Парацентез при циррозе печени

В 1960-х годах от парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недостаточности. Кроме того, потеря примерно 50 г белка с 5 л удалённой жидкости приводила к истощению больных. Интерес к парацентезу возобновился после исследования, в котором удаление 5 л жидкости у больных с асцитом и периферическими отёками, находившихся на бессолевой диете и принимавших ограниченное количество жидкости, оказалось безопасным. В дальнейшем одновременно с ежедневным удалением 4-5 л жидкости стали вводить внутривенно 40 г бессолевого альбумина. Позднее была показана эффективность одномоментного удаления около 10 л жидкости за 1 ч в сочетании с внутривенным введением альбумина (6-8 г на 1 л удаляемой жидкости).

Показания к парацентезу:

• Напряжённый асцит
• Сочетание асцита с отёками
• Асцит у больных циррозом печени группы В по Чайлду
• Уровень протромбина выше 40%
• Уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)
• Количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм3
• Уровень креатинина в крови менее 3 мг%
• Суточная экскреция натрия более 10 ммоль

Обычные параметры процедуры:

• Объём удаляемой жидкости 5-10 л
• Внутривенное введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости

Контролируемые исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации меньше, чем при традиционной диуретической терапии, а частота повторной госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацентез противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина в крови выше 170 ммоль/л (10 мг%), протромбиновым индексом ниже 40%, количеством тромбоцитов меньше 40 000 в 1 мм3, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной экскрецией натрия менее 10 ммоль.

Полное удаление асцитической жидкости приводит к гиповолемии и повышению уровня ренина в плазме. Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания печени и определяет выживаемость больных.

Инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмозаменителей, таких как декстран 70 и гемацель, не столь эффективно.

Выводы

Парацентез — безопасное, экономически выгодное лечение асцита при циррозе печени. Противопоказаниями к нему являются терминальная стадия болезни и почечная недостаточность. Внутривенная инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической жидкости.

Нужно помнить, что удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на фоне адекватной бессолевой диеты и диуретической терапии.

Резистентный асцит

Резистентный асцит не уменьшается или рецидивирует (например, после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут в течение недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция натрия — 50 ммоль.

О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность, печёночная энцефалопатия и выраженные электролитные нарушения могут являться противопоказаниями к назначению диуретической терапии.

Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости

Аппарат для автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для перитонеального диализа. Затем она проходит через ультрафильтр, пропускающий молекулы с молекулярной массой менее 50 000 кДа. В кровь больного возвращается концентрат, содержащий в 2-4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. За сутки может быть удалено до 13 л асцитической жидкости. Эта процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.

Портосистемное шунтирование

Портосистемное шунтирование при лечении асцита не получило широкого распространения из-за высокой частоты развития энцефалопатии.

ТВПШ приводит к снижению уровня ренина и альдостерона в плазме и позволяет снизить дозу диуретиков. Возможны ухудшение функции печени и развитие энцефалопатии.

Перитонеовенозный шунт (шунт Левина)

Перитонеовенозное шунтирование обеспечивает продолжительный лечебный эффект (на многие месяцы). Оно вызывает увеличение объёма циркулирующей крови путём непрерывного поступления асцитической жидкости из брюшной полости в общий кровоток. Увеличение объёма циркулирующей крови подтверждается снижением в плазме уровней ренина, ангиотензина, норадреналина, антидиуретического гормона и ПНФ. Улучшаются кровоснабжение и функция почек.

Эту операцию выполняют под общим обезболиванием на фоне профилактического введения антибиотиков. Брюшную полость дренируют с помощью длинной перфорированной пластиковой трубки, достигающей области таза. Трубку соединяют с реагирующим на изменение давления клапаном, который располагают экстраперитонеально. Он в свою очередь соединен с силиконовой трубкой, которая проходит в подкожном канале от живота до шеи. На шее трубку проводят через внутреннюю яремную вену в верхнюю полую вену. При смещении вниз диафрагмы во время вдоха давление внутрибрюшной жидкости нарастает, в то время как давление в верхней полой вене и в грудной полости падает. Таким образом при дыхании возникает сила, открывающая клапан и засасывающая жидкость в верхнюю полую вену.

Эта операция устраняет асцит на длительное время. Однако число осложнений велико. Периоперационная летальность составляет около 18%, а по некоторым данным, достигает 52%. Обычно после операции развивается легкая форма ДВС-синдрома, вызванного попаданием в кровь прокоагулянтов и коллагена, содержащихся в асцитической жидкости. ДВС-синдром может протекать тяжело и привести к летальному исходу. Удаление асцита и введение солевых растворов перед шунтированием служат профилактикой осложнений. К ранним осложнениям относятся подтекание асцитической жидкости из операционной раны, кровотечение из варикозно-расширенных вен и отёк лёгких. Позднее развиваются инфекционные осложнения, чаще — эндокардит правых отделов сердца. Несмотря на высокую частоту повторных госпитализаций в связи с нарушением функции шунта, необходимость в них возникает реже, чем при повторных парацентезах. Продолжительность пребывания больного в стационаре зависит от тяжести основного заболевания. Операция противопоказана при гепаторенальном синдроме.

В многоцентровом исследовании не выявлено преимуществ шунтирования по Ле Вину по сравнению с парацентезом независимо от применения диуретиков. Эффект лечения через месяц после шунтирования был лучше, но при этом показатель выживаемости оказался ниже. Однако через год эффективность лечения и показатель выживаемости были примерно одинаковыми в обеих группах больных. Наложение перитонеовенозного шунта позволяет быстрее удалить асцитическую жидкость, однако на прогноз заболевания не влияет. Больным циррозом печени группы С по Чайлду операция противопоказана.

Прогноз

Прогноз у больных циррозом печени при развитии асцита всегда неблагоприятный. Он несколько лучше, если асцит нарастает быстро, например при желудочно-кишечном кровотечении.

Показатель 2-летней выживаемости больных циррозом печени при развитии асцита составляет лишь 40%. Многое зависит от причины асцита. При печёночно-клеточной недостаточности, сопровождающейся желтухой и печёночной энцефалопатией, болезнь протекает тяжело и прогноз гораздо хуже. Если основной причиной является выраженная портальная гипертензия, то лечение может оказаться эффективным. Прогноз также зависит от функции почек.

Асцит нельзя отделять от его основной причины — заболевания печени. И хотя асцит можно контролировать, больной может умереть от другого осложнения, например от кровотечения, печёночной комы или первичного рака печени. Неясно, увеличивает ли устранение асцита продолжительность жизни, однако оно, несомненно, улучшает качество жизни больных.

Родительская категория: Заболевания печени

Категория: Асцит

В 1960-х годах от
парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недоста­точности.
Кроме того, потеря примерно 50 г белка с 5 л удалённой жидкости приводила к
истоще­нию больных. Интерес к парацентезу возобновил­ся после исследования, в
котором удаление 5 л жидкости у больных с асцитом и периферическими отёками, находившихся на
бессолевой диете и при­нимавших ограниченное количество жидкости, оказалось
безопасным [26]. В дальнейшем одно­временно с ежедневным удалением 4-5 л жидко­сти
стали вводить внутривенно 40 г бессолевого альбумина. Позднее была показана
эффективность одномоментного удаления около 10 л жидкости за 1 ч в сочетании с
внутривенным введением альбу­мина (6-8 г на 1 л удаляемой жидкости; табл. 9-7)
[23, 66].

Таблица 9-6.
Лечебный парацентез

Показания к парацентезу

·         
Напряжённый
асцит

·         
Сочетание
асцита с отёками

·         
Асцит
у больных циррозом печени группы В по Чайлду

·         
Уровень
протромбина выше 40%

·         
Уровень
билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)

·          
Количество
тромбоцитов более 40 000 в 1 мм3

·         
Уровень
креатинина в крови менее 3 мг%

·         
Суточная
экскреция натрия более 10 ммоль

Обычные
параметры процедуры

·         
Объём
удаляемой жидкости 5-10 л

·         
Внутривенное
введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости

Таблица 9-7.
Тотальный парацентез с внутривен­ным введением альбумина [66]

Объём 10 л Время
процедуры 1 ч

Внутривенное введение
бессолевого альбумина по 6 г на 1 л удаляемой жидкости

Показания (см. табл.
9-6)

Преимущества

Однократная процедура

Короткий срок пребывания
в больнице

Недостатки

Частота рецидивов не
изменяется

Выживаемость больных не
изменяется

Нельзя производить при
терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени

Контролируемые
исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации
меньше, чем при традиционной диуретической те­рапии [22], а частота повторной
госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацен­тез
противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина
в кро­ви выше 170 ммоль/л (10 мг%), протромбиновым индексом ниже 40%, количеством
тромбоцитов меньше 40 000 в 1 мм3, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной
экскрецией натрия менее 10 ммоль (см. табл. 9-6).

Полное удаление
асцитической жидкости при­водит к гиповолемии и повышению уровня рени­на в
плазме [20]. Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания
печени и определяет выживаемость больных.

Инфузия альбумина
предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмоза­менителей,
таких как декстран 70 [15] и гемацель, не столь эффективно.

Выводы

Парацентез — безопасное,
экономически выгод­ное лечение асцита при циррозе печени [5]. Проти­вопоказаниями
к нему являются терминальная ста­дия болезни и почечная недостаточность. Внутри­венная
инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической
жидкости.

Нужно помнить, что
удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к
уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на
фоне адекват­ной бессолевой диеты и диуретической терапии.

Резистентный асцит [4]

Резистентный асцит не
уменьшается или реци­дивирует (например, после парацентеза), несмотря на
низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую
терапию (спиронолак­тон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут в те­чение
недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная
экскреция натрия — 50 ммоль.

О резистентном асците
говорят также в тех слу­чаях, когда осложнения диуретической терапии не
позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность,
печёночная эн­цефалопатия и выраженные электролитные нару­шения могут являться
противопоказаниями к на­значению диуретической терапии.

Ультрафильтрация и
реинфузия асцитической жидкости [44]

Аппарат для
автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для
перитонеального диализа. Затем она проходит че­рез ультрафильтр, пропускающий
молекулы с мо­лекулярной массой менее 50 000 кДа. В кровь боль­ного
возвращается концентрат, содержащий в 2—4 раза больше белка, чем в асцитической
жидкости. За сутки может быть удалено до 13 л асцитической жидкости. Эта
процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает
время пребывания больного в стационаре.

Портосистемное
шунтирование

Портосистемное шунтирование
при лечении ас­цита не получило широкого распространения из-за высокой частоты
развития энцефалопатии.

ТВПШ приводит к
снижению уровня ренина и альдостерона в плазме и позволяет снизить дозу
диуретиков [47, 62, 72]. Возможны ухудшение фун­кции печени и развитие
энцефалопатии [43].

Перитонеовенозный
шунт (шунт Левина)

Перитонеовенозное
шунтирование обеспечива­ет продолжительный лечебный эффект (на многие месяцы)
[29]. Оно вызывает увеличение объёма циркулирующей крови путём непрерывного по­ступления
асцитической жидкости из брюшной полости в общий кровоток (рис. 9-8).
Увеличение объёма циркулирующей крови подтверждается сни­жением в плазме
уровней ренина, ангиотензина, норадреналина, антидиуретического гормона и ПНФ.
Улучшаются кровоснабжение и функция почек.

Эту операцию выполняют
под общим обезболи­ванием на фоне профилактического введения ан­тибиотиков.
Брюшную полость дренируют с по­мощью длинной перфорированной пластиковой
трубки, достигающей области таза. Трубку соеди­няют с реагирующим на изменение
давления кла­паном, который располагают экстраперитонеально. Он в свою очередь
соединен с силиконовой трубкой, которая проходит в подкожном канале от живота
до шеи. На шее трубку проводят через внут­реннюю яремную вену в верхнюю полую
вену. При смещении вниз диафрагмы во время вдоха давле­ние внутрибрюшной
жидкости нарастает, в то вре­мя как давление в верхней полой вене и в грудной полости
падает. Таким образом при дыхании воз­никает сила, открывающая клапан и засасываю­щая
жидкость в верхнюю полую вену.

Эта операция устраняет
асцит на длительное вре­мя. Однако число осложнений велико. Периоперационная
летальность составляет около 18 % [39], а по некоторым данным, достигает 52 %
[56]. Обыч­но после операции развивается легкая форма ДВС-синдрома, вызванного
попаданием в кровь прокоа­гулянтов и коллагена, содержащихся в асцитической
жидкости [6]. ДВС-синдром может протекать тяжело и привести к летальному
исходу. Удаление асцита и введение солевых растворов перед шунти­рованием
служат профилактикой осложнений. К ранним осложнениям относятся подтекание асци­тической
жидкости из операционной раны, крово­течение из варикозно-расширенных вен и
отёк лёг­ких. Позднее развиваются инфекционные ослож­нения, чаще — эндокардит
правых отделов сердца. Несмотря на высокую частоту повторных госпита­лизаций в
связи с нарушением функции шунта, необходимость в них возникает реже, чем при
по­вторных парацентезах. Продолжительность пребы­вания больного в стационаре
зависит от тяжести основного заболевания. Операция противопоказа­на при
гепаторенальном синдроме [13].

Рис. 9-8. Перитонеовенозный шунт.

В многоцентровом
исследовании не выявлено преимуществ шунтирования по Ле Вину по срав­нению с
парацентезом независимо от применения диуретиков. Эффект лечения через месяц
после шунтирования был лучше, но при этом показатель выживаемости оказался
ниже. Однако через год эффективность лечения и показатель выживаемо­сти были
примерно одинаковыми в обеих группах больных. Наложение перитонеовенозного
шунта позволяет быстрее удалить асцитическую жидкость, однако на прогноз
заболевания не влияет |63|. Больным циррозом печени группы С по Чайлду операция
противопоказана.