Почечная недостаточность при циррозе

Acute kidney injury in liver cirrhosis: new definition and application
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5266339/

Традиционными диагностическими критериями почечной дисфункции при циррозе являются увеличение креатинина в сыворотке на 50% (SCr) с конечным значением выше 1,5 мг / дл. Это означает, что пациенты с более мягкими степенями почечной дисфункции не диагностируются и поэтому не предлагают своевременное лечение. Международный асцитный клуб в 2015 году адаптировал термин острая почечная травма (АКИ) для представления острой почечной дисфункции при циррозе и определил ее увеличением SCr 0,3 мг / дл (26,4 мкмоль / л) в течение 48 часов или 50 % увеличение SCr от базовой линии в течение ≤3 месяцев. Тяжесть АКИ описывается стадиями, со стадией 1, представленными этими минимальными изменениями, тогда как этапы 2 и 3 АКИ в 2 раза и 3 раза увеличиваются в SCr соответственно. Гепаторенальный синдром (HRS), переименованный в AKI-HRS, определяется стадией 2 или 3 AKI, которая выполняет все другие диагностические критерии HRS. Различные исследования за последние несколько лет показали, что эти новые диагностические критерии справедливы в прогнозировании прогноза для пациентов с циррозом и АКИ. Будущее в диагнозе АКИ может включать в себя дальнейшие уточнения, такие как включение биомаркеров, которые могут идентифицировать восприимчивость к АКИ, дифференцировать различные прототипы АКИ или отслеживать его прогрессирование.

Почечная дисфункция является распространенным осложнением цирроза печени. Это может быть связано с аномальной гемодинамикой системной и splanchnic артериальной вазодилатации и внепеченочной вазоконстрикции, характерной для современного цирроза [1]. Это называется функциональной почечной недостаточностью, поскольку почечная дисфункция является результатом относительной почечной ишемии и обычно обратима при коррекции гемодинамических аномалий без какого-либо остаточного структурного повреждения. Тем не менее, многие состояния печени также связаны с их отличительными почечными проблемами. Например, пациенты с алкогольным циррозом чувствительны к развитию нефарпатии IgA; пациенты с вирусным гепатитом С часто имеют криоглобулинемию, приводящую к почечному повреждению. Кроме того, многие системные состояния, такие как васкулит, могут поражать как печень, так и почку вместе, вызывая одновременное повреждение печени и почек и дисфункцию в обоих органах [2]. Таким образом, пациенты с заболеванием печени часто могут присутствовать с почечной дисфункцией, и это может быть острым в начале или постепенном в его представлении, что в конечном итоге приводит к устойчивому снижению функции почек или хронической почечной недостаточности.

Традиционно почечная недостаточность при циррозе определяется как увеличение креатинина сыворотки на 50% (SCr), при этом конечный SCr составляет более 1,5 мг / дл (133 мкмоль / л) [3]. Использование этого определения оказалось очень полезным при прогнозировании пациентов с циррозом печени и декомпенсацией [4,5]. Однако у пациентов с декомпенсированным циррозом и асцитом наблюдаются значительные потери мышц. Поскольку креатинин получен из креатина, который в основном встречается в скелетных мышцах, SCr может быть низким, несмотря на значительное снижение фильтрации клубочков, из-за плохого биосинтеза креатинина от уменьшенной мышечной массы у этих пациентов [6]. Таким образом, для достижения SCr 1,5 мг / дл (133 мкмоль / л) для диагностики почечной недостаточности при циррозе означает, что многие пациенты с более мягкими степенями почечной дисфункции могут быть упущены. Из этого следует, что этот порог SCr может представлять собой степень почечной дисфункции, которая слишком продвинута, чтобы лечение было эффективным. Это особенно актуально для пациентов с острой почечной недостаточностью, у которых может не хватить времени, чтобы ждать строгих диагностических критериев почечной недостаточности до того, как начнется вмешательство. Поэтому необходимо изменить определение острой почечной недостаточности, тем более что меньшие изменения в SCr в других популяциях пациентов, как представляется, оказывают негативное влияние на их выживание [7].

Различные академические общества нефрологии предложили концепцию острой почечной недостаточности (АКИ) для представления острых изменений функции почек. Это включает незначительные изменения в почечной функции, которые не будут распознаваться как почечная недостаточность. Однако эти незначительные изменения могут привести к постоянному структурному повреждению почки, поэтому термин «травма» является предпочтительным. К диагностическим критериям относятся сочетание изменений клубочковой фильтрации, а также снижение выхода мочи. За последнее десятилетие определение AKI развилось через риск, травму, отказ, потерю функции и конечную стадию почечной недостаточности или критерии RIFLE [8]; Острая сеть травм почек или критерии АКИН [9]; и заболевания почек, улучшающие глобальный результат или критерии КДИГО [10]. В последнем наборе диагностических критериев были указаны не только параметры для диагностики АКИ, но также определены различные этапы АКИ для документирования тяжести состояния.

Объединенные усилия исследователей и ученых из Международного клуба аскетий (МАК), представляющего сообщество гепатологов, вместе с Инициативой по качеству острого диализа (ADQI), сообществом нефрологов, в 2010 году решили в ноябре утвердить номенклатуру АКИ, чтобы представлять острую почечную недостаточность в циррозе. Однако диагностические критерии были изменены из критериев AKIN для пациентов с циррозом. Использование сокращения объема мочи в рамках диагностических критериев было устранено, поскольку у пациентов с циррозом с асцитом часто низкий уровень мочи в составе синдрома удержания натрия и воды. Многие из этих пациентов ежедневно имеют выход мочи

Важно отметить, что АКИ не только представляет функциональную почечную недостаточность, связанную с гемодинамическими аномалиями при циррозе. Скорее, это определение охватывает спектр заболеваний почек, которые могут вызывать острую почечную дисфункцию, включая структурные заболевания почек [14].

Еще до того, как IAC формально определил AKI для цирроза, многие исследователи применяли различные другие определения AKI для оценки того, могут ли эти определения определять прогноз цирроза с почечной дисфункцией [15,16]. Сообщалось, что более высокий базовый уровень SCr у пациентов, у которых развился АКИ, был связан со значительным увеличением смертности [15,16]. Это было связано с дальнейшим повышением смертности параллельно с увеличением тяжести эпизода АКИ.

При применении начальных диагностических критериев ААК и ADQI АКИ к когорте стабильных цирротических амбулаторных пациентов, декомпенсированных асцитом, за развитием АКИ последовало увеличение уровня SCR в течение 12-месячного периода наблюдения, несмотря на восстановление после первоначального Эпизод AKI, связанный со значительно сниженной выживаемостью [17]. Когда те же критерии применялись к когорте госпитализированных пациентов с инфекцией, развитие АКИ было связано с 80% -ной 30-дневной смертностью, если не было отмены АКИ. Даже для тех пациентов, которые выздоравливали из своих эпизодов АКИ, их 30-дневная смертность составила 15%, по сравнению с 7% у пациентов, которые никогда не развивали АКИ [18].

Исходящие исследования не оценивали влияние постановки на исход пациента. Тем не менее, прогрессирование АКИ во время пребывания в больнице происходит обычно. В проспективном исследовании, посвященном прогнозу 192 пациентов с циррозом, поступивших в больницу с АКИ [13], наблюдалась значительная корреляция между начальной стадией АКИ и внутрибольничной смертностью. Кроме того, у 44% пациентов развилась прогрессия их АКИ, связанная с больными осложнениями, связанными с медициной и циррозом, вместе с заметным увеличением смертности. Аналогичные данные были также зарегистрированы в другой когорте пациентов с наиболее высокой степенью смертности, наблюдаемых у пациентов со стадией 3 АКИ при поступлении [15].

Поскольку диагностические критерии ИАК для АКИ при циррозе были опубликованы в начале 2015 года, появилась только одна публикация, которая применила новые диагностические критерии для пациентов с циррозом с АКИ [19]. Наблюдалась распространенность 39% для возникновения АКИ, причем почти половина эпизодов АКИ находилась на первом этапе, независимо от того, использовался ли самый низкий показатель SCr за предыдущие 3 месяца или ближайший предварительный прием SCr в качестве базовой линии SCr, что указывает на то, что предложенное МАК определение базового SCr является действительным. 90-дневная смертность была пропорциональна начальной стадии АКИ. Для пациентов, которые не выздоравливали из своих АКИ, их коэффициент риска смертности в возрасте 6 и 12 месяцев составлял соответственно 6,3 и 4,6. Даже для пациентов, которые выздоравливали из своего эпизода АКИ, в 2 раза все еще наблюдался значительный рост смертности. Для пациентов со стадией 1 AKI, максимальная концентрация SCr составляла

Руководство АКИ должно сосредоточиться на раннем признании и вмешательстве. На рисунке 1 представлен предлагаемый алгоритм лечения для лечения АКИ при циррозе. Поскольку большинство эпизодов АКИ осаждаются острым событием (рис.2), что еще больше преувеличивает уже нарушенную гемодинамику в продвинутом циррозе, необходимо, чтобы все осаждающие факторы были идентифицированы и исправлены. Для пациентов, которые обезвоживаются от чрезмерного диуреза или от избытка лактулозы, диуретики должны быть изъяты или снижена доза лактулозы. Для пациентов, у которых есть желудочно-кишечные кровотечения, переливание крови необходимо для восстановления объема крови. Все нефротоксичные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные средства или радиологический краситель, необходимо прекратить. Бактериальные инфекции являются наиболее распространенным преципитатом почечной дисфункции при циррозе. Бактериальные продукты сами по себе могут вызывать продуцирование воспалительных цитокинов; многие из них могут нарушать гломерулярную микроциркуляцию или непосредственно вызывать гибель трубчатой ​​клетки, что приводит к АКИ [20]. Поэтому важно, чтобы все пациенты с АКИ должны пройти полную сепсическую работу и начать лечение эмпирическими антибиотиками. Альбумин следует назначать в дозе 1 г / кг массы тела до 100 г [3]. Помимо его расширяющегося объема альбумин также обладает очищающими, антиоксидантными и эндотелиальными стабилизирующими функциями и, следовательно, может помочь удалить некоторые из воспалительных маркеров и избыточных сосудорасширяющих средств, которые способствуют патогенезу АКИ [21]. Все эти меры должны привести к отмене АКИ у большинства пациентов. Даже после разворота AKI, эти пациенты должны регулярно контролироваться для повторения AKI. Для тех пациентов, которые не реагируют на эти общие меры, следует предпринять все возможные попытки определить причину АКИ и соответственно лечить [12].

Для пациентов, у которых есть стадия 2 или 3 АКИ, помимо того, что они вводят одни и те же общие меры, пациенты должны оцениваться на наличие HRS. Как только HRS диагностируется после исключения структурных заболеваний почек, пациентам следует предлагать вазоконстрикторную терапию и продолжение инфузий альбумина. Было показано, что пациенты, у которых SCr не достигает порога 1,5 мг / дл (133 мкмоль / л), но которые в противном случае выполняют диагностические критерии HRS, имеют тот же негативный прогноз, что и пациенты с диагнозом HRS с использованием традиционных критериев [22]. Пациенты должны оцениваться одновременно с трансплантацией печени. Для пациентов, которые принимаются для трансплантации печени, но не реагируют на вазоконстрикторную терапию, следует заменить почечную заместительную терапию в качестве мостиковой терапии. В противном случае почечная заместительная терапия не играет никакой роли в лечении АКИ при циррозе.

Учитывая тот факт, что имеющиеся в настоящее время инструменты для диагностики АКИ несовершенны, как в плане ранней диагностики АКИ, так и при дифференциации функциональных структурных причин АКИ, многие исследователи изучили использование различных биомаркеров. Биомаркер является характеристикой состояния, которое может быть объективно измерено и оценено как показатель биологической функции или патологических процессов или ответ на фармакологические вмешательства. Биомаркеры могут быть идентифицированы в жидкостях организма, а также в образцах тканей. Сывороточный креатинин является биомаркером, но его ограничения как биомаркера почечной дисфункции при циррозе хорошо документированы. Появление новых технологий в области клеточной и молекулярной биологии в настоящее время делает возможным поиск новых биомаркеров. Биомаркеры почечной дисфункции не должны быть измеримы в отсутствие АКИ. Увеличение концентрации этих биомаркеров должно предупредить человека о развитии почечной дисфункции. В общем, использование более чем одного биомаркера даст более точные результаты. В циррозе изучено несколько биомаркеров. Цистатин С представляет собой белок, который постоянно продуцируется всеми зародышевыми клетками и почти исключительно устраняется клубочковой фильтрацией. В отличие от SCr, цистатин C в сыворотке не зависит от возраста, мышечной массы, воспаления или злокачественности, а также от ее измерения, связанного с наличием высокого билирубина. Различные исследования показали, что уравнения, сочетающие цистатин C и SCr в сыворотке, могут предсказывать клубочковую фильтрацию лучше, чем те, которые используют только SCr, особенно, когда клубочковая фильтрация ниже 60 мл / мин [23]. Другие биомаркеры также были идентифицированы как способные к фенотипу AKI, отделяющему функциональную почечную недостаточность от острого трубчатого некроза (ATN). Примерами этого являются протеинурия> 500 мг / сут, фракционная экскреция фильтрованного натрия или фильтрованной мочевины. Другие более новые биомаркеры, которые могут фенотипизировать AKI, включают липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL), интерлейкин 18 (IL-18), маркер повреждения почек-1 (KIM-1) и связывающий белок жирной кислоты печени (L-FABP) [ 24]. Все эти новые биомаркеры демонстрируют повышенный уровень при почечной травме, что потенциально указывает на структурную почечную болезнь, а не функциональную почечную недостаточность. В исследовании, в котором участвовали 188 пациентов с циррозом и АКИ, были проанализированы образцы мочи для измерения уровней NGAL, IL-18, KIM-1 и L-FABP, а также мочевого альбумина и фракционной экскреции натрия [25]. Авторы обнаружили, что пациенты с АТН более склонны к высокому уровню множественных биомаркеров, тогда как у большинства пациентов с предчелюстной азотемией не было обнаруженных уровней биомаркеров повреждения почек. Использование биомаркеров в дифференциации различных типов АКИ все равно должно быть подтверждено в более крупных клинических испытаниях. Использование биомаркеров в оказании помощи в диагностике АКИ станет более ясным, если мы лучше поймем роль этих молекул в патогенезе АКИ.

Важно отметить, что биомаркеры AKI сегодня могут быть не биомаркерами AKI завтра. Поскольку AKI может развиться от предзоновой азотемии до HRS и от HRS до ATN у того же пациента, биомаркеры также должны будут развиваться с клиническим состоянием. Будущее может предоставить биомаркеры, которые могут идентифицировать пациентов с риском развития АКИ или биомаркеров, которые могут определить механизм травмы, или биомаркеры, которые могут указывать на прогрессию АКИ, так что клиницисты могут улучшить свою способность делать первоначальный диагноз, дифференциальные диагнозы и отслеживают прогрессирование заболевания и в конечном итоге обеспечивают более четкий прогноз для пациентов [26]. Будущая диагностика AKI может включать как функциональные, так и повреждающие параметры.

Диагноз АКИ при циррозе претерпел значительные изменения в последние годы, отчасти связанный с лучшим пониманием патофизиологии АКИ и отчасти связанный с необходимостью введения более раннего лечения, поэтому для улучшения прогноза этих пациентов. МАК предложил изменения в определении и диагностических критериях АКИ при циррозе — первый шаг к лучшему выявлению этих пациентов. После проверки эти диагностические критерии помогут внести свой вклад в улучшение прогноза этих пациентов. Использование биомаркеров в будущем, безусловно, еще больше повысит диагностическую точность АКИ для пациентов.

Конфликт интересов: автор получает грантовую поддержку от Mallinckrodt Pharmaceuticals.

Инициатива по качеству острого диализа

острая почечная травма

Острая сеть травм почек

острый трубчатый некроз

гепаторенальный синдром

Международный Асцитный Клуб

интерлейкин-18

Болезнь почек улучшает глобальный результат

молекула повреждения почек-1

жир жирной кислоты печеночного белка

липокалин, связанный с нейтрофильной желатиназой

Повреждение риска травмы Потеря функции почек

креатинин сыворотки

Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с циррозом с острой почечной недостаточностью. AKI, острая почечная недостаточность; HRS, гепаторенальный синдром; Rx, лечение.

Осаждающие факторы для острой почечной недостаточности. AKI, острая почечная недостаточность; GI, желудочно-кишечный тракт.

Диагностические критерии острой почечной недостаточности при циррозе

SCr, креатинин сыворотки; AKI, острая почечная недостаточность.

Определение прогрессирования АКИ и ответ на лечение

AKI, острая почечная недостаточность; SCr, креатинин сыворотки.

Воспроизводится от Angeli et al. [12]

Недавние исследования АКИ при циррозе

ADQI, Инициатива по качеству острого диализа; AKI, Острая почечная травма; AKI-1a *, этап 1 AKI в соответствии с диагностическими критериями AKIN с конечным сывороточным креатинином