Пересадка печени при вирусном гепатите
Печень человека отличается высокой склонностью к регенерации. Даже существенные повреждения этого органа со временем проходят без следа. Восстановленная железа функционирует без малейших сбоев. Однако даже печень не всегда выдерживает нагрузку из-за поразившего ее тяжелого заболевания и его осложнения. Например, ВГС и цирроза. В этих случаях может понадобиться трансплантация данного органа.
Но что происходит с самой крупной железой в теле человека при циррозе? Сколько стоит пересадка печени? Как проходит трансплантация жизненно важного органа? Каковы особенности жизни после пересадки печени? В каких случаях при гепатите С возникает необходимость в подобных мерах? Как избежать трансплантации печени при циррозе? Ответы на каждый из озвученных вопросов вы сможете найти в нашей статье.
Что происходит с печенью при циррозе?
Пересадка печени при циррозе — цена не принятых вовремя мер по предотвращению осложнений при вирусном гепатите С. Сам цирроз, как патологическое состояние, является одним из вариантов терминальной стадии воспалительного процесса в органе. В результате длительного воспаления, происходит массовая гибель гепатоцитов.
Клетки печени, в свою очередь, активно замещаются соединительной фиброзной тканью. В результате этого сильно меняется структура самого органа. Печень перестает правильно функционировать. Ведь гепатоциты в здоровом виде выполняют следующие функции:
- Участие в обменных процессах
- Выделение в кишечник переработанных веществ и желчи
- Обезвреживание токсинов
При циррозе печень перестает выполнять свои основные функции, и наступает общая интоксикация организма.
Исследование проведено при поддержке научно-исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru
Как проходит операция и каковая ее стоимость?
Прежде всего, пациент должен пройти ряд тестирований. Всего их около 20. Если больной способен пережить такую сложную операцию, как трансплантация жизненно важного органа и проходит все тесты, его заносят в список ожидания донорского органа. При занесении в данный перечень учитывается сложность состояния пациента. Первыми в списке ожидания числятся те, кто нуждается в трансплантации больше остальных.
Однако в любом случае невозможно сказать, как долго придется ждать пациенту. Для пересадки важно найти не только здоровую, но и подходящую по индивидуальному строению и прочим характеристикам печень. В противном случае может произойти отторжение пересаженных тканей.
Донорская печень может изыматься как у недавно скончавшегося, так и у живого человека. В последнем случае орган трансплантируется не целиком, а лишь частично. Для донора данная операция проходит без значимых последствий, так как здоровая железа достаточно быстро восстанавливается.
Донор печени или ее части должен соответствовать следующим критериям:
- Возраст старше 18 лет
- Отсутствие механических повреждений или патологических процессов в печени
- Хорошее состояние здоровья
- Одинаковая группа крови с пациентом
Лучшим донором считается родственник больного. В этом случае больше шансов, что пересаженные ткани приживутся.
Сама операции по трансплантации печени является сложной процедурой. В первую очередь бригада хирургов удаляет разрушенный циррозом и гепатитом С орган вместе с фрагментами полой вены. При этом обеспечивается искусственное перекачивание крови из полой вены к сердцу оперируемого. Затем на место удаленных тканей устанавливается донорская печень, или ее доля.
Хирург постепенно восстанавливает кровоснабжение в органе, в последнюю очередь соединяет каналы желчеотведения. Длительность оперативного вмешательства составляет 8-12 часов.
Ввиду сложности, цена пересадки жизненно важного органа чрезвычайно высока. Она варьируется в пределах 2,5-3 млн рублей. Можно сделать операцию и бесплатно, однако в этом случае пациент может просто не дождаться своей очереди. Ждать придется на всех этапах, от согласования процедуры с властями до получения донорской железы.
Жизнь после пересадки печени
Сразу же после трансплантации больной проводит в отделении реанимации как минимум неделю. В этот период врачи следят за общим состоянием организма больного, а также за тем, как приживается новая печень. К сожалению, случаи отторжения органа наблюдаются нередко.
Самыми сложными в дальнейшей жизни больного считаются первые 3 дня после операции.
Чаще всего отторжение донорского материала происходит именно в этот период. Кроме того, могут возникнуть такие осложнения, как инфицирование постоперационной раны, желчный перитонит, различные кровотечения или недостаточность трансплантата, из-за которого пересаженные ткани нормально не функционируют.
Если в течение трех дней не наблюдается ухудшения состояния пациента, пересадку печени считают удачной. С этого момента пациенту придется кардинально изменить образ жизни. В первую очередь, ему всю жизнь придется употреблять иммунодепрессанты — лекарственные средства, подавляющие деятельность иммунной системы. Это необходимо для профилактики отторжения донорских тканей.
Также пережившему трансплантацию жизненно важного органа пациенту необходимо:
- Придерживаться строгой диеты. До конца жизни запрещено употреблять жирную и тяжелую пищу, консервированную продукцию и полуфабрикаты. Больному противопоказано также употребление свежей выпечки, жаренных продуктов, молочной продукции с высоким содержанием жиров, острых и пряных специй. От свежевыжатых соков, орехов и цитрусовых также придется отказаться навсегда.
- Отказаться от распития спиртных напитков и курения табачной продукции. Алкоголь и никотин перегружают печень и провоцируют рецидив цирроза и развитие онкологических заболеваний. Если не отказаться от вредных привычек, эффекта от пересадки органа не будет.
- Избегать значительной физической нагрузки. Через значительное время после операции допустима щадящая физическая активность. Пациент может увлечься спортивной ходьбой или йогой, но от силовых и атлетических видов спорта, контактных единоборств и больших нагрузок придется отказаться. Поднимать тяжести после операции нельзя.
- Избегать стрессовых ситуаций. Стресс может спровоцировать резкое ухудшение состояния больного.
Процент выживаемости после трансплантации печени в последующие 5 лет составляет 60 процентов. Более 10 лет после пересадки органа живет не более 40 процентов из общего числа прооперированных.
В каких случаях при гепатите С развивается цирроз?
Как известно, гепатит С является заболеванием коварным. Заключается коварство данного заболевания в том, что чаще всего оно проходит бессимптомно. То есть, человек живет привычной жизнью, даже не подозревая о том что болен. Патологические процессы в его органах носят постепенный характер. Нередко ВГС выявляется уже тогда, когда требуется пересадка печени при циррозе.
Таким образом, одной из причин развития цирроза при вирусном гепатите С является несвоевременная диагностика. Поэтому при появлении малейшего подозрения на ВГС следует как можно быстрее обратится к врачу. В некоторых случаях возникает острая форма болезни, для которой характерны следующие проявления:
- Желтушный оттенок кожных покровов и белков глаз
- Сыпь на теле, особенно в районе плеч и шеи
- Обесцвеченный кал и моча цвета темного пива
- Болезненные ощущения в правой подреберной области
- Частые головные боли, нарушения сна
- Приступы тошноты и рвоты
- Появление отвращения к еде
- Продолжительное недомогание, напоминающее гриппозное состояние
Однако даже при своевременной диагностике заболевания может возникнуть цирроз с последующей необходимости в пересадке печени. Причинами такового могут стать:
- Неверно подобранное лечение
- Терапия фальсифицированными или просроченными препаратами
- Нарушение режима приема лекарств
- Несоблюдение диеты и требуемого для лечения ВГС образа жизни
- Продолжительный стресс или физические нагрузки
- Употребление алкоголя или табачной продукции во время терапии противовирусными препаратами
Таким образом, при своевременно установленном диагнозе гепатит С пересадка печени при циррозе — цена беспечного отношения пациента к собственному здоровью, либо приобретения некачественных ПППД.
Что делать во избежание необходимости операции?
Итак, сколько стоит пересадка печени нам уже известно, как и то, в каких случаях она потребуется. Но это — тяжелая и опасная операция, которая вовсе не гарантирует пациенту долгих лет жизни. При этом после пересадки печени больному придется во многом себя ограничивать, включая рацион. Поэтому до трансплантации лучше не доводить.
Как уже было сказано выше, при малейшем подозрении на гепатит нужно обратиться к врачу. На начальном этапе этим специалистом может быть терапевт, так как все, что от него требуется — направление на аппаратное исследование печени и такие анализы, как биохимия крови, ПЦР и генотипирование.
Если диагноз подтвержден, рекомендуется обратиться к гепатологу. В отличие от инфекциониста, этот специалист занимается непосредственно патологиями печени и принимает инновационные меры по борьбе с ВГС. Наиболее действенным способом лечения гепатита С в наши дни является курс ПППД, однако выписать его может только лечащий врач.
Терапия препаратами прямого противовирусного действия приносит существенные результаты. 97% больных полностью выздоравливают, и даже при таких нарушениях, как цирроз и фиброз, наблюдается значительный откат. В зависимости от генотипа вируса, больному выписывается медикаментозный тандем:
- Софосбувир + Ледипасвир, при 1, 4, 5 и 6 генотипах;
- Софосбувир + Даклатасвир, при 1, 2, 3 и 4 генотипах;
- Софосбувир + Велпатасвир, применяется при терапии всех основных шести генотипов ВГС.
Для лечения гепатита С не обязательно покупать дорогостоящие американские препараты (цена одной лишь упаковки Софосбувира составляет 126 000 рублей). Существуют качественные индийские аналоги, стоящие в 20 раз дешевле, но не уступающие по качеству, так как создаются по рецептуре США.
Чтобы купить оригинальные ПППД из Индии с прямой доставкой от производителя и не стать жертвой мошенников, пациенту рекомендуется обратиться в официальное представительство производителя индийских лекарств в России. Одним из таковых является российский филиал Zydus Heptiza.
При заказе лекарств больной получает Гарантию выздоровления на коррекционную терапию за счет фирмы в том случае, если начальный курс лечения не помог. Таким образом, лечение гепатита С оригинальными ПППД из Индии снижает риск возникновения цирроза и необходимости последующей пересадки печени.
Оцените статью:
| Всего голосов: 1 Средняя оценка: 5
Источник
Âåðíóòüñÿ ê âîïðîñàì
Áîëüíûå ñ òåðìèíàëüíûìè ñòàäèÿìè öèððîçà ïå÷åíè (ÖÏ) â èñõîäå
âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ñîñòàâëÿþò äî 45% â Ëèñòàõ îæèäàíèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè (ËÎ ÒÏ).
Áîëüøàÿ ÷àñòü ýòî ïàöèåíòû ñ öèððîçîì HCV-ýòèîëîãèè, ìåíüøàÿ ñ HBV èëè HBV/ HDV-ýòèîëîãèè.  12% ñëó÷àåâ îñòðûé ãåïàòèò B è îñòðûé
ãåïàòèò D ïðîòåêàþò â ôîðìå ôóëüìèíàíòíîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòü âûïîëíåíèÿ ñðî÷íîé ïåðåñàäêè ïå÷åíè.
Òåðìèíàëüíûé ÖÏ â èñõîäå âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ðàçâèâàåòñÿ â ñðåäíåì ÷åðåç 1020 ëåò îò ìîìåíòà èíôèöèðîâàíèÿ. Ïðîÿâëåíèÿìè êîíå÷íîé
ñòàäèè öèððîçà ÿâëÿþòñÿ:
- æåëòóõà,
- ðåçèñòåíòíûé àñöèò,
- ðåöèäèâèðóþùàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ,
- ñïîíòàííûé áàêòåðèàëüíûé ïåðèòîíèò,
- êîæíûé çóä,
- äåôèöèò ïèòàíèÿ,
- õðîíè÷åñêàÿ óòîìëÿåìîñòü âïëîòü äî ïîëíîé óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè,
- êîàãóëîïàòèÿ,
- ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè,
ïðîÿâëÿþùèéñÿ ðåöèäèâèðóþùèìè êðîâîòå÷åíèÿìè èç âàðèêîçíîðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà, ñïëåíîìåãàëèåé è òðåõðîñòêîâîé öèòîïåíèåé, - ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì.
Î ñòåïåíè òÿæåñòè ÖÏ ñóäÿò íà îñíîâàíèè êëàññèôèêàöèè ChildTurcottePugh. Ïàöèåíòîâ ñî ñòàäèÿìè Â è Ñ íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü â
ñïåöèàëèçèðîâàííûå òðàíñïëàíòàöèîííûå öåíòðû äëÿ ïîñòàíîâêè â ËÎ ÒÏ è âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè.
Âñå áîëüíûå, íàõîäÿùèåñÿ â ËÎ ÒÏ, ïî ðåêîìåíäàöèÿì AASLD äîëæíû ïîëó÷èòü 2 äîçû âàêöèíû ïðîòèâ ãåïàòèòà À ñ èíòåðâàëîì â 618 ìåñ.
Ïàöèåíòû ñ öèððîçîì, íå àññîöèèðîâàííûì ñ HBV-èíôåêöèåé, äîëæíû áûòü âàêöèíèðîâàíû ïðîòèâ ãåïàòèòà Â. Âàêöèíàöèÿ ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà
ïî «áûñòðîé» èëè ñòàíäàðòíîé ñõåìå ñ ó÷åòîì ñòåïåíè íåîòëîæíîñòè ïðåäñòîÿùåãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
Ñ 2002 ã. êðîìå øêàëû ChildTurcottePugh äëÿ îïðåäåëåíèÿ î÷åðåäíîñòè ïðîâåäåíèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè
ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ÖÏ ñòàëà ïðèìåíÿòüñÿ ÷èñëîâàÿ øêàëà MELD (Model for end-stage liver disease) ñ èñ÷èñëåíèåì îò 6 äî 40 áàëëîâ, êîòîðûå
îïðåäåëÿþòñÿ ïî ôîðìóëå:
MELD = 10 õ (0,957 õ log e (êðåàòèíèí, mg/ dl) + 0,378 õ log e (îáùèé áèëèðóáèí, mg/dl) + 1,12 õ log e (ÌÍÎ) + 0,643 õ Õ),
ãäå Õ=0 ïðè àëêîãîëüíîé èëè õîëåñòàòè÷åñêîé ýòèîëîãèè, Õ=1 ïðè äðóãîé ïðè÷èíå çàáîëåâàíèÿ.
Àâòîìàòèçèðîâàííûé âàðèàíò ðàñ÷åòà MELD ðàñïîëàãàåòñÿ íà ñàéòå
https://optn.transplant.hrsa.gov.
Ïðè MELD >20 áàëëîâ ïàöèåíòàì îòäàåòñÿ ïðèîðèòåò â
î÷åðåäíîñòè âûïîëíåíèÿ ïåðåñàäêè ïå÷åíè.
Òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè ïðè ÖÏ HCV-ýòèîëîãèè
Íàëè÷èå ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà Ñ â êðîâè áîëüíîãî íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè. Ðåèíôåêöèÿ òðàíñïëàíòàòà
âèðóñîì ãåïàòèòà Ñ ïîñëå ïåðåñàäêè ïå÷åíè ðàçâèâàåòñÿ â 100% ñëó÷àåâ (âîçâðàòíàÿ HCVèíôåêöèÿ). Ôèáðîç â ïåðåñàæåííîé ïå÷åíè íà ôîíå
ìåäèêàìåíòîçíîé èììóíîñóïðåññèè ðàçâèâàåòñÿ áûñòðåå; ó 30% ïàöèåíòîâ ÷åðåç 5 ëåò ðåãèñòðèðóåòñÿ öèððîç ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà, ÷òî
ñëóæèò ïîêàçàíèåì äëÿ ïîâòîðíîãî âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè. Ôàêòîðàìè ðèñêà áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ ãåïàòèòà Ñ â ïå÷åíî÷íîì òðàíñïëàíòàòå ñ
èñõîäîì â öèððîç ÿâëÿþòñÿ:
- âîçðàñò äîíîðà ñòàðøå 40 ëåò;
- öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ;
- ïðîâåäåíèå ïóëüñ-òåðàïèè áîëüøèìè äîçàìè êîðòèêîñòåðîèäîâ ïðè ðàçâèòèè ðåàêöèè îñòðîãî îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà;
- ïðèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ;
- óðîâåíü âèðóñíîé íàãðóçêè äî îïåðàöèè >106 êîïèé/ìë.;
- äëèòåëüíîå (>10 ÷) âðåìÿ õîëîäîâîé èøåìèè òðàíñïëàíòàòà.
Ïðîòèâîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ äî è ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïîñëå îïåðàöèè.
Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå âîçâðàòíîé HCVèíôåêöèè ïðè òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè
Öåëüþ ïðîòèâîâèðóñíîãî ëå÷åíèÿ â äîòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå âèðóñíîé íàãðóçêè. Âîçìîæíîñòü åãî ïðîâåäåíèÿ
ïàöèåíòàì äî òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ êîìïåíñàöèè ôóíêöèè ïå÷åíè è ðåøàåòñÿ â èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ÏÂÒ ó áîëüíûõ ÖÏ îáùåèçâåñòíû.
Òîëüêî 25% ïàöèåíòîâ ñ öèððîçîì HCV-ýòèîëîãèè íå èìåþò ïðîòèâîïîêàçàíèé ê åå ïðîâåäåíèþ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ ÖÏ êëàññîâ Â
è Ñ ïî ChildTurcottePugh ïðèõîäèòñÿ îòêàçûâàòüñÿ îò ÏÂÒ ââèäó íàëè÷èÿ ïðîòèâîïîêàçàíèé. Ïåðåä îïåðàöèåé íàçíà÷åíèå åå ñòàíäàðòíûõ äîç
ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü òîëüêî ïðè êîìïåíñèðîâàííûõ öèððîçàõ êëàññà À (ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðè ãåíîòèïàõ HCV 2 è 3).
ÏÂÒ ïðè ÖÏ êëàññîâ  è Ñ ðåäóöèðîâàííûìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ âîçìîæíà ïîä ïîñòîÿííûì êîíòðîëåì âðà÷åé, èìåþùèõ îïûò ëå÷åíèÿ òàêîãî
êîíòèíãåíòà áîëüíûõ. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ íåðåäêî èñïîëüçóþòñÿ ýðèòðî- è ëåéêîïîýòèíû, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ àíåìèè,
ëåéêî- è òðîìáîöèòîïåíèè.
Èììóíîñóïðåññèÿ, ïðîâîäèìàÿ ðåöèïèåíòó ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè, óñèëèâàåò íåêðîâîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â ïå÷åíè, èíäóöèðîâàííûå
âîçâðàòíîé HCV-èíôåêöèåé. Ïðè ýòîì ó 23% ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå 3 ëåò ïîñëå îïåðàöèè ðàçâèâàåòñÿ öèððîç ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà. ÏÂÒ
ïîñëå îïåðàöèè ìîæåò íà÷èíàòüñÿ åùå äî ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñòðîãî ãåïàòèòà Ñ ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì ïîäòâåðæäåíèè àêòèâíîñòè
ïðîöåññà â ïå÷åíè. Ïðåïàðàòàìè âûáîðà ÿâëÿþòñÿ ïåãèëèðîâàííûå èíòåðôåðîíû è ðèáàâèðèí.
Ïðèìåðíî 40% áîëüíûõ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ìîãóò ñòàòü êàíäèäàòàìè äëÿ ðàííåãî íà÷àëà ïðîòèâîâèðóñíîãî ëå÷åíèÿ (îòñóòñòâèå
öèòîïåíèè). Êîìáèíàöèÿ Ïåã-ÈÔÍ ñ ðèáàâèðèíîì ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ óñòîé÷èâîãî âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà â 939% ñëó÷àåâ, ïðè ýòîì ëó÷øèå
ðåçóëüòàòû îòìå÷åíû ïðè 2-ì è 3-ì ãåíîòèïàõ HCV.
Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î áîëüøîì êîëè÷åñòâå îñëîæíåíèé ïðè ðàííåì íà÷àëå ÏÂÒ (12 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè), ÷òî â 50%
ñëó÷àåâ òðåáóåò ñíèæåíèÿ äîç óêàçàííûõ âûøå ïðåïàðàòîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì ðåêîìåíäîâàòü ïðîôèëàêòè÷åñêîå èõ íàçíà÷åíèå ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè
â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.
ÏÂÒ HCV-èíôåêöèè â òðàíñïëàíòàòå ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ 3 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè, êîãäà ñíèæàþòñÿ è îêîí÷àòåëüíî ïîäáèðàþòñÿ äîçû
èììóíîñóïðåññèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ñòàáèëèçèðóåòñÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ. Ó íåêîòîðûõ èç íèõ ïðèõîäèòñÿ ñíèæàòü ñòàíäàðòíûå äîçû èíòåðôåðîíà è
ðèáàâèðèíà ââèäó ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.
Ïðîòèâîâèðóñíîå ëå÷åíèå ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ñòîéêîãî âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ìåíåå ÷åì ó 50% áîëüíûõ.  òî æå âðåìÿ îíî îïðàâäàíî â
öåëÿõ ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ôèáðîçà ïå÷åíè.
Ïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÏÂÒ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ÿâëÿþòñÿ: ïîñòîÿííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÀëÀÒ (äëÿ ìóæ÷èí >30 ÅÄ/ë, äëÿ æåíùèí >19
ÅÄ/ë), êîòîðîå íåëüçÿ îáúÿñíèòü äðóãèìè ïðè÷èíàìè êðîìå âîçâðàòíîé HCV-èíôåêöèè, èëè çíà÷èìûé ôèáðîç ïå÷åíè ïî äàííûì ïóíêöèîííîé
áèîïñèè (METAVIR ≥2 èëè Ishak ≥3).
Èç-çà ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè ðèáàâèðèíà áîëüøèíñòâîì èññëåäîâàòåëåé íå ïîäòâåðæäåíû ïðåèìóùåñòâà êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ïî ñðàâíåíèþ ñ
ìîíîòåðàïèåé ïåãèëèðîâàííûì èíòåðôåðîíîì â îñòðîì ïåðèîäå ãåïàòèòà Ñ ïîñëå îïåðàöèè.
Ëå÷åíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñòàíäàðòíûìè äîçàìè Ïåã-ÈÔÍ íà ïðîòÿæåíèå 2448 íåä.
Ó 48% ïàöèåíòîâ ñ ëåãêèì òå÷åíèåì ãåïàòèòà Ñ è ó 19% ñ òÿæåëûì ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè óäàåòñÿ äîñòè÷ü óñòîé÷èâîãî
âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ïðè êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè Ïåã-ÈÔÍα-2b è ðèáàâèðèíîì.
Ïðåäïî÷òèòåëüíîé ÿâëÿåòñÿ êîìáèíèðîâàííàÿ ÏÂÒ â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ èëè íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ðèáàâèðèíà (àíåìèÿ).
Êîíòðîëèðîâàòü àíåìèþ ÷àñòî óäàåòñÿ ïðèìåíåíèåì ýðèòðîïîýòèíîâ.
Ïðè îòñóòñòâèè âèðóñîëîãè÷åñêîãî è ìîðôîëîãè÷åñêîãî îòâåòà íà 12-é íåäåëå ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ðåøàòü âîïðîñ î ïðåêðàùåíèè ÏÂÒ. Â
ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ îñòðîé êëåòî÷íîé ðåàêöèè îòòîðæåíèÿ ïðè íàçíà÷åíèè êîìáèíèðîâàííîé ÏÂÒ
ñîñòàâëÿåò îò 0 äî 5%.
Òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè ïðè ÖÏ ÍBV-ýòèîëîãèè
 áîëüøèíñòâå òðàíñïëàíòàöèîííûõ öåíòðîâ àêòèâíàÿ èíôåêöèÿ ïðè ÖÏ HBV-ýòèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ âûïîëíåíèÿ
õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ââèäó âûñîêîãî ðèñêà åå âîçâðàòà ñ áûñòðûì ðàçâèòèåì öèððîçà ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà è åãî ïîòåðè.  òî æå âðåìÿ ïðè ôóëüìèíàíòíîé
ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðè ñî÷åòàíèè öèððîçà è ãåïàòîöåëëþëÿðíîãî ðàêà ðåïëèêàöèÿ âèðóñà íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ
ïåðåñàäêè ïå÷åíè.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ìåæäóíàðîäíûìè ðåêîìåíäàöèÿìè 2000 ã. âûñîêîé âèðóñíîé íàãðóçêîé ÿâëÿåòñÿ óðîâåíü ðåïëèêàöèè HBV ÄÍÊ >20 000 ÌÅ/ìë
(>105 êîïèé/ìë). Áåç ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòèêè èíôèöèðîâàíèÿ ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà âèðóñîì ãåïàòèòà  ðåèíôåêöèÿ
ïåðåñàæåííîãî ìàòåðèàëà ðàçâèâàåòñÿ â 80% ñëó÷àåâ ïîñëå îïåðàöèè, ÷òî íà ôîíå èììóíîñóïðåññèè ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ÷àñòîòîé ïîòåðè
òðàíñïëàíòàòà, îñîáåííî ïðè HBeAg-ïîëîæèòåëüíîì ãåïàòèòå.
Äîòðàíñïëàíòàöèîííîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ ñ ÖÏ HBV-ýòèîëîãèè
Âñå ïàöèåíòû ñ ÖÏ HBV-ýòèîëîãèè â äîòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå äîëæíû ïîëó÷àòü ÏÂÒ àíàëîãàìè íóêëåîçè(òè)äîâ, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ
ïðåêðàùåíèå ðåïëèêàöèè âèðóñà (èëè êàê ìèíèìóì ñíèæåíèå äî <105 êîïèé/ìë). Ýòî ïîçâîëÿåò â äàëüíåéøåì (â èíòðà- è
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ) ñ óñïåõîì ïðèìåíèòü ñòðàòåãèþ ïðîôèëàêòèêè èíôèöèðîâàíèÿ ïåðåñàæåííîé ïå÷åíè âèðóñîì ãåïàòèòà  è óâåëè÷èòü
ñðîê âûæèâàíèÿ òðàíñïëàíòàòà è ðåöèïèåíòà.
Àíàëîãè íóêëåîçè(òè)äîâ íå âûçûâàþò âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé, èõ íàçíà÷àþò â ñòàíäàðòíûõ äîçàõ, ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå
èëè îòñóòñòâèå ó ïàöèåíòà ìóòàíòíûõ øòàììîâ âèðóñà ãåïàòèòà B, à òàêæå HBe-ñòàòóñ. Íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå íàëè÷èå ïåðåêðåñòíîé
óñòîé÷èâîñòè YMDD ìóòàíòíûõ øòàììîâ HBV ê ëàìèâóäèíó è òåëáèâóäèíó.
Îñíîâíûìè ïðåïàðàòàìè äëÿ ïðîòèâîâèðóñíîé ìîíîòåðàïèè ïðè HBV-èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ëàìèâóäèí è ýíòåêàâèð. Ýòè ïðåïàðàòû íàçíà÷àþòñÿ
âïëîòü äî òðàíñïëàíòàöèè íåçàâèñèìî îò ïðåêðàùåíèÿ ðåïëèêàöèè HBV ÄÍÊ.
Ñòàíäàðòíàÿ äîçà ëàìèâóäèíà 100 ìã/ñóò, ýíòåêàâèðà 0,5 ìã/ñóò (1 ìã/ñóò åñëè ðàíåå ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ ëàìèâóäèíîì). Äîçû äîëæíû
êîððåêòèðîâàòüñÿ ïðè ñíèæåíèè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè íèæå 50 ìë/ ìèí.
Âèðóñîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êàæäûå 3 ìåñ.
Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ ñîïóòñòâóþùåé èíôåêöèåé âèðóñîì ãåïàòèòà D íå íóæäàåòñÿ â íàçíà÷åíèè àíàëîãîâ íóêëåîçè(òè)äîâ, ïîñêîëüêó HDV
ÿâëÿåòñÿ ñóïðåññèðóþùèì äëÿ âèðóñà ãåïàòèòà Â. Òàê, ïðè íàëè÷èè ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà D ðåïëèêàöèÿ HBV áûâàåò ïîäàâëåíà.
Îäíàêî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî ðåãóëÿðíîå âèðóñîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (îïðåäåëåíèå ÄÍÊ HBV êàæäûå 3 ìåñ) ñ èíäèâèäóàëüíûì
ðåøåíèåì âîïðîñà î òåðàïèè àíàëîãàìè íóêëåîçè(òè)äîâ.
Ïðîôèëàêòèêà èíôèöèðîâàíèÿ ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà âèðóñîì ãåïàòèòà  â èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ
Âî âðåìÿ àãåïàòè÷åñêîãî ïåðèîäà òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ïàöèåíòàì ââîäèòñÿ 10 000 ÌÅ èììóíîãëîáóëèíà ÷åëîâåêà ïðîòèâ ãåïàòèòà  (HB
Ig).  òå÷åíèå 7 äíåé ïîñëå îïåðàöèè âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ ïî 2000 ÌÅ HB Ig åæåäíåâíî.
 ïîñëåäóþùåì íàçíà÷àåòñÿ ïî 2000 ÅÄ 2 ðàçà â ìåñÿö íà ïðîòÿæåíèè 12 ìåñ. Îäíîâðåìåííî â òå÷åíèå 1224 ìåñ ïðîäîëæàåòñÿ ïðèåì
àíàëîãîâ íóêëåîçè(òè)äîâ.
Âèðóñîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ïðîâîäèòñÿ 1 ðàç â 3 ìåñ, óðîâåíü àíòè-HBs â òå÷åíèå ïåðâûõ 12 íåä èññëåäóåòñÿ åæåíåäåëüíî, çàòåì 1 ðàç â
2 íåä (äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîñëåäóþùåé äîçû ââåäåíèÿ HB Ig) âïëîòü äî îêîí÷àíèÿ åãî ïðèìåíåíèÿ. Äîçà HB Ig äîëæíà êîððèãèðîâàòüñÿ â òå÷åíèå
ëå÷åíèÿ.
Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî íà 1-é íåäåëå òåðàïèè óðîâåíü àíòè-HBs äîëæåí áûòü íå íèæå 500 ÌÅ/ìë, ñî 2-é ïî 12-þ 250 Ìå/ìë, ïîñëå 12-é íåäåëè
ïîääåðæèâàòüñÿ íà óðîâíå 100 ÌÅ/ìë.
Ïðèìåíåíèå HB Ig â ñî÷åòàíèè ñ àíàëîãàìè íóêëåîçèäîâ ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó ðåèíôåêöèè äî 210% è äîáèòüñÿ 5-ëåòíåé
ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ðåöèïèåíòîâ â 80% ñëó÷àåâ.
Ëèìèòèðóþùèì ôàêòîðîì òàêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ñòîèìîñòü HB Ig.
Ïðîôèëàêòèêà èíôèöèðîâàíèÿ ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà ó ïàöèåíòîâ ñ ôóëüìèíàíòíûì ãåïàòèòîì  íå òðåáóåòñÿ.
 ñëó÷àå âîçâðàòà èíôåêöèè HBV ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè (âûÿâëåíèå HBsAg, ÄÍÊ HBV) ïîêàçàíà äëèòåëüíàÿ (ïîæèçíåííàÿ?) òåðàïèÿ àíàëîãàìè
íóêëåîçè(òè)äîâ. Ïðè ðàçâèòèè âîçâðàòíîé èíôåêöèè, îáóñëîâëåííîé YMDD-ìóòàíòíûì øòàììîì âèðóñà, ïðåïàðàòîì âûáîðà ñòàíîâèòñÿ ýíòåêàâèð â
äîçå 1,0 ìã/ñóò.
Ëå÷åíèå àíàëîãàìè íóêëåîçèäîâ ïðè HBeAg-ïîçèòèâíîì õðîíè÷åñêîì ãåïàòèòå ïðîäîëæàåòñÿ äî 6 ìåñ ïîñëå HBeAg ñåðîêîíâåðñèè, ïðè
HBeAg-íåãàòèâíîì äî ìîìåíòà èñ÷åçíîâåíèÿ HBsAg.
Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå de novo HBV-èíôåêöèè ïðè òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè
Îïàñíîñòü de novo HBV-èíôåêöèè ïðè íàçíà÷åíèè êîìïîíåíòîâ êðîâè, à òàêæå ïðè òðàíñïëàíòàöèè ñîëèäíûõ îðãàíîâ (êðîìå ïå÷åíè) îò
àíòè-HBc-ïîçèòèâíûõ äîíîðîâ ñîñòàâëÿåò îò 0 äî 13%.  ñëó÷àå ïåðåñàäêè ïå÷åíè ýòà âåðîÿòíîñòü âîçðàñòàåò äî 75%.
Ïðè òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè îò àíòè-HBc-ïîçèòèâíîãî äîíîðà HBV-ñåðîíåãàòèâíîìó ðåöèïèåíòó ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè
àíàëîãàìè íóêëåîçè(òè)äîâ. Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 12 ìåñ. Íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ HB Ig äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ íåÿñíîé.
Òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ
Ïåðåñàäêà ïå÷åíè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ïðè óñëîâèè ïðîâåäåíèÿ âûñîêîàêòèâíîé ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè èìååò òàêèå æå îòäàëåííûå
ðåçóëüòàòû, êàê ó ðåöèïèåíòîâ áåç ñîïóòñòâóþùåé ÂÈ×-èíôåêöèè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ òðàíñïëàíòàöèè òå æå:
- íàëè÷èå àêòèâíîé èíôåêöèè (ïíåâìîíèÿ, ñåïñèñ, âíåïå÷åíî÷íûå âîñïàëèòåëüíûå î÷àãè, îñòðûé ïèåëîíåôðèò),
- òÿæåëàÿ êàðäèîðåñïèðàòîðíàÿ ïàòîëîãèÿ,
- îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ,
- ãåïàòîöåëëþëÿðíûé ðàê, íå âõîäÿùèé â Ìèëàíñêèå êðèòåðèè,
- íåïîíèìàíèå ïàöèåíòîì íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè è ïîæèçíåííîãî ïðèåìà èììóíîñóïðåññîðîâ.
Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ïî ïîâîäó öèððîçà ïå÷åíè âèðóñíîãî ãåíåçà
Ïî äàííûì UNOS (îò 26 èþíÿ 2009 ã.) 1, 3 è 5-ëåòíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ïî ïîâîäó íåõîëåñòàòè÷åñêèõ
öèððîçîâ ïå÷åíè ñîñòàâëÿåò ñîîòâåòñòâåííî 89,8, 76,8, 69,8%.
Âåðíóòüñÿ ê âîïðîñàì
Источник
