Особенности течения хронических вирусных гепатитов

Заражение вирусом гепатита В восприимчивого организма приводит к развитию инфекции с острым или хроническим течением. Острый гепатит может протекать в желтушной, безжелтушной или субклинической форме, которую в большинстве случаев удается диагностировать только с помощью определения серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В.

Наиболее частым вариантом течения является острая циклическая форма, при которой выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный (преджелтушный), желтушный (разгар заболевания) и реконвалесценцию.

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 30 дней до 6 месяцев (наиболее часто — 60-120 дней). Она зависит от многих причин, основны­ми из которых являются: концентрация вируса в инфицирующем материале, индивидуальная восприимчивость организма, сопутствующие заболевания и т. п.

Продромальный период может продолжаться от 1-5 дней до 1 месяца. Ха­рактерными симптомами при этом служат: понижение аппетита, слабость, тошнота, запоры, сменяющиеся поносами, чувство тяжести, а иногда и боли в правом подреберье, мышечно-суставные боли (у 50% больных), а у части больных уртикарные высыпания и зуд кожи. В заключительные дни продромального пе­риода увеличены печень и селезенка. В моче повышается концентрация уробилиногена. В сыворотке крови повышена активность трансаминаз. Отмечает­ся слабо выраженная лейкопения, без изменений лейкоцитарной формулы.

Характерными биохимическими показателями желтушного периода острого гепатита В являются: гипербилирубинемия; обязательное повышение активности сывороточных трансаминаз (их уровень не зависит от тяжести заболевания) и по­вышенная концентрация билирубина. Показатели тимоловой пробы обычно в норме. Во время желтушного периода в периферической крови регистрируются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение показателей СОЭ до 2-4 мм/час.

В случаях, когда заболевание продолжается более 6 месяцев, его расценива­ют как хронический гепатит В. Его развитие может продолжаться в течение многих лет. В 15-20% случаев у больных происходит постепенное (5-20 лет) прогрессирование в цирроз, а у части из них в первичную гепатоклеточную карциному. Причины, приводящие к развитию хронического процесса, оконча­тельно не установлены.

Считается, что прежде всего это может быть связано с наличием у больного нарушений в клеточном звене иммунитета и с низкой продукцией эндогенно синтезированного интерферона.

Спектр проявлений хронического гепатита В широк, от слабо выраженных (хронический лобулярный и хронический персистирующий гепатиты) до тяжелого хронического гепатита (хронический активный гепатит с мостовидными некрозами). В связи с этим клинические симптомы чрезвычайно разнообразны: слабость, утомляемость, недомогание, артралгии, миалгии, уртикарные высыпания, тошнота, анорексия, потеря веса при тяжелом течении, иногда субфебрильная температура и др. На более поздних этапах развития хронического гепатита при формировании цирроза печени регистрируется желтуха, темная мо­ча, «сосудистые звездочки», увеличение размеров печени и селезенки.

В большинстве случаев на начальных этапах развития хронический гепатит В протекает без желтухи. Из-за отсутствия или минимальной манифестации кли­нических симптомов больной не обращает внимания на свое заболевание в тече­ние длительного срока (иногда на протяжении нескольких лет). При неосложненном течении заболевания показатели активности сывороточных трансаминаз находятся в пределах 4 кратного увеличения по сравнению с верхней границей нормальных показателей. При прогрессировании хронического гепатита В регистрируется рост показателей активности трансаминаз, повышение концен­трации гаммаглобулинов сыворотки крови, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, снижение концентрации сывороточного альбумина, уменьшение протромбинового индекса. В некоторых случаях величина активности Ал AT и АсАТ может превышать 1000 МЕ/л.

В настоящее время при характеристике хронического гепатита В учитывают как клинические, так и морфологические показатели, применяя для этого такие термины как: «слабовыраженный», «умеренный», «тяжелый». Кроме того выделя­ют два варианта течения хронического гепатита В — с высокой и низкой репликативной активностью вируса гепатита В. Об этой активности судят по об­наружению серологических маркеров активной репликации вируса: ДНК ВГВ и HBeAg. В течение хронического гепатита В выделяют три фазы (периода):

— фаза иммунной толерантности (репликативная фаза), при которой проис­ходит репликация ДНК ВГВ с синтезом антигенов вируса: HBeAg, HBcAg и HBsAg. Морфологически эта фаза характеризуется показателями, характерными для хронического персистирующего гепатита;

— фаза иммунного цитолиза (сероконверсии), при которой происходит лизис гепатоцитов, на мембране которых имеется HBeAg. Во время этого периода реги­стрируется сероконверсия от HBeAg к анти-НВе;

— фаза интеграции. У части больных не происходит лизис всех инфицированных гепатоцитов. ДНК ВГВ интегрируется в геном гепатоцита. Уро­вень репликации вируса уменьшается, однако синтез HBsAg продолжается.

Для течения хронического гепатита В характерны периоды обострения и ремиссии, которые могут иметь различную продолжительность.

Гепатит D, (Hepatitis D) — Дельта-гепатит — инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и ин­токсикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия ВГД является наличие реплицирующегося вируса гепатита В.

Читайте также:  Срочные анализы на гепатит новосибирск

Патоморфологически гепатит D не имеет специфических признаков и ха­рактеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. При этом более вы­ражены некротические изменения гепатоцитов при отсутствии четко выраженной воспалительной реакции. При коинфекции регистрируются изменения, характер­ные для острого гепатита В. В случаях острой суперинфекции имеются признаки острого воспаления и хронического процесса, вызванного предыдущей инфекцией гепатита В.

Острый дельта-гепатит может заканчиваться выздоровлением или развитием хронического гепатита. Так же как и при других вирусных гепатитах, большое значение для постановки диагноза и контроля за течением заболевания имеют ди­агностические маркеры инфицирования. К ним относят: дельта-антиген, антитела к нему класса IgG и IgM, РНК BГД).

Хронический гепатит развивается у 1-3% больных, перенесших дельта-гепатит в форме коинфекции, и у 70-80% — суперинфекции.

Хронический дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, строго ха­рактерных только для этого заболевания. Так же как и при других хронических гепатитах, регистрируется полиморфизм клинических признаков: желтуха, слабость, вторичные печеночные знаки — крупные «звездочки» на лице, спине, верх­нем плечевом поясе, пальмарная эритема, увеличение печени и селезенки с уплот­ненной их консистенцией. Почти у всех больных регистрируется геморрагический синдром — кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, склонность к появлению гематом (синяков). Геморрагический синдром также связан с поражени­ем гепатоцитов, при котором происходит нарушение синтеза компонентов свертывающей системы крови (протромбин, фактор VII, гепарин и др.).

При хроническом дельта-гепатите (особенно в периоды обострения) проис­ходит изменение иммунологических показателей: уменьшение количества Т-лимфоцитов со снижением их функциональной активности, уменьшение интерферонпродуцирующей способности лимфоцитов.

Представляется чрезвычайно важным, что более тяжелые поражения печени чаще регистрируются у больных хроническим дельта-гепатитом, у которых отсутствуют (или снижены) показатели активной репликации ВГВ.

Хронический дельта-гепатит может иметь три варианта течения: с медлен­ным (от 10 лет и более) прогрессированием в хронический активный гепатит; быстрым прогрессированием (1-2 года) и относительно стабильным течением про­цесса на уровне ХАГ (до 10 лет). Основным исходом хронической дельта-инфекции является цирроз печени. Тяжелое поражение печени является причиной высокой летальности при этой инфекции.

Гепатит С (Hepatitis С) — инфекция, вызванная вирусом гепатита С; в кли­нически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще всего протекает с умеренной интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с возможным перехо­дом в цирроз и первичный рак печени. Ранее гепатит С обозначали термином «Гепатит ниА, ни-В».

Одной из основных характеристик гепатита С является частая хронизация. Считается, что 60-70% острого гепатита С заканчиваются развитием хронического гепатита. Переход острого гепатита С в хронический происходит постепенно. В течение нескольких лет нарастает активность патологического процесса и фиброза печени. Показатели активности сывороточных трансаминаз в пределах нормы или незначительно повышены. Показатели синтетической функции печени (количест­во общего белка и альбумина) в пределах нормы, вплоть до развития цирроза пе­чени. К факторам, определяющим развитие хронического гепатита, может быть отнесен возраст заболевшего острым гепатитом С.

Для хронического гепатита С характерно наличие в печени лимфоидных инфильтратов; существование пациентов с ВГС-виремией, но с нормальными по­казателями сывороточных трансаминаз, регистрируемыми длительное время. Кроме этого, высказывается предположение, что в поражении печени может иг­рать роль повышенный уровень отложения железа в клетках печени.

Патоморфологически гепатит С характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. Вместе с тем, в отличие от гепатита В или А, а также гепа­титов невирусной этиологии, для гепатита С, характерны такие гистологические признаки как: наличие в портальных трактах плотных лимфоцитарных агрегатов и фолликулов; интраваскулярные синусоидальные инфильтраты лимфоцитов или гиперплазированных Купфферовских клеток при отсутствии выраженного некроза гепатоцитов в непосредственном окружении; измененный эпителий желчных про­токов; жировая дистрофия. Вместе с тем, необходимо учитывать, что спектр повреждения печеночных клеток при гепатите С может быть чрезвычайно широк.

У большинства больных хроническим гепатитом С в течение длительного периода времени заболевание имеет бессимптомное течение. В 55-60% случаях регистрируются печеночные проявления заболевания. К ним относят: незначи­тельное увеличение печени, повышение активности сывороточных трансаминаз (в 2-3 раза), сменяющиеся периодами их нормализации. В период клинически выра­женных симптомов заболевания больной отмечает утомляемость, вялость, недо­могание, снижение трудоспособности, плохой сон, чувство тяжести в правом подреберье. В 40-45% случаев регистрируют внепеченочные проявления заболе­вания. В качестве других внепеченочных проявлений хронической ГСинфекции рассматривают: эндокринные (гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит Хашимото); гематологические (идиопатическая тромбоцитопения, апластическая анемия и др.); поражение слюнных желез и глаз (лимфоцитарный сиалоаденит, язвы рого­вицы, увеит); кожные (поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, узло­ватая эритема и др.); нейромышечные и суставные (миопатический синдром, син­дром Гийена-Барре и др.); почечные (гломерулонефрит); аутоиммунные (узелковый периартериит). В большинстве случаев внепеченочные проявления ре­гистрируются у пациентов, склонных к аутоиммунным реакциям. В настоящее время также принято считать инфицирование вирусом гепатита С причиной раз­вития гепатоклеточной карциномы.

Читайте также:  Острый вирусный гепатит а клиническая картина

Аутоиммунный гепатит (Autoimmune hepatitis) — воспаление печеночной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями. До сих пор отсутствует еди­ная точка зрения об этиологии этого заболевания. Синонимы аутоиммунного ге­патита: иммуноагрессивный, люпоидный гепатит. В настоящее время для идентификации аутоиммунного гепатита используются следующие критерии: криптогенная (неустановленная) природа гепатита; определение в сыворотке кро­ви аутоантител; бурная гипергаммаглобулинемия; эффективность кортикостероидной терапии, в результате которой происходит быстрое уменьше­ние уровня активности сывороточных трансаминаз и концентрации билирубина.

В зависимости от выявления тех или иных аутоантител выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов:

1-го типа — при наличии антинуклеарнык антител, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина;

2-го типа — при наличии антител к микросомам клеток печени и почек;

3-го типа — при наличии антител к растворимому печеночному антигену.

В структуре аутоиммунного гепатита 85% случаев принадлежит 1-му типу заболевания, который в восемь раз чаще регистрируется у женщин, чем у мужчин. У больных 2-м типом аутоиммунного гепатита регистрируется повышенная частота выявления анти-ВГС, которая, по данным различных авторов, колеблется от 48 до 100%. В зависимости от наличия анти-ВГС аутоиммунный гепатит разделяют на два подтипа — 2а (без анти-ВГС и РНК ВГС) и 2в (с наличием анти-ВГС и РНК ВГС). Частое выявление анти-ВГС позволило высказать предположение о роли вируса гепатита С в развитии этого заболевания.

Клинически аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром проявлений: от бессимптомного до тяжелого и фульминантного гепатита. При аутоиммунном гепатите могут быть зарегистрированы различные внепеченочные проявления.

Аутоиммунный компонент может присутствовать и при хронических гепатитах, обусловленных вирусами гепатитов В, С и D. Об этом свидетельствует выявление в сыворотках крови этих больных аутоантител.

В настоящее время предполагают, что вирусы, отвечающие за развитие гепатитов, могут играть триггерную (т.е. запускающую) роль в развитии аутоиммунного гепатита.

В настоящее время постановка диагноза аутоиммунного или вирусного ге­патита имеет принципиальное значение, так как оно определяет тактику медикаментозной терапии. Для лечения аутоиммунного гепатита применяют иммунодепрессивные препараты: преднизолон и азатиоприн, а для лечения вирус­ных хронических гепатитов — препараты интерферонового ряда.

Лекарственный гепатит (Drug induced hepatitis) — гепатит, обусловленный токсическим действием лекарственного препарата. Этиологическим агентом ле­карственного гепатита может быть практически любое лекарство. Наиболее часто лекарственный гепатит связан с приемом психофармакологических средств (производные фенатиозина и др.), азатиоприна, контрацептивных препаратов, анаболических стероидов, транквилизаторов.

Гепатит может протекать как в острой, так и хронической форме. Клиниче­ские и морфологические проявления лекарственного гепатита самые разнообраз­ные.

Характерными клиническими признаками лекарственного гепатита служат гепатомегалия и холестаз. Продолжительность желтушного периода крайне вариабельна — от 1-4 недель до нескольких месяцев.

Источник

Особенности течения хронических вирусных гепатитов

Течение гепатита С бывает острым или хроническим. Первый тип патологии излечивается быстро, а второй остается на всю жизнь, постепенно разрушая орган. Вызывается заболевание вирусом, а передается от больного к здоровому человеку при контакте с незначительным количеством зараженной крови. Инкубационный период составляет от 2 недель до 6 месяцев. Без терапии развивается цирроз или рак печени.

Формы течения болезни

ВГС бывает острого и хронического течения. Еще выделяют молниеносную форму. Самым простым в диагностике и хорошо поддающимся лечению считается острый тип патологии.

Острая

Такая форма иногда протекает вообще без симптомов (субклинически). В остальных случаях состояние резко ухудшается, появляются признаки интоксикации, функции печени страдают. Может повышаться температура, меняется цвет кожных покровов, глазных склер. Диагноз «гепатит» устанавливается на основе анализа крови, внешнего осмотра терапевтом или гепатологом. 

Риск передачи инфекции возрастает, если у человека снижен иммунитет. Эта форма патологии в 30% случаев оканчивается полным выздоровлением. При отсутствии лечения гепатит С приобретает хроническое течение.

Хроническая

Если течение гепатита С длится более 6 месяцев без лечения, то процесс переходит в хронический. У 20-30% пациентов эта форма болезни дает осложнения в виде цирроза или рака печени. У большинства больных при такой форме болезни симптомы проявляются слабо. Некоторые жалуются на ухудшение аппетита, хроническую усталость, дискомфорт в верхней части живота.

Распространенными симптомами являются тупые болевые ощущения в правой части живота в области печени, невозможность употребления жирных блюд. 

Молниеносная

Эта разновидность гепатита С имеет самое тяжелое течение, так как для нее характерно развитие массивного очага отмирания тканей печени. Чаще данная форма болезни заканчивается летальным исходом. 

Читайте также:  Прожил с гепатитом с 50 лет

Типичное и атипичное протекание инфекции

Типичный гепатит С проходит в легкой или среднетяжелой форме. Течение патологии такое:

  1. острое начало болезни;
  2. симптомы в преджелтушный период выражены слабо;
  3. небольшие проявления интоксикации и изменения оттенка кожи.

Атипичные формы гепатита чаще встречаются в детском возрасте. Они имеют такие особенности:

ФормаОписание
СубклиническаяЭта разновидность характеризуется полным отсутствием симптомов. Диагноз устанавливается в очагах распространения инфекции после исследования крови на антитела.
БезжелтушнаяХарактеризуется легким клиническим течением. Отмечается ухудшение аппетита, увеличение печени, селезенки, тошнота, слабость, недомогание. Оттенок мочи, а также кала остается нормальным. Больной считается активным очагом инфекции.
СтертаяНа начальном периоде заболевания симптомы выражены слабо. Желтуха имеет локальный характер и наблюдается на мочках ушей, в области паха, носогубного треугольника, склер глаз. Печень увеличивается незначительно. Моча темнеет периодически, но через 3-4 дня оттенок нормализуется.
ХолестатическаяКак только кожа желтеет, симптомы интоксикации ослабевают и полностью проходят. Изменение оттенка кожи усиливается и длится до 4 месяцев, появляется кожный зуд.

При холестатической форме гепатита С печень увеличивается незначительно. Поставить точный диагноз поможет не только серологический анализ крови, но и У3И органа.

Основные периоды в течении гепатита С

Гепатит С – тяжелая болезнь, естественное течение которой впоследствии приводит к нарушению функции печени и ее разрушению. Болезнь трудно диагностировать и лечить. Независимо от генотипа вируса гепатит развивается постепенно.

Скрытый

При латентном течении длительное время не подозревает о наличии болезни. Организм начинает адаптироваться к нему, поэтому количество РНК HCV резко уменьшается. Возбудители не могут проникнуть в ткани и гибнут. Но со временем вирус начинает активно размножаться. Длительность этого периода зависит от того, насколько сильным является иммунитет у человека. Клинические признаки могут отсутствовать. В латентный период обнаружить заболевание трудно.

Продромальный

В этот период появляются первые симптомы, а анализ крови позволяет поставить точный диагноз. Патологический процесс еще не запущен в полную силу. Явный симптом – изменение цвета кожи и потемнение мочи, боль в правом подреберье.

Клинический

Тут проявления достигают максимальной силы. Присутствует общая слабость, тошнота, апатия, снижается аппетит, появляется расстройство пищеварения. Признаки интоксикации появляются редко. В анализе крови специалист замечает снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Выздоровление

Не всегда получается вылечить гепатит С полностью, но его течение можно притормозить. В 15% случаев заболевания иммунитет способен самостоятельно справиться с вирусом без существенного вреда для здоровья. Такая возможность присутствует, если у человека нет сопутствующих поражений печени. Противовирусные препараты позволяют достичь стойкого периода ремиссии при хроническом течении и полного выздоровления – при остром гепатите.

Различия в зависимости от генотипа вируса

Гепатит С вызван вирусом, но особенности течения зависят от его генотипа:

  1. Генотип 1. Он имеет 3 подтипа: a, b, c. В странах Европы больше распространены первые 2 подтипа. Этот вирус быстро адаптируется к любым лекарственным средствам, поэтому избавиться от патологии очень трудно. Генотип 1b быстрее других переходит в хроническую форму, поэтому считается самым опасным.
  2. Генотип 2. Независимо от подтипа встречается реже других. Течение воспалительного процесса медленное. Осложнения появляются редко. В 90% случаев заражения вторым генотипом наступает полное выздоровление при проведении адекватной терапии. Для лечения применяются комбинированные иммуностимуляторы и противовирусные препараты.
  3. Генотип 3. Имеет подтипы a, b. Он хорошо поддается терапии, но ее длительность не менее 6 месяцев. Тут используются противовирусные препараты нового поколения. Если болезнь не лечить, то появляются осложнения: фиброз и стеатоз печени.
  4. Генотипы 4,5 6. Тут присутствует максимальное количество подтипов. 

Схема лечения определяется гепатологом и включает использование препаратов, убивающих вирус: Софосубвир, Даклатасвир, Ледипасвир. Эти средства имеют высокую стоимость, но есть индийские лекарства-заменители, доступные по цене.

Прогноз при вирусном гепатите разного течения

При острой форме гепатита С и своевременном ее лечении прогноз благоприятный. Человек может вести нормальный образ жизни, если у него слабо выражены симптомы или течение болезни доброкачественное. 

При тяжелом течении гепатита С возрастает вероятность развития цирроза печени или онкологического поражения органа. Если у человека острая форма патологии, то при сильном иммунитете он иногда выздоравливает без медикаментозной терапии.

Продолжительность жизни больного зависит от течения гепатита, от иммунитета и от скорости размножения вируса. Некоторые формы болезни без лекарственной терапии приводят к сокращению продолжительности жизни. Правильное лечение гепатита С позволяет человеку вести привычный образ жизни и поддерживать функциональность печени на протяжении многих лет.

Источник