Острая кишечная инфекция локальный статус
Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.
Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.
Боль в
животе: характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).
Тенезмы и
ложные позывы.
При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).
При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;
—
последовательность появления симптомов/жалоб;
— динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;
—
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;
Эпиданамнез:
— пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;
— выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;
—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;
Аллергологический
анамнез;
У женщин –
гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):
— тяжесть
состояния;
—
температура тела на момент осмотра;
— влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;
— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
— наличие и
характер налёта на языке;
— описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);
— наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;
— характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;
— как давно
больной мочился последний раз.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Пример: «Острая
кишечная инфекция»
Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.
Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.
Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.
Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.
Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):
— состояние
удовлетворительное
— кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен
—
температура 37,6о С
— ЧДД 18 в
1 мин.
— ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.
— язык
сухой, обложен белым налётом
— живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена
— рвота 5
раз водой
— стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей
— мочился
последний раз 2 часа назад.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.
Источник
Государственное
Бюджетное Образовательное Учреждение
МинЗдрава России
ГБОУ НГМУ
Кафедра факультетской
хирургии педиатрического факультета
Группа крови КЛИНИЧЕСКАЯ Фамилия, имя, Возраст:__________________ Клинический Основное Сопутствующие Осложнения:______________________________________________ Операция Фамилия, Номер группы:___________________ Фамилия |
Новосибирск 2015 г.
Жалобы в настоящее
время: на
момент курации больная жалуется на боль
в правой подвздошной область умеренной
силы, слабость, на боли по всему животу
опоясывающего характера при перемене
положения тела.
Жалобы при
расспросе по органам и системам: на
момент курации жалоб со стороны других
систем органов не предъявляет
Анамнез заболевания:
считает себя больной с 20.02.15, когда после
употребления жирной пищи в большом
количестве появились боли в правой
подреберье, со временем боли усилились
и стали нестерпимыми. Обратилась в СМП
и была госпитализирована в ГКБ 34.
Анамнез жизни:
росла и развивалась согласно возрасту,
воспитывалась в полной семье, без
конфликтов. Перенесенные в детстве
заболевания отрицает. Перенесенные
операции и гемотрансфузии отрицает.
Лекарственную и пищевую непереносимость
отрицает. Инфекционные заболевания
отрицает. Венерические заболевания
отрицает. Травмы отрицает. Никаких
медикаментов постоянно не принимает.
Со слов больной в семье имеется
предрасположенность к сердечно-сосудистым
заболеваниям. Гинекологический анамнез:
2 детей, 2 родов, аборты и выкидыши
отрицает. Менопауза с 50 лет.
Объективное
исследование больного:
Общее состояние:
средней степени тяжести
Сознание:
ясное
Кожа:
чистая, обычного цвета, тургора и
влажности, повреждений кожных покровов
нет, кожных высыпаний нет
Регионарные
лимфоузлы
: не увеличены
Органы
кровообращения: тоны
сердца ясны, ритмичные, шумов нет,
визуально область сердца не изменена,
верхушечный толчок не смещен, перкуторные
границы сердца не изменены, пульс
удовлетворительного наполнения, дефицита
пульса нет, яремные вены не изменены.
Органы дыхания:
грудная клетка правильной формы, при
пальпации безболезненна, эластична,
подкожной эмфиземы нет. Дыхание ритмичное,
везикулярное, проводится симметрично
во все отделы легких, хрипов, крепитации
не выявлено, гамма звучности сохранена,
одышки нет, голосовое дрожание сохранено.
ЧСС:
98. АД:
140/100. ЧДД:
17 дых/мин. Температура
тела: 37,2 С
Рост:
165 см. Вес:
80 кг. ИМТ:
31,3
Система
мочеотделения:
частота мочеиспускания 5-6 раз/сут,
мочеиспускание безболезненное, цвет
мочи нормальный. Симптом поколачивания
отрицательный. Болезненности в поясничной
области не выявлено.
Опорно—двигательная
система: боли
в суставах и мышцах отрицает, деформаций
суставов и костей не выявлено
Эндокринная
система:
характер оволосенения по женскому типу,
нарушений роста и телосложения не
выявлено.
Телосложение:
нормастеник
Питание:
достаточное
Отеки:
отсутствуют
Язык: влажный,
обложен белым налетом
Живот:
правильной формы, симметричен, участвует
в акте дыхания, не вздут, перистальтика
есть. При пальпации брюшная стенка
мягкая, болезненна во всех отделах
живота, особенно в правой подреберье и
правой подвздошной области.
Перитонеальные
симптомы:
Щеткина-Блюмберга (+)
Перкуторно
притупления в отлогих местах:
есть.
Патологические
образования:
не определяются
Грыжевые
выпячивания:
не выявлены
Печень:
не увеличена, безболезненна, перкуторно
печеночная тупость сохранена
Селезенка:
не пальпируется
Почки:
не пальпируются, симптом поколачивания
отрицательный
Рвота:
нет
Стул:
не нарушен, 1 раз в сутки
Газы:
отходят
Кал:
без патологических изменений
Диурез:
сохранен, 5-6 раз в сутки
Предварительный диагноз
На основании жалоб-
на сильные боли в правой подреберье и
правой подвздошной области; анамнеза-
обильный прием жирной пищи; данных
первичного осмотра- при пальпации
болезненность по всей передней стенке
живота,положительный симптом
Щеткина-Блюмберга; можно предполагать
диагноз перитонит, острый аппендицит.
Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования
Заключение
рентгенографии от 21.02.15: на
рентгенограмме брюшной полости свободного
газа в ней не выявлено; купол диафрагмы
четкий; в плевральной полости жидкости
нет; очаговых затемнений в легких не
обнаружено; корни структурированы;
средостение не изменено.
Ультразвуковое
исследование от 21.02.15:
Печень: размеры
обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая
доля КВР –
Эхоструктура:
умеренно усилена, однородная.
Сосуды: не изменены.
Диаметр воротной
вены 10 мм.
Патологические
объемные образования не выявляются.
Желчный пузырь:
89х53 мм
Форма: обычная,
перегиб в области тела
Стенки: не изменены
Содержимое:
гомогенное
Патологические
образования: не определяются
Поджелудочная
железа:
Определяется
фрагментами
Размеры: обычные.
Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм.
Эхоструктура:
умеренно усиленна, однородна
Контуры: не четкие
Патологические
образования: не определяются
Селезенка:
Площадь 32 см2
Контуры: ровные
Эхоструктура:
обычная
Патологические
образования: нет
Почки: левая
119х54 мм, правая 117х43 мм
Эхоструктура:
обычная
Паренхима толщиной
до 20мм
Надпочечники:
не определяются
В левом боковом
канале межклеточная жидкость до 80 мл
Заключение:
диффузные
изменения печени и поджелудочной железы,
свободная жидкость в брюшной полости.
Электрокардиограмма:
заключение: ритм синусовый, нарушение
процессов реполяризации в передней
стенке правого желудочка.
ОАК от 21.02.15:
лейкоцитоз
24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч
ОАК от 22.02.15:
лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х
10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный
диагноз острого аппендицита следует
проводить с:
Заболевание | Клинические данные | Дополнительные методы исследования | |
Острый панкреатит | Острое начало, опоясывающие боли, | Анализ мочи (амилазурия) | |
Язвенная болезнь желудка, осложненная | Внезапное начало («кинжальная» | Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом | |
Острый холецистит | Боли в правом подреберье с иррадиацией | Билирубин крови, анализ крови | |
Острая непроходимость кишечника | Боли схваткообразные, частая рвота, | Обзорная рентгеноскопия брюшной | |
Почечная колика | Беспокойное поведение больного. Боли | Исследование мочи (микрогематурия). | |
Внематочная беременность | Внезапные боли внизу живота. | Исследование крови (острая анемия). | |
Аднексит | Постепенное нарастание болей внизу | Исследование крови | |
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Категория: Справочник фельдшера
Опубликовано: 26 марта 2013
Острые кишечные инфекции (ОКИ)
Определение. Полиэтиологическая группа инфекционных заболеваний различной этиологии, сопровождающихся нарушением моторики желудочногкишечного тракта с развитием диареи, интоксикации и в ряде случаев рвоты и обезвоживания.
Классификация приведена в таблице
Этиология | Клиническая форма | Тяжесть течения | Течение | Вид диареи |
I Бактериальная II Вирусная !!1 Протозойная IV Глистная | Гастрит Энтерит Колит Гастроэнтерит Энтероколит Гастроэнтероколит | Легкая Средней тяжести Тяжелая | Острое Затяжное Хроническое | Секреторная Инвазивная |
Диагностические признаки
Общие:
- повышение частоты актов дефекации (свыше 3 раз); изменение консистенции стула; примесь в стуле слизи, крови;
- боли в животе.
Частные:
Дизентерия:
- схваткообразные боли в животе, левой подвздошной области;
- болезненность и уплотнение сигмовидной кишки;
- испражнения по типу «ректального плевка»;
- примесь в стуле прожилок крови, гноя, слизи. Сальмонеллез:
- повышение температуры тела до 38-39 °С;
- рвота;
- боли в животе;
- болезненность в эпигастрии и вокруг пупка;
- стул обильный, каловый, зловонный, с примесью зелени по типу «болотной тины», слизи и прожилок крови;
- бледность кожных покровов;
- сухость слизистых;
- вздутие живота, возможен парез кишечника;
- нарушение сна, судороги;
- у детей раннего возраста развитие обезвоживания по гипотоническому или изотоническому типу.
Этерихозы:
- заболевания, вызываемые энтеропатогенными кишечными палочками, наблюдаются у детей раннего возраста, развиваются постепенно, характеризуются нечастой, но упорной рвотой, метеоризмом, обильным водянистым стулом охряно-желтого цвета, по виду напоминающим рубленое яйцо (белые комочки);
- при этерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными палочками, отмечается высокая температура, выраженные симптомы интоксикации, развитие эксикоза и токсикоза, наличие скудных испражнений с примесью слизи, гноя, крови;
- при заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, наблюдается острое начало, повышение температуры, повторная рвота, «водянистая» диарея.
Кишечный иерсиниоз:
- острое начало;
- полиморфная сыпь (мелкоточечная, пятнисто-папулезная, геморрагическая, по типу крапивницы) вокруг суставов, на кистях рук и стоп (симптомы «перчаток», «носков»);
- увеличение печени и селезенки;
- боли в области живота, преимущественно в правой подвздошной области;
- возможны катаральные изменения в носоглотке;
- стул 3-6 раз в сутки, жидкий, каловый, зловонный, без патологических примесей. Кампилобактериоз:
- острое начало;
- повышение температуры до 38 °С;
- боли в животе;
- рвота;
- стул обильный, водянистый, зловонный с примесью небольшого количества слизи, возможно крови.
Холера:
- острое начало; умеренные боли в животе, вокруг пупка;
- быстрое развитие обезвоживания с присоединением в тяжелых случаях рвоты;
- повышение температуры тела;
- стул обильный, водянистый, без запаха, по типу «рисового отвара» (светлая жидкость с хлопьями слизи). Стафилококковая пищевая токсикоинфекция:
- в анамнезе указание на употребление пищи (торты, кремы, пирожные, салаты с майонезом);
- чаще групповой характер заболевания;
- острое развитие;
- упорная, изнуряющая рвота;
- повышенная температура тела;
- стул жидкий, водянистый, без патологических примесей.
Вирусные диареи:
- гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, небных дужек;
- кашель, першение в горле;
- затруднение носового дыхания;
- кратковременное повышение температуры;
- умеренно выраженные симптомы интоксикации;
- стул обильный, водянистый, желтого цвета, пенистого вида, с резким запахом. Криптоспородиоз:
- повышение температуры тела до фебрильных цифр;
- появление симптомов интоксикации (снижение аппетита, головная боль, тошнота, миалгии);
- стул 10-20 раз в сутки, зловонный, без патологических примесей
- потеря массы тела;
- боли в животе, урчание. Лямблиоз:
- тошнота, неприятные ощущения в эпигастрии;
- снижение аппетита;
- температура тела нормальная;
- у боли вокруг пупка, в эпигастрии; стул жидкий, водянистый, без патологических примесей.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
- OAK (нормоцитоз или лейкоцитоз с палочкоядер-ным сдвигом, при дизентерии — и признаки сгущения крови);
- ОAM (могут быть белок, лейкоциты, единичные эритроциты, высокая относительная плотность при обезвоживании);
- посев кала на дизентерию, сальмонеллез, этерихио-зы, иерсиниоз, холеру;
- обследование кала на антигены ротовирусов (иммуно-ферментный анализ);
- серологический анализ крови в динамике;
- биохимический анализ крови (К, Na, Са, CI, общий белок, мочевина, креатинин, КОС);
- посев рвотных масс и промывных вод на патогенную микрофлору;
- дуоденальное зондирование при подозрении на лямб-
- посев флоры на стерильность и гемокультуру по показаниям;
- ректороманоскопия или колоноскопия при диарее, продолжающейся свыше 2 недель;
- УЗИ органов брюшной полости.
Принципы лечения
Адекватное питание в зависимости от клинических проявлений (рвота, патологические примеси в кале, парез кишечника и т. д.).
2. Этиотропное: антибиотики, химиопрепараты, имму-нопрепараты.
Патогенетическое: оральная регидрация, инфузион-ная терапия, сорбционная (энтеросорбенты), промывание желудка; антидиарейные препараты, фермен-тотерапия; биопрепараты, фитотерапия. . Симптоматическое лечение: витамины, сердечно-сосудистые средства, жаропонижающие, болеутоляющие и др.
Общеукрепляющая и стимулирующая терапия.
Источник
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûì ïîñòóïèë ïàöèåíò — îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Êóðàòîðñêèé ëèñò
Äèàãíîç: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà
Êóðàòîð:
ñòóäåíòêà ãð.1505
Áóðãàíîâà Ã.Ð.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Òêà÷åâà Ñ.Â.
Êàçàíü, 2012
I. Îáùèå ñâåäåíèÿ
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Âåðà Äìèòðèåâíà
2. Âîçðàñò: 51 ãîä
3. Ìåñòî ðàáîòû è àäðåñ: íå ðàáîòàåò, íà áèðæå
4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 14.11.2012 ãîäà â 22:00 ñ äèàãíîçîì ÏÒÈ.
II. Àíàìíåç
Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà 16.11.2012 íà:
— ñëàáîñòü;
— òîøíîòó;
— ãîëîâîêðóæåíèå;
— áîëè â æèâîòå;
— ñóõîé êàøåëü.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåëà îñòðî. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 09.11.2012ã., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ: èíòîêñèêàöèîííûé è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé.
 7 ÷àñîâ óòðà 10.11.2012ã ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ñõîäèëà â òóàëåò, ñòóë áûë îôîðìëåííûé îáû÷íîãî öâåòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò ïîÿâèëñÿ æèäêèé ñòóë, ïîçûâû ó÷àñòèëèñü (10-12 ðàç). Ñíà÷àëà ñòóë áûë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ñî ñëîâ áîëüíîé «êàê âîäà». Áîëüíàÿ âûïèëà 6 òàáëåòîê àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ëåã÷å åé íå ñòàíîâèëîñü. Ïîÿâèëàñü ðâîòà, 5 ðàç. Ðâîòíûå ìàññû áûëè áåñöâåòíûå. Áîëüíàÿ îáúÿñíÿåò ýòî òåì, ÷òî ñ óòðà íè÷åãî íå åëà, à ïèëà òîëüêî âîäó. Ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â æèâîòå, îçíîá è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38?Ñ. Áîëüíàÿ ñáèâàëà òåìïåðàòóðà ïàðàöåìîëîì 3 äíÿ. 14.10.2012 âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü è áûëà äîñòàâëåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñ öåíòðàëèçîâàííûì âîäîñíàáæåíèåì è êàíàëèçàöèåé ñ äî÷êîé è âíó÷êîé. Äåêðåòèðîâàííûõ ëèö â ñåìüå íåò. Ïèòàåòñÿ äîìà ïðèãîòîâëåííîé äîìà ïèùåé. Ïðîäóêòû äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè áûëè êóïëåíû â ãèïåðìàðêåòå «Ïåðåêðåñòîê», õðàíèëèñü â õîëîäèëüíèêå. Íà óæèí 09 íîÿáðÿ â ïèùó áûëà óïîòðåáëåíà êîï÷åíàÿ êîëáàñà, ÷òî è ïîñëóæèëî, ïî ìíåíèþ áîëüíîé, ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ. Çàáîëåëà îäíà, õîòÿ òîæå ñàìîå åëè è îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè.
 ïèòü¸ áîëüíàÿ óïîòðåáëÿåò êèïÿ÷åíóþ ôèëüòðîâàííóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó.
Çà ïîñëåäíèå 3 äíÿ íå ïîñåùàëà ðîäñòâåííèêîâ è çíàêîìûõ. Ðàíåå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå áûëî. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
Ïåðåáîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, íî áîëüíàÿ íå ïîìíèò êîãäà.
 2005 ãîäó áîëüíîé áûëà ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ.
ÎÊÇ íå áûëî.
Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàëà.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ áîëüíàÿ íå îòìå÷àåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
Îòåö áîëüíîé óìåð îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü áîëüíîé óìåðëà â âîçðàñòå 93 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ íå îòÿãîùåíà.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé
Ðîäèëàñü 14 ÿíâàðÿ 1961 ãîäà â ãîðîäå Êàçàíè, â ñðîê.
 7 ëåò ïîøëà â øêîëó. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.
Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, âìåñòå ñ äî÷êîé è âíó÷êîé, íà 1-îì ýòàæå. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóþò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.
Òðóäîâàÿ æèçíü íà÷àëàñü â 17 ëåò ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû, ðàáîòàëà íà ôàðìàöåâòè÷åñêîé ôàáðèêå ôàñîâùèöåé. Çàòåì ðàáîòàëà çàâ.ñêëàäîì íà çàâîäå ýëåêòðîêîíñòðóêöèé. Ðàáîòà íå áûëà ñâÿçàíà ñ ïðîèçâîäñòâåííûìè âðåäíîñòÿìè. Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ — 38 ëåò.
Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë â âîçðàñòå 16 ëåò. Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé. Âñåãî áûëî 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ: ðîäû — 2, àáîðòû — 2.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.
Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.
III. Ïåðâè÷íûé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5?Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ò¸ïëàÿ íàîùóïü, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà.
ßçûê ñóõîé, ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.
Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, ìàëûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 140/80 ìì ðò.ñò.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.
Æèâîò
Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 8 ñì äëèíîé.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîâàòîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé ïðèìåðíî 3 ñì.
Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî.
Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîé æèäêèé, çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5 ðàç, âîäÿíèñòûé, áåñöâåòíûé, áåç ïðèìåñåé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî.
IV.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
êèøå÷íûé èíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé ëå÷åíèå
ÎÊÈ (ãàñòðîýíòðèò)
V.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
ü ÎÀÊ
ü ÎÀÌ
ü Êîïðîãðàììà
ü Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå
ü Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû
Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.11.2012):
Íâ — 138 ã/ë
Er — 4,8 õ 1012/ë
ÖÏ — 0,86
ÑÎÝ — 31 ìì/÷ ()
Leu — 8,9 õ 109/ë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå — 3%
ñåãìåíòîÿäåðíûå — 76% ()
Ýîçèíîôèëû — 0% ()
Áàçîôèëû — 0 %
Ìîíîöèòû — 5%
Ëèìôîöèòû — 16%
Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (15.11.2012):
ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ïðîçðà÷íàÿ
ëåéêîöèòû — 8-9 â ïîëå çðåíèÿ
ýïèòåëèé ïëîñêèé — 3-4 â ïîëå çðåíèÿ
áàêòåðèè +++
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ
Êîïðîãðàììà (15.11.2012):
Ñëèçü —
Ëåéêîöèòû- 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû- 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ìûøå÷íûå âîëîêíà:
áåç èñ÷åð÷åííîñòè ++
ñ èñ÷åð÷åííîñòüþ +
Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà:
ïåðåâàðèìàÿ —
íåïåðåâàðèìàÿ +
Êðàõìàë ++
Íåéòðàëüíûé æèð —
Æèðíûå êèñëîòû —
Ñòåðêîáèëèí —
Äðîææåâûå êëåòêè —
Áàêòåðèè ++
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé
Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé
VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
 ïîëüçó äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò:
1- äàííûå àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ÷àñòûé æèäêèé îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë);
2- äàííûå ýïèäàíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîï÷åíîðé êîëáàñû, êóïëåííîé â ãèïåðìàðêåòå. Íî èç âñåõ óïîòðåáëÿâøèõ ýòó ïèùó, çàáîëåëà îäíà);
3- îáúåêòèâíûå äàííûå è äàííûå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:
— ñèíäðîì òîêñèêîçà (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü),
— ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, æèäêèé ñòóë äî 10-12 ðàç, 5-êðàòíàÿ ðâîòà)
— ñèíäðîì ãèïîâîëåìèè (ñóõîé ÿçûê, ñíèæåí òóðãîð êîæè);
4- ëàáîðàòîðíûå äàííûå (îòðèöàòåëüíûå ïîñåâû êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû, îòðèöàòåëüíûå àíàëèçà êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå).
IX. Ëå÷åíèå
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè (âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) è íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè — ïàöèåíòêà ïîäëåæèò ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé.
Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé, åé ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áîëüíîé äèåòó 4â, îáèëüíîå ïèòüå.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå áîëüíîé íå òÿæåëîå, à òàê æå òî, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå èçâåñòíà, — íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íåöåëåñîîáðàçíî.
Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è åãî îáîñíîâàíèå.
Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è ðåãèäðàòàöèè íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.
Ëèñò èíôóçèîííîé òåðàïèè (03.12.2008):
Õëîñîëü 400,0
Àöåñîëü 800,0
Èòîãî 1200,0
Öåðóêàë 2,0 âíóòðèâåííî (ïðîòèâîðâîòíîå ñðåäñòâî)
Ðåãèäðîí ïèòü äðîáíî â îáúåìå 1,5 ëèòðà
Êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Ïàíêðåàòèí ïî 25 ÅÄ 3 ðàçà â äåíü
Ñìåêòà ïî 1 ïîð 3 ðàçà â äåíü, ðàçáàâëÿòü â êèïÿ÷åííîé âîäå (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñëèçèñòîãî áàðüåðà (öèòîïðîòåêòîð)
X. Ïðîãíîç
Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ (ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èíòîêñèêàöèîííîãî è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîãî ñèíäðîìîâ) è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, áëèæàéøèé è îòäàëåííûé ïðîãíîç äëÿ äàííîé áîëüíîé áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
