Первичный билиарный цирроз печени аутоиммунный гепатит

Главная
» Гепатология
» Перекрестный синдром аутоиммунный гепатит — первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит — аутоиммунный холангит

Определение

Перекрестный синдром аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз может наблюдаться в двух вариантах. У больных с первым вариантом при гистологическом исследовании преобладают признаки аутоиммунного гепатита, при серологическом исследовании с применением метода иммуноблоттинга обнаруживаются антимитохондриальные антитела к пируватдегидрогеназному комплексу (антимитохондриальные антитела-М2) и повышение уровня ферментов холестаза. Таким образом, при данном варианте отмечаются гистологические признаки аутоиммунного гепатита, а также серологические и биохимические изменения, свойственные первичному билиарному циррозу.

Наряду с основными признаками при перекрестном синдроме аутоиммунный гепатит/первичный склерозирующий холангит определяются повышение уровня IgM, умеренное увеличение содержания гаммаглобулинов и IgG, а также выявляются, в сравнительно низком титре, антинуклеарные антитела и/или антитела к гладкой мускулатуре. В ряде случаев некоторые серологические маркеры могут отсутствовать. Первые иммунологические исследования показали, что среди больных с перекрестным синдромом аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз можно выделить две подгруппы пациентов, причем в более часто встречающейся подгруппе больных обнаруживается свойственная аутоиммунному гепатиту ассоциация с антигеном лейкоцитов человека -B8, DR3 или DR4.

При гистологическом исследовании выявляются изменения, типичные для первичного билиарного цирроза: инфильтрация портальных полей, деструкция и пролиферация желчных протоков с уменьшением их числа, а также гранулемы. В то же время обнаруживаются молевидные и мостовидные некрозы и мостовидный фиброз, свойственные аутоиммунному гепатиту. В гистологической картине доминируют признаки аутоиммунного гепатита. При этом некоторые из гистологических критериев (так же, как и лабораторные) могут отсутствовать. Клиническое течение заболевания в большей мере соответствует аутоиммунному гепатиту. Некоторые авторы отмечают отчетливое преобладание признаков первичного билиарного цирроза, вследствие чего перекрестный синдром аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз иногда рассматривается не только как вариант аутоиммунного гепатита, но и как вариант первичного билиарного цирроза.

При другой форме перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз антимитохондриальные антитела не выявляются, но обнаруживаются антинуклеарные антитела и/или антитела к гладкой мускулатуре, типичные для аутоиммунного гепатита. Этот вариант соответствует картине аутоиммунного холангита. Если у больных с антимитохондриальным антител-положительным первичным билиарным циррозом антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре определяются соответственно в 31 и 9% случаев, то при антимитохондриальном антител-отрицательном варианте течения, обозначаемом как аутоиммунный холангит, — соответственно в 71 и 37% случаев. При гистологическом исследовании доминирует картина первичного билиарного цирроза, при серологическом исследовании отчетливее выражены признаки аутоиммунного гепатита. Клиническое течение заболевания при втором варианте перекрестного синдрома не отличается от первичного билиарного цирроза.

По поводу аутоиммунного холангита в литературе высказываются противоречивые мнения. Поскольку у таких больных выявляются типичные серологические признаки аутоиммунного гепатита (антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре при отсутствии антимитохондриальных антител) и гистологическая картина, свойственная первичному билиарному циррозу, указанные случаи расцениваются как вариант аутоиммунного гепатита с наложением признаков первичного билиарного цирроза. Однако поскольку при гистологическом исследовании у таких пациентов отсутствуют признаки аутоиммунного гепатита, а при иммуногистохимическом исследовании обнаруживается экспрессия ПДК-Е2 на апикальных участках эпителия желчных протоков и отмечается воспалительная инфильтрация перипортальных полей, не отличающаяся по своему фенотипическому составу от таковой при первичном билиарном циррозе, данные случаи обозначаются как антимитохондриальный антител-отрицательный вариант первичного билиарного цирроза (часто без указания на перекрестный синдром аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз).

Возникает вопрос, можно ли вообще с учетом современных знаний как-то классифицировать аутоиммунный холангит?

В этом плане определенный интерес представляет исследование, в котором у 20 больных с аутоиммунным холангитом изучались дифференциально-диагностические различия между аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом.

При этом было обнаружено, что, хотя аутоиммунный холангит и отличается по ряду признаков от аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита, вариабельность этих признаков была настолько широкой, что индивидуальная характеристика отдельных больных оказалась невозможной. По мнению авторов, аутоиммунный холангит нельзя считать антимитохондриальным антител-отрицательным вариантом первичного билиарного цирроза. Напротив, аутоиммунный холангит можно рассматривать скорее как конгломерат различных аутоиммунных заболеваний печени, как переходную форму или предстадию заболевания, которая в дальнейшем может претерпеть различное клиническое развитие. Если же говорить об аутоиммунном холангите как переходной нозологической форме, то больше всего это заболевание соответствует критериям перекрестного синдрома.

У. Лейшнер

«Перекрестный синдром аутоиммунный гепатит — первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит — аутоиммунный холангит» – раздел Аутоиммунные заболевания печени

Дополнительная информация:

  • Формы перекрестного синдрома при аутоиммунных заболеваниях печени
  • Лечение перекрестного синдрома аутоиммунный гепатит — первичный билиарный цирроз и аутоиммунный гепатит — аутоиммунный холангит
  • Вся информация по этому вопросу

Источник

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — хроническое, предположительно аутоиммунное заболевание, при котором нарушены процессы иммунной регуляции, и внутрипеченочные желчные протоки постепенно разрушаются иммунной системой человека как чужеродные антигены.

Термин «первичный билиарный цирроз» не совсем точен, так как на ранних стадиях заболевания цирроза еще нет. Более правильно название «хронический негнойный деструктивный холангит».

Здоровая печень и печень при первичным билиарным циррозом

Стадии ПБЦ

Первичный билиарный цирроз развивается медленно.

Воспаление начинается в мелких желчных протоках, разрушение которых блокирует нормальный отток желчи в кишечник — в медицинской терминологии этот процесс называют холестаз (при этом в анализах крови повышаются такие показатели как щелочная фосфатаза и ГГТП).

Холестаз

Холестаз - начало развития первичного билиарного циррозаХолестаз — один из важных аспектов первичного билиарного цирроза.

При продолжающемся разрушении желчных протоков воспаление распространяется на близлежащие клетки печени (гепатоциты) и приводит к их гибели (некрозу). В анализах крови при этом выявляют синдром цитолиза (повышение АЛТ и АСТ). При продолжающейся гибели печеночных клеток происходит замещение их соединительной тканью (развитие фиброза).

Совокупное воздействие (прогрессирующее воспаление, снижение количества функционирующих печеночных клеток, наличие фиброза и токсичность желчных кислот, накапливающихся внутри печени) достигает кульминации с исходом в цирроз печени.

Цирроз

Стадия цирроза печениЦирроз печени — это стадия заболевания, при которой замещается ткань печени фиброзом и образуются узлы (рубцы). Формирование цирроза происходит только в поздней стадии ПБЦ.

Группы риска

Заболевание встречается по всему миру. Распространенность колеблется в широких пределах 19-240 больных на 1 млн населения. Наиболее высокие показатели в странах Северной Европы. Возраст пациентов к началу заболевания от 20 до 90 лет (в среднем 45-50 лет).

Читайте также:  Анализы на вич спид гепатит подольск

Имеются многочисленные свидетельства роли иммунных и генетических факторов в развитии ПБЦ.

  • Доля женщин среди больных с ПБЦ составляет 90%.
  • Выявление у 95-98 % больных с ПБЦ антимитохондриальных антител (АМА) — в том числе высокоспецифичных для ПБЦ АМА-М2.
  • ПБЦ в 50% случаев ассоциирован с другими аутоиммунными синдромами.
  • Высокая конкордантность (наличие определенного признака у обоих) по ПБЦ у однояйцевых близнецов.

Но к настоящему времени значимых ассоциаций между первичным билиарным циррозом и определенными генами выявить не удалось. Так же первичный билиарный цирроз обладает некоторыми особенностями, нехарактерными для аутоиммунных заболеваний: встречается только во взрослом возрасте и плохо отвечает на иммуносупрессивную терапию.

Симптомы ПБЦ

На начальных стадиях заболевания (в доклинической стадии, часто при «случайном» выявлении изменений в анализах) при первичном билиарном циррозе человека может ничего не беспокоить.

Но при развитии клинической картины, все проявления ПБЦ можно разделить на три группы:

1. Симптомы, обусловленные собственно первичным билиарным циррозом.

2. Осложнения цирроза печени.

   1. Проявления сопутствующих аутоиммунных синдромов

ПБЦАссоциированные заболеванияОсложнения цирроза печени
Повышенная утомляемостьАутоиммунный тиреодитОтеки и асцит
Кожный зудСиндром Шегрена
Кровотечение из варикозно-расширенных вен
Метаболические заболевания костей (остеопороз)Синдром РейноПеченочная энцефалопатия
КсантомыСклеродермияГиперспленизм
Недостаточность жирорастворимых витаминовРевматоидный артритГепатоцеллюлярная карцинома
Желтуха
Целиакия
 
ГиперпигментацияВоспалительные заболевания кишечника 
 

Инфекция мочевыводящей системы

 

Наиболее распространенным симптомом ПБЦ является усталость (повышенная утомляемость), которая возникает у 70% больных. Следует отметить, что значительная усталость может быть причиной нарушения сна или депрессивного состояния.

Часто такие пациенты в первой половине дня чувствуют себя хорошо, но отмечают «упадок сил» уже в послеобеденное время, что требует отдыха или даже сна. Большинство людей с ПБЦ отмечают, что сон не придает им сил.

Заболевание начинается внезапно, чаще всего с зуда кожи на ладонях рук и подошвах ног, не сопровождающегося желтухой. Позже он может распространиться на все тело. Интенсивность кожного зуда может усиливаться ночью и уменьшаться в течение дня. Ночной зуд часто нарушает сон и приводит к усилению усталости. Причина развития зуда на сегодняшний день остается неясной.

Люди, страдающие от первичного билиарного цирроза (особенно при наличии желтухи), могут испытывать боли в спине (часто в грудном или поясничном отделе позвоночника), по ходу ребер. Эта боль может быть обусловлена развитием одного из двух метаболических заболеваний костей — остеопороза (иногда именуемого «истончением» костей) или остеомаляции («размягчение» кости). Причиной развития поражения костей в случае ПБЦ является длительный хронический холестаз.

Примерно у 25% больных ПБЦ на момент постановки диагноза выявляют ксантомы. Появлению ксантом предшествует длительное (более 3 месяцев) повышение уровня холестерина в крови более 11.7 мкмоль/л.

Разновидность ксантом — ксантелазмы — плоские или слегка возвышающиеся мягкие безболезненный образования желтого цвета, обычно располагающиеся вокруг глаз. Но ксантомы могут так же наблюдаться в ладонных складках, под молочными железами, на шее груди или спине. Они исчезают при разрешении (исчезновении) холестаза и нормализации уровня холестерина, а так же при развитии конечной стадии заболевания (печеночной недостаточности) в связи с нарушением синтеза холестерина в поврежденной печени.

Так же при хроническом холестазе ПБЦ (в связи с нарушенным выделением желчи) развивается нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К), что может привести к диарее, потере веса и недостатку данных витаминов.

Дефицит витамина А вызывает снижение зрения в темноте. Дефицит витамина Е может проявляться неприятными ощущениями на коже или мышечной слабостью. Дефицит витамина D способствует прогрессированию костных изменений (остеомаляции, остеопороза). Дефицит витамина К приводит к снижению синтеза печенью белков свертывающей системы и, следовательно, к склонности к кровотечениям.

Желтуха, как правило, первый «заметный» признак болезни — пожелтение белков глаз и кожи. Она отражает повышение уровня билирубина в крови. Легкий оттенок желтушности можно обнаружить только при солнечном свете, а не при искусственном освещении.

Хроническое нарушение оттока желчи повышает синтез темного пигмента — меланина, который содержится в коже. Потемнение кожи называется гиперпигментация. Она может выглядеть как загар кожи, но выявляется даже на закрытых участках тела. Кроме того, при зуде и на месте «хронических» царапин более выражена пигментация, что придает коже пестрый вид

Прогноз

Течение первичного билиарного цирроза при отсутствии симптомов непредсказуемо, в отдельных случаях симптомы не развиваются вообще, в других отмечается прогрессирующее ухудшение с развитием цирротической стадии. Часто причиной смерти при циррозе является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

А в терминальной стадии пациенты погибают от развития печеночной недостаточности.

Исходом хронического холестаза и воспаления в печени, является цирроз печени.

При условии эффективности и соблюдения лечения большинство людей с первичным билиарным циррозом имеют нормальную продолжительность жизни.

Источник

Также:
ксантоматозный билиарный цирроз

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Первичный билиарный цирроз (K74.3)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общая информация

Краткое описание

Первичный биллиарный цирроз печени — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени, при котором первоначальное поражение внутридольковых и септальных желчных протоков с их разрушением ведет к

дуктопении

,

холестазу

и в терминальной стадии — к развитию

цирроза

печени.
Заболевание, вероятно, имеет аутоиммунную природу.

Классификация

Гистологическая классификация:
— I стадия (дуктальная) — повреждение желчных канальцев, портальный гепатит;
— II стадия (дуктулярная) —

пролиферация

новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы;
— III стадия — дуктопения, лобулярные некрозы, септальный фиброз;
— IV стадия — цирроз печени с исчезновением мелких желчных протоков.

Клиническая классификация (Hubscher S.G., 2000)

Ранняя стадия — соответствует I-II гистологическим стадиям. Наблюдаются утомляемость, зуд, иммунные синдромы. Повышены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП, IgM. Определяются АМА в диагностическом титре. Гистологически перипортальный фиброз отсутствует или слабо выражен.

Читайте также:  Антитела к гепатиту с пцр не обнаружено

Промежуточная стадия — соответствует II-III гистологическим стадиям. Отмечаются клинические и лабораторные проявления, характериные для ранней стадии. Гистологически присутствует начинающийся мостовидный фиброз.  

Поздняя стадия — соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, портальная гипертензия, асцит. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, y-глобулина, падает уровень альбумина, протромбинового времени (за счет снижения белково-синтетической функции печени).
 

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна.
Обсуждается роль токсинов, вирусов, бактерий, факторов окружающей среды, изменений в иммунной системе во время беременности (микрохимеризм).
Наиболее распространенной точкой зрения считается аутоиммунная природа заболевания. Существует очень высокий уровень аутоантител, наиболее характерно направленных против митохондриальных антигенов (антимитохондриальные антитела — АМА) у более чем 95% пациентов. Непосредственным механизмом гибели клеток желчного эпителия служит

апоптоз

, который может осуществляться как Т-хелперами I типа, так и секретируемыми этими клетками цитокинами (ИФН-y, IL-2).

Значение имеют два основных процесса:
1. Деструкция мелких желчных протоков, являющаяся хронической (очевидно вызывается активированными лимфоцитами).
2. Задержка веществ, которые секретируются или экскретируются в желчь вследствие повреждения желчных протоков (желчные кислоты, билирубин, медь и другие), и осуществляют химическое повреждение гепатоцитов.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: зрелый возраст

Соотношение полов(м/ж): 0.1

Первичный билиарный цирроз встречается по всему миру, при этом заболеваемость в разных странах и в разных областях одной страны значительно (в разы) различается, поэтому международная статистика недоступна.
В настоящее время распространенность определяется в США в популяции как 35:100 000. 
Заболеваемость была оценена как 4,5 случаев для женщин и 0,7 случаев для мужчин (2,7 случаев в целом) на 100 000 населения.

В связи с улучшением диагностики и повышением осведомленности врачей отмечается повышение частоты выявления заболевания. При диагностике стало возможно выявление больных на ранних стадиях заболевания, которые протекают с минимальной симптоматикой, благодаря постановке реакции на сывороточные антимитохондриальные антитела.

Заболевание может иметь семейный характер: первичный билиарный цирроз описан у сестер, близнецов, у матерей и дочерей.

По усредненным данным, женщины болеют в 10 раз чаще мужчин.
Максимальная заболеваемость наблюдается в 45-60 лет.  Общий разброс возраста пациентов — 20-80 лет. 

Факторы и группы риска

— женский пол (90% больных с первичным билиарным циррозом составляют женщины);
— возраст 40-60 лет (от 20 до 80 лет);
— семейный анамнез (родственники первой степени родства имеют  570-1000-кратное увеличение вероятности развития первичного билиарного цирроза);

— наличие иных аутоиммунных заболеваний.

Инфицирование возбудителем семейства Enterobacteriaceae (вялая инфекция мочевыводящих путей, вызванная грамотрицательными микроорганизмами) в настоящее время обсуждается как недоказанный  фактор риска. Дискуссия связана со сходством антигенной структуры клеточной мембраны Enterobacteriaceae и митохондрий клеток человека, и, таким образом, выявляемой кросс-реактивностью антимитохондриальных антител, которые являются основным маркером первичного билиарного цирроза. 

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

кожный зуд, сухость во рту, сухость глаз, слабость и утомляемость, головокружение, гепатомегалия, желтуха, ксантомы, гиперпигментация кожи.

Cимптомы, течение

Первичный билиарный цирроз длительно протекает бессимптомно.
В доклиническом периоде в сыворотке крови выявляются

АМА

. 25% пациентов выявляются случайно во время исследования крови, проводимого по другим показаниям.

Типичные симптомы:
— кожный зуд — появляется первым из симптомов и является ведущим (55%);
— утомляемость (65%);

ксантомы

и ксантелазмы (ксантома в виде плоской, слегка возвышающейся бляшки) -10%, в основном на поздних стадиях;

— малосимптомные инфекции мочевыводящих путей;
— проявления дефицита жирорастворимых витаминов;
— дискомфорт в правом верхнем отделе живота (8-17%)

гепатомегалия

(25%);

спленомегалия

(без явлений гиперспленизма) — 15%;
— желтуха — 10% (на поздних стадиях чувствительность признака выше);

артралгии

;
— оссалгии;

остеопороз

;
— гиперпигментация кожи, начинающаяся с лопаток — 25%;
— сухость во рту и сухость глаз — 50-75%.

С первичным билиарным циррозом ассоциированы следующие заболевания:

синдром Шегрена

(6-100%);
— аутоиммунный тиреоидит (1-20%);
— CREST-синдром;
— склеродермия;
— целиакия;
— сахарный диабет;
— фиброзирующий альвеолит;
— почечный канальцевый ацидоз;
— аутоиммунная тромбоцитопения;

синдром Рейно

;
— мембранозный гломерулонефрит;
— ревматоидный артрит;
— саркоидоз;
— воспалительные заболевания кишечника и другие.

Диагностика

Диагностика первичного билиарного цирроза основывается на комплексе анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных.

1. Гистологическое исследование пунктата печени не является обязательным при убедительных клинических и лабораторных признаках первичного билиарного цирроза. Гистологическая оценка стадии затрудняется тем, что печень поражается неравномерно.

2. Методы визуализации печени и ее протоков (УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ) используют с целью дифференциальной диагностики процесса с холестазом другой этиологии.

3. ФГДС необходима для оценки риска кровотечения из варикозно расширенных вен в терминальных стадиях цирроза.

4. Имеет смысл проведение ультразвуковой (Фиброскан) или магнитно-резонансной эластометрии печени.

Схема диагностики первичного билиарного цирроза (по T. Kumagi and E Jenny Heathcote, Department of Medicine, Toronto Western Hospital)

Первичный билиарный цирроз печени аутоиммунный гепатит

Пояснение к схеме

Аббревиатуры:
— AIH — аутоиммунный гепатит;
— ALP — щелочная фосфатаза;
— АМА — антимитохондриальные антитела;
— СТ — компьютерная томография;
— GGT — гамма-глутамилтранспептидаза;
— IHBD — внутрипеченочный желчный проток;
— MRCP — магнитнорезонансная холангиопанкреатография;
— MRI — магниторезонансная томография;
— PBC — первичный билиарный цирроз;
— PSC — первичный склерозирующий холангит;
— SSC — вторичный склерозирующий холангит;  
— VBDS — синдром исчезающих желчных протоков (дуктопения).

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика:
1. Щелочная фосфатаза (ЩФ) — уровень повышен, как правило, до 10 раз и более.
2. Повышение

ГГТП

.
3. Гипербилирубинемия — характерна для поздних стадий первичного билиарного цирроза.
4. Возможно повышение уровней гамма-глобулинов с резким повышением уровня IgM, за счет этого возможно повышение СОЭ.

5. Пограничные уровни

АЛТ

(цитолитический синдром мало выражен), колебания трансаминаз в пределах 150-500% нормы. Соотношение ЩФ/

АСТ

, как правило, менее 3.

На поздних стадиях первичного билиарного цирроза (ПБЦ):
— уровень липидов и холестерина в крови может быть увеличен, с увеличением фракции липопротеинов высокой плотности (HDL);

— снижение альбумина;

— увеличение протромбинового времени;

— тромбоцитопения.

Определение аутоантител

1. Диагностика базируетсся на определении

АМА

. Для больных с первичным билиарным циррозом специфичны антитела анти-М2 (выявляются у 90-95% больных). Признак является высокоспецифичным.

АМА

-позитивные и

АМА

-негативные формы ПБЦ не имеют отличий в гистологии и клинике заболевания.  

Читайте также:  У меня вич и гепатит с сколько я проживу

2.

ANA

выявляются у  20-50 % пациентов с первичным билиарным циррозом. 

3. Некоторые пациенты имеют клинические, биохимические и гистологические признаки ПБЦ, но их сыворотки являются AMA-негативными. Обычно в этом случае диагностируется аутоиммунный холангит, но не исключается и одновременное наличие у них ПБЦ. Вопрос синдрома перекрытия для этих патологий неясен.
 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с холестатическими поражениями печени:
— аутоимунный гепатит;
— первичный склерозирующий холангит;
— аутоиммунная холангиопатия (АМА-негативный первичный билиарный цирроз);
— гепатит С;
— лекарственный гепатит;
— идиопатическая

дуктопения

взрослых;
— саркоидоз;

болезнь Коновалова-Вильсона

;

— холестаз беременных;
— стеатогепатит.
 

Осложнения

1. Гиперхолестеринемия. Вопрос о применении статинов в случае выраженной гипрехолестениемии обсуждается.

2.

Остеопороз

. Лечение остеопороза следует применять с осторожностью, особенно у мужчин.

3.

Портальная гипертензия

вторичная по отношению к циррозу.

4.

Гепатома

. Чаще встречается в терминальных стадиях у мужчин.
 

Лечение

Общие положения. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является единственным доказано эффективным препаратом. Прочая терапия носит симптоматический характер, не влияя на прогноз. Некоторые перечисленные ниже препараты (колхицин, метотрексат, будесонид) не обладают доказанным эффектом и упоминаются лишь как мнение отдельных специалистов.

Патогенетическая терапия: УДХК в дозе 13-15 мг на 1 кг массы тела в сутки (постоянно).

Иммуносупрессивная терапия: будесонид 9 мг/сутки. Глюкокортикостероиды улучшают течение основного заболевания, но не рекомендуются для длительной монотерапии в связи с риском усугубления остеопороза и других проявлений лечения стероидами.

Возможна комбинированная терапия: УДХК + будесонид, УДХК + метотрексат + колхицин.

Симптоматическая терапия — воздействие на основной клинический симптом холестаза — зуд.
Первая линия: УДХК, холестирамин до 6-8 г/сут. в два приема, курсом от 14 дней. Другие лекарства должны быть приняты за 1 час до холестирамина или через 2-4 часа после его приёма), холестипол (30 г/сут).

Вторая линия: налоксон, налтрексон, ондансетрон; антигистаминные; антидепрессант сертралин (от 50 до 100 мг один раз в день).

Третья линия: рифампицин 150-300 мг дважды в день (до 10 мг/кг массы тела в сутки),  пропофол (до 15 мг/сут.).

Четвертая линия: плазмаферез 3 раза в неделю, далее — 1 раз в неделю, трансплантация печени.

Профилактика и лечение последствий хронического холестаза (с осторожностью):
1. Лечение печеночной

остеодистрофии

: полноценное питание, физическая активность, бифосфонаты, инсоляция.
2. Коррекция дефицита витаминов. Уровень витаминов следует регулярно измерять в сыворотке и коррегировать с помощью орального приема соответствующих препаратов:
—  витамин К 5 мг/сут.;

—  витамин A 10,000 — 25,000 МЕ/сут.;
—  25-ОН витамин D (25-гидрокси-холекальциферол) — 20 мкг три раза в неделю, с проверкой уровня в сыворотке после нескольких недель терапии;

—  витамин Е от 400 до 1000 МЕ/сут.;
—  кальций до 1,5 г/сут. дополнительно, под контролем содержания уровня в сыворотке и в моче (возможно кальцитонин).

Трансплантация печени необходима при IV стадии первичного билиарного цирроза (приблизительно 30% пациентов с ПБЦ) с явлениями печеночной недостаточности или декомпенсации явлений

портальной гипертензии

, рефрактерном кожном зуде, остеопорозе со спонтанными переломами костей,

кахексии

.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни при манифестированном первичном билиарном циррозе — 8 лет, при бессимптомном — 16 лет. Выживаемость: однолетняя — 8-90%, пятилетняя — 7-72%.
У 1/3 больных при бессимптомном течении симптомы первичного билиарного цирроза развиваются в течение 5 лет. У 2/3 — длительно не появляются. Прогноз определяется уровнем билирубина.

Для прогноза используется прогностический индекс (Calne R.Y., 1987), который вычисляют по формуле:

Прогностический индекс = 2,52 log общий билирубин (мкмоль/л) + 0,0069 exp [(возраст — 20)/10] — 0,05 альбумин пллазмы крови (г/л) + 0,08 (если цирроз печени подтвержден гистологически) + 0,68 (если имеется центральный холестаз) + 0,58 (если проводится лечение азатиоприном).

При прогностическом индексе больше 6,0, продолжительность жизни составляет менее 1 года.

Госпитализация

Осуществляется для проведения биопсии или в случае развития осложнений.

Профилактика

Первичная профилактика отсутствует.

Вторичная профилактика не разработана. Нет никаких мероприятий, способных предотвратить или радикально изменить естественный ход заболевания.
Хотя первичный билиарный цирроз чаще встречается у родственников пострадавших пациентов, рутинный скрининг родственников с использованием панелей антител, в настоящее время проводить не рекомендуется, так как выявляемость заболевания у них остается низкой, а в некоторых странах, скрининг может иметь негативные последствия, связанные с медицинским страхованием и/или нагрузкой на систему здравоохранения. Тем не менее у всех родственников больных первичным билиарным циррозом,  следует иметь в виду возможность заболевания, и если у них развиваются типичные симптомы заболевания (в частности — слабость или зуд) или выявляются ненормальные печеночные показатели. 

Информация

Источники и литература

  1. Handbook of liver disease /edited by Lawrence S. Friedman, Emmet B., © by Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2012

    1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008

      1. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005

        1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей, М.:Гэотар, 1999

          1. «Primary biliary cirrhosis: A 2010 update» Raoul Poupon, European Association for the Study of the Liver, «Journal of Hepatology», №5(52)

            1. https://www.ojrd.com/content/3/1/1

              1. https://bestpractice.bmj.com

                1. «Primary biliary cirrhosis» David E. J. Jones, aug 2012 —
              2. https://emedicine.medscape.com

                1. «Primary biliary cirrhosis» Nikolaos T Pyrsopoulos, may 2013 —

              Внимание!

              Если вы не являетесь медицинским специалистом:

              • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
                 
              • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
                «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
                Обязательно
                обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
                 
              • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
                назначить
                нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
                 
              • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
                «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
                Информация, размещенная на данном
                сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
                 
              • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
                в
                результате использования данного сайта.

              Источник