Пересадка печени при циррозе в санкт петербурге
Большинство пациентов с установленным диагнозом «цирроз печени» теряют надежду на выздоровление и не имеют реального представления о возможностях современного лечения. Это особая категория пациентов, для которых постоянный врачебный контроль и своевременная коррекция терапии может предотвратить развитие осложнений, улучшить качество и продолжительность жизни. В связи с чем, все пациенты с циррозом печени вне зависимости от его выраженности и наличия осложнений должны регулярно наблюдаться специалистом и не заниматься самолечением.
Однако, довольно часто заболевание печени прогрессирует несмотря на все усилия пациента и врача, что требует более радикального лечения. В настоящее время трансплантация печени наиболее эффективный, а иногда и единственный, метод лечения больных с декомпенсированным циррозом печени.
Гастро-гепатоцентр ЭКСПЕРТ проконсультирует о целесообразности пересадки печени, при необходимости, подготовит к операции, направит в специализированный центр по трансплантации и окажет поддержку в послеоперационный период.
Статистка
Современное развитие медицинских технологий и клинической фармакологии позволяют достаточно успешно во всем мире проводить трансплантацию печени, обеспечивать хорошее состояние пациентов после данной операции. Ежегодно в мире выполняется до 25 тысяч операций трансплантации печени. В СССР первая трансплантации печени была выполнена в феврале 1990 г. в Москве.
В Санкт-Петербурге первые операции по трансплантации печени были выполнены в 1998 г. в ЦНИРРИ (ныне ФГБУ «Российский Научный Центр Радиологии и Хирургических Технологий»). ФГБУ «РНЦРХТ» является ведущим в Северо-Западном регионе России учреждением, осуществляющим ортотопическую трансплантацию печени. К середине 2017-го года в данном центре проведено около 200 пересадок печени жителям Санкт-Петербурга, Ленинградской области и других регионов России.
Средняя продолжительность жизни после трансплантации печени достигает 10 лет.
Показания к пересадке печени
Операция трансплантации печени — высокотехнологичное, трудоемкое оперативное вмешательство, требующее слаженной работы большой команды хирургов и анестезиологов. В некоторых случаях операция длится более 10 часов. Кратко основные этапы можно разделить на удаление собственной печени реципиента (гепатикэктомия), далее проводится имплантация донорской печени и её реваскуляризация. Завершается операция реконструкцией желчевыводящих путей.
Финансирование операции трансплантации печени в Российской Федерации осуществляется за счет средств федерального бюджета. Надо отметить, что в нашем городе не выполняются операции по родственной пересадке печени, а также операции на коммерческой основе.
Декомпенсирование цирроза печени любой этиологии может заставить задуматься врача о возможности трансплантации в конкретном клиническом случае. В соответствии с национальными рекомендациями показанием для трансплантации печени является необратимая острая или терминальная (крайне тяжелая) стадия хронической печеночной недостаточности различной этиологии. К данным заболеваниям относят:
- Фульминантная (острая) печеночная недостаточность, наиболее частыми причинами которой становятся вирусные или токсические (химические агенты, лекарственные препараты, яды) поражения печени.
- Нехолестатические заболевания, включающие хронические вирусные гепатиты (наиболее обширная группа пациентов в листе ожидания), аутоиммунный гепатит в стадии цирроза, криптогенный цирроз печени, а также в редких случаях цирроз алкогольного генеза. Стоит отметить, что пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, без подтверждения стойкой абстиненции не включаются в лист ожидания.
- Холестатические заболевания: первичный билиарный холангит в стадии цирроза, вторичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит (при данном заболевании нередко пациентов включают в лист ожидания до развития декомпенсированного цирроза).
- Врожденные дефекты метаболизма печени, которые включают такие заболевания как: недостаточность α1-антитрипсина, болезнь Вильсона–Коновалова, наследственный гемохроматоз, тирозинемия, первичная гипероксалурия, гликогенозы I и II типа, семейная гиперхолестеринемия.
- Злокачественные опухоли печени: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), гепатобластома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Довольно редко показаниями к тарнсплантации являются доброкачественные опухоли: гемангиоматоз, печёночно-клеточная аденома, узловая фиброзная гиперплазия.
- Заболевания, служащие редкими показаниями для трансплантации печени: кистозный фиброз печени (муковисцидоз), болезнь/синдром Бадда–Киари, неалкогольный стеатогепатит, семейный холестаз или болезнь Байлера, болезнь Аладжила, болезнь Кароли у детей, поликистоз печени, семейная амилоидная полинейропатия (TTR-амилоидоз), альвеококкоз, тирозинемия, оксалурия и др.
Противопоказания к трансплантации печени
В соответствии с нормативными документами абсолютными противопоказаниями для трансплантации печени являются:
- ВИЧ/СПИД
- внепечёночное распространение злокачественных образований
- активная внепеченочная инфекция (туберкулез и другие)
- активный алкоголизм
- психические заболевания, исключающие регулярный прием препаратов.
Относительными противопоказаниями являются:
- высокий кардиологический или анестезиологический риск (необходимо предоставить заключение кардиолога об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству со стороны сердечно-сосудистой системы)
- тромбоз воротной вены
- ранее перенесенные вмешательства на печени
- возраст более 60 лет
- индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2.
Кроме того, в рамках комплексной оценки физического и психического состояния пациента в центре трансплантации пациент также осматривается медицинским психологом, неврологом, анестезиологом и хирургом.
После положительного решения данные пациента вносятся в единый региональный электронный лист ожидания трансплантации печени. Пациент может быть включен в лист ожидания трансплантации печени только в одном субъекте РФ.
Лист ожидания операции
В настоящее время сложилась такая ситуация, что не во всех субъектах РФ работает программа донорства органов, и работают специализированные центры трансплантации, выполняющие операции по пересадке печени.
Постановка пациентов в лист ожидания трансплантации печени, порядок наблюдения и обследования происходит строго в рамках действующих нормативных документов — закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», национальным клиническим рекомендациям и соответствующим приказам.
Лист ожидания операции по пересадке печени
Решение о том, что для конкретного пациента не осталось вариантов терапевтического лечения и подготовка направление на хирургическое вмешательство (трансплантацию печени) осуществляется только лечащим врачом.
Для рассмотрения пациента в качестве кандидата на трансплантацию печени лечащим врачом оформляется направление по установленному образцу, а также предоставляются данные лабораторных и инструментальных исследований (перечень необходимых исследований может быть индивидуально изменен в зависимости от сопутствующей патологии).
В перечень документов входят:
- копии документов: паспорта, полиса ОМС, СНИЛСа, справки об инвалидности (если есть)
- направление профильного специалиста (гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист)
- медицинские документы (справки, выписки из стационаров)
- подтверждение группы крови, общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, онкомаркеры, анализы на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис
- инструментальные исследования: ФЛГ или Rg грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ брюшной полости с контрастированием сосудов.
Только при наличии полного пакета необходимых обследований трансплантационная комиссия оценивает наличие противопоказаний для проведения пересадки печени.
Ожидание операции и жизнь после нее
Ожидание трансплантации печени, наверное, самый тяжелый и напряженный отрезок в жизни пациента. При этом важно знать, что очередность в листе ожидания определяется только по медицинским показателям, а не по очередности включения в него. В связи с этим, особенно актуальным становиться наблюдение пациента лечащим врачом (гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист), регулярные осмотры, контроль необходимых показателей крови для оценки прогрессии печеночно-клеточной недостаточности по шкалам, используемым в трансплантации печени (MELD, Child-Turcotte-Pugh), своевременная коррекция терапии, а также выявление показаний для хирургического лечения (эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода и желудка, необходимость трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) и др.).
Пациент, находящийся в листе ожидания должен пребывать в непосредственной близости от центра, к которому он относится, т.е. проживать в данном регионе (городе). При появлении подходящего органа, пациент положено незамедлительно явиться в центр трансплантации для проведения подготовительных мероприятий. Однако, многие пациенты, уже перенесшие подобную операцию дождались «свой орган» не сразу. Отбор донорского органа для трансплантации сложный поэтапный процесс и нередки случаи, когда только на последнем этапе выявляются показатели, говорящие о непригодности донорского органа. Так, встречаются случаи, когда успешная операция проводилась далеко не на первый вызов в центр трансплантации.
Многие пациенты наблюдаются в листе ожидания трансплантации печени до нескольких лет и их состояние не прогрессирует. В данном случае можно порадоваться за таких пациентов, нашедших компетентного специалиста, который своевременно и грамотно проводит коррекцию поддерживающей терапии цирроза печени. Существует такое мнение – «чем дольше пациент живет со своей печенью, тем лучше для него». И зачастую это правда. Трансплантация печени дает пациенту новый здоровый орган, и при этом вынуждает его на ежедневный прием иммуносупрессивных препаратов до конца жизни, постоянный контроль (врачебный, лабораторный, инструментальный). Подбор препаратов, предотвращающих отторжение новой печени проводится строго индивидуально и зависит от исходного заболевания, наличия сопутствующей патологии, функционирования трансплантанта, а также побочных эффектов препаратов. Иммуносупрессивные препараты для поддержания работы пересаженного органа пациенты получают бесплатно в специализированной аптеке по льготным рецептам в своем регионе.
В послеоперационном периоде изменения в рационе, главным образом затрагивают ранний послеоперационный период и связанны с восстановлением пищеварения после обширного хирургического вмешательства, необходима коррекция питания в связи с отсутствием желчного пузыря, а также возможными побочными эффектами иммуносупрессивной терапии. Образ жизни пациентов после успешно проведенной операции трансплантации печени зачастую радикально не изменяется. Пациенты продолжают работать, водить машину, летать на самолетах, заниматься спортом, женщины рожают детей.
Таким образом – трансплантация печени реальность современной жизни. Еще раз обратим внимание на то, что каждый пациент с циррозом печени должен быть под наблюдением специалиста. Состояние современной медицины и фармакологии позволяет длительное время поддерживать цирроз в компенсированном состоянии. Однако, рядом с пациентом должен быть врач, который может регулярно и полно оценить состояние печени и своевременно отправить пациента в центр трансплантации.
Врачи гастро-гепатоцентра ЭКСПЕРТ готовы помочь пациентам в период подготовки, ожидания и наблюдения после операции по трансплантации печени.
Источник
Операция выполнена в ноябре 2019 года в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова
Краткая информация о пациента: Пациент Л., 53 лет, с диагнозом: «Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В+D, класс В по Child-Pugh (9 баллов, значительное функциональное ухудшение, периоперационная летальность при абдоминальных операциях – 30%, годичная выживаемость 81%, 2-хлетняя выживаемость 57%), MELD – 12 баллов (3-х месячная летальность 6%). Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода II-III степени. Портальная гипертензивная гастродуоденопатия средней степени тяжести. Эндоскопическое лигирование вен пищевода (17.12.2018г.). Спленомегалия, гиперспленизм, лейкопения и тромбоципения тяжелой степени. Эмболизация селезеночной артерии (29.05.2018г.). Отечно-асцитический синдром. Диуретикоконтрлирумый асцит. Хроническая печеночноклеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия 1 ст. Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Правосторонняя паховая грыжа. Герниотомия, герниопластика пол Лихтенштейну (10.02.2019)».
В листе ожидания
трансплантации печени пациент находился с января 2019 года.
В
результате межведомственного взаимодействия с Санкт-Петербургским городским центром
координации, главным внештатным специалистом
трансплантологом Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга 23 ноября бригадой
отделения координации донорства органов клиники госпитальной хирургии выполнена
эксплантация органа – печень у донора с установленной смертью мозга в условиях
больницы города Санкт-Петербурга.
24 ноября 2019 г. в клинике госпитальной
хирургии хирургической бригадой в рамках оказания медицинской помощи за счет
средств федерального бюджета (федеральная квота ВТМП) выполнена ортотопическая
трансплантация печени пациенту Л.
Ранний послеоперационный период протекает гладко. Функция трансплантата удовлетворительная, признаков отторжения нет. Инициирована иммуносупрессия.
Фото 1-2 Рентгенэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии:
Циелиакограмма до эмболизации 
Циелиакограмма после эмболизации
Фото 3-4. Эндскопическое
лигирование варикозно расширенных вен пищевода:
Варикозное расширение вен пищевода 3 ст. 
Эндоскопическое лигирование
варикозно расширенных вен пищевода
Фото 5-7. Эндскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода:
Атрофический цирроз печени, спленомегалия, признаки портальной гипертензии, асцит 
Фото 8. Эксплантация донорской печени: 
Фото 9. Подготовка донорской печени к трансплантации
Back-table:
Фото
10-11: Гепатэктомия у реципиента
Пересечены и взяты на зажим воротная и правая печеночная вены 
Печень удалена, устья печеночных вен взяты в зажим Кобра,
воротная вена взята на Г-образный зажим, печеночная артерия лигирована
Фото 12-13. Гепатэктомия у реципиента:
Удаленная печень реципиента 
Макронодулярный цирроз печени
Фото
14-19. Трансплантация печени:
Сформирована задняя губа кава-кавального анастомоза 
Окончательный вид сформированного кава-кавального анастомоза 
Сформирован портопортальный анастомоз 
Портальный кровоток запущен, реперфузия печени 
Формируется артериальный анастомоз 
Полная реконструкция структур гепатодуоденальной связки, в гепатикохоледох установлен дренаж по Пиковскому
Источник
Несколько лет в Петербурге проводят операции по пересадке органов. Пациенты, которые раньше считались безнадежными, сегодня благодаря трансплантации живут полной жизнью. Но по количеству операций мы все еще уступаем европейским странам.
Все еще сотни петербуржцев умирают в ожидании нового органа. Отечественной медицине не хватает… нет, не денег. Не хватает доверия со стороны общества и солидарности коллег в белых халатах.
14 лет с пересаженной печенью
— Так замечательно жить! — Алла Ози смотрит в больничное окно и лучезарно улыбается.
Еще месяц назад она готовилась умереть. Простилась с мужем и дочерью. Женщине поставили диагноз: «атрофический цирроз печени», который развился на фоне гепатита С. Болезнь съедала ее. 41-летняя петербурженка лежала без сил, не чувствуя ни себя, ни жизни.
— Гепатитом меня заразили медики в младенчестве. Так всю жизнь по больницам и ходила, — говорит Алла. — А к сорока годам печень стала непригодна. Нужна была пересадка. И я встала, что называется, в очередь.
К концу второго года ожидания донорского органа медики честно сказали: Алле осталось жить месяц. Может быть, два.
Где и какие органы пересаживают в Петербурге
Сердце — Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова .
Почка – НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова .
Печень — Центр радиологии и хирургических технологий.
— Я была в таком состоянии, что это была уже не жизнь… Но вдруг появился орган, который мне подходил по всем медицинским показаниям, — вспоминает Алла.
Пересадку печени сделали в уникальном питерском Центре радиологии и хирургических технологий. Это единственное учреждение на всем Северо-Западе, которое занимается трансплантацией печени.
— Мне здесь спасли жизнь, я так благодарна врачам! Все на высшем уровне — и профессионализм, и человеческое отношение персонала… Я сама медсестра — мне есть с чем сравнивать. После операции плакать хотелось от счастья! — улыбается Алла. — Прошел только месяц, а я уже хочу выйти на работу. Не верится, что теперь у меня есть силы жить…
В отделении Центра — еще пятеро пациентов. Недавно они переживали страшные мучения. Но теперь, после пересадки новой печени, верят, что впереди – целая жизнь. Живым примером этого является Дина Ягур. Дина Николаевна — исключительный человек: ей первой в Петербурге и вообще на всем Северо-Западе пересадили печень.
С момента той исторической операции прошло уже 14 лет. 60-летняя Дина Ягур по-прежнему живет в Петербурге, она воспитывает внука и говорит, что очень счастлива.
— До 14 июня 1998 года, когда прошла операция, я не жила, а существовала, — признается Дина Николаевна. — Мне было 45 лет. И каждый день жизни меня мучили адские боли, ведь у меня были врожденные кисты. Я кое-как работала оператором в котельной, заглушая боль таблетками. Постоянные диеты, обследования, больницы… Здоровым людям этого не понять. А ведь тогда даже УЗИ не было. В 98-м мне прямо сказали: «Дина, вам жить – максимум месяц». От моей печени оставалось только 10 процентов…
Поэтому, когда петербурженке предложили в то время диковинную для страны операцию — пересадку печени, она не колебалась.
— Перед операцией врачи спросили, не боюсь ли? Все-таки это риск. «Это мой последний шанс», — ответила я. — вспоминает Дина Николаевна. — Проснулась на третий день после операции. И неожиданно для всех стала быстро поправляться. Было лето, расцветала природа, и я плакала. От того, что живу… Даже такие мелочи, как лук и редиска, радуют меня. Ведь теперь я могу себе их позволить.
Дину Ягур спас профессиональный азарт питерских медиков. Ведь опыта трансплантации печени в то время в городе попросту не было. Это направление стал развивать новый директор Центра радиологии и хирургических технологий, знаменитый хирург, почетный гражданин Петербурга Анатолий Михайлович Гранов. При помощи знакомых коллег из Королевского университета Швеции он стал отправлять питерских врачей за рубеж на обучение. На первых операциях в Петербурге иностранцы стояли за спинами наших хирургов, поддерживая и наблюдая их за работой. Сегодня питерские трасплантологи не уступают в профессионализме европейским.
Деньги есть, органов – нет
Каждая операция по пересадке органа финансируется федеральным бюджетом. Как только человеку ставится страшный диагноз, его включают в так называемый лист ожидания. Больной «в очереди» ждет «своего» органа. Ведь донорский материал должен подойти пациенту по медицинским показателям – учитывается много нюансов: от группы крови до веса печени. Поэтому в ожидании могут пройти три дня, а могут и годы. Все это время пациент должен проживать на таком расстоянии, чтобы успеть по одному звонку из Центра добраться до операционной за 2-3 часа.
Кстати
— В России законодательно не прописано посмертное детское донорство. Ребенку могут пересадить орган или его фрагмент только от родственников.
— При пересадке почки или фрагмента печени от родственника к родственнику государство финансирует только операцию по трансплантации. А лечить и обследовать донора-родственника больнице приходится своими средствами.
— Добровольно продать свою почку закон запрещает.
У 39-летнего петербуржца Александра Дроздова надежды почти не было. Но ему несказанно повезло – донорский орган, который ему подошел, появился спустя три дня после того, как его записали в «лист ожидания».
У пациентов не болит голова о том, где взять деньги на операцию. Государство выделяет примерно 800 тысяч рублей на одну трансплантацию печени. Центр радиологии и хирургических технологий располагает квотой на 20 человек. Но условия гибкие: если нужно прооперировать больше людей – деньги будут.
— Пока самым «плодотворным» был год, когда сделали 21 операцию, — говорит Федор Жеребцов, главный трансплантолог Петербурга. — За прошлый 2011-й, увы, было только 15 прооперированных. Это вовсе не означает, что количество больных уменьшилось. В настоящее время в листе ожидания — около 60 человек разной степени тяжести. И это только те больные, которые дошли до врача.
Рядом со счастливым списком тех, кого питерские медики спасли, примерно такой же длинный перечень тех, кого спасти не успели. Эти люди умерли, так и не дождавшись «своего» органа. Получается, в Петербурге есть высококлассные специалисты, есть деньги на операции, но больные все равно умирают, не пройдя трансплантацию. Проблема – в острой нехватке донорских органов.
«Верните почки или деньги»
В Петербурге несколько лет назад произошел случай, который ярко иллюстрирует ситуацию с донорством в стране. У одной петербурженки умер любимый муж. Его почки пересадили двум людям – две жизни были спасены. Но узнав об этом, женщина устроила скандал. Писала гневные письма президенту. И просила… вернуть почки. Или — деньги.
Между тем по закону, если человек умер и не оставил при жизни никаких распоряжений — хочет ли он стать донором или нет, и если близкие родственники не возразили, значит его органы по умолчанию может взять донорская служба.
— По догматам православной церкви Богу нужна только наша душа, а целостность тела – необязательна. Но православная церковь при формальной поддержке пока внятно не высказалась по поводу посмертного донорства, — говорит Федор Жеребцов. – Нам еще далеко до Америки, где человек, которому пересадили орган умершего, становится чуть ли не членом его семьи.
Но есть и другая проблема — настороженно к донорству относятся не только обыватели, но… и сами врачи.
Партизанские методы
Донором может стать только пациент, у которого уже умер мозг, но другие органы еще живы. Однако врачам клиник спокойнее, если такой пациент «просто умрет». Им невыгодно работать сверхурочно, поддерживая жизнеспособность органов этого потенциального донора! Несмотря на то, что в это же время в ожидании сердца, печени или почек умирают «чужие» пациенты…
— После того как врач ставит диагноз «смерть головного мозга», он должен позвонить в донорскую службу. Та приезжает и принимает решение о пригодности органа для пересадки. Но вот поставить такой диагноз или нет, позвонить в службу или нет — зависит от настроения конкретного врача. А медики не хотят лишней работы и возможных скандалов с родственниками умершего. К тому же этот «лишний» труд никак не финансируется государством – затраты на донорство в квоту по трансплантации не входят. Получается чуть ли не партизанщина, — объясняет Дмитрий Гранов, главный научный сотрудник Центра радиологии и хирургии. – Врачи решают лишний раз не заморачиваться. Несостоявшийся донор отправляется в морг. Хотя мог бы спасти не одну жизнь!
Медики уверены: если государство пропишет затраты на донорство документально и регламентирует процедуру, то врачи перестанут бояться. Надо прививать понимание донорства будущему поколению людей в белых халатах и всему обществу, которое не должно быть глухим к чужому горю.
Источник: Эвелина Барсегян, mk.ru
Источник
