Показателем репликации вируса гепатита с является
Гепатит С вызывают вирусы HCV (ВГС), которые являются антропонозными, то есть их жизненный цикл происходит только в организме человека. Они имеют высокий уровень гетерогенности генома, в результате чего постоянно мутируют на уровне последовательности нуклеотидов. Репликация вируса гепатита С происходит в печеночных клетках гепатоцитах, поэтому инфицированию подвергается именно этот орган.
Что такое репликация вируса?
ВГС представляет собой РНК-содержащий вирус. Он не имеет ДНК и вся генетическая информация закодирована в рибонуклеиновой кислоте. Для репликации (клонирования, размножения) вирусных агентов необходимы гепатоциты или клетки иммунитета лимфациты.
РНК содержится внутри вирусного агента и содержит более девяти тысяч нуклеотидов, из которых 30% могут подвергаться мутациям. Молекула находится в защитной капсуле, предохраняющую ее от разрушения. При проникновении внутрь клетки печени, она высвобождается и начинается процесс воспроизводства полноценного вирусного агента.
По сути, репликация — это стадия размножения вирусной частицы. Интенсивность репликативной фазы у гепатита С невелика по сравнению с другими типами инфекции. Именно поэтому заболевание сложно распознать даже в острой фазе. У большинства больных из-за вялого репликативного процесса оно сразу приобретает хроническое течение.
Стадии репликации HCV
Как пишет портал med88.ru — «cтадия репликации (продуктивная фаза) HCV при гепатите С длиться годами и никак не выдавает себя признаками заболевания». В ответ на действие иммунной системы или противовирусных препаратов, вирусные агенты начинают мутировать, создавая квазивиды. Измененные патогены становятся недосягаемы для иммунитета, так как он не распознает их.
Для выработки новых антител требуется время. Пока они появляются, вирионы снова мутируют. Считается, что они способны полностью изменять структуру каждую неделю. Таким образом, заболевание остается неизлечимым.
После проникновения патогенов в кровь многие из них погибают. Активная стадия репликации вируса начинается максимум через 2 недели после заражения, когда вирусные частицы достигают клеток печени. Эта фаза длиться до 3 месяцев и в некоторых случаях проявляется острыми симптомами, похожими на грипп. Если иммунная система сильная, то она способна победить заболевание.
Далее наступает носительство и латентная фаза, когда интенсивность размножения и активности вируса снижается. Длительность этого периода определяется состоянием иммунной системы и скоростью патологических изменений в печени.
На что влияет и от чего зависит показатель
Активность размножения патогена зависит от генотипа. Самая низкая интенсивность репликации у гепатита С 1b. Он практически сразу принимает хроническую форму и никак не проявляет себя. При этом вирусы размножаются и повреждают орган. В какой фазе находится заболевание можно узнать по маркерам гепатита С.
к.м.н. Альбина Белова
Имеются противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.
Перед применением препаратов, указанных на сайте, проконсультируйтесь с врачом.
Источник
В диагностике гепатитов вирусного происхождения решающее значение имеют данные лабораторных исследований. Многие заболевания печени способны протекать без выраженных симптомов, да и добиться от больных честного анамнеза достаточно тяжело. Поэтому для того, чтобы дифференцировать их с другой патологией, необходимы объективные критерии. Маркеры позволяют не только подтвердить наличие инфекции, но судить о тяжести, что важно для выбора тактики лечения. Далее мы разберем эту тему подробней.
Диагностика вирусных гепатитов
Я часто сталкиваюсь с бессимптомным течением вирусных гепатитов, а ведь именно от своевременного выявления заболевания зависит успех лечения. Да, зачастую лабораторные тесты по итогу обходятся в значимую сумму, но, поверьте, это дешевле, чем попытка купирования осложнений на терминальных стадиях.
При обращении к врачу (после сбора жалоб, анамнеза) вас попросят пройти какие-то минимальные обследования (общий и биохимический анализы крови, мочи, кала + УЗИ органов брюшной полости). Обычно для экономии времени, которое может иметь клиническое значение, одновременно назначают определение маркеров на гепатит.
Для оценки хронических гепатитов мне в обязательном порядке необходимо знать этиологию (тип возбудителя) и активность патологического процесса. Выявленные маркеры также помогают установить фазу развития заболевания (репликация/интеграция), которая лежит в основе показаний для назначения препаратов с противовирусной активностью.
В традиционном понимании основные серологические тесты на гепатит проводятся такими методами:
- иммунная электронная микроскопия (ИЭМ) – обнаружение вирионов в фекалиях;
- иммуноферментный анализ (ИФА) – определение иммуноглобулинов (антитела, Ig) к вирусу;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) – выявление РНК или ДНК возбудителя (собственно генетический материал);
Клинический случай
В моей практике был такой клинический случай. Больной, 48 лет, обратился с жалобами на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость и рвоту. Ухудшение нынешнего состояния связывает с инцидентом чрезмерного употреблением спиртных напитков на празднике.
При осмотре: сосудистые «звездочки» (телеангиоэктазии) в области живота, увеличение печени при пальпации. Лабораторно: повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ, ЩФ). Был направлен на определение маркеров вирусных гепатитов, по результатам которых обнаружены РНК к HCV, IgM + IgG к HCV.
На основании всех данных был поставлен диагноз «Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения». Назначены инфузии дезинтоксикационных растворов, после чего пациента выписали с улучшением. Рекомендован курс противовирусной терапии, от которой он отказался.
Маркеры энтеральных форм
Я хочу подчеркнуть, что определяемые маркеры действительно играют решающую роль в постановке диагноза, однако важна комплексная оценка данных. Поэтому следует быть максимально откровенным с врачом.
К группе энтеральных (то есть с фекально-оральным путем передачи) вирусных гепатитов относят типы А («Болезнь Боткина») и Е. Их достаточно тяжело пропустить, так как заболевание в типичном случае протекает остро, заканчиваясь выздоровлением. Более того, многие мои пациенты даже не знали, что болели ими (часто в детском возрасте), когда мы внезапно находим в крови антитела.
К гепатиту А
При инфицировании вирусом типа А я не во всех случаях настаиваю на скрупулезной лабораторной диагностике. И это вполне резонно, если учитывать особенности его течения. Маркеры гепатитов при этом последовательно появляются и исчезают, однако некоторые антитела сохраняются у переболевшего в течение многих лет (в том числе пожизненно).
К ним относят следующие показатели:
- anti-hav IgM;
- anti-hav IgG;
- анализ кала у детей (ИЭМ);
- РНК HAV;
Условно достаточная концентрация иммуноглобулинов, обеспечивающих защиту от заболевания, (после его случая или вакцинации) – 22-30 МЕ/л.
К гепатиту Е
Подтверждение гепатита Е чаще основано на данных анамнеза и исключении маркеров других типов вируса.
Однако для расследования вспышек заболевания или уточнения особенностей могут потребоваться следующие показатели:
- anti-hev IgM;
- общие иммуноглобулины IgM + IgG;
- РНК HEV;
В педиатрической практике все еще используют ИЭМ для нахождения вирусных единиц в кале, но тест не особо информативен.
Маркеры парентеральных форм
Более серьезную угрозу представляют вирусы типа В, С и D, передающиеся через биологические жидкости (кровь, сперма, влагалищные выделения + отдельно стоит рассматривать инфицирование от матери ребенка в родах). Подробные серологические тесты в этом случае крайне важны.
К гепатиту В и D
Наиболее важным маркером инфекции считаются антигены вируса (Ag), коих, кстати говоря, несколько видов. Их можно обнаружить со 2(5) недели от момента заражения. Но при остром течении возможно их временное отсутствие («окна»). Тогда главным показателем становятся антитела (Ig).
Почему же в этот раздел я включила и вирусный гепатит D? Все предельно просто – он определяется только у людей, инфицированных типом В.
Таким образом, важны следующие маркеры вирусных гепатитов:
- Для типа В:
- антигены – HBsAg, HBeAg, HBcAg:
- антитела – IgM к HBcAg, IgG к HBeAg, IgG к HBsAg (анти-HBe, анти-HBc);
- ДНК – DNA HBV;
- Для типа D:
- IgM к HDV;
- IgG к HDV;
- РНК HDV;
Нельзя исключать «скрытое» течение ВГВ-инфекции. В этом случае следует искать ДНК методом ПЦР в гепатоцитах (после биопсии).
К гепатиту С
Рутинным маркером инфицированности типом С я считаю антитела к вирусу (анти-ВГС). Но часто они не выявляются, поэтому мы рекомендуем пользоваться услугами лабораторий с новейшими тест-системами («SMARTube», 4-го поколения с C-, NS3-, NS4-, NS5-белки).
Определяют следующие показатели:
- IgM + IgG к HCV;
- IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам;
Не забывайте, что вирус типа С крайне опасен переходом воспаления в цирроз/рак. Иногда нужно дополнительно искать мутации в его геноме методом ПЦП с использованием особыми реагентами – RFLP, SSCP, LiPA.
Таблица с расшифровкой результатов
Чтобы вам было легче запомнить, я оформила расшифровку маркеров в виде следующей таблицы:
Тип вируса | Вид маркера | Расшифровка |
А | anti-hav IgM | показатель острой фазы воспаления, нарастает с первых дней, циркулируя в крови до 5-6 месяцев |
anti-hav IgG; | так называемые «анамнестические» антитела, указывающее на выздоровление или перенесенное заболевание, создают пожизненный иммунитет | |
анализ кала у детей (ИЭМ) | для оценки заразности | |
РНК HAV | важен для определения генотипа возбудителя (эпидрасследование вспышек, нетипичное течение, выявление источника инфекции) | |
anti-hev IgM | тут и в дальнейшем – острофазовый показатель, свидетельствует о начале заболевания в активной форме | |
общие иммуноглобулины IgM + IgG | выявление больных в период выздоровления | |
РНК HEV | в этом случае более информативно исследование не крови, а возможного источника инфицирования, например, сточных вод. Часты случаи, когда этот маркер попросту не определяется у anti-hev IgM-положительных пациентов | |
В | HBsAg, HBeAg, HBcAg | HBsAg – базовый маркер иинфицированности, который можно определить еще в инкубационном периоде и до 5-6 месяцев; HBeAg – отражает фазу вирусемии (циркуляция возбудителей в крови) и репликацию (активное размножение); HBcAg (сердцевинный антиген, «cor») – выявляется только в клетках печени после гистологи биоптатов; |
анти-HBe | отражает замедление репликации вируса, но косвенно говорит о хронизации процесса | |
анти-HBs | находят в случае выведения инфекционного агента из организма (полное выздоровление) и/или после введения вакцины | |
анти-HBc (суммарные) | помогают найти «скрытую» и/или перенесенную инфекцию | |
анти-HBc IgM | маркер обострения | |
D (только при условии коинфекции с гепатитом В) | IgM к HDV и РНК HDV | выявляют в желтушный период |
IgG к HDV | нарастают спустя 1-2 месяца с появления желтухи, но постепенно полностью исчезает | |
С | IgM + IgG к HCV | для постановки диагноза |
IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам | в острой фазе воспаления, мониторинг и прогнозирование | |
IgM + IgG к HCV | скрининг беременных, доноров крови и людей с повышенным риском |
Если вы заметили, что результаты анализов показали одновременное присутствие таких пар — HBsAg + Ig G к HBsAg, HBeAg + Ig G к HBeAg, — исследование было проведено неправильно. Они не могут сосуществовать вместе.
Совет специалиста
Учитывая все возрастающую распространенность хронических форм вирусных гепатитов, не отказывайтесь, пожалуйста, от назначения этих тестов. В первую очередь это поможет вам своевременно начать терапию. При возникновении любых вопросов касательно анализов, обращайтесь к врачу, так как лабораторные диагносты НЕ имеют права на трактовку результатов или постановку диагноза.
Источник
Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой небольшой (55-65 нм в размере) сферический РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. HCV является причиной развития гепатита С в организме человека. ВГС состоит из основного генетического материала (РНК), окруженной защитной белковой оболочкой, а также липидной (жировой) оболочкой сотовой структуры, которая содержит два оболочечных белка — гликопротеины E1, E2, встроенные в липидные оболочки. 
Белки E1 и E2 обеспечивают проникновение вируса в клетку и закрепление в ней.
Геном HCV включает в себя одноцепочную РНК, имеющую 9600 нуклеотидных оснований. На 5′ и 3′ концах РНК ВГС расположены нетранслируемые регионы, имеющие приблизительно 340 и 60 оснований, которые важны для жизнедеятельности и репликации вирусной РНК. Гены, кодирующие структурные белки, расположены у 5′ области генома вируса, а неструктурные — у 3′ области. 5′ участок генома вируса гепатита С кодирует три структурных белка ВГС: два оболочечных белка, кодированных зоной Е1 и Е2 и C (кор) нуклеокапсидный белок.
3′ область генома кодирует неструктурные белки NS2 , NS3, NS4 , NS4A, NS4B, NS5 , NS5A и NS5B. 
Белки, кодированные с зон NS2 и NS4, выполняют клеточную мембранную функцию. Белок зоны NS3 является РНК-протеазой. Белок, синтезированный NS4A зоной, выполняет стабилизирующую функцию. Зона NS5B представляет собой РНК-полимеразу. NS5A устойчив к интерферону и играет значительную роль в вирусном патогенезе.
Репликация HCV включает в себя несколько этапов. Вирус размножается в основном в гепатоцитах печени, где, по оценкам, ежедневно каждая инфицированная клетка производит около пятидесяти вирионов (вирусных частиц). Вирус может также реплицировать в мононуклеарных клетках периферической крови, что способствует высокому уровню иммунологических нарушений, обнаруживаемых у инфицированных хроническим гепатитом С (ХВГС). 
Вступление в клетки хозяина происходит через сложные взаимодействия между вирионами и клеточными поверхностями молекул. Оказавшись внутри гепатоцитов, ВГС использует внутриклеточный механизм репликации. Геном ВГС использует для получения одного белка более 3000 аминокислот. Полипротеин взаимодействует с вирусной и клеточной протеазой для производства трех структурных и семи неструктурных (NS) белков. РНК формируется с помощью РНК-зависимой полимеразы NS5B, которая производит отрицательную цепь промежуточных РНК. Отрицательные цепи РНК затем служат шаблоном для производства новых позитивно-ориентированных вирусных геномов. Находящиеся в стадии становления геномы могут далее реплицироваться и образовывать новые вирусные частицы, которые впоследствии выходят из клетки.
Наиболее широко используются классификация вируса гепатита С по следующим генотипам (основным типам): 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и 11. Генотипы ВГС могут быть разбиты на подтипы, некоторые из которых включают в себя:
1a, 1b, 1c
2a, 2b, 2c
3a, 3b
4a, 4b, 4c, 4d, 4e
5a
6a
7a,7b
8a, 8b
9a
10a
11a
HCV эволюционировал в течение нескольких тысяч лет. Этот факт может объяснить нынешние особенности глобального распространения генотипов и подтипов:
1а — распространен в основном в Северной и Южной Америке, а также в Австралии
1b — чаще всего встречается в Европе и Азии.
2a — наиболее распространен в Японии и Китае.
2b — в США и Северной Европе
2c — в Западной и Южной Европе.
3а — Австралия, Европа и Южная Азия.
4а — Египет
4с — Центральная Африка
5а — Южная Африка
6а — Гонконг, Макао и Вьетнам
7а и 7b — Таиланд
8а, 8b и 9а — Вьетнам
10а и 11а — Индонезия
Всемирная организация здравоохранения на сегодня выделяет 6 основных генотипов вируса, их распространенность представлена ниже:
В Европе и России частота определения генотипов располагается в следующем порядке: 1b, 3а, 2а, 2b. Генотип является клинически важным при определении потенциального ответа на терапию различными препаратами и продолжительности такой терапии.
Генотипы 1 и 4 более устойчивы к терапии на основе интерферона, чем другие генотипы (2, 3, 5 и 6). При применении безинтерфероновых схем лечения генотип также влияет на стратегию лечения. Инфицирование одним генотипом не дает иммунитета против инфицирования другим типом, поэтому возможно одновременное заражение двумя и более штаммами. В большинстве из этих случаев, один из штаммов доминирует над другим.
Анимация действия вируса HCV
Еще материалы: О вирусе гепатита С
Источник
»
Что делать при гепатите
При вирусном гепатите В иммуноферментным методом
1. HBs Ag – поверхностный антиген;
2. HBe Ag – антиген, свидетельствующий о репликации вируса
3. HBc Ag – антиген сердцевины («коровский»);
4. анти – HBs – антитела к поверхностному антигены;
5. анти – HBc – антитела к коровскому антигену;
Вирусный гепатит дельта D характеризуется наличием в крови больных анти – HDV (антитела к вирусу D) класса IgM, HBs Ag, являющегося оболочкой вируса D, и другие маркеры ВГВ. При ВГС в крови циркулируют анти – HCV IgM и G и РНК HCV, являющегося показателем репликации вируса.
Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р. 1981) Морфологические изменения печени Баллы
Воспалительная инфильтрация портальных трактов:
+ слабая (меньше 1/3) 1
+ умеренная (1/3 – 2/3) 3
+ выраженная (больше 2/3) 4
Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом)
На основании индекса Кноделя, при котором учитываются 3 перечисленных компонента, хроническому гепатиту с минимальной активностью соответствует 1-3 балла, с малой (слабовыраженной) активностью – 4-8 баллов; с умеренной активностью – 9-12 баллов; тяжёлый гепатит (высокой активности) – 13-18 баллов. Морфологические изменения в печени выявляются при пункционной биопсии и у так называемых «здоровых» носителей HBsAg. Поэтому носительство HBsAg в течение 6 месяцев и более месяцев приравнивается к хроническому гепатиту.
Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствии репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg, но он обнаруживается редко.
В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы:
В фазу репликации происходит воспроизведение ( размножение ) вируса, сопровождающийся активностью воспалительного процесса в печени различной степени выраженности, НВеАg — позитивный.
В фазу интеграции происходит интегрирование ( встраивание ) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве. При этом активность воспаления стихает, наступает фаза ремиссии заболевания (неактивная фаза), или период минимальной активности, НВеАg– негативный .
Маркеры фазы репликации вируса гепатита В :
1. Выявление в крови HBeAg, HBcAbIgM, вирусной ДНК в концентрации 200 нг/л.
2. Выявление в гепатоцитах HBcAg и HBV – ДНК.
Серологические маркеры фазы интеграции :
1. Наличие в крови только HBsAg или в сочетании HBcAbIgG
2. Отсутствие в крови вирусной ДНК- полимеразы в ДНК-вируса.
3. Сероконверсия HBeAg в HBeAb (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление HBeAb)
ИСХОДЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В.
Фазы развития вирусного гепатита
При вирусном гепатите выделяют фазы развития вируса. репликация, интеграция. Степень активности: минимальная, мягкая, умеренная, тяжелая. Стадии (на основании степени фиброза и развития цирроза печени): О – нет фиброза; I – слабо выраженный фиброз; II – умеренный фиброз; III – тяжелый фиброз; IV – цирроз.
При вирусном хроническом гепатите необходимо установить фазу развития вируса (репликации, интеграции). Наличие реп-ликативной активности определяет прогрессирование и тяжелый прогноз болезни, а также показания к лечению противовирусными препаратами. В настоящее время наиболее изучены фазы развития вируса гепатита В. В ранней фазе инфекции занесенные в кровь частицы Дейна проникают через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортируется к ядру гепатоцита, где с участием вирусной ДНК-полимеразы идет интенсивная наработка ДНК HBV, а также кодируются и синтезируются все вирусные субкомпоненты (HBcAg, HBeAg, HBsAg) с последующей сборкой полного вириона. В сыворотке крови в репликативную фазу циркулируют, наряду с HBsAg, также HBeAg, НВсАв, IgM, ДНК HBV-полимераза, которые признаны сывороточными маркерами фазы репликации HBV. В тканях печени выявляются ДНК HBV и HBcAg. Во время этой фазы возможна элиминация HBV как спонтанная, так и при использовании химиотерапевтических противовирусных средств и интерферона. Наличие сывороточных маркеров фазы репликации коррелирует с активностью, но не с тяжестью течения печеночного процесса.
Сложная схема репликации ДНК-HBV приводит к формированию ошибок во вновь синтезированных цепях ДНК, в результате чего возникают мутантные формы вируса, при репликации которого в сыворотке крови присутствует ДНК и НВеАв и не обнаруживается HBeAg. Хронические заболевания печени, ассоциированные с мутантными HBV, протекают тяжело и не поддаются лечению интерфероном. На более поздних стадиях развития HBV инфекции происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены HBsAg в ДНК гепатоцита с последующим кодированием и синтезом преимущественно HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. О переходе репликативной фазы в интегративную свидетельствует сероконверсия HBeAg в НВеАв, исчезновение из сыворотки крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы и HBcAg из ткани печени. Интеграция генома HBV в геном гепатоцита сопровождается наступлением клинической и гистологической ремиссии вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HBsAg с минимальными изменениями ткани печени.
Однако вирусная ДНК может быть интегрирована не только в клетки печени, но и в клетки поджелудочной и слюнных желез, кожи, почек. У таких больных становится невозможной ликвидация HBsAg-носительства, поскольку встраивание ДНК HBV в клеточные гены приводит к синтезу вирусных антигенов.
Степень активности процесса в печени оценивается на основании гистологического исследования и клинико-биохимических данных, которые в большинстве случаев коррелируют между собой. Выделяются минимальная, мягкая, умеренная и тяжелая степени активности. В педиатрической практике оценка степени активности обычно ограничивается клинико-лабораторными критериями.
Стадии хронического гепатита отражают динамику его развития, их определение имеет важное значение при выборе тактики лечения и установлении прогноза заболевания. Стадии верифицируются на основании гистологического исследования путем оценки распространенности фиброза и развития цирроза. При хронических гепатитах фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, обычно сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительного процесса. Перигепато-целлюлярный фиброз может привести к образованию так называемых гепатоцитарных розеток. Ступенчатые некрозы распространяются на прилежащие портальные тракты и обусловливают формирование порто-портальных септ. Фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки и достигают центральных печеночных вен. Эти портально-центральные септы часто являются признаком активного процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов; они играют большую роль в формировании цирроза, чем порто-портальные.
Цирроз представляет собой финальную и необратимую стадию хронического гепатита. Он характеризуется наличием паренхиматозных узелков, которые окружены фиброзными септами. Это приводит к изменению печеночной архитектоники и Функциональным нарушениям кровотока с повышением портального давления. Диагностика цирроза на основании результатов биопсии печени не всегда возможна из-за ошибок при заборе ткани.
В соответствии с новой классификацией выделяют такие степени фиброза и цирроза печени, которые следует отражать в диагнозе: О – нет фиброза; I – слабо выраженный фиброз; II – умеренный фиброз; III – тяжелый фиброз; IV – цирроз.
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Хронический гепатит (ХГ) это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 месяцев. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формировании хронической инфекции, как правило, принадлежит легкопротекающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарант-ным формам острых гепатитовВ, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление некоторыми лекарствами, неполноценное питание. В ряде случаев острый вирусный гепатит с самого начала протекает как хронический.
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) классифицируют следующим образом:
— хронический вирусный гепатитВ, С, D, микст-гепатиты;
— хронический вирусный гепатит неверифицированный (неуточненной этиологии);
по фазе инфекционного процесса:
— при верифицированномХВГ: А— фаза репликации и Б — фаза интеграции;
— при неверифицированном ХВГ: А — фаза обострения и Б — фаза ремиссии;
по степени активности воспалительного процесса в печени:
по стадии патоморфологических изменений:
— со слабо выраженным перипортальным фиброзом;
— с умеренным фиброзом и с портопортальными септами; •
— с циррозом печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности);
по степени нарушения функции печени:
— с незначительным нарушением;
— с умеренным нарушением;
— со значительным нарушением.
Микст-гепатит как основной диагноз устанавливают при наличии одновременной репликации двух и более вирусов. В противном случае (фаза репликации для одного вируса и фаза интеграции для другого) один из видов гепатита указывают в основном диагнозе, а другой — как сопутствующий. При невозможности определить моно-или микст-инфекцию по репликации вирусов ставят диагноз гепати-та-микст.
Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, соответственно, под фазой интеграции — встраивание вируса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. О репликации HBV свидетельствуют HBeAg, при его отсутствии (низкая
репликационная активность, мутантные штаммы) — выявление в крови ДНК HBV методом ПЦР. Определенное значение для суждения о репликации вируса имеют высокий уровень концентрации HBsAg (более 100 нг/мл) и/или наличие анти-НВс IgM.
О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необходимо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интег-ративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов.
При гепатите D репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg.
Степень активности и стадию патологического процесса определяют при морфологическом исследовании биоптатов печени. Для оценки степени нарушения функции печени пользуются следующими основными клинико-лабораторными показателями.
При ХВГ без нарушения функции печени отсутствуют какие-либо жалобы и клинические синдромы, показатели протромбинового индекса и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента находятся в пределах физиологических колебаний (соответственно, выше 80% и 3,0). Как правило, диагноз ХВГ устанавливают на основании обнаружения в крови специфических маркеров вирусных гепатитов и морфологических изменений при возможном слабовыраженном цитолитичес-ком синдроме или даже его отсутствии.
Для ХВГ с незначительным нарушением функции печени характерно наличие периодической небольшой тяжести в правом подреберье, астении, отсутствие геморрагического синдрома, снижение протромбинового индекса и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента, соответственно, до 60% и 2,5.
ХВГ с умеренным нарушением функции печени характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, постоянной тяжестью в правом подреберье, начальными проявлениями геморрагического синдрома (кровоточивость десен, транзиторные носовые кровотечения, легкость возникновения синяков), снижением протромбинового индекса до 50% и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента до 2, клиническими обострениями с обязательным повышением АлАТ не менее двух
ХВГ со значительным нарушением функции печени характеризуется выраженными астеновегетативным и геморрагическим синдромами, возможными клиническими признаками портальной гипертензиии печеночной энцефалопатии, снижением протромбинового индекса ниже 50% и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента ниже 2.
Варианты возможных диагнозов:
— «хронический гепатит В (HBsAg+), фаза репликации (HBeAg+), умеренно выраженной степени активности, стадия слабо выраженного перипортального фиброза с незначительным нарушением функции печени»;
— «хронический гепатит С (анти-НСУ+), вне репликации (РНК HCV-), слабо выраженной степени активности, стадия субкомпенсированно-го цирроза со значительным нарушением функции печени ;
— «хронический микст-гепатит В (HBsAg+) и С (анти-НСУ+), фаза репликации (HBeAg+, РНК HCV+), выраженной степени активности, стадия умеренного фиброза с умеренным нарушением функции печени»;
— «хронический неверифицированный вирусный гепатит, фаза обострения, минимальной степени активности, без фиброза и нарушения функции печени».
Необходимо учитывать, что в зависимости от преобладающего патогенетического механизма существуют различные варианты течения ХВГ. Особенно это важно учитывать при выборе тактики лечения. При этом наиболее часто ХВГ протекает с преобладанием цитолити-ческого синдрома (наиболее значимыми являются синдром интоксикации, повышение активности АлАТ, снижение протромбинового индекса, в меньшей степени — диспротеинемия), реже при ХВГ наблюдаются холестатический синдром (зуд кожи, повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТП и уровня билирубинемии, при этом в меньшей степени повышается активность АлАТ) и аутоиммунный (астено-вегетативный синдром, артралгии, внепеченочные проявления, диспротеинемия, повышение активности АлАТ, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие различного рода аутоантител).
Источники: https://lektsii.org/3-117800.html, https://gepatitik.ru/articles/faza-replikacii-hcvphk-1-gepatit-s/, https://medlec.org/lek2-2077.html
Комментариев пока нет!
Источник
