Острая кишечная инфекция этиология патогенез

Подавляющее
число бактерий может вызвать у человека
ин­фекционный процесс, причем
практически во всех его органах. Кишечные
бактериальные инфекции отличают присущие
толь­ко
им сугубо специфические особенности.
Эти особенности начи­наются
с пути заражения — алиментарного, когда
микроорганиз­мы с водой и пищей
попадают в просвет пищеварительного
тра­кта,
и сразу же начинается бурное размножение
и возбудителей и,
естественно, выделение их токсинов:
экзо- или энтеротоксинов (истинных
токсинов) и эндотоксинов.

Именно
токсины определяют все разнообразие
клинической симптоматики
и патогенез острых кишечных инфекций.

Энтеротоксины
выделяют
не только холерные вибрионы (о холере
см. лекцию 25 «Карантинные инфекции»),
но сальмонел­лы,
кишечные палочки, шигеллы, иерсинии,
клебсиеллы, кампи-лобактеры.
При этом выделены две разновидности
энтеротокси-на: термолабильный
(у всех вышеперечисленных бакте-

577

рий)
и термостабильный
(эшерихии). Механизм связы­вания
энтеротоксина с энтероцитами следующий:
возбудители выделяют
муциназу и нейраминазу — ферменты,
расщепляющие сиаловую
кислоту гликопротеинов гликокаликса
и позволяющие связаться
микроорганизму с рецептором клеточной
мембраны энтероцита.
При некоторых инфекциях (шигиллез)
подобные ре­цепторы уже удалось
выделить. Токсическое действие
энтерото­ксина
— активация аденилатциклазной системы,
накопление цАМФ,
перфузия (флюкс) жидкости и ионов натрия
из клетки. Так
реализуется действие термолабильного
энтеротоксина. Ме­ханизм действия
термостабильного энтеротоксина
отличается участием другой циклазной
системы — цГМФ. Однако эффект тот же:
если термолабильный энтеротоксин
стимулирует накоп­ление
и экскрецию жидкости в канал кишки, то
термостабиль­ный
энтеротоксин ингибирует абсорбцию
жидкости и электроли­тов энтероцитами
и стимулирует экскрецию ионов хлора.
Резуль­тирующая
обоих механизмов — водная диарея.

Благодаря
феномену адгезии
возбудителя к гликоликали-ксу
клетки хозяина токсин оказывает свое
действие без проник­новения
микроорганизма в клетку.

При
диарейных инфекциях, вызываемых
грамотрицательной микрофлорой,
ведущую роль в патогенезе играют
эндотоксины, токсичным
компонентом которых является
липополисахарид (липид
А — главная его часть, ответственная
за токсический эф­фект).
Он накапливается в зоне адгезии, а затем,
всасываясь в эн-тероциты,
вызывает активацию простагландинов Е
и F
с после­дующим
накоплением цАМФ и развитие водной
диареи. Как из­вестно, липополисахарид
обладает способностью воздействовать
на механизм свертывания крови, приводя
к тромбозу и кровоиз­лияниям,
т.е. по сути играет ведущую роль в развитии
эндотокси-ческого
(септического) шока, который иногда
развивается при острых кишечных
инфекциях, вызываемых грамотрицательны-ми
микроорганизмами (сальмонеллезы).

Следует
учесть, что при некоторых диарейных
болезнях воз­можно
выделение как экзо-, так и эндотоксинов
(сальмонелле­зы). Некоторые авторы
предлагают все бактериальные кишеч­ные
инфекции различать по токсинам,
продуцируемым бактери­ями, и по
клиническим проявлениям, которые
оказываются пре­обладающими.
Американские авторы разделяют диарейные
бо­лезни
на 2 группы: вызываемые инвазивными и
неинвазивными возбудителями. Инвазивные,
как ясно из названия, проникают в
эпителий, разрушая его; типичным
представителем их являются шигеллы.
Прототипом неинвазивных является
холерный ви­брион.

578

Классификация
бактериальных кишечных инфекций с
учетом их возбудителя

I.
Грамотрицательные палочки семейства
Enterobacteriaceae:

1. Escherichiae

—
Сальмонеллы Брюшной
тиф

—
Шигеллы ,
Сальмонеллезы

Шигеллезы
(дизентерия)
-Эшерихии Эшерихиозы:

кишечная
коли-инфекция

2. Klebsiellas Клебсиеллезы

3. Proteeae Протеоз

4. Yersinieae Кишечный
   иерсиниоз

Чума1

5. Ervinieae

II.Грамотрицательные
палочки семейства Vibrionaceae

1. Вибрион
   Коха Холера1

2. Вибрион
   Эль-Тор

3. Грамотрицательные
   палочки семейства LegionellaceaeLegionella
   pneumophila Легионеллез

4. Грамотрицательные
   палочки семейства Spirillaceae

Helicobacter
pylori Хеликобактериоз

1
См. лекцию 25 «Карантинные инфекции».

Брюшной
тиф

• Брюшной
тиф
—
острое кишечное инфекционное заболева­ние,
вызываемое S.typhi
abdominalis.
Возбудитель относится к ро­ду
сальмонелл, который в настоящее время
включает более 2500 различных серотипов.
Исторически сложилось выделять брюш­ной
тиф из всех заболеваний, вызываемых
сальмонеллами, счи­тать
его основным представителем этой группы
заболеваний, хо­тя
к нему и не применяется термин
«сальмонеллез». В последние годы
он утратил свое значение. Заболеваемость
неуклонно сни­жается,
а смертность невелика и колеблется от
долей процента в развитых странах до
2,3 %
в
Мексике, Индии. Сезонных колеба­ний
при нем не бывает, но в странах, эндемичных
по брюшному тифу,
заболеваемость возрастает в летние
месяцы.

Брюшной
тиф — строгий антропоноз, единственным
ис­точником
заболевания
является больной человек или
бакте­рионоситель.

Патогенез.
Заражение
происходит алиментарным путем.
Воз­будитель
при заглатывании попадает в тонкую
кишку и раэмяо жается
там, выделяя эндотоксин. Затем сальмонелла
проникает в слизистую оболочку (при
этом электронно-микроскопически
от­четливо
виден интерэпителиальный путь
проникновения, с мини-

579

мальными
повреждениями энтероцитов), через
одиночные и
групповые
фолликулы, в лимфатические сосуды,
регионарные лимфатические узлы и дальше
в кровоток. Эта первичная бакте­риемия
возникает через 24—72 ч после заражения,
клинически не
документируется, транзиторная, быстро
прекращается в связи с
фагоцитозом возбудителя макрофагами.
Однако часть сальмо­нелл
сохраняется и после внутриклеточного
размножения вновь попадает
в кровоток, вызывая продолжающуюся в
течение не­скольких
дней и даже недель повторную бактериемию.
Именно бактериемией манифестирует
брюшной тиф, и диагноз можно поставить,
выделив сальмонеллу из крови
(гемокультура). Таким образом, инкубационный
период составляет 10—14 дней.

С
бактериемией связаны генерализация
инфекта и начало становления
иммунитета. Начиная со 2-й недели
заболевания, с помощью
реакции агглютинации в крови определяют
антитела к возбудителю.
Бактериемия приводит к началу элиминации
возбу­дителя
— сальмонеллы с током крови попадают
в печень, а да­лее
— в желчные пути, где находят облигатную
среду для своего существования.
Не вызывая клинически выраженного
холеци­стита, брюшнотифозные палочки
в большом количестве размно­жаются
в желчи (бактериохолия), с которой и
выделяются в про­свет
тонкой кишки. С этого момента сальмонеллы
обнаружива­ют
во всех экскретах больных (фекалии,
моча, пот, молоко лак-тирующих
женщин). Посевы фекалий (копрокультура)
становят­ся положительными на 3-й,
иногда на 4-й неделе, когда выделе­ние
возбудителей с желчью достигает пика.

Попадая
с желчью естественным путем в тонкую
кишку, бак­терии
в групповых и солитарных лимфоидных
фолликулах вы­зывают
гиперергическую реакцию в связи с
сенсибилизацией их при заражении
(первая встреча) и бактериемии (вторая
встреча). Эта
реакция выражается некрозом лимфатического
аппарата тонкой
(иногда и толстой) кишки, подобным
таковому при фено­мене
Артюса.

Патологическая
анатомия. Изменения
при брюшном тифе делят
на местные и общие.

Местные
изменения при
брюшном тифе наблюдаются преж­де
всего в тонкой кишке, при этом процесс
локализуется преиму­щественно
в терминальном отделе подвздошной
кишки на протя­жении
1—1,5 м и достигает максимума у самого
илеоцекального клапана
(илеотиф). Нередко изменения развиваются
и в толстой кишке (колотиф), но чаще
поражаются и тонкая, и толстая киш­ка
(илеоколотиф), хотя в толстой кишке
изменения выражены значительно
слабее. Процесс развивается в слизистой
оболочке и в
лимфоидном аппарате кишечника. Брюшной
тиф — классиче­ское
циклическое заболевание, и изменения
в кишечнике укла­дываются
в следующие 5 стадий, или периодов,
заболевания: моз-

говидного
набухания, некроза, образования язв,
чистых язв и за­живления.
Каждая стадия продолжается примерно
неделю.

Встадии
мозговидного
набухания
групповые
фолликулы
увеличиваются в размерах настолько,
что становятся видимыми глазом, выступая
над поверхностью слизистой обо­лочки
в виде плоских мягко-эластических
бляшек серого цвета с неровной
поверхностью в виде борозд и извилин,
напоминающих мозг
ребенка. На разрезе они сочные,
розовато-серые. При гис­тологическом
исследовании групповых фолликулов
лимфоциты видны в небольшом количестве,
они вытеснены моноцитами и очень
крупными одноядерными клетками со
светлой цитоплаз­мой и бледным ядром
— макрофагами, которые принято назы­вать
тифозными (брюшнотифозные) клетками,
так как эти клет­ки
фагоцитируют брюшнотифозные палочки.
Тифозные клетки образуют очаговые
скопления, или брюшнотифозные грануле­мы
(«тифомы»). Помимо тифозных клеток,
в гранулемах видны в
небольшом количестве моноциты, гистиоциты
и ретикулярные клетки.
Таким образом, морфологическим выражением
мозго­видного
набухания является острое
продуктивное воспаление с образованием
макрофагальных гранулем, отражающих
реакцию гиперчувствительности
замедленного типа в ответ на инфекци­онный
агент. Источником макрофагов являются
пролиферирую-щие моноциты. Гранулемы
сливаются между собой, полностью
вытесняя лимфоидную ткань. Слизистая
оболочка подвздошной кишки
полнокровна, в просвете кишки полужидкие
и кашицеоб­разные
массы с примесью слизи (картина
катарального воспале­ния), регионарные
лимфатические узлы заметно увеличиваются,
становятся
сочными, мягкими, красноватого цвета.

Встадии
некроза
групповых
фолликулов брюшноти­фозные гранулемы
подвергаются некрозу, который начинается
с поверхностных
отделов и постепенно углубляется,
достигая мы­шечной
и даже серозной оболочки. Некротические
массы гряз­но-серые,
а затем имбибируются желчью и приобретают
зелено­вато-желтую
или коричневатую окраску. На третьей
неделе за­болевания
происходит отторжение некротических
масс (стадия
образования
язв)и
возникают
изъязвления («грязные яз­вы»),
очертания которых повторяют форму
фолликулов. Они по­являются
первоначально в терминальной части
подвздошной кишки, затем — в вышележащих
отделах. Края свежих язв име­ют
форму валика и нависают над дном. Дно
неровное, на нем вид­ны
остатки некротизированной ткани. При
отторжении некроти­ческих
масс возможны обнажение и разрушение
стенок сосудов с последующим
кровотечением.

На
четвертой неделе изъязвления становятся
неглубокими, с низкими
закругленными краями и гладким, свободным
от некро­за
дном (стадия
чистых
язв);
они имеют правильную

580

581

овальную
форму и вытянуты вдоль кишки. В этой
стадии иногда происходит перфорация
язвы с последующим развитием перито­нита.

Пятая
неделя заболевания характеризуется
выраженными процессами
регенерации: в дне язвы разрастается
грануляцион­ная ткань, затем с краев
наплывает регенерирующий эпителий и
образуется
нежный рубчик — стадия
заживления
язв.
При
гистологическом исследовании стенка
кишки обычного строения,
отмечается лишь отсутствие лимфоидной
ткани в этом месте.

Влимфатических
узлах
брыжейки,
прежде всего области
илеоцекального угла, отмечаются
изменения, развиваю­щиеся
в той же последовательности, что и в
лимфоидном аппара­те кишки. Сначала
они увеличиваются за счет полнокровия,
про­лиферации
моноцитарных фагоцитов и ретикулярных
клеток, вытесняющих
лимфоциты. Затем появляются тифозные
клетки и
формируются брюшнотифозные гранулемы,
которые некроти-зируются,
а затем происходит их организация или
петрификация. Иногда
о перенесенном брюшном тифе удается
судить только по этим
петрифицированным лимфатическим узлам.

Приведенное
выше классическое стадийное течение
брюшно­го
тифа является общепризнанным, однако
оно, как оказалось, является
достаточно условным. В разных участках
тонкой кишки одного
больного можно одновременно увидеть
структурные из­менения, характерные
для двух, иногда трех стадий брюшного
тифа. Чем проксимальнее расположены
изменения, тем они «мо­ложе», чем
дистальнее, ближе к илеоцекальному
углу, тем они «старее».
Судить на основании патологоанатомических
данных о стадии
брюшного тифа следует по наиболее
«старым изменени­ям»,
наблюдаемым в терминальном отрезке
подвздошной кишки.

Общие
изменения обусловлены
распространением брюшно­тифозных
палочек в период персистирующей
бактериемии, кото­рая
длится несколько дней (а иногда несколько
недель). Брюшно­тифозные
палочки неоднократно попадают в кожу
и во все внут­ренние
органы, вызывая в них типичные изменения.
Характер­ным
признаком брюшного тифа является
розеолезная
сыпь,
которая
появляется на 8—10-й день заболевания
на коже живота, боковых поверхностей
груди и на спине в виде мелких, слегка
приподнятых над поверхностью кожи
розовато-красных пятнышек,
исчезающих при надавливании. Гистологически
в со-сочковом
слое дермы находят гиперемию сосудов,
отек и воспа­лительные
инфильтраты из лимфоцитов, плазмоцитов,
гистио­цитов
и лаброцитов. Эпидермис разрыхлен, с
явлениями гиперке­ратоза.
В элементах сыпи выявляются сальмонеллы.
У ослаблен­ных больных, особенно на
фоне авитаминоза С, сыпь приобрета­ет
геморрагический характер.

В
печени, селезенке, костном мозге,
лимфатических узлах, легких, желчном
пузыре появляются брюшнотифозные
гранулемы.
В
редких случаях местные (кишечные)
измене­ния
при брюшном тифе уступают общим, причем
из внекишеч-ных
очагов гранулематозного поражения
высеваются сальмо­неллы.
Ведущими клиническими проявлениями
заболевания ста­новятся
поражение легких (пневмотиф), гортани
(ларинготиф) или
желчных путей (холангиотиф).

Помимо
типичных, при брюшном тифе находят
изменения, характерные для любого
инфекционного заболевания:
гиперпла­стические
процессы в органах лимфатической
системы и дистро­фические
— в паренхиматозных. Селезенка, как
правило, увели­чена
в 3—4 раза, капсула ее напряжена, на
разрезе пульпа виш­невого
цвета, дает обильный соскоб, иногда
образуются инфарк­ты.
Выражены гиперплазия красной пульпы,
пролиферация мо­ноцитарных
элементов и ретикулярных клеток, а
также харак­терные
брюшнотифозные гранулемы. В миокарде,
печени, поч­ках
находят дистрофические изменения.
Изредка развивается хо­лецистит.

Осложнения.
Среди
кишечных
осложнений наиболее ча­сты
и опасны кровотечения и прободение
язвы. Кровотечение
возникает
обычно на 3-й неделе и может быть
смертельным. Очень
опасна 4-я неделя болезни, когда в
процессе очищения от некротических
масс язва углубляется. Обычно основные
измене­ния
развиваются в слизистой оболочке, в
области групповых фолликулов,
но гранулемы по ходу лимфатических
сосудов про­никают
до серозной оболочки и именно в области
гранулем раз­вивается некроз и
перфорация
язвы. Вторая
причина прободения связана
с тем, что на 4-й неделе заболевания
симптомы общей ин­токсикации
исчезают, температура тела нормализуется,
субъек­тивное состояние больного
становится вполное удовлетвори­тельным,
и в это время на фоне нарушения диеты
возможна пер­форация
язв с развитием перитонита.
Неоднократно
описывали перитонит на фоне «амбулаторного
брюшного тифа», переноси­мого
больными на ногах. В этих случаях
причиной перитонита может
быть попадание в брюшную полость
распадающихся ме-зентериальных
лимфатических узлов при их некрозе или
пульпы селезенки
при надрыве ее капсулы (последнее
возникает при суб-капсулярном
расположении брюшнотифозных гранулем.

К
внекишечным
осложнениям брюшного тифа отно­сят
гнойный перихондрит гортани, восковидные
(ценкеровские) некрозы
прямых мышц живота, периоститы
большеберцовой ко­сти,
ребер и межпозвоночных дисков,
остеомиелиты, артриты, цистит,
простатит. Большинство этих осложнений
отмечали в до-антибиотический период,
сейчас они представляют лишь истори­ческий
интерес. В настоящее время описывают
множество ос-

582

583

ложнений,
которые возникают у больных в связи с
присоедине­нием
вторичной инфекции, прежде всего
стафилококков, пнев­мококков,
стрептококков. В этих случаях развиваются
очаговая
пневмония с
поражением нижних долей, внутримышечные
абс­цессы.

Брюшнотифозный
сепсис встречается
крайне редко, при этом
местные (кишечные) изменения могут
отсутствовать (typhus
sine
typho),
но ярко выражен «тифозный статус»
больного: бред, потеря сознания, нарушение
слуха, гектическая температура. В
настоящее
время при брюшном тифе «тифозный
статус» встреча­ется
крайне редко (не более 2,8 %).

Прогноз.
До
применения антибиотиков летальность
при брюшном
тифе достигала 20 %. В настоящее время
прогноз бла­гоприятный,
смерть наступает в 1—3 % случаев обычно
от ос­ложнений
(внутрикишечное кровотечение, перитонит,
пневмо­ния, сепсис). Фатальным чаще
всего оказывается перитонит, ко­торый
имеет вялое течение, и при нем погибают
до 50 % боль­ных.
Брюшной тиф — инфекция, редкая хотя бы
потому, что уже много
лет поддается левомицетиновой терапии,
и при которой в отличие от большинства
бактериальных инфекций не образуют­ся
антибиотикоустойчивые штаммы. Однако
возможно развитие осложнений
в связи с передозировкой антибиотиков,
когда одно­моментная
гибель большого числа сальмонелл
приводит к кол­лапсу,
парезу сосудистой стенки, развитию
ДВС-синдрома. После перенесенного
заболевания возможно развитие
бактерионоси­тельства,
которое проходит спонтанно в течение
года, однако 3 %
больных
остаются бактерионосителями пожизненно
(хрониче­ское
носительство) с локализацией возбудителя
в желчных путях.