевания, лихорадка, диспепсические явления — тошнота, потеря аппетита) и затем, с развитием желтухи, концентрация возбудителя в фекальных массах быстро падает. Лишь редкие больные представляют некоторую опасность в первые 2-4 дня желтушного периода (см. рис.1).
Рис. 1 Вирусный гепатит А. Некоторые характеристики патогенеза
Уже в первые дни вирусного гепатита А в крови обнаруживаются IgM (по-видимому, активное взаимодействие вируса и зараженного организма происходит уже в инкубационном периоде, по крайней мере, в конце инкубации), концентрация которых быстро падает, но затем постепенно наблюдается рост титров IgG. Иммуноглобулины класса G сохраняются длительное время и обеспечивают защиту при последующем заражении. Наряду с желтушными формами болезни, возможны различные безжелтушные формы, протекающие легко, с совершенно неопределенными симптомами (легкая лихорадка, некоторые признаки респираторной инфекции, иногда диспептические явления).
Легкие формы вирусного гепатита А очень часто проходят мимо внимания врачей, поскольку большинство таких больных не обращается за помощью. Но даже при обращении к врачам без дополнительных данных — вирусологических, иммунологических (определение анти-ВГА IgM, сбор парных сывороток для определения роста титров антител за счет IgG) и прежде всего эпидемиологических (больные из очагов с желтушными формами ВГА), диагностика практически невозможна. Именно поэтому мы не знаем соотношение желтушных и безжелтушных форм. По мнению М. Р. Зака, это соотношение составляет примерно 1:200, т. е. на одного больного, у которого развивается желтуха, приходится 200 больных безжелтушными легкими формами. Имеются и другие данные, в которых соотношение не столь резко выражено.
По-видимому, это соотношение зависит от того, в какой степени учитывается в популяции число людей, имеющих некоторую защиту от вирусного гепатита А за счет проэпидемичивания (чем число таких людей в популяции пропорционально больше, тем и соотношение будет более выраженным, то есть тем больше будет знаменатель). Нет сомнения, что существует и широко распространена бессимптомная форма инфекционного процесса, об этом свидетельствует высокий процент взрослых людей, содержащих в крови в высоких титрах антитела против ВГА.
Следует отметить, что так называемая переболеваемость вирусным гепатитом А, то есть перенесение болезни в прошлом, независимо от срока, предшествовавшего исследованию, существенно ниже защищенности людей за счет приобретенного иммунитета [7, с. 59].
Такие бессимптомные формы вирусного гепатита А (носительство) могут возникать даже при первократной в жизни встрече с возбудителем (доза, недостаточная для воспроизведения клинического развития инфекционного процесса в конкретно сложившихся условиях), тем более бессимптомная форма может развиться у людей, обладающих каким-то, возможно не очень сильным иммунитетом. Конечно, больной желтушной формой представляет потенциально наибольшую угрозу, поскольку он выделяет вирус в относительно больших количествах достаточно длительное время, причем — необходимо подчеркнуть — в основном в инкубационном периоде, то есть еще при активной деятельности.
Лишь только их пропорционально меньшее количество лает основание думать, что совокупная роль больных легкими формами и носителей выше, чем в сумме всех больных желтушными формами.
Такое обилие замаскированных источников инфекции создает предпосылки для значительного распространения заболеваний.
Возрастное распределение заболеваемости вирусным гепатитом А (экстенсивные показатели) свидетельствует о том, что основным источником инфекции выступают не дети, а взрослые, поскольку удельный вес взрослых больных (речь идет в первую очередь о желтушных формах) превышает удельный вес больных четей всех возрастных групп вместе взятых.
Механизм передачи вирусного гепатита А фекально-оральный, однако для понимания роли различных путей передачи надо оценить восприимчивость людей. Прямые эксперименты С. Кругмана на детях показали, что эффективное заражение, ведущее к заболеванию, возможно, если восприимчивым (неиммунным) детям скармливать не менее 0,1 г (по величине примерно с горошину) испражнений, собранных в самый заразный период инфекционного процесса.
Доза вируса гепатита А, содержащаяся в приведенной величине фекальных масс, реально может быть обеспечена только за счет водного пути или пищевого при условии накопления возбудителя в продукте.
Последнее при вирусных инфекциях гепатита А исключено (культивирование, размножение вирусов возможно только в живом восприимчивом организме или в соответствующих культурах тканей).
Собираемые в прибрежных, иногда контаминированных стоками, водах гидробионты, постоянно при жизни фильтрующие воду, могут содержать большое количество вируса гепатита А за счет адсорбции, ведущей неизбежно к его высокой концентрации в теле, возможно, на поверхности тела [7, с. 60].
Не исключено — имеет место и размножение вирусов гепатита А в теле моллюсков (впрочем, последнее не более, чем предположение). Вероятность контактно-бытовой передачи вируса ГА базируется на регистрируемых в детских учреждениях изолированных вспышках [7, с. 61].
По-видимому, пока этот путь передачи гепатита А надо признать в какой-то степени возможным (требуются более детальные целенаправленные исследования) [7, с. 61].
Но необходимо, отказавшись от сложившихся стереотипов, в каждом случае возникновения вспышек провести объективное, профессиональное эпидемиологическое расследование, опираясь на тщательный анализ вероятности реализации и других путей, то есть необходима объективная дифференциальная эпидемиологическая диагностика.
Источник
Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А в мегаполисе
Ю.П. Солодовников, И.Н. Лыткина, Б.Е. Зайцев, И.Г. Еремин, Н.А. Волкова
Центральный НИИ эпидемиологии Минздрава России,
Центр госсанэпиднадзора в г. Москве
Вирусный гепатит А (ВГА), который в простонародье издавна называют «желтухой», относится к числу широко распространенных во всем мире инфекционных заболеваний. Вместе с тем вплоть до самого последнего времени закономерности распространения этой болезни все еще остаются недостаточно изученными. Применительно к условиям Москвы — одного из крупнейших мегаполисов мира — ВГА также таит в себе много неизвестного. В Москве, в последнее время, наблюдалась достаточно выраженная тенденция к уменьшению заболеваемости. Ее показатели снизились с 60,1 на 100 тыс. населения в 1995 г. до 20,8 в 1998 г., достигнув минимального уровня за весь период регистрации этой инфекции. Казалось бы, удалось «обуздать» ВГА посредством реализуемого комплекса профилактических мероприятий.
Однако в самые последние годы заболеваемость стала заметно нарастать, увеличившись до 24,8 в 1999 г. и 49,6 в 2000 г. Наметилась неблагоприятная тенденция к не прогнозировавшемуся и не получившему адекватного объяснения росту заболеваемости, свидетельствующему о том, что ВГА входит в ряд так называемых «возвращающихся» инфекций. Характерно в связи с этим, что в Российской Федерации в целом после продолжительного периода снижения заболеваемости число случаев ВГА в 2000 г. возросло почти в 2 раза (на 83,5%). На ряде территорий — в г. Санкт-Петербурге, Ленинградской, Мурманской, Новгородской, Тверской и Читинской областях, республиках Ингушетия и Калмыкия — заболеваемость увеличилась в 7 раз, подтверждая тем самым, что вопросы эффективной профилактики ВГА, основанные на глубоком понимании механизмов распространения этой инфекции, все еще далеки от своего окончательного решения.
Анализируя заболеваемость ВГА в России в целом и в Москве в 1975-2000 гг., следует отметить две характерные закономерности. Во-первых, в динамике этой инфекции на указанных территориях отмечается ярко выраженная синхронность. Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости в России в целом и в Москве в динамике за 26 лет (1975-2000 гг.) составил 0,92+0,03, приближаясь к 1,0 и отражая, таким образом, прямую неразрывную связь между эпидемическими процессами при ВГА на этих территориях.
Во-вторых, заболеваемость ВГА в России в целом постоянно заметно выше, чем в Москве. Эта закономерность прослеживается на протяжении всего рассматриваемого периода. Объясняя причины этого явления, мы исходили из основных научных положений теории соответствия — теории этиологической избирательности главных путей передачи и их неравнозначности при различных нозологических формах кишечных инфекций (Ю.П. Солодовников, 1999; Ю.П. Солодовников и др., 2000). Согласно этой теории главным путем передачи при ВГА является водный путь, особенно в его постоянном (хроническом) проявлении. Остальные (бытовой и пищевой) являются лишь дополнительными путями, активность которых находится в прямой зависимости от активности первичного пути (водного). С этих позиций вполне понятно, что более высокие показатели заболеваемости ВГА при прочих равных условиях закономерно регистрируются на территориях высокой активности водного пути передачи. На тех же территориях, где активность этого пути передачи не проявляется, как, например, в Москве, отличающейся качественным водоснабжением населения, регистрируются значительно более низкие показатели заболеваемости. Таким образом, «эпидемическая надбавка» при ВГА, которая находит отражение в виде относительно более высоких показателей заболеваемости, в решающей степени детерминируется реализацией водного пути передачи, к которому, естественно, подключаются бытовой и пищевой пути передачи.
Подобный взгляд на эпидемиологию ВГА позволяет сформулировать новую эпидемиологическую концепцию, которая открывает возможность дифференцировать так называемые независимые и зависимые эпидемические процессы при этой инфекции. Принципиальное эпидемиологическое различие между ними заключается в том, что развитие независимого процесса обеспечивается устойчивой активностью водного фактора, определяющего широкое распространение ВГА и воспроизводящегося бесконечно долго.
В отличие от независимого, зависимый эпидемический процесс поддерживает активность лишь дополнительных путей передачи (бытового и пищевого) без непосредственного участия главного (водного). Это в решающей степени определяет его постепенное затухание и сравнительно низкие уровни регистрируемой заболеваемости ВГА, как это наблюдается в Москве, где не действует водный путь передачи, и отмечается активность лишь бытового и пищевого путей передачи.
Представленная альтернативная оценка эпидемического процесса при ВГА (независимый и зависимый процессы), связанная с активностью его основополагающей детерминанты (водного пути), позволяет на различных административных территориях объективно дифференцировать их две основные группы. С одной стороны, территории, на которых реализуется независимый эпидемический процесс, и наблюдаются высокие уровни заболеваемости. Именно эти территории выступают главным образом в качестве «эпидемических доноров» — поставщиков инфекции на другие территории, с которыми поддерживаются тесные экономические и миграционные связи. С другой стороны, территории, на которых реализуется лишь зависимый эпидемический процесс, и которые являются в основном «эпидемическими реципиентами» — потребителями инфекции с территорий — «эпидемических доноров», характеризующихся высокой активностью водного пути передачи.
Исходя из представленной новой эпидемиологической концепции, Москва — типичный «эпидемический реципиент», на территории которого реализуется зависимый эпидемический процесс, детерминируемый активностью лишь бытовой и пищевой передачи при отсутствии активности водного пути. Последний, однако, все еще сохраняет высокую активность на многих территориях России, стран ближнего зарубежья и других стран, поддерживающих тесные социально-экономические связи с московским мегаполисом, обеспечивая, таким образом, интенсивный «импорт» инфекции на территорию столицы России.
О сохраняющейся активности водного фактора в России объективно свидетельствует тот факт, что наибольшее распространение ВГА имеет на территориях, где отмечаются серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. Прогноз на ближайшие годы в этом отношении является неудовлетворительным, так как позитивных изменений в водоснабжении населенных мест не произошло. Число проб воды, не соответствующих стандартам по микробиологическим показателям, в водоемах первой категории по-прежнему превышает 20%. В местах водозаборов в 2-5 % проб воды обнаруживаются возбудители кишечных инфекций и маркеры антигена вируса гепатита А. Практически не сокращается число водопроводов с отсутствующим полным комплексом очистных сооружений (35%) и обеззараживающих установок (17%). В связи с недостаточным финансированием в ближайшие годы ожидается ухудшение водоснабжения населения, а также увеличение числа техногенных аварий на водопроводных и канализационных сетях.
Сравнительно высокая заболеваемость ВГА, заметно превышающая ее уровни в Москве, регистрировалась в 2000 г. на территориях, находящихся в непосредственной близости от столицы, в частности в Московской (72,3), Рязанской (85,2), Ивановской (101,6), Тверской (118,8) и других областях. Аналогичная картина наблюдалась и на более отдаленных территориях, в том числе в Санкт-Петербурге (199,8) и Ленинградской области (132,6), поддерживающих со столицей тесные связи.
Для эпидемиологической обстановки по ВГА в Москве особое значение имело резкое повышение заболеваемости в Московской области (с 31,4 в 1999 г. до 72,3 в 2000 г.), с которой, естественно, поддерживаются наиболее тесные и стабильные социально-экономические связи. На территории этой области наблюдалось значительное повышение активности водного пути передачи, сопровождавшееся во второй половине 2000 г. возникновением достаточно крупных водных вспышек ВГА (Серпухов, Протвино и др.). Вполне закономерно, что интенсификация этого пути передачи неблагоприятно повлияла и на эпидемиологическую обстановку в Москве в результате усиления «импорта» инфекции. Этому в наибольшей степени способствовали также перманентные потоки «маятниковых» мигрантов из ближнего Подмосковья, резко возросшие после экономического кризиса 1998 г. и ежедневно насчитывающие более 2-х миллионов человек (лица, приезжающие на работу в Москву и ежедневно возвращающиеся домой).
На этом неблагоприятном эпидемиологическом фоне произошел существенный сдвиг в сезонном распределении заболеваемости ВГА в Москве (рис. 2). Если в год минимальной заболеваемости (1998 г.) ее максимум регистрировался в октябре (та же картина наблюдалась и в большинстве предыдущих лет), то в год подъема (2000 г.) максимум заболеваемости переместился на ноябрь и существенно не снизился в последующие месяцы. В сентябре-декабре 1998 г. было зарегистрировано 39% всей заболеваемости за год, тогда как за тот же период 2000 г. (на фоне подъема заболеваемости) — более 63% и эпидемический процесс продолжал активно реализоваться и во внесезонный период в первой половине 2001 г.
В этих необычных условиях резко возросла очаговость при ВГА. В 1998 г. было зарегистрировано 5 групповых очагов этой инфекции (все без исключения в «организованных» коллективах детей и взрослых); в 2000 г. — 17, в т.ч. 12 — в «организованных» коллективах и 5 — в бытовых (семейных) очагах (с числом заболевших 5 и более случаев). Интенсивное распространение инфекции продолжалось и в начале 2001 г. В январе — апреле возникло 18 групповых очагов, включая 14 в «организованных» коллективах (в т.ч. 6 — в школах, 5 — в детских дошкольных учреждениях, 2 — в домах ребенка и 1 — в социальных приютах) и 4 — в семейных очагах.
В 2000 г. впервые за многие годы возникли две вспышки ВГА пищевого происхождения. На одной из них — вспышке в трех частных школах Москвы — следует остановиться подробнее. Школы расположены в трех разных административных округах города, но все они получали питание из одного и того же школьно-базового предприятия (частная фирма). Заболели 43 учащихся и преподавателя. Источником инфекции послужил повар, у которого ВГА в начале болезни был диагностирован как острое респираторное заболевание. Этот повар проживал в Сергиевом Посаде (бывший Загорск) в 75 км от Москвы и ежедневно приезжал на работу в столицу (вариант маятниковой миграции). Фактором передачи послужили различные салаты (фруктовые, из свежих огурцов, помидоров, капусты, моркови и яблок, зеленого лука, крабовых палочек) и винегреты, приготовлением которых непосредственно занимался только этот больной повар.
Установленный факт заражения посредством салатов и винегретов представляется крайне важным с практической точки зрения, т.к. подтверждает высказанное нами ранее представление о важной роли «плодово-ягодно-овощного» фактора как пускового механизма при формировании летне-осеннего подъема заболеваемости ВГА (Ю.П. Солодовников и др., 2000), хотя очевидно, что этот фактор может действовать и в другое время года. В этом аспекте имеет также большое значение ежегодная миграция москвичей в период летнего отдыха, которая достаточно часто сопровождается заражением ВГА на эндемичных по этой инфекции территориях (территории с плохим водоснабжением) и также приводит к заносу инфекции в Москву с последующим ее распространением во время формирования различных организованных коллективов детского и взрослого населения в сентябре. Согласно имеющимся данным, значительная часть заболевших москвичей (до 50% и более) заражаются ВГА в период летнего отдыха. Вполне естественно, что при локальном увеличении заболеваемости на этих территориях частота заражения увеличивается, что в свою очередь ведет к усилению «импорта» ВГА в Москву. Все эти факторы наряду с «маятниковой» миграцией в конечном итоге приводят к существенному увеличению числа источников инфекции (ее резервуара) в мегаполисе, которые приобретают особенно высокую эпидемическую значимость среди контингентов, непосредственно занятых приготовлением пищи (столовые, пищеблоки и др.) и торговлей пищевыми продуктами, а также уходом за детьми в организованных коллективах.
Источник
