Почечная недостаточность при остром вирусном гепатите
Поражение почек при инфекционных заболеваниях. Почки при гепатитах и ГЛПСОдним словом, это есть острая инфекционная форма, и притом такая, где причина, производящая желудочно-кишечный катар, составляет также причину изменений паренхиматозных органов — печени, селезенки и иногда почек». Вовлечение в патологический процесс почек наблюдается не только при тех заболеваниях, при которых главной мишенью является печень, но и при других общих инфекционных болезнях, при которых наряду с ведущими клиническими симптомами возможно развитие почечной недостаточности. В основе патогенеза поражения почек при инфекционных болезнях лежат интоксикация и как следствие ее — расстройства гемодинамики, в первую очередь снижение или резкое падение артериального давления (коллапс, шок), нарушения микроциркуляции (особенно повышение сосудистой проницаемости и развитие сладж-феномена), а также водно-электролитные и другие обменные и гормональные сдвиги. При некоторых инфекционных болезнях, например, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, поражение почек, равно как и других органов, связано с нарушением нервно-трофических функций. Диагностика поражений почек при инфекционных болезнях основывается на клинических симптомах (боль в пояснице, олигоанурия, полиурия, дизурические явления, отеки), на изменениях в моче (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.) В последние десятилетия существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают ультразвуковое исследование почек, аксиальная компьютерная томография, радиоизотопное и ангиографическое исследования и др.
Инфекционные болезни, при которых почки поражаются первично, единичны. Наиболее ярким примером первичного вирусного поражения почек может служить геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Близки к ней по тяжести поражения почек лептоспирозы, при которых локализация лептоспир в почках более постоянна, чем в печени. При некоторых формах вирусных гепатитов В и особенно Е почки поражаются опосредованно после первичной репликации вируса в гепатоцитах и вызываемых им поражений паренхимы печени с расстройством многих видов обмена (гепаторенальный синдром). Отвергнуть одновременное вирусное поражение почек при гепатитах не представляется возможным В опытах анафилаксии с десенсибилизацией на морских свинках при исследовании гомогенатов ткани почек, умерших от токсической гепатодистрофии при вирусном гепатите, нам удалось показать наличие в них антигена, не содержащегося в почках погибших от случайной травмы (1964-1973). Вирусное поражение и печени, и почек с большей долей вероятности имеет место при желтой лихорадке. При ГЛСПС, начинающейся остро, появляются лихорадка, боль в пояснице, жажда, рвота, быстро нарастает интоксикация. Морфологическим эквивалентом болезни, как писал Е.М. Тареев, является геморрагический межуточный нефрит с кровоизлияниями с некротическими изменениями канальцев Этим изменениям предшествует поражение различных отделов ЦНС и периферической нервной системы с кровоизлияниями в железах внутренней секреции, прежде всего в надпочечниках и передней доле гипофиза, реже в других эндокринных органах. Даже прикосновение к поясничной области вызывает боль. В связи с отеком, гиперемией и увеличением размеров почек резкое поколачивание может привести к разрыву капсулы почки и смертельному внутреннему кровотечению(!). При ГЛСПС в начальной стадии развивается олигурия, вплоть до анурии с последующей полиурией на 2-й неделе болезни Печень слегка увеличена. В крови умеренный лейкоцитоз в начале болезни сменяется лейкопенией; тромбоцитопения, РОЭ увеличена. Умеренно повышена активность трансфераз. Высокие уровни мочевины и креатинина. В моче большое количество белка, цилиндры, эритроциты; лейкоциты в небольшом количестве. ГЛСПС регистрируется в любое время года (у дачников часто в начале летнего сезона, что обусловлено контактом с экскрементами полевых мышей) Ареал болезни очень широк (Дальний Восток, Урал, Средняя и Верхняя Волга, Самарская, Тверская, Ярославская области и другие регионы). В последнее десятилетие наблюдается учащение случаев заболеваний ГЛСПС в Подмосковье. Болезнь имеет тяжелое и среднетяжелое течение. Заболевают дачники, грибники, охотники и рыболовы В начале заболевания больным ставят, как правило, ошибочные диагнозы гриппа или ОРВИ, иерсиниоза или лептоспироза. — Также рекомендуем «Поражение почек при лептоспирозе. Гепаторенальный синдром» Оглавление темы «Диагностика и лечение вирусных гепатитов»: |
Источник
Поражение почек на фоне вирусных гепатитов СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Гепатит и заболевания почек o Сочетанные – поражения печени и почек o Поражение печени и почек у больных терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе o Функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) при декомпенсированном циррозе печени o HCV и HBV – инфекция и ассоциированные заболевания почек
Пути поражения почек при вирусном гепатите o 1. Непосредственный цитопатический эффект вирусов на гломерулярные структуры o 2. Персистенция в циркуляции вирусного антигена приводит к депозиции ЦИК и развитию гломерулонефрита o 3. Повреждение инфицированных вирусами клеток специфическими вирусными антителами или специфическими Т-клетками o 4. Непрямые эффекты цитокинов освобождаемых при вирусной инфекции.
Значимые процессы патогенеза НСV-инфекции o Тропность вируса к гепатоцитам o Внепеченочная персистенция вируса (селезенка, лимфатические узлы, мононуклеары крови, синусоидов) o Инфицирование иммунокомпитентных клеток o Апоптоз гепатоцитов, мононуклеаров
Внепеченочные проявления при гепатите С обусловлены иммунными нарушениями o 1 -я ГЗТ- опосредованные реакции: доброкачественные напрогрессирующие мигрирующие артриты, полимиозит/дерматомиозит, миокардит, перикардит, болезнь и синдром Шегрена, тубулоинтестинальный нефрит, панкреатит, гастрит, фиброзирующий альвеолит, гранулематоз легких и др. o 2 -я патология иммунокомплексного генеза: сывороточная болезнь, синдром Рейно, Гийена-Барре, Джанноти. Крости(папулезный акродерматит), васкулиты, узелковый периартериит, хронический гломерулонефрит. o 3 -я патология системы крови: аутоиммунная гемолитическая анемиея, апластическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения, моноклональная иммунооглобулинемия, смешанная криоглобулинемия, гломерулонефрит, периферическая панцитопения и парциально-клеточной аплазия. o 4 -я злокачественные лимфопролиферативные проявления.
Варианты поражения почек при НСV- инфекции o Часто встречающиеся варианты Мембранопролиферативный гломерулонефрит (Мб. ПГН): o -криоглобулинемический o с поражением печени; o без поражения печени; o -некриоглобулинемический o Диффузный пролиферативноэкссудативный гломерулонефрит Мембранозный гломерулонефрит (Мб. ГН) o Редкие формы o Болезнь минимальных изменений o Фокально-сегментарный гломерулосклероз o Ig. А нефропатия o Фибрилярный гломерулонефрит o Иммунотактоидный гломерулонефрит
НСV-инфекция и поражения почек o Поражение почек занимает одно из ведущих мест среди внепеченочных проявлений при хроническом гепатите С o Основной формой нефрита при НСV-инфекции является криоглобулинемический мембранопролиферативный гломерулонефрит (Мб. ПГН), встречающийся у 80 % больных с поражением почек и является одним из проявлений криоглобулинемического васкулита. o Смешанная криоглобулинемия II типа рассматривается как специфический маркер хронической НСV — инфекции
Проявления вторичной иммунной недостаточности при гс o Снижение клеточного иммунитета по субпопуляциям лимфоцитов с фенотипом CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 16+ клеток; o Субпопуляционный дисбаланс Т-лимфоцитов хелперов (Th 2>Th 1); o Дисбаланс цитокинов: n n повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-1І, IL-6, TNF); снижение продукции плейотропных цитокинов (IFNα/β, IFNγ, IL-2) o Дисбаланс системы IFN; o Нарушение равновесия между окислительными и антиокислительными процессами в системе мононуклеарных фагоцитов
Роль HCV в развитии смешанной криоглобулинемии o Является пусковым механизмом развития у 90% больных смешанной криоглобулинемии o Может быть ассоциирована с антифосфолипидным синдромом, ревматоидным артритом, СКВ, заболеваниями щитовидной железы и др.
Криоглобулинемия и гепатит с o Механизмы развития криоглобулинемии при o o гепатите С остаются неясными Процессы не зависят от уровня виремии, но положительно коррелируют с длительностью инфицирования ВГС Данные об ассоциации криоглобулинемии с генотипами ВГС неоднозначны. Предрасположенность к криоглобулинемии может возникать за счет неполной клональной делеции CD 4+-Т-лимфоцитов, специфичных по отношению к ауто-Тэпитопам. При криоглобулинемии показано превалирование HLA аллелей B 8 -DR 3 и -DR 4.
Этапы развития СКГ у больных гепатитом С o Генетическая предрасположенность к продукции o o o криоглобулинов и моноклонального РФ у лиц с полиморфизмом 51 р1 Vh- гена иммуноглобулинов Вирус гепатита С + сывороточный липопротеин, (вирус Эпштейн — Барр) Прямая антигена стимуляция В-клеток (СД 5+) Выработка поликлонального Ig. M-РФ или моноклонального Ig. Mк-РФ Соединение с анти –HCV-Ig. G Образование СКГ (III и II типа)
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ДИСФУНКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ гепатитом o Активизация антигенами моноцитов, мононуклеаров синусоидов печени o Синтез глобулинов ответа острой фазы o Высвобождение провоспалительных цитокинов (TNF-a, IL-8, IL-17) o Активизация фагоцитоза o Активизация монокинами лимфоцитов Секреция IL-12 с дополнительной активацией макрофагов o Активизация комплемента с
Структурно-функциональная гетерогенность макрофагов печени Антиген перерабатывающие макрофаги (профессиональные) — Поглощение и уничтожение микроорганизмов, поврежденных клеток, других объектов, ЦИК. — Секреция биологически активных продуктов (монокинов) Антиген представляющие макрофаги (дендритные клетки — иммунные акцессоры) — Захват, переработка «представление» антигенов лимфоцитам — Индукторы иммунного ответа
Функция макрофагов в иммунном ответе: o Фагоцитоз Противомикробная и противоопухолевая активность, очистка от продуктов тканевого распада Разрушение бактерий, паразитов, опухолевых клеток с помощью продуктов секреции и индукции цитолиза o Внеклеточный цитолиз o Образование факторов иммунной защиты o Обработка и презентация антигена Синтез и секреция цитокинов, компонентов комплемента, ферментов Связывание антигенных детерминант с МНС I, II классов, контакт с Th o Регуляция иммунного ответа Выбор типа иммунного ответа
Кооперация лимфоцитов и макрофагов Пролиферация, дифференцировка, селекция изотипа IL-2, 4, 6, TNF-α Эндотелий: IFN-γ, TNF-α, β • Адгезия • Изменение проницаемости • Активация эндотелиальных клеток Активация эффекторных клеток лимфоциты цитокины макрофаги Индукция антивирусного иммунитета IFN-γ, IFN-α/β, TNF-α, IL-1β Гемопоэз: CSF-γ, IL-3 Репарация тканей: TNF-α, β; IL-1β • ангиогенез • активация остеокластов, • активация фибробластов, • воссоздание внеклеточного матрикса
Роль макрофагов в иммунном ответе при НСV-инфекции Возбуждают антиген для представления его лимфоцитам Модулируют функцию лимфоидных клеток Участвуют в аутоиммунной реакции, удаляя иммунные комплексы, другие иммунологически активные вещества из кровотока.
Клетки СМФ и иммунный процесс у больных гепатитом С с ассоциировнным поражением почек Непременным условием развития направленного иммунного ответа является первичное взаимодействие макрофага с антигеном o Антиген поглощается и перерабатывается макрофагом в иммуногенную форму o Иммунная стимуляция лимфоцитов происходит при непосредственном контакте с макрофагом, несущим преобразованный антиген o Иммунный ответ осуществляется как сложное многоэтапное взаимодействие Т- и В-лимфоцитов с макрофагами o
Морфофункциональные признаки иммунодепрессии, способствующие развитию криоглобулинемии у больных гепатитом С o Абсолютная лимфопения o Относительное содержание в периферической крови НLАo o o DR- позитивных моноцитов 10 Изменения количества, структуры и функции мононуклеаров Смена фенотитов NK- клеток в структурах печени: наростание цитотоксической активности за счет увеличения активности CD 16+ CD 56+, CD 68+.
Гистологические изменения в печени при гепатите С с ассоциированным поражением почек o Лобулярные некрозы-38% o Мостовидные некрозы-6% o Молевидные некрозы -10% o Гранулемы-10% o Многоядерные гепатоциты-6% o Изменения желчных протоков -25%
Проявление криоглобулинемического гломерулонефрита у НСVассоциированных больных o Умеренный мочевой синдром (протеинурия, o o o o эритроцитурия) Остронефритический с-м Нефротический с-м Артериальная гипертония Почечная недостаточность Морфологическая картина мезангиокапиллярнрго гломерулонефрита Поражение легких (фиброзирующий альвеолит Криокрит более — 1% Гепатит на стадии цирроза
Диагностика мембранопролиферативного гломерулонефрита (Мб. ПГН) при НСV- инфекции o Наличие в сыворотке крови и в криопреципитатах НСV o o o (HCV-Ab, HCV RNA) Повышение уровня СКГ сыворотки крови более 100 мкг/мл (криокрит более 1%) Наличие РФ, высокого содержания Ig. M Снижение уровня СН 50 и отдельных компонентов (С 4 и С 3). Снижение спонтанной продукции цитокинов Тh-1 (IFN-a, IL 2, TNF-a) Повышение продукции цитокинов Th-2 (IL-4, IL-5, IL-10) Повышение уровня аутоантител (антинуклеарных, антигладкомышечных, антимитохондриальных, антифосфолипидных, к тиреоглобулину)
Морфологические признаки криоглобулинемического мембранопролиферативного гломерулонефрита (Мб. ПГН) o Выраженная экссудация и пролиферативный процесс в o o o o мезангиальной области Отложение иммунных комплексов и комплемента в субэндотелиальной и мезангиальной областях Интракапиллярная инфильтрация лейкоцитами, преимущественно за счет моноцитов Наличие эозинофильных РАS-положительных внутрипрсветных тромбов Контакт моноцитов с субэндотелиальными депозитами криоглобулинов Интерпозиция моноцитов в двухконтурную стенку капилляров Кристаллоидные и фибриллярные структуры при электронной микроскопии Васкулит мелких и средних артерий Некротизирующий артериит
ГЕПАТИТ С, КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, ПРОЛИФЕРАЦИЯ МЕЗАНГИУМА
СКОПЛЕНИЕ КРИОГЛОБУЛИНА В КАПИЛЛЯРНЫХ ПЕТЛЯХ КЛУБОЧКА ПРИ КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКи. М ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ на фоне гепатита С
Субэндотелиальные депозиты криоглобулинов у пациента с криоглобулинемией на фоне гепатита С
СЕГМЕНТАРНЫЙ ХАРАКТЕР ДЕПОЗИТОИВОВ КРИОГЛОБУЛИНОВ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ НА ФОНЕ ГЕПАТИТА С
Внепеченочные поражения при ХГВ Гломерулонефрит; Смешанная криоглобулинемия; Эндокринные нарушения (аутоиммунное поражение щитовидной железы, поджелудочной железы, сахарный диабет, аменорея); Поражение кожи; Поражение мышц; Поражение органов зрения; Гематологические проявления (злокачественная лимфома, идиопатическая тромбоцитопения).
Гломерулонефрит и хронический гепатит В o Гломерулонефрит — необычное осложнение хронического гепатита В. Поражение почек, опосредуется отложениями иммунных комплексов антигенов вируса гепатита В (HVB) в гломерулярных базальных мембранах o Идентифицировано несколько типов гистологических поражений: мембранный (наиболее часто наблюдается у детей), мембранопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефриты, а также очаговый гломерулосклероз и болезнь «минимальных изменений» («minimal change» disease).
Варианты гломерулонефрита при ассоциации с гепатитом В o Гепатит В может осложниться мембранозной нефропатией , мезангиокапиллярным гломерулонефритом , Ig. A-нефропатией , смешанной криоглобулинемией и узелковым периартериитом. Чаще всего встречается мембранозная нефропатия o Вирусные антигены выявляют и в клубочковых отложениях иммунных комплексов. o Иммунные комплексы образуются местно после оседания антигена, либо образуются в кровотоке и только потом оседают в клубочках.
Механизмы развития различных типов нефропатий при HBV-инфекции o В развитии мембранозного гломерулонефрита (Мб. ГН) HBe. Ag может проникать в субэпителиалъное пространство, в то же время HBs. Ag и HBc. Ag откладываются в мезангиальной и субэндотелиальной области. o Нарушение клеточного иммунного ответа o Низкая активность HBs. Ag-специфических цитотоксических T-лимфоцитов, o Сниженная продукция интерлейкина-2 и g-интерферона CD 4+ T-лимфоцитами с активностью Th 1 класса o Высокая секреция интерлейкина-10 лимфоцитами Th 2 класса.
Патогенез НВV-ассоциированных нефритов o Образование ИК в состав которых входят различные антигены вирусов (НВs. Аg, НВе. Аg, НВc. Аg) и антитела к ним. o В мезангиуме приемущественно обнаруживаются ИК, содержащие НВs. Аg/НВs. Аb и HBc. Ag/HBc. Ab. o В составе субэпителиальных депозитов чаще определяются НВе. Аg/НВе. Аb
Основные клинические проявления o Мембранозная нефропатия чаще проявляется нефротическим синдромом и микрогематурией, Артериальная гипертония и почечная недостаточность наблюдаются редко. Поражение почек обычно развивается на фоне хронического персистирующего или активного гепатита. Мужчины болеют чаще; среди больных много инъекционных наркоманов и других лиц с высоким риском гепатита В. o У жителей эндемических районов на фоне носительства вируса гепатита В часто встречается мезангиокапиллярный гломерулонефрит Артериальная гипертония и почечная недостаточность при этом морфологическом варианте наблюдаются чаще, чем при мембранозной нефропатии.
Диагностика поражения почек при НВV- инфекции o Наличие в сыворотке крови НBs. Ag, HBe. Ag анти-HBe, анти- o o o HBc, анти-HBs, DNA HBV Снижение уровня СН 50 и отдельных компонентов (С 4 и. С 3). Снижение продукции цитокинов Тh-1 (IFN-a, IL-2, TNF-a) Повышение продукции цитокинов Th-2 (IL-4, IL-5, IL-10) Наличие морфологических изменений в ткани почки Наличие РФ, высокого содержания Ig. M
Мембранозный ГН у пациента с HBV – инфекцией (мезанзиальная экспансия и мезангиальные депозиты)
Выраженное утолщение капиллярной стенки при мембранозном ГН (серебрение по Джонсу)
Диффузные гранулярные депозиты Ig. G при мембранозном ГН (ИФ с анти. Ig. G, x 100)
Мембранозный ГН с множественными субэпителиальными депозитами у пациента с HBV-инфекцией
Тактика лечения поражения почек при вирусных заболеваниях печени преследует две цели: o элиминацию вируса, что достигается с помощью этиотропной терапии o подавление продукции аутоантител, образования и отложения в сосудах иммунных комплексов, а также уменьшение воспалительной реакции с помощью иммуносупрессивной терапии, плазмафереза.
Особенности лечение ассоциированного поражения почек при вирусном гепатите o Современная противовирусная терапия интерфероном-a, o o обладающая иммуностимулирующими эффектами, способна вызвать усугубление внепеченочных осложнений; Патогенетическая терапия, эффективная при активных формах васкулитов и аутоиммунных синдромах, способствует репликации вируса; С учетом разнонаправленности действия обоих видов терапии в отношении вирусной инфекции одновременное их назначение оказывается малоэффективным; Трудности лечения обосновывают тактику возможно более раннего лечения гепатита, еще до развития внепеченочных осложнений; Бессимптомную криоглобулинемию у больных хроническим гепатитом следует рассматривать как предвестник тяжелых внепеченочных поражений.
Тактика лечения больных НСVассоциированным криоглобулинемическим гломерулонефритом (Мб. ПГН) o Оценка активности поражения почек и печени o Оценка активности проявлений васкулита o Характер аутоиммунных проявлений НСV-инфекции o Проведение ПВТ (пегилированные интерфероны, рибаверин в течение 18 -24 мес. ) o Отсутствие эффекта ПВТ является показанием для использования в течении длительного времени низких доз иммуносупрессантов, цитостатиков, применение ритуксимаба o Неэффективность традиционных патогенетических средств диктует использование микофенолата мофетила в сочетании с ПВТ
Лечение HCV-ассоциированного мембранопролиферативного гломерулонефрита (Мб. ПГН) o ИФН-а 2 а 5 -6 млн МЕ 3 р/нед, рибавирин 1, 0 -1, 2 г/сут o o o o 18 -24 мес. ИФН-а 2 в 10 мл ежедневно 2 недели затем 10 мл через день в течении 6 недель, Метилпреднизолон 1, 0 г 3 дня затем преднизолон в дозе 60, 0 мг/сут или будесонид — 9 мг Циклофосмамид 2, 0 — 2, 5 мг/кг/сут или пульс терапия в/в 15 мг/кг Дипиридамол 225 мг/сут Аспирин 975 мг/сут и. АПФ Плазмафарез Гепатопротекторы (урсофальк, хофитол)
СХЕМЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ГС с проявлениями криоглобулинемии I. Последовательное применение r. IFNα и «Циклоферона» Препарат r. IFNα — 3 млн. МЕ на введение, п/к, 3 раза в неделю, на протяжении 2 недель. «Циклоферон» — 600 мг/сутки, внутрь на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки, затем 1 раз в 5 дней на протяжении 12 недель (2 — 4 последовательных курса) II. Сочетанное применение r. IFNα и «Циклоферона» Препарат r. IFNα — 3 млн. МЕ на введение, п/к , 3 раза в неделю, на протяжении 6 -12 месяцев «Циклоферон» — 600 мг/сутки, внутрь 2 раза в неделю на протяжении 6 -12 месяцев
Коррекция нарушений функционального состояния мононуклеарных фагоцитов у больных гепатитом С o Инактивация стимулирующих факторов: бактериальных антигенов, вирусов, интерферонов, иммунных комплексов, токсических метаболитов o Активизация мононуклеаров: иммунокоррекции (иммуносупрессия, иммуностимуляция) o Коррекция метаболических нарушений
Препараты в лечении ХГВ при поражении почек o интерфероны, пегилированные интерфероны; o аналоги нуклеозидов: ламивудин, адефовир, телбивудин, энтекавир; o иммуностимуляторы: тимозин, вакцина HBV, интерлейкин-2, -12.
HBV-ассоциированный ГН Улучшение почечного процесса возможно лишь при удалении HBV из организма (сероконверсии) Эффект противовирусной терапии интерфероном-а связан с его влиянием на иммунный ответ. Терапия кортикостероидами и другими иммунодепрессантами часто является не эффективна и может ухудшить течение болезни
Лечение HВV- ассоциированного поражения почек o ИФН-а -5 -10 млн МЕ ежедневно, ламивудин (1 -0, 5 мг), телбивудин (400 мг), энтекавир (0, 5 мг сут). o Метилпреднизолон 1, 0 г 3 дня затем преднизолон в дозе 60, 0 мг/сут o o o или будесонид — 9 мг Циклофосмамид 2, 0 — 2, 5 мг/кг/сут или пульс терапия в/в 15
