Патогенетическая терапия при хроническом гепатите с

Актуальность проблемы хронического гепатита С обусловлена широким распространением и тяжелыми последствиями — развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, вирусом гепатита С в мире инфицировано более 1 млрд человек. К числу нозологий, часто сопутствующих хроническому гепатиту С, относится хронический панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы, вследствие которого развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Среди причин развития хронического панкреатита наиболее значимыми являются длительное воздействие алкоголя, вирусные гепатиты В и С.

Патогенетическая терапия при хроническом гепатите С направлена на восстановление нарушенных функций печени. Особое значение имеет дезинтоксикационная терапия. Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации эффективно назначение препаратов лактулозы. При необходимости проводится инфузионная терапия с использованием глюкозо-солевых и коллоидных растворов. Гепатопротективная терапия направлена на ингибирование процессов перекисного окисления, имеет антиоксидантный эффект.

Важной составляющей патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С, особенно при наличии сопутствующего хронического панкреатита, является назначение современных ферментных препаратов, позволяющих эффективно корригировать нарушение функции поджелудочной железы. Известно, что выбор препарата для лечения больных хроническим панкреатитом основывается на преобладании тех или иных клинических синдромов, таких как внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, билиарная недостаточность, болевой синдром.

К числу широко применяемых ферментных препаратов для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы относится Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Современная лекарственная форма препарата, в которой панкреатические ферменты заключены в минитаблетки, позволяет корригировать даже тяжелые нарушения пищеварения, связанные с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью.

Пангрол 25 000 в капсулах содержит минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, диаметр которых не превышает 1,8 мм. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, минитаблетки смешиваются с пищей и поступают в двенадцатиперстную кишку. Энтеросолюбильная оболочка минитаблеток растворяется и высвобождает ферменты при pH 5,5–6,0, то есть только в просвете двенадцатиперстной кишки, где эти ферменты и должны вступать в процесс пищеварения. Благодаря минитаблетированной форме ферменты действуют на большой поверхности, воспроизводя физиологические процессы переваривания пищи.

Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, — вытяжка из поджелудочной железы свиней с активностью липазы 25 000 МЕ, амилазы 22 500 МЕ, протеазы 1250 МЕ. В составе препарата отсутствует желчь, что важно при лечении больных с вирусным поражением печени (желчьсодержащие препараты, стимулируя секрецию поджелудочной железы, могут провоцировать болевой синдром). Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды, запивая достаточным количеством жидкости. Продолжительность терапии в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от степени выраженности патологических изменений в пораженных органах, может составлять 2–3 нед и дольше. В терапевтических дозах препарат можно назначать в период беременности и кормления грудью. Применение препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С и сопутствующим хроническим панкреатитом с явлениями внешнесекреторной недостаточности целесо­образно с целью улучшения процессов пищеварения и самочувствия пациентов.

Клиническое наблюдение. Пациент М., 46 лет, был госпитализирован в отделение вирусных гепатитов Запорожской областной инфекционной клинической больницы 12.03.2012 г. При поступлении жалобы на слабость, снижение работоспособности, периодически тяжесть в правом подреберье, эпизоды потемнения мочи, вздутие кишечника, плохой аппетит, тошнота, кашицеобразный стул до 3 раз в день, похудение на 7–8 кг за последний год.

Анамнез заболевания. В течение последних 3 лет периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье, отмечаются вздутие кишечника, эпизоды потемнения мочи, чаще связанные с употреблением алкоголя и погрешностями в питании. В 2009 г. впервые были выявлены изменения в печеночных пробах: повышение активности аланинаминотрансферазы до 1,4 ммоль/ч·л, тимоловой пробы до 6,0 ед., а также при исследовании на маркеры вирусных гепатитов выявлены позитивные anti-HCV. По результатам УЗИ было зарегистрировано увеличение размеров печени, наличие диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. В анамнезе — частое употребление алкоголя в течение 7 лет. С 2009 г. состоял на диспансерном учете с диагнозом хронический гепатит С и хронический панкреатит. Больному было рекомендовано дообследование, назначен курс лечения с включением гепатопротективных и ферментных препаратов. Однако в течение 2 лет больной не лечился, диету не соблюдал, продолжал часто употреблять алкоголь. В последний год сохранялась тяжесть в правом подреберье, усилилось вздутие кишечника, снизился аппетит, появился неустойчивый стул до 2–3 раз в день, с иногда с примесью непереваренной пищи, участились эпизоды потемнения мочи, больной начал худеть.

Данные осмотра. При поступлении в стацио­нар состояние больного среднетяжелое. Осмотр кожных покровов позволил выявить усиление сосудистого рисунка на коже лица, на коже груди — единичные телеангиоэктазии, неярко выраженную пальмарную эритему. Склеры субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Система органов пищеварения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не увеличен в размере. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в области эпигастрия. При пальпации определяется вздутие кишечника. При перкуссии печени по Курлову отмечается увеличение до 12; 10; 10 см. Пальпаторно печень выступает за пределы реберной дуги на 2–2,5 см, край печени несколько заострен, консистенция плотно-эластичная, край печени чувствителен при пальпации. При пальпации селезенки на боку определяется ее край.

Результаты обследования. Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Правая доля печени — 167 мм, левая — 78 мм, структура зернистая, эхогенность повышена. Размеры селезенки 130×60 мм, селезеночная вена 6 мм. Размеры поджелудочной железы не изменены, эхогенность повышена. Заключение: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени, характерные для хронического гепатита, диффузные изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита. Печеночные пробы. Общий билирубин — 38,4 мкмоль/л, прямой — 6,2 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 3,4 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,2 ед. Маркеры вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа. Anti-HCVcor IgM — позитивный, anti-HCV IgG — позитивный, HBsAg — негативный, anti-HBcor IgM — негативный. Методом полимеразной цепной реакции в крови позитивен HCV-RNA 1b генотип вируса. Копрограмма: отмечено наличие нейтрального жира (++), зерна крахмала (++).

На основании вышеуказанных данных был установлен клинический диагноз: хронический гепатит С (Anti-HCVcor IgM +, anti-HCV IgG +, HCV-RNA 1b генотип), активность A 2, стадия F 3. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции по гипосекреторному типу.

Лечение. В отделении вирусных гепатитов больной получил следующее лечение: диета № 5; энтеросорбция с дезинтоксикационной целью: метилкремниевая кислота по 1 столовой ложке в сутки в промежутках между едой за 1,5 ч до или после приема пищи; инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью включала ежедневное в течение 10 дней введение 200 мл раствора сорбитола, натрия лактата, натрия хлорида, кальция хлорида, калия хлорида, магния хлорида, 200 мл 5% раствора глюкозы, а также 5 мл 40% раствора аргинина глутамата, растворенного в 200 мл физиологического раствора; для коррекции белковосинтетической функции печени пациент получил Инфезол по 250 мл 2 раза через день; заместительная терапия проводилась ферментным препаратом Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды.

На фоне проводимого лечения на 3-и сутки больной отметил позитивную динамику: улучшились самочувствие, аппетит, уменьшилось вздутие кишечника, исчезла тошнота, стул 1–2 раза в сутки приобрел более оформленный характер.

Результаты повторных исследований через 10 дней. Печеночные пробы. Общий билирубин — 26,8 мкмоль/л, прямой — 5,8 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы — 2,6 ммоль/ ч·л, тимоловая проба — 8,0 ед. В следующие 10 дней стационарного лечения пациент продолжал такое медикаментозное лечение: Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, по 1 капсуле 3 раза в сутки во время еды; препараты аргинина глутамата по 3 таблетки 3 раза в сутки; тиотриазолин по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки. На фоне лечения самочувствие пациента улучшилось: восстановился аппетит, не беспокоило вздутие кишечника, нормализовался характер стула, сохранялась лишь незначительная слабость; снизилась активность аланинаминотрансферазы в крови до 2,2 ммоль/ч·л.

Пациент был выписан из стационара с рекомендациями: диспансерное наблюдение у врачей инфекционного и гастроэнтерологического профиля, диета № 5, отказ от употребления алкоголя, прием гепатопротекторных препаратов, Пангрола 25 000 ЕД с последующим переходом на прием Пангрола 10 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Таким образом, применение в комплексной патогенетической терапии препарата Пангрол 25 000 в капсулах, содержащих минитаблетки, покрытые энтеросолюбильной оболочкой, у больного хроническим гепатитом С с наличием сопутствующего хронического панкреатита приводит не только к быстрому купированию клинических признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и способствует уменьшению выраженности цитолитического синдрома. В подобных случаях прием ферментных препаратов преследует заместительную цель, поэтому целесообразен их длительный прием с последующим переходом на Пангрол в капсулах с меньшей активностью липазы.

Елена Рябоконь, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Запорожского государственного медицинского университета

Аналитическая справка

Брэнд ПАНГРОЛ® компании «Berlin-Chemie AG» активно развивается, о чем красноречиво свидетельствует помесячная динамика темпов прироста/убыли объема продаж в денежном выражении в 2012 г. по сравнению с аналогичным периодом 2011 г. Брэнд ПАНГРОЛ® нацелен на успех и увеличение объема продаж и в 2013 г., подтверждением чему стал прирост этого показателя в январе текущего года на уровне 82% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. По итогам 2012 г. брэнд ПАНГРОЛ® может похвастать темпами прироста объема аптечных продаж в денежном и натуральном выражении, значительно превышающими таковые для своей подгруппы (А09 «Средства заместительной терапии, применяемые при расстройствах пищеварения, включая ферменты» согласно АТС-классификации) по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (рис. 1).

Еще один перспективный брэнд компании «Berlin-Chemie AG» — МЕЗИМ® ФОРТЕ — отличается большой популярностью среди потребителей. Так, по итогам января 2013 г. брэнд МЕЗИМ® ФОРТЕ стал лидером по объему аптечных продаж в денежном и натуральном выражении среди препаратов своей подгруппы (А09 согласно АТС-классификации). Кроме того, по итогам 2012 г. брэнд может похвастаться показателями прироста 6% в денежном и 4% в натуральном выражении. Такая положительная динамика МЕЗИМ® ФОРТЕ обусловлена увеличением объема его продаж во второй половине 2012 г. (рис. 2), одной из причин которого наряду с особенностями фармакотерапевтических характеристик препарата стала активная промоционная поддержка маркетирующей компании. При подготовке материала использованы данные аналитической системы исследования рынка «PharmXplorer»/«Фармстандарт» компании «Proxima Research».

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников. ПАНГРОЛ® (PANGROL®) 10 000. Фармакотерапевтическая группа. Средства заместительной терапии, применяемые при расстройствах пищеварения, включая ферменты. Код АТС. A09A A02. Состав: липаза 10 000 МЕ, амилаза 9500 МЕ, протеаза 500 МЕ. Форма выпуска: ПАНГРОЛ® 10 000 капс. тв. с кишечно-раств. минитабл., № 20, № 50. Р.с. UA/6763/01/01 от 02.11.2012 до 02.11.2017. ПАНГРОЛ® 25 000. Фармакотерапевтическая группа. Средства заместительной терапии, применяемые при расстройствах пищеварения, включая ферменты. Код АТС. A09A A02. Состав: липаза 25 000 МЕ, амилаза 22 500 МЕ, протеаза 1250 МЕ. Форма выпуска: капс. тв. с кишечно-раств. минитабл., № 20, № 50. Р.с. UA/6763/01/02 от 02.11.2012 до 02.11.2017. Показания: хронический панкреатит, муковисцидоз. Состояния после одновременной резекции желудка и тонкого кишечника, при функциональном ускорении прохождения пищи по кишечнику, при нарушении функции кишечника, при одновременном употреблении трудноусваиваемой растительной, жирной и непривычной пищи. Кроме этого, Пангрол 20 000 применяют при метеоризме и при подготовке к рентгенологическим исследованиям или УЗИ. Противопоказания: повышенная чувствительность к панкреатину, произведенному из поджелудочных желез свиней, или другим компонентам препарата. Известная гиперчувствительность к мясу свиней. Побочные эффекты: для оценки частоты возникновения побочных действий используют такую классификацию: очень часто: ≥1/10; часто: ≥1/100 и <1/10; иногда: ≥1/1000 и <1/100; редко: ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко: <1/10 000, неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным). Со стороны ЖКТ: часто — метеоризм, рвота, запор; очень редко — боль в животе, тошнота, диарея, изменение характера стула. У больных муковисцидозом при применении панкреатина в высоких дозах могут отмечать сужение в илеоцекальной области и в восходящей части ободочной кишки. Со стороны мочеполовой системы: неизвестно — у больных муковисцидозом возможно, особенно при применении панкреатина в высоких дозах, повышенное выделение мочевой кислоты с мочой, поэтому во избежание образования мочекислых конкрементов у таких больных необходимо контролировать ее содержание в моче. Со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции, в том числе кожные высыпания, зуд, чихание, слезотечение, бронхоспазм. ПАНГРОЛ® 20 000 (PANGROL® 20 000) Berlin-Chemie AG (Menarini Group).Состав и форма выпуска: табл. п/о кишечно-раств. блистер, № 10, № 20, № 50. Состав: липаза 20 000 МЕ, амилаза 12 000 МЕ, протеаза 900 МЕ. Фармакотерапевтическая группа. Средства заместительной терапии, применяемые при расстройствах пищеварения, включая ферменты. Код АТС. A09A A02. Показания: хронический панкреатит, муковисцидоз, состояния после одновременной резекции желудка и тонкого кишечника, при функциональном ускорении прохождения пищи по кишечнику, при нарушении функции кишечника, при одновременном употреб­лении трудноусваиваемой растительной, жирной и непривычной пищи; при метеоризме и при подготовке к рентгенологическим исследованиям или УЗИ. Противопоказания: установленная повышенная чувствительность к свиному мясу или любому компоненту препарата. Острый панкреатит или хронический панкреатит в фазе обострения. Побочные эффекты: у пациентов с муковисцидозом, прежде всего при применении препарата в высоких дозах, могут отмечать повышенное выделение мочевой кислоты с мочой, поэтому для предотвращения образования мочекислых конкрементов у таких больных необходимо контролировать уровень мочевой кислоты в моче. В отдельных случаях после приема панкреатина были сообщения об аллергических реакциях немедленного типа, например кожная сыпь, чихание, слезотечение, бронхоспазм, а также образование стриктур в илеоцекальном и восходящем отделе толстого кишечника у пациентов с муковисцидозом при применении панкреатина в высоких дозах. Р.с. № UA/6763/01/03 от 15.07.2008 до 15.07.2013 Категория отпуска. Безрецептурный.

Источник