Преджелтушный период при вирусном гепатите

Гепатит А (ГА) – острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся умеренными симптомами интоксикации, быстропреходящими нарушениями функции печеночных клеток и доброкачественностью течения.

Этиология и эпидемиология гепатита А. Заболевание вызывается вирусом ГА (HAV). Источником инфекции является только больной. Для ГА характерен фекально-оральный механизм заражения, пути попадания вируса в организм: контактно-бытовой, пищевой и водный. Характерна летне-осенняя сезонность, отсутствие длительного носительства вируса.

Патогенез гепатита А. Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Проникнув в тонкий кишечник, вирус затем попадает в кровь с развитием вирусемии. Из крови вирус проникает в печень и внедряется в гепатоциты, где происходит его репликация, нарушаются внутриклеточные метаболические процессы и повреждается мембрана гепатоцита, возникает синдром цитолиза, нарушаются все виды обмена веществ.

Клинические проявления гепатита А

Инкубационный период составляет в среднем 28 дней, укорачиваясь до 7 и удлиняясь до 50 дней. При заражении через воду и пищу он короче, при контактно-бытовом пути передачи – длиннее.

Заболевание начинается остро и характеризуется цикличностью течения.

Преджелтушный период длится от 2 до 7 дней. В зависимости от начальных симптомов болезни выделяют несколько вариантов преджелтушного периода: диспепсический, астеновегетативный, гриппоподобный, артралгический и смешанный.

Диспептический вариант гепатита А проявляется жалобами на плохой аппетит, тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, рвоту. В ряде случаев болевой синдром выражен значительно, симулируя приступ острого аппендицита или холецистита. Могут быть запоры, а у детей раннего возраста – поносы. Повышение температуры тела до 38°–39°С отмечается в течение 3–5 дней.

Астеновегетативный вариант гепатита А характеризуется заметным изменением настроения, нарушением сна, появлением головной боли. Дети становятся раздражительными, капризными.

Для гриппоподобного варианта характерна лихорадка в течение 5–7 дней, сочетающаяся с головной болью, чувством разбитости при отсутствии выраженных катаральных явлений.

Артралгический вариант при ГА у детей встречается редко и проявляется болями в суставах, мышцах, костях.

Чаще наблюдается сочетание симптомов, характерных для двух и более вариантов гепатита А. Такой вариант преджелтушного периода называется смешанным.

Помимо перечисленных симптомов, характерных для отдельных вариантов, в преджелтушном периоде наблюдается увеличение размеров печени, чувствительность или болезненность ее при пальпации, у половины больных пальпируется селезенка. У большинства больных отмечается потемнение мочи, реже – кратковременное осветление кала. В моче могут быть обнаружены уробилиноген и желчные пигменты, а в крови – повышение активности АЛТ и тимоловой пробы.

Желтушный период гепатита А. Появление желтухи при ГА сопровождается улучшением общего состояния, что проявляется исчезновением симптомов интоксикации, характерных для преджелтушного периода. Раньше других желтушное окрашивание заметно на склерах, слизистых мягкого и твердого неба, затем на лице, туловище, конечностях. Максимальное прокрашивание слизистых и кожных покровов наступает в течение 4–7 дней. Параллельно наблюдается увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации. Селезенка увеличивается приблизительно у половины больных. Моча темного цвета, кал обесцвечен. Длительность желтушного периода 1,5–2 недели, в среднем 7–10 дней, после чего наступает постжелтушный период. Уменьшается интенсивность желтухи, восстанавливаются размеры печени, исчезают утомляемость, слабость, повышается аппетит, нормализуются показатели билирубина, трансаминаз и других видов обмена. Длительность постжелтушного периода составляет 10–20 дней.
В периоде реконвалесценции происходит окончательное восстановление всех нарушенных функций печени, исчезают все жалобы. Длительность этого периода — 2–3 месяца.
ГА протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Основными критериями степени тяжести ГА являются: клинические симптомы (выраженность и длительность интоксикации и желтухи, размеры печени), биохимические показатели (уровень билирубина и его фракций, степень активности ферментов) и глубина нарушений других видов обмена веществ – белкового, углеводного, жирового.
Атипичные формы ГА, как правило, протекают легко. При стертой и безжелтушной формах симптомы интоксикации незначительные или отсутствуют. Наиболее постоянные симптомы: увеличение размеров печени и чувствительность ее при пальпации, кратковременное потемнение мочи и еще более редко – обесцвеченный кал. При безжелтушной форме нет желтухи. При стертой – может быть кратковременная иктеричность склер в течение 1–3 дней. При субклинической форме отсутствуют желтуха и интоксикация, однако изменения биохимических показателей выявляются всегда.

Основные диагностические признаки гепатита А

1. Эпиданамнез – преимущественная заболеваемость детей дошкольного и школьного возраста, летне-осенняя сезонность, периодичность подъемов заболеваемости с интервалом 2–4 года.

2. Острое начало заболевания с коротким (2-7 дней) преджелтушным периодом.

3. Увеличение размеров печени, а у половины больных и селезенки в желтушном периоде.

4. Исчезновение интоксикации с появлением желтухи.

5. Доброкачественность течения, отсутствие хронических форм.

6. Отсутствие длительного носительства вируса и развитие стойкого пожизненного иммунитета.

Осложнения гепатита А

Острая печеночная недостаточность; дискенезия желчевыводящих путей; воспаление желчевыводящих путей.

Лабораторная диагностика гепатита А

1. Общий анализ крови. В крови наблюдается нормоцитоз или лейкопения с относительным лимфо- и моноцитозом, нормальная СОЭ.

2. Биохимические исследования. В сыворотке крови определяется повышение содержания билирубина, причем почти исключительно за счет связанной (прямой) фракции, повышение активности печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА. В остром периоде выявляют диспротеинемию, положительные осадочные пробы – тимоловую и сулемовую, увеличение бета-липопротеидов, снижение протромбинового индекса и повышение содержания железа в сыворотке крови.

3. Специфическая диагностика: а) вирусологический метод – обнаруживает AgHAV в последнюю неделю инкубации и первую неделю болезни; б) серологический метод выявляет специфические антитела:

– анти-HAV(IgM) – появляются в крови с быстрым последующим подъемом и медленным снижением к 3-6 мес. от начала заболевания;

– анти-HAV(IgG) – свидетельствуют о предыдущей встрече с HAV и об иммунитете к этой инфекции. Появляются в крови на 2-3 неделе острого периода, но диагностический титр формируется только к 1–3 мес. заболевания и для ранней диагностики не используется.

Обнаружение этого маркера в острой стадии любого гепатита свидетельствует о ранее перенесенном ГА.

Дифференциальный диагноз гепатита А. В преджелтушном периоде ГА дифференцируют с ОРВИ, гастроэнтеритом, энтеровирусной инфекцией, аппендицитом, глистной интоксикацией; в желтушном периоде – с вирусными гепатитами другой этиологии (В, С, Д, Е), с надпеченочными желтухами, наследственными гепатозами, желтухами при инфекционном мононуклеозе, иерсиниозе, лептоспирозе, с токсическими гепатитами, ангиохолециститами.

Лечение острых гепатитов. Базисная терапия: режим – постельный до исчезновения симптомов интоксикации, полупостельный – до нормализации самочувствия, исчезновения желтухи и нормализации лабораторных показателей; диетотерапия – стол 5-5а по Певзнеру.

Легкая форма гепатита А: базисная терапия.

Среднетяжелая форма гепатита А: базисная терапия; пероральная дезинтоксикационная терапия в объеме 40-50 мл/кг (5% раствор глюкозы, столовая негазированная минеральная вода) с обязательным контролем водного баланса; энтеросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте); в периоде реконвалесценции – желчегонные препараты (холосас, оксафенамид и др.).

Тяжелая форма гепатита А (без признаков гепатодистрофии): базисная терапия; дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение растворов в количестве 50-100 мл/кг/сут. (альбумин – 5 мл/кг, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рингера-лактата, 0,9% раствор хлорида натрия); энтеросорбенты – 2-3 недели; препараты лактулозы – в возрастной дозе 10-14 дней; при наличии признаков холестаза – дезоксихолиевая кислота 10 г/кг; преднизолон назначается при угрозе развития фульминантной формы и детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном в суточной дозе 1-3 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, вместе с препаратами калия (оротат калия, пантогам).

Фульминантная форма гепатита А: режим – строгий постельный; диета – стол 5а с ограничением белков на 40% в сутки.

Проводится катетеризация вены по Сельдингеру и назначают: преднизолон 10-15 мг/кг/сут. через 4 часа равными дозами без ночного перерыва, внутривенно; дезинтоксикационная терапия: альбумин, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 50-100 мл на кг/сут. под контролем диуреза; экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности консервативной терапии: плазмаферез, в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы; гипербарическая оксигенация; При отечно-асцитичном синдроме – коррекция водно-электролитного баланса и белкового состава крови, калий сберегающие мочегонные препараты (верошпирон, триамкур, спиронолактоны); свежезамороженная плазма 10 мл/кг как источник факторов свертывания крови. При угрозе ДВС-синдрома – гепарин 100-300 ЕД/кг. При развитии ДВС-синдрома – ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных доза. С целью предупреждения инфекционных осложнений – антибактериальная терапия парентерально. Антибиотик подбирается с учетом гепатотоксичности. Промывание желудка и высокая очистительная клизма. Препараты лактулозы.

Мероприятия в отношении больных гепатитом А и контактных лиц

Госпитализация не обязательна, возможно лечение в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные тяжелыми формами и при невозможности обеспечить дома необходимые условия для лечения.

Изоляция контактных не проводится. Медицинское наблюдение за контактными с больным ГА устанавливается в течение 35 дней. На этот срок запрещен перевод контактных в другие группы и детские учреждения. Прием новых детей, а также прием контактных детей в здоровые коллективы допускается по разрешению эпидемиолога при условии своевременного введения им гамма-глобулина.

Условия выписки. Хорошее общее состояние, отсутствие желтухи, уменьшение печени или тенденция к ее сокращению, нормализация уровня билирубина и других показателей. Активность аминотрансфераз не должна превышать норму более чем в 2–3 раза.

Допуск в коллектив. Реконвалесценты ГА считаются нетрудоспособными в течение 2–4 недель в зависимости от тяжести болезни, состояния при выписке и наличия сопутствующих заболеваний. Они освобождаются от тяжелых физических нагрузок на 3–6 месяцев.

Диспансеризация. Все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе в течение 6 мес. Через 10 дней после выписки из стационара им проводят биохимическое исследование крови на билирубин и трансаминазы. Повторный осмотр и обследование проводят в 3 мес. и 6 мес., после чего снимают с учета.

Специфическая профилактика гепатита А. Осуществляется путем вакцинации плазменной или рекомбинантной вакциной. Вакцинацию рекомендуют начинать с 12-месячного возраста двукратно с интервалом в 6 месяцев. В Украине иммунизация против ГА рекомендуется детям с хроническим поражением печени (инфекционного и неинфекционного генеза), при трансплантации печени. Для профилактики ГА по эпидемическим показаниям применяется иммуноглобулин с высоким титром антител к вирусу ГА – 1:10000 и выше. Препарат вводится не позднее 7–10 дня от начала контакта детям от 1 года до 14 лет, а также беременным женщинам, имевшим контакт с заболевшими в семье или учреждении. В дошкольных учреждениях при неполной изоляции групп иммуноглобулин должен вводиться детям всего учреждения, не болевшим вирусным ГА.

Неспецифическая профилактика гепатита А. Включает дезинфекцию, контроль за водоснабжением, санитарным состоянием и содержанием пищевых объектов в детских учреждениях; санитарную очистку населенных мест, санэпидрежим в лечебно-профилактических учреждениях.

Source: studentdoctorprofessor.com.ua

Читайте также

Источник: hepc.nextpharma.ru