План наблюдения за циррозом печени
Консультацию проводит к. м. н., врач-инфекционист, гастроэнтеролог, Л. М. Пичугина, частная клиника, г. Саратов.
Больная К., 37 лет, домохозяйка, наблюдается с диагнозом: цирроз печени
вирусной НСV-этиологии (РНК HCV пол, генотип 1-й), класс В по Чайлду-Пью (7 баллов): спленомегалия, портальная гипертензия (ВРВП 1-й ст.), асцит.
Анамнез жизни и заболевания
Факторы риска: инфицирование гепатотропными вирусами — оперативное вмешательство и гемотрансфузии до 1990 г. В последующие годы чувствовала себя удовлетворительно.
В 2003 г. по экстренным показаниям в связи с желудочно- кишечным кровотечением госпитализирована в хирургическое отделение, где был диагностирован цирроз печени, осложненный асцитом. При обследовании по поводу цирроза печени впервые исследованы и выявлены anti- HCV, РНК HCV. До настоящего времени находится на диспансерном учете, проводится симптоматическая терапия.
Заключение по данным осмотра пациентки
Жалобы: слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение памяти, снижение аппетита.
При осмотре и физическом обследовании обращает на себя внимание пальмарная эритема, телеангиоэктазии в области воротниковой зоны, гиперпигментация на голенях, увеличение в объеме живота.
Результаты лабораторного и инструментального обследования: гипоальбуминемия (33,5 г/л), тромбоцитопения (81 х 109), незначительное повышение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ. Снижена синтетическая функция печени (альбумин — 33,5 г/л, ПТИ — 79 %), билирубин — верхняя граница нормы.
Заключение: имеет место нарушение белково-синтетической функции, умеренно выражен гепатопривный синдром и синдром цитолиза на фоне лимфопении.
По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.
Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.
Оценка состояния питания
Расчет индекса массы тела (BMI) пациента:
- Масса тела: 50 кг.
- Рост: 170 см.
- BMI: 18,0.
BMI соответствует: недостаточность питания легкой степени.
Оценив степень питательной недостаточности, определили следующие особенности: при незначительном снижении соматических показателей (BMI=18, дефицит 9 -10%) имеет место истощение висцерального пула белка (отеки, гипопротеинемия, снижение функции печени, возможен иммунодефицит).
BMI рассчитывается по формуле:
где m — масса тела человека (в килограммах), а h — рост человека (в метрах).
Стандарт назначения лечебных рационов при нарушении пищевого статуса
Документ применяется в соответствии с Методическими рекомендациями «Стандарты организации лечебного питания» (Письмо министерства здравоохранения и ТФОМС Саратовской области 19 июля 2010 г. № 1103- 17/3146, № 4529).
Клинико-статистическая группа
- Хронический гепатит в стадии цирроза (субкомпенсации), портальная гипертензия.
- Осложнения заболевания: портальная гипертензия.
- Стадия (фаза): неполная ремиссия.
Клиническая ситуация: нарушение функции печени: гепатопривный синдром 1-й степени, снижение соматического и висцерального пула белка.
Характеристика рекомендуемой диеты
Состояние пациентки формируется на основе высокобелковой стандартной диеты с химическим и механическим щажением при приготовлении блюд и ограничением поваренной соли.
Высокобелковая стандартная диета
Диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахара, варенья, меда, мучных изделий).
В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В1, В12, лецитин, холин и др.). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой.
Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.
Рекомендованный химический состав: белки — 110–120 г (ограничение животных белков); жиры общие — 80–90 г, в т. ч. растительные 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25–30 г. Энергетическая ценность 2080–2690 ккал.
Необходимо ограничить: азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (4–6 г/ день), продукты, богатые эфирными маслами.
Исключить: острые приправы, шпинат, щавель, копчености.
Рекомендации по технологии приготовления: блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд — не более 60–65 °С, холодных блюд — не ниже 15 °С. Свободная жидкость — 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.
Рекомендованные продукты питания с содержанием белка менее 3 %: хлеб ржаной (отрубной), пшеничный, макароны, вермишель, крупы (гречневая, овсяная, манная, пшенная, перловая, пшеничная, рис), бобовые (горох, фасоль, чечевица и др.), картофель, капуста белокочанная, морковь, свекла, соки фруктовые, овощные. (Величина биологической изменчивости белка в пределах 6–14 %. Пищевая ценность [PDCAAS] от 0,25 до 0,57.)
Данный набор продуктов обеспечивает следующий химический состав: белки — 85–90 г, в т. ч. животные 40–45 г, жиры общие — 70–80 г, в т. ч. растительные 25–30 г, углеводы общие – 300–330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна — 25 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, РР, К. Энергетическая ценность 2170– 2400 ккал.
Для приведения химического состава пищевого рациона к требуемому по расчету потребностей больной повышению пищевой ценности (с учетом величины изменчивости белка) рекомендован ежедневный прием диетических продуктов лечебно-профилактического питания с высоким содержанием белка.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
ПОДПИСАТЬСЯ
При заболеваниях печени показаны диетические (лечебные) пищевые
продукты:
- с повышенным содержанием липотропных веществ (метионина, витамина В6, В12, холина, лецитина);
- с модификацией белкового компонента;
- с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
- с повышенным содержанием пищевых волокон;
- содержащие пробиотики и пребиотики;
- с повышенным содержанием минеральных веществ и витаминов.
По данным УЗИ отмечены гепатомегалия, неровный контур печени, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен), при ЭГДС подтверждено наличие ВРВП 1-й степени.
Заключение: признаки цирроза печени, портальной гипертензии, гепатоспленомегалия.
Коррекция пищевого рациона
Проводится по уровню обеспечения диеты пищевым белком:
• рекомендуемое суточное потребление белка — 110,0 г;
• объем пищевого белка, компенсируемый натуральными продуктами, — 90,0 г в сутки;
• рекомендуемый дополнительный прием белка — 20,0 г в сутки;
Для проведения белковой коррекции рекомендован диетический продукт «Смесь белковая композитная сухая «„Дисо“ „Нутринор“» (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.19.4.У.538.1.09 от 28.01.2009). Смесь изготовлена в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010. В ее состав входят такие компоненты, как полиненасыщенные жирные кислоты, среднецепочечные триглицериды, лецитин, мальтодекстрин, пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, ароматизаторы, пробиотики и пребиотики.
Расчет суточной потребности данного продукта, режим и методика приготовления в домашних условиях:
В 100 г продукта содержится 40,0 г белка. Суточная потребность составляет 50,0 г смеси (2,5 ст. л.). Ее необходимо разделить на два приема при приготовлении каши и творожной запеканки.
Учитывая наличие у больной недостаточности висцерального пула белка, рекомендуется введение белковой коррекции в два этапа. Первые 7–10 дней — коррекция каши белковой смесью, затем при адаптации к новому рациону (отсутствии диспепсии, стабилизации массы тела) ввести второе блюдо — творожную запеканку.
Рекомендации: через месяц провести контрольный осмотр пациента с определением BMI и коррекцией диеты. // ПД
Таблица №1. Обязательный набор продуктов, рекомендованный для пищевого рациона, содержащих высокий уровень белка (более 3 %)
| Продукты* | Объем, г/сут.** |
| Говядина | 140–150 |
| Куры | 30–50 |
| Колбаса вареная (диабетическая, диетическая, докторская), ветчина, сосиски, сардельки | 10 |
| Рыба, рыбопродукты, нерыбные продукты моря | 130 |
| Творог | 40 |
| Сметана, сливки | 20 |
| Сыр | 20 |
| Яйцо куриное | 1 шт. |
| Кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин | 100 |
| Молоко | 200 |
| Масло сливочное | 30 |
*Величина биологической изменчивости белка колеблется в пределах 3–7 %.
Пищевая ценность (PDCAAS) от 0,92 до 1,0.
**Лечебный рацион составлен из рекомендованных в приказе МЗСРРФ № 330 среднесуточных наборов.
Источник
Клиника цирроза печени имеет 3 периода:
— начальный (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации);
— развернутый период (стадия субкомпенсации);
— терминальный (стадия декомпенсации).
Начальный период. Больные часто не предъявляют жалоб. Могут быть общие симптомы: слабость, снижение трудоспособности, диспептические расстройства, неприятные ощущения в животе.
При осмотре выявляется увеличение печени, ее уплотнение, деформация, край печени заострен.
Период развернутой клинической картины.
Слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, диспептические расстройства (вздутие живота, плохая переносимость алкоголя и жирной пищи, тошнота, рвота, диарея), чувство тяжести или тупые боли в животе, преимущественно в правом подреберье и в эпигастрии, зуд кожи, импотенция у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин вследствие дисгормональных изменений.
При объективном исследовании: печень увеличена, имеет плотную консистенцию, заостренный край, мало- и безболезненна. Часто пальпируется увеличенная селезенка.
Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: желтуха, пальмарная эритема- (печеночные ладони) — ярко-красная диффузная окраска ладоней, сосудистые «звездочки»— кожные артериовенозные анастомозы, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, гинекомастия у мужчин.
Также характерно похудание, незаметное на фоне одновременного накопления жидкости. Имеет место лихорадка субфебрильного характера. К числу поздних симптомов, характеризующих выраженную печеночно-клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, сопровождаемая кожным зудом, асцит, периферические отёки (прежде всего ног), внешние венозные коллатерали. Гепато-лиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов (лейко- и тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, в том числе 12-типерстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьёзным осложнением цирроза печени.
Терминальный период характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины смерти.
Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям относятся:
— печеночная энцефалопатия и печеночная кома,
— кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка (реже), кишечника,
— гепаторенальный синдром,
— формирование рака печени.
— инфекционные осложнения — инфекционные поражения внутренних органов и полостей – менингиты, эндокардиты, перитониты, плевриты.
При циррозе печени прогноз очень серьезный. Средняя продолжительность жизни составляет 3-6 лет, в редких случаях — до 10 лет и более.
Диагноз. Заподозрить цирроз печени удаётся зачастую уже на основании анамнеза – алкоголь, вирусные гепатиты, характерные жалобы.
Учитываются результаты физикального исследования: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, явления геморрагического диатеза (кровоточивость слизистой носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная и генерализованная пурпура), атрофия скелетной мускулатуры, серовато-бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотнённая печень с острым нижним краем, спленомегалия с тенденцией к лейкотромбоцитопении, эндокринные нарушения (нарушения оволосения, гинекомастия, бесплодие и др.).
ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ.
БАК: гипер-g-глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счёт коньюгированной фракции, выявление специфических маркеров этиологического фактора (антитела к вирусам гепатита B,C,D при вирусном циррозе, алкогольный гиалин при алкогольном циррозе).
УЗИ позволяет получить информацию о состоянии печени и сосудов портальной системы.
С помощью компьютерной томографии определяют изменение величины печени, небольшое кол-во асцитической жидкости, а также уменьшение портального кровотока.
Эзофагоскопия и рентгеноскопическое исследование пищевода позволяют обнаружить варикозно расширенные вены.
С помощью морфологического исследования биоптата печени выявляют диффузно распространённые псевдодольки, окружённые септами, устанавливают тип цирроза и степень его активности.
Лечение пациентов с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 5-разового питания в течение дня (диета №5, при энцефалопатии белок в рационе сокращают). Исключаются алкогольные напитки, лекарственные препараты, обладающие токсическим действием на печень.
В стадии декомпенсации показан постельный режим.
Этиотропная терапия для циррозов печени возможна только при алкогольном (лечение алкоголизма), кардиальном (сердечные препараты и диуретики) и вирусном ЦП (интерфероны).
Патогенетическое лечение: преднизолон (только в активной стадии вирусного ЦП), делагил, азатиоприн.
Для улучшения метаболизма гепатоцитов
Ø гепатопротекторы, витамины используют так же, как и при гепатитах;
Ø при наличии холестаза назначают: холестирамин по 10—12 г/сут (для связывания в кишечнике желчных кислот); урсодезоксихолевую кислоту 10 мг/кг веса (обменивает токсичные желчные кислоты на урсодезоксихолевую);
Ø гептрал 800 мг/сут внутривенно или 1600 мг/сут внутрь;
Ø жирорастворимые витамины (A, D,Е,К).
Для терапии осложнений используют различные лекарственные препараты.
При асците применяют диуретики: верошпирон 25 мг 4 раза в день; фуросемид 40—80 мг утром; лазикс 40—60 мг внутривенно; внутривенное вливание 10 % раствора альбумина — 100 мл. Но при этом необходимо контролировать диурез: он не должен превышать 1,5 л/сут — при большой потере жидкости и электролитов имеется опасность развития энцефалопатии.
При выраженной портальной гипертензии и значительном гиперспленизме требуется хирургическое лечение.
Профилактика.Меры первичной профилактики циррозов такие же, как и гепатитов. Осуществляют профилактические мероприятия против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключают возможность токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, очень важно своевременно выявлять признаки лекарственного гепатита, а также ограничивать употребление крепких алкогольных напитков.
В настоящее время важными считаются меры вторичной профилактики:
— предупреждение заражения вирусными гепатитами (развитие острого вирусного гепатита у больных циррозами иной или вирусной этиологии быстро приводит их к гибели);
— защита от алкоголя: спиртные напитки любого вида запрещаются в любых количествах;
— защита от гепатотоксичных лекарств: прием подобных лекарств запрещается и допустим лишь по прямым жизненным показаниям.
Диспансеризация Пациенты с циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим обследованием и своевременным проведением лечебно-профилактических мероприятий с кратностью наблюдения и обследования такой же как при гепатитах.
Больные находятся на диспансерном наблюдении с контролем два и более раз в год Примерная схема диспансерного наблюдения: кратность посещения — 2 раза в год; обследования: анализ крови общий — 2 раза в год; анализ крови биохимический на АСАТ, АЛАТ, тимоловую пробу, белок, протеинограмму — 2 раза в год; УЗИ — 1 раз в год.
Дата добавления: 2014-02-17; просмотров: 2381; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10388 — | 7658 — или читать все…
Читайте также:
Источник
Лечебно-профилактические
мероприятия у больных циррозом печени
начинаются с вторичной профилактики.
Каждый
больной, страдающий циррозом печени,
нуждается:
1)
в защитных мерах, предупреждающих
заражение вирусным гепатитом. Заболевание
острым вирусным гепатитом В больного
циррозом печени невирусной этиологии
приводит, по нашим данным, к смерти
50—60% больных в течение года с момента
развития острого вирусного гепатита
В;
2)
в категорическом исключении алкоголя;
3)
в защите от гепатотоксических лекарств.
Прием этих лекарств допустим лишь по
жизненным показаниям.
Реализация
этих трех мероприятий оказывает
отчетливое влияние на продление
продолжительности жизни больных
малоактивными и неактивными формами
цирроза печени, которые охватывают
около 80% всех больных распространенными
формами цирроза печени.
Этиотропная
терапия для большинства форм цирроза
печени пока отсутствует.
При
вирусных циррозах антивирусная терапия
(см. Хронический
активный гепатит) из-за
малой эффективности и значительных
побочных реакций широкого распространения
не получила.
При
алкогольных циррозах прекращение
употребления алкоголя за исключением
терминальных стадий заболевания дает
исключительно благоприятный терапевтический
эффект. Однако добиться абстиненции у
лиц, страдающих алкоголизмом, чрезвычайно
трудно. Беседу с больным о запрещении
употребления алкоголя мы рекомендуем
проводить обязательно в присутствии
жены и (или) взрослых детей больного.
Для придания беседе максимальной
значимости лучше проводить ее в виде
консилиума, в котором участвует лечащий
врач и заведующий отделением стационара
или поликлиники. Больному следует
сказать, что продолжение употребления
алкоголя в любом виде и количестве
неумолимо приведет к прогрессированию
болезни и смерти. Обычно такая жесткая
формулировка производит на родственников
однозначное впечатление. На больного,
к сожалению, она может оказывать различное
воздействие. Многие из них убеждены,
что врачи занимаются безосновательным
запугиванием. Тем не менее примерно 20%
мужчин, страдающих алкогольным циррозом
печени, прекращают употреблять алкогольные
напитки, около 30% сокращают их употребление.
У женщин добиться абстиненции удается
значительно реже.
Лекарственные
циррозы (связанные с употреблением
допегита, тубазида, метотрексата и др.)
после прекращения употребления лекарств
обычно снижаются в своей активности в
ближайшие 2—9 мес.
Диета.
Вне выраженных обострений и тяжелых
состояний обычно рекомендуется
рациональное питание с ограничением
острых приправ. Из-за опасности последствий
пептического эзофагита нежелательна
обильная еда перед сном. Рекомендуется
ограничение поваренной соли до 2 г. При
нарушении кишечного пищеварения,
связанного с недостатком желчных кислот
и сопутствующей внешнесекреторной
недостаточностью поджелудочной железы,
назначают фестал и панзинорм.
При
алкогольных циррозах печени нередко
развивается дефицит витаминов группы
В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина,
30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты
в день.
При
упорном холестазе и дефиците жирорастворимых
витаминов вводят раствор витамина А —
ретинол (100 000 ЕД), раствор витамина D —
эргокальциферол (100 000 ЕД), раствор
витамина Е — токоферол (100 мг), раствор
витамина К — викасол (5 мг) и препараты
кальция в средних дозах 3 раза в день во
время еды (например, лактат кальция по
0,5 г 3 раза в день).
Медикаментозное
лечение.
Больным высокоактивными
формами цирроза печени обычно
назначают ту же терапию, что и больным
ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн
из-за его прямого гепатотоксического
эффекта. Применение гепатопротекторов
(эссенциале, силимарин, катерген и др.)
основано на тех же принципах, что и при
хронических гепатитах.
У
больных ПБЦ
печени кортикостероиды
применяют с особой осторожностью из-за
вероятности развития остеопороза.
Поэтому чаще, чем при распространенных
формах цирроза печени, используют
пеницилламин, азатиоприн и колхицин.
Эти препараты нередко дают побочные
эффекты: нарушения кроветворения,
поражение почек и нервной системы. В
связи с упорным зудом применяют
холестирамин, активированный уголь
(гемосорбент). Иногда некоторый эффект
дает плазмаферез. Медикаментозная
коррекция витаминной недостаточности,
а также дефицита кальция приведена
выше.
При
неэффективности медикаментозного
лечения возникают показания к пересадке
печени. Обычно этот вопрос возникает
при стабильной гипербилирубинемии выше
100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20
г/л).
Патогенетическая
терапия гемохроматоза направлена
на ликвидацию накопления железа в
тканях. Лечение проводится с помощью
кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл
1 раз в неделю и продолжают далее один
раз в 1—2 нед. в течение длительного
времени и под контролем Уровня гемоглобина
и железа сыворотки крови. Отчетливого
и стабильного снижения уровня железа
сыворотки крови удается добиться лишь
спустя 4—24 мес. от начала лечения
кровопусканиями. В результате проведенного
лечения уменьшаются пигментация кожи
и гепатоспленомегалия, улучшаются
функциональные показатели печени и
сердца. Заметно возрастает средняя
продолжительность жизни. В качестве
поддерживающей терапии проводят
кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности
кровопусканий (анемия) для лечения
используют дефероксамин (десферал).
Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора
внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении
за этими больными необходимо внимательно
следить за возможностью нового накопления
железа. К наиболее надежным методам
исследования L. Powell и К. Isselbacher относят
определение насыщения железом трансферрина
и выделения железа с мочой в десфералевой
пробе. Накопление железа является
показанием к возобновлению терапии
кровопусканием, правда, различной
продолжительности.
Генетическая
обусловленность идиопатического
гемохроматоза требует обследования
ближайших родственников больного.
Желательно определять у лиц обоего пола
старше 10 лет содержание железа, процент
насыщения трансферрина и уровень
ферритина сыворотки крови. Если хотя
бы один из этих тестов оказывается
патологически измененным, проводят
десфералевый тест и пункцию печени. В
случае установления нарушения обмена
железа проводится лечение, которое
позволяет избежать развития клинически
выраженных форм заболевания.
Лечение
больных гепатоцеребралъной
дистрофией обычно
проводят пеницилламином. Наиболее
широко используют купренил и металкаптазу,
в капсулах которых содержится 0,15 г
пеницилламина. Лечение проводят длительно
с постепенным увеличением дозы препарата
до достижения клинического эффекта.
Начинают обычно курс лечения с одной
капсулы в день сразу после еды, через
неделю добавляют еще одну капсулу в
день, далее каждые последующие 2 нед.
добавляют по 1 капсуле до достижения
терапевтического эффекта. В течение 1
года лечения суточная доза колеблется
от 4 до 12 капсул, т. е. от 0,6 до 1,8 г препарата.
В дальнейшем постепенно снижают дозу
до поддерживающей — 3—5 капсул (450—750
мг/сут). Проводя лечение по такой схеме
у 36 больных, наблюдали положительный
эффект у 1/3 больных. Можно рекомендовать
с целью улучшения элиминации меди прием
внутрь аскорбиновой кислоты в дозе
0,3—1 г. В качестве дополнительных средств
используют триентин (куприд) и препараты
цинка. Предложены прогностические
индексы, включающие результаты
исследований сывороточного альбумина,
АлАТ и протромбииового индекса.
Лечение
осложнений цирроза печени.
Для рационального лечения больного
с печеночной
энцефалопатиейнеобходимо
знать рН сыворотки крови и концентрацию
электролитов (калия, магния, натрия и
др.).
В
относительно глубокой коме из пищевого
рациона белок исключают полностью. По
мере ослабления энцефалопатии белок
добавляют по 10—20 г в день и с учетом
реакции больного доводят до 60 г в день,
а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут.
Если коматозные эпизоды бывали в прошлом
(например, после переедания белковой
пищи или после легких пищевых интоксикаций)
и реакция больного на расширение диеты
известна, то либерализацию питания
можно проводить быстрее.
В
качестве базового лечения рассматривается
внутривенное капельное введение раствора
Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением
(при выявленном дефиците) сульфата
магния.
Лактулезу
(искусственный дисахарид, мешающий
всасыванию аммиака) вводят через зонд
или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на
протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный
стул. Суточная доза 70—110 г. При относительно
глубокой коме вводят водные растворы
лактулезы через зонд постепенно
маленькими порциями.
В
качестве основного средства, подавляющего
рост патогенной микрофлоры, применяют
плохо всасывающиеся антибиотики широкого
спектра действия (неомицин до 4 г в день
или канамицин до 2 г в день внутрь). С
целью уменьшения всасывания токсических
продуктов из толстой кишки в первый
день лечения применяют сифонные клизмы,
затем ежедневно до восстановления
сознания очистительные клизмы.
Различно
оцениваются препараты, связывающие
аммиак. У ряда больных мы наблюдали
положительный эффект от внутривенного
капельного применения орницетила в
дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно
растворяют в 5%растворе
глюкозы. Попытки использования левадопы
и бромкриптина пока обнадеживающих
результатов не дали. У некоторых больных
с гепатогенной энцефалопатией флумазенил
(антагонист бензодиазепина) давал
положительный эффект.
С
целью борьбы с энцефалопатией испытывают
также аминокислоты с разветвленной
цепью. Применяя препарат гепатамин,
внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот
в день.
Таким
образом, у больных энцефалопатией
наиболее эффективно применение неомицина
или канамицина внутрь, сифонных клизм,
а также внутривенное введение электролитов,
содержание которых в сыворотке крови
снижено (калий, натрий, магний и др.).
При
появлении асцита рекомендуется
проводить малый парацентез с диагностической
целью. Подобная точка зрения вызывает
возражение у отдельных исследователей,
однако большинство специалистов ее
принимают. Особенно необходим
диагностический парацентез у больных
с асцитом, у которых появились боль в
животе и трудно объяснимая лихорадка
— достаточные основания для поисков
возможного спонтанного бактериального
перитонита. То же необходимо при развитии
осложненного асцита, в пользу которого
свидетельствуют боль в животе, анорексия,
большие размеры асцита, гидроторакс,
пупочная и паховая грыжи, подъем
диафрагмы, способствующий возникновению
заболеваний легких, и др. Близка к
осложненному асциту симптоматика
напряженного асцита, при котором, кроме
перечисленных выше признаков, отмечаются
напряженный живот очень больших размеров,
упорная довольно интенсивная боль в
животе. Как при осложненном, так и при
напряженном асците пункцию выполняют
не только с диагностической, но и с
лечебной целью, обычно извлекается 2—4
л асцитической жидкости. Повторных
эвакуации многие врачи избегают.
Асциты
средних размеров (увеличение массы тела
не более 5 кг) обычно начинают лечить
ограничением движения (полупостельный
режим) и поваренной соли (до 500 мг, или
22 мэкв в день). Жидкость временно
ограничивают до 1000—1200 мл/сут.
Если
эти мероприятия неэффективны, применяют
антиальдостероновые препараты
(верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. е. по
2 таблетки 2 раза в день). У больных с
большими асцитами эти дозы недостаточны.
В этих случаях каждый 3-й или 4-й день
количество вводимого препарата повышают
на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг
(12 таблеток). При таком лечении тщательно
контролируют диурез и массу тела.
Положительный диурез не должен превышать
500—600 мл, т. е. больной не должен терять
в день более 500—600 г. Потеря 1,5 кг массы
тела и более в день нередко приводит к
тяжелым электролитным нарушениям,
которые могут способствовать развитию
энцефалопатии.
У
больных с осложненным или напряженным
асцитом такая рациональная система
лечения, к сожалению, часто неприемлема.
Приходится сразу начинать с 225 мг
препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза).
Если в течение 3—4 дней положительного
диуреза достигнуть не удается, то
добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата;
если и при этом положительного эффекта
нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг,
таким образом суммарная суточная доза
доводится до 375 мг (15 таблеток).
При
напряженном асците больному одновременно
ежедневно или через день вводят 40—80 мг
фуросемида. С момента достижения
положительного диуреза дозу фуросемида
уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.
У
больных с осложненным или напряженным
асцитом желательно вводить 100 мл 10%
раствора альбумина (медленно в вену) и
100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения
следует повторять каждый 2—3-й день.
В
последние годы вновь появляются
сторонники лечения асцита парацентезом.
При этом на каждый литр выпущенной
асцитической жидкости вводят внутривенно
6—7 г альбумина.
При
лечении спонтанного
бактериального перитонита основным
средством обычно является канамицин
(по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение
10—14 дней). При лечении учитывается ото-
и нефротоксичность препарата. В качестве
другого антибактериального средства
применяют также ампициллин по I—1,5 г 4
раза в сутки. Курс лечения той же
продолжительности.
При
особо тяжелых формах заболевания
рекомендуется применение препаратов
из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения.
Чаще их применяют внутривенно по 2 г
через каждые 6 ч в течение 14 дней.
Эффективность
лечения определяется по исчезновению
симптомов болезни, а также по прекращению
роста микробной флоры в асцитической
жидкости.
При
остром кровотечении из варикозно-расширенных
вен пищевода необходимы срочная
госпитализация в хирургический стационар,
голод, введение сосудосуживающих средств
(вазопрессин, соматоста-тин и др.),
остановка кровотечения с помощью
механической баллонной тампонады или
эндоскопической склеротерапии
(паравазального или интравазального
введения склерозантов). При компенсированном
циррозе проводят диспансерное наблюдение
за больными (не реже 2 раз в год), показаны
диета № 5, регулярное 4-5-разовое питание,
ограничение физических нагрузок
(особенно при портальной гипертензии),
прием полиферментных препа- ратов
(креон, панцитрат, мезим форте и др.)
курсами по 2-3 нед. Запрещаются алкогольные
напитки. При портальном циррозе со
значительным варикозным расширением
вен пищевода или упорным, не поддающимся
лечению асцитом с целью разгрузки
портальной системы профилактически
накладывают хирургическим путем
портокавальный или спленоренальный
анастомоз (или производят другие типы
операций). Больные циррозом печени
ограниченно трудоспособны или
нетрудоспособны и нуждаются в переводе
на инвалидность.
Исходы
заболевания. При многолетних наблюдениях
за группой больных циррозом печени в
516 человек, прослеженных до смерти, у
302 причина смерти была непосредственно
связана с циррозом печени. Сюда входят
больные, умершие от печеночной
недостаточности, от гепатоцеллюлярной
карциномы , от кровотечений из
варикозно-расширенных вен пищевода и
др.
В
последнее десятилетие возрастает доля
больных, умирающих от сопутствующих
заболеваний. Этот факт косвенно
свидетельствует об определенной
эффективности лечебно-оздоровительных
мероприятий, проводимых больным циррозом
печени, а также лечения осложнений
заболевания. Эффективность
лечебно-оздоровительных мероприятий
подтверждается результатами разных
исследователей. Прогноз у больного
циррозом печени определяется
преимущественно активностью цирротического
процесса, массой функционирующей
паренхимы печени и развитием осложнений.
Для установления прогноза предложен
ряд систем. Одной из наиболее
распространенных является система
критериев Чайльд — Турко (1964), приведенная
в таблице.
Система
критериев Чайльд — Турко
Клинические | Различные | прогностические | |
А | В | С | |
Гипербилирубинемия, | Менее | 2—3 | Более |
Гипоальбуминемия, | Более | 3—3,5 | Менее |
Асцит | Отсутствует | Легко | Трудно |
Энцефалопатия | Отсутствует | Минимальная | Выраженная |
Техника
использования критериев Чайльд — Турко:
один показатель группы А оценивается
в 1 очко, тот же показатель в группе В
оценивается в 2 очка, а в группе С — в 3
очка. На основании таких подходов по
суммарным критериям выделяются 3 группы:
первая группа — 5—7 очков, вторая группа
— 8—10 очков и третья группа — 11 очков
и более.
Обследуя
245 консервативно леченных больных
циррозом печени, Е. Christensen и соавт.
обнаружили, что у больных с суммой оценок
5 средняя продолжительность жизни была
равна 6,4 года, у больных с суммой оценок
12 и более — всего 2 мес. A. Pugh и соавт.
несколько модифицировали систему Чайльд
— Турко, заменив критерий упадка питания
на протромбиновый индекс. Предложенные
системы пригодны для оценки прогноза
особенно вне резкого обострения цирроза
или развития осложнений. В последние
годы для определения прогноза у больных
циррозом печени в момент развития таких
осложнений, как желудочно-кишечное
кровотечение, кома, сепсис и др.,
используется система критериев SAPS
(Simplifed Acute Phisiology Score), включающая основные
физиологические параметры, в большинстве
своем прямо не связанные с состоянием
печени. Сюда входят: возраст, частота
сердечных сокращений и дыхания,
систолическое АД, температура тела,
диурез, гематокрит, число лейкоцитов
крови, концентрация в сыворотке крови
мочевины, калия, натрия и бикарбонатов,
стадия печеночной комы.
15.ЖКБ: современные
представление об этиопатогенезе. Факторы
риска. Классификация. Клиника.
Лабораторно-инструментальная диагностика,
лечение (консервативное, показания к
?
