Портокавальные анастомозы при циррозе

Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.

У пациентов, у которых склерозирующая терапия с помощью фармацевтических препаратов и зонда Sengstaken—Blakemore не имела успеха, можно прибегнуть к наложению портокавального анастомоза. Портокавальный анастомоз «конец в бок» очень эффективен для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, поскольку вызывает хорошую декомпрессию системы воротной вены и. частично, синусов.

Пациент, которому показано неотложное наложение портокавального анастомоза, должен находиться в удовлетворительном состоянии, чтобы перенести это вмешательство, так как оно сопровождается высокой летальностью. Однако, как было показано при склеротерапии, летальность среди пациентов группы С (по классификации Child—Pugh) приблизительно равна летальности при наложении портокавального анастомоза.

Портокавальное шунтирование «бок в бок» показано при непрекращающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, сочетающемся с выраженным асцитом и синдромом Бадда—Киари.

цирроз печени у больного

Наложение портокавального анастомоза очень эффективно для остановки острого кровотечения при безуспешности применения других методов. Тем не менее, эта операция имеет два недостатка:

1. Увеличение летальности, если она выполняется по неотложным показаниям.

2. Ухудшение функционального состояния печени, приводящее к усилению энцефалопатии или ее провоцированию, если она еще не проявила себя. Это осложнение происходит вследствие сброса всей портальной крови в системный кровоток. Для уменьшения частоты развития печеночной энцефалопатии предложено несколько частичных шунтов:

Н-мезокавальный шунт, при котором между воротной и нижней полой венами вводят протез Gore— Тех диаметром 10—12 мм и длиной 4 см. При тромбозе воротной вены показано шунтирование с помощью протезов между верхней брыжеечной веной и полой веной. Это шунтирование, несомненно, менее эффективно, чем прямое портокавальное шунтирование, кроме того, приблизительно в 30% случаев развивается тромбоз. Во время кровотечения из варикозно расширенных вен дистальное спленоренальное шунтирование выполнять нельзя.

Избирательное лечение портальной гипертензии

У пациентов с циррозом печени, однажды имевших кровотечение, в 70% случаев существует вероятность развития рецидива, что приводит к значительному увеличению летальности (до 50-70%). Для лечения пациентов с портальной гипертензией, имевших одно или несколько кровотечений, наиболее приемлема эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода. Эта методика дает хорошие результаты при меньшем числе осложнений и остаточных явлений, чем шунтирование. При неэффективности склерозирующей терапии накладывают дистальныи спленоренальныи анастомоз по Dean Warren. Дистальныи спленоренальныи анастомоз изменяет кровообращение пищевода, желудка и селезенки в направлении левой почечной вены, сохраняя портальный кровоток интактным. Эта операция реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Было, однако, показано, что с течением времени из-за развития коллатералей результаты становятся сходными с таковыми при наложении портокавального анастомоза. По этой причине в настояшее время считают необходимым выделять всю селезеночную вену до ворот селезенки, чтобы перевязать большую часть приносящих вен. Это, несомненно, увеличивает продолжительность операции, но замедляет появление коллатералей.

Не следует выполнять операцию Warren пациентам с асцитом, поскольку она имеет тенденцию увеличивать имеющийся асцит или даже вызывать его.

Трансплантация печени

Возможность трансплантации печени нужно рассматривать только у молодых пациентов с выраженным циррозом, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому таким пациентам нецелесообразно выполнять портокавальное шунтирование или другие хирургические вмешательства на воротах печени: это может помешать проведению трансплантации, а иногда даже сделать ее невозможной. Оценивать состояние такого пациента должна специализированная хирургическая бригада с большим опытом, чтобы рекомендовать трансплантацию печени и изучить возможность ее выполнения. Имеются сообшения о более чем пятилетней выживаемости 70% пациентов группы С по классификации Child-Pugh.

— Также рекомендуем «Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.»

Оглавление темы «Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.»:

1. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.

2. Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом.

3. Описание лапароскопической холецистэктомии. Методика операции.

4. Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов их холедоха лапароскопически.

5. Портальная гипертензия. Классификация портальной гипертензии.

6. Диагностика цирроза печени. Лечение портальной гипертензии.

7. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.

8. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.

9. Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.

10. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.

Источник

Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.

Производят субкостальный разрез на 3 см ниже края реберной дуги и мечевидного отростка. Нужно пересечь половину левой передней прямой мышцы живота, всю правую переднюю прямую мышцу и мышцы правой половины живота. Правую сторону пациента приподнимают на 15 см от горизонтальной плоскости. Этот разрез предоставляет хорошее операционное поле, позволяя обойтись без вскрытия грудной клетки. Рану брюшной полости широко раскрывают с помощью ретрактора с кремальерой, дополненного ретрактором типа «верхняя бранша» для подъема передней брюшной стенки.

Ревизию брюшной полости и биопсию печени выполняют таким же образом, как это описано для дистального спленоренального анастомоза. У пациентов с очень большим желчным пузырем, закрывающим операционное поле, его уменьшают в размерах, сжимая руками. Если это не дало результата, дно желчного пузыря можно пунктировать шприцем с иглой 22 F. Пункционное отверстие закрывают двумя пролиновыми швами 6-0 или маленьким кисетным швом.

После ревизии всей брюшной полости выполняют мобилизацию no Vautrin-Kocher. Ее начинают с освобождения поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой и фиксации их в нижней части раны с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Deaver. В некоторых случаях возникает необходимость низведения печеночного изгиба ободочной кишки. Нижнюю поверхность печени отводят вверх с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Doyen или аналогичным, как изображено на рисунке. Рассекают брюшину над латеральным краем двенадцатиперстной кишки, и затем разрез продолжают вверх на переднюю часть брюшины гепатодуоденальной связки (пунктирная линия), и вниз вдоль латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки, выше верхнебрыжеечных сосудов (пунктирная линия).

методика наложения портокавального анастомоза

Мобилизация двенадцатиперстной кишки облегчается, если ассистент, захватив кишку двумя руками, натянет ее вверх и влево. Ручное отведение предпочтительнее использования атравматических зажимов, так как уменьшается вероятность разрыва стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизация по Vautrin-Kocher, несомненно, облегчает обнажение нижней полой и воротной вен. У пациентов с циррозом печени часто бывают очень развитые коллатерали, в связи с чем при рассечении брюшины вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки приходится пользоваться гемостатическими зажимами. У пациентов без цирроза печени разрез в этой области бывает практически бескровным.

Мобилизация по Vautrin-Kocher завершена. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизованы влево, обнажив полую вену, покрытую позадибрюшиннои тканью, препарирование которой заканчивают ножницами. У пациентов с циррозом печени освобождение полой вены может быть затруднено из-за застоя в позадибрюшиннои лимфатической системе и развития густой венозной коллатеральной сети. Эти лимфатические и венозные ткани нужно перевязать и рассечь для предупреждения развития асцита в послеоперационном периоде. Нет необходимости в мобилизации полой вены по периметру. Необходимо только выделить и обнажить переднюю и латеральную стенки на участке от почечной вены до хвостатой доли печени.

После обнажения нижней полой вены выделяют и мобилизуют воротную вену. Воротная вена располагается в гепатодуоденальной связке позади общего желчного протока и печеночной артерии, которая проходит спереди. Гепатодуоденальная связка и ее содержимое образуют переднюю границу отверстия Winslow. Освобождение воротной вены начинают продольным разрезом заднелатерального края печеночно-двенадцатиперстной связки над воротной веной, как показано на вставке (пунктирной линией). После рассечения брюшины освобождают воротную вену: сначала заднюю, затем латеральную и, наконец, — медиальную ее сторону. У больных циррозом печени здесь можно встретить два или более плотно сращенных с гепатодуоденальной связкой лимфатических узла. Удалять их нужно крайне осторожно, если этого нельзя избежать при выделении воротной вены.

этапы наложения портокавального анастомоза

Чтобы закончить препарирование воротной вены, общий желчный проток отводят влево и удерживают венозным ретрактором. При этом обнаруживаются несколько приносящих вен, впадающих в воротную вену медиально и сзади. Эти вены нужно осторожно перевязать и пересечь, потому что при их разрыве наложение терминолатерального портокавального анастомоза может оказаться невозможным. Воротная вена должна быть обнажена на всем ее протяжении: от начала позади поджелудочной железы до бифуркации у нижней поверхности печени. После выделения воротной вены нужно освободить на всем протяжении общий желчный проток и печеночную артерию. Оба могут иметь многочисленные анатомические варианты, которые необходимо распознать, чтобы избежать их повреждения.

После полного освобождения воротной вены на каждый из ее концов накладывают по одному зажиму Cooley для последующего ее пересечения. На правую сторону воротной вены накладывают два пролиновых наводящих шва (6-0), чтобы предупредить скручивание и вращение вены после ее пересечения. Ножницами Potts воротную вену пересекают ниже верхнего зажима. На рисунке показано ушивание венозной культи двумя (задним и передним) непрерывными пролиновыми швами 6-0. В случаях, когда необходим более длинный сегмент воротной вены ее ветви можно пересечь за бифуркацией.

На выбранный для анастомоза сегмент воротной вены накладывают зажим Satinsky таким образом, чтобы включить переднюю и медиальную стороны, что облегчает анастомозирование. Овальный участок полой вены размером, равным диаметру воротной вены, вырезают в пределах зажима Satinsky. Некоторые авторы достигают сходного результата, не вырезая этого овального участка. На углы и латеральные края полой вены наложены швы-держалки.

завершенный портокавальный анастомоз

Пересеченный участок воротной вены приближают к месту вскрытия полой вены. Анастомоз воротной вены с полой веной нужно формировать по пологой дуге, избегая скручивания и резких изгибов. Перед началом анастомозирования по углам обеих вен необходимо наложить пролиновые швы 5-0 с узлами, расположенными снаружи, как изображено на рисунке. На латеральный край среза полой вены необходимо наложить швы-держалки.

На заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный выворачивающий интиму шов пролиновои нитью 5-0. Достигая углов, концы этого шва связывают с концами ранее наложенных швов-держалок, располагая узлы снаружи просвета вены.

Переднюю стенку ушивают таким же образом, как и заднюю, непрерывным пролиновым швом 5-0. Во избежание эффекта кисетного шва необходимо накладывать шов, не допуская сужения просвета. Когда осталось наложить два или три шва, освобождают зажим Cooley, чтобы из вены вышли воздух, кровь или тромбы, которые могли сформироваться. Затем накладывают зажим снова и завершают линию переднего шва. Если после удаления зажима продолжается просачивание крови, шов аккуратно сдавливают марлевым тампоном. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Если нет, — осторожно, стараясь не сузить просвет анастомоза, накладывают один или два шва на место подтекания крови.

— Вернуться в оглавление раздела «Неотложная хирургия.»

Источник

ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ (позднелат. [vena] portae воротная вена + [vena] cava полая вена; анастомоз) — естественное или созданное посредством хирургического вмешательства сообщение между портальной системой и системой полых вен.

Различают следующие анатомические П. а.: в нижней части пищевода между венами желудка (система воротной вены) и пищеводными венами (впадающими в непарную и по-лунепарную вены); между венами желудка, селезенки и левой почки; между венами нисходящей ободочной кишки и левой яичковой (яичниковой) веной; между венами нижней трети нисходящей ободочной кишки и венами капсулы почки; между венами нисходящей ободочной кишки и почечной веной; между нижней брыжеечной веной и почечной веной; между венами восходящей ободочной кишки и правой яичковой (яичниковой) веной; между околопупоч-ными венами и венами передней брюшной стенки; между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами. Эти П. а. принимают участие в развитии окольного кровообращения при нарушении циркуляции крови в системе воротной вены (см.).

Портокавальный анастомоз хирургический, или фистула Экка,— оперативно созданный анастомоз воротной вены с нижней полой веной с целью снижения давления в портальной системе.

Приоритет в наложении П. а. принадлежит отечественному хирургу Н. В. Экку (1877), который разработал операцию в эксперименте, соединив дистальный конец воротной вены после ее пересечения с нижней полой веной конец в бок; при этом печень полностью выключалась из портального кровообращения. И. П. Павлов (1892) изменил методику операции Экка, наложив анастомоз между воротной и нижней полой веной бок в бок без пересечения воротной вены. При этом варианте анастомоза только часть крови из портальной системы направлялась в общий кровоток, минуя печень, что увеличивало продолжительность жизни животных и снижало интоксикацию. В клинике операция Экка была впервые выполнена Видалем (М. Vidal, 1903) у больного циррозом печени в асцитической стадии. Более широкое распространение наложение П. а. получило после опубликования работы Блейк-мора и Лорда (A. H. Blakemore, J. W. Lord, 1945), сообщивших о результатах применения П. а. в клин, условиях. В СССР впервые П. а. по методике Экка выполнил Б. В. Огнев в 1943 г., а затем Ф. Г. Углов в 1950 г. по методике Павлова. Инокути (К. Inokuchi) с сотр. (1970) сообщили о применении гастрокавального анастомоза с аутотрансплантатом при варикозном расширении вен пищевода или желудка. Они выполнили гастросу-праренальный, гастроренальный, га-стросперматиковый анастомозы. В СССР гастросупраренальный и га-строкавальный анастомозы выполнила М. Д. Пациора соответственно в 1963 и 1972 гг.

Наложение П. а. показано при портальной гипертензии, осложненной кровотечением из расширенных вен пищевода. В экстренных ситуациях, при кровотечении из вен пищевода, операция наложения П. а. сопряжена со значительным риском.

Операция противопоказана при активном гепатите на фоне цирроза печени, в пожилом возрасте, при субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях цирроза печени.

Схематическое изображение портокавального анастомоза: а — «конец в бок»; б — «бок в бок»; 1 — нижняя полая вена, 2 — воротная вена, 3 — анастомоз.

В качестве оперативного доступа применяют разрез в девятом или десятом межреберье справа с переходом на переднюю брюшную стенку по направлению к пупку. Рассекают брюшину печеночно-дуоденальной связки и брюшину над нижней полой веной до впадения почечных вен. Выделяют общий желчный проток и на турникете отводят его кверху и влево. Отпрепаровывают воротную вену на протяжении 5 — 6 см. Мобилизуют нижнюю полую вену до впадения почечных вен и накладывают на нее сосудистый зажим в продольном направлении, не перекрывая полностью просвет вены. В стенке вены высекают овальное отверстие, диаметр к-рого соответствует воротной вене (15—20 мм). На воротную вену накладывают два зажима и пересекают ее. Дистальный конец воротной вены анастомозируют с нижней полой веной конец в бок (рис., а). Культю проксимального конца воротной вены ушивают. При наложении П. а. бок в бок на воротную вену накладывают сосудистый зажим в продольном направлении и в ее боковой стенке высекают овальное отверстие размером 10— 15 X 6—8 мм. Вены сближают и анастомозируют (рис., б).

В послеоперационном периоде возможен тромбоз анастомоза, развитие печеночной недостаточности (см.), у 18—25% больных после операции может развиться энцефалопатия в результате выключения печени из портального кровообращения. Энцефалопатия проявляется нарушением психики — заторможенностью, сонливостью, периодически возникающей эйфорией, вспышками психомоторного возбуждения. Характерны снижение работоспособности, памяти, внимания, нарушение координации, атактическая походка, дрожание рук, головы. Более тяжелое проявление энцефалопатии — развитие сопорозного состояния.

Для предупреждения энцефалопатии рекомендуется соблюдение диеты с ограничением или полным исключением мясных продуктов. Возможность реабилитации зависит от характера основного процесса. Однако больные с циррозом печени нередко даже в стадии компенсации процесса остаются ограниченно трудоспособными.

По данным Унгехейра, Шустера (E. Ungeheuer, G. Schuster, 1975), Эссера (G. Esser, 1976), летальность при П. а., наложенном в плановом порядке, достигает 10—13%. При экстренном наложении П. а. в момент развившегося кровотечения из вен пищевода летальность, по данным Орлова (М. J. Orloff) с сотр. (1974), Зиверта (R. Siewert, 1976), составляет 45—50%. По данным Грейса, Манча, Чалмарса (N. Grace, М. Munch, Т. Chalmars, 1966), рецидивы кровотечений из вен пищевода в отдаленном периоде после портокавального анастомоза наблюдаются в 2,8—3% случаев.

Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, сост. А. С. Вишневский и А.Н. Максименков, М., 1949; Павлов И. П. Полное собрание сочинений, т. 2, кн. 1, с. 239, М.— JI., 1951; Углов Ф. Г. Операция портокавального анастомоза по поводу гипертензии в системе воротной вены, Вестн, хир., т. 73, № 2, с. 61, 1953; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Мак-сименкова, Д., 1972; Э к к Н. В. К вопросу о перевязке воротной вены, Воен.-мед. журн., ч. 130, кн. 11, с. 1, 1877; Esser G. Chirurgisches Vorgehen bei der akuten Varicenblutung, Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd 342, S. 181, 1976; Orloff M. J. a. o. Emergency portacaval shunt treatment for bleeding esophageal varices, Arch. Surg., v. 108, p. 293, 1974; Ungeheuer E. a. Schuster G. Measures and results of early therapy in acutely bleeding esophageal varices, Bull. Soc. int. Chir., t. 34, p. 169,. 1975.

М. Д. Пациора; С. С. Михайлов (ан ).

Источник