При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая

Регидратационная терапияОстрые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.

Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом — на 30,3%, ротавирусной — на 14%> и норовирусной — на 26,47о инфекциями.

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.

Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.

Как следствие — ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — регидратации и адекватного питания (2006).

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.

Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition — Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases — Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

 легкаясредняятяжелая
Dell (1973)51015
Robson (1987)4-56-9Более 10

Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.

  • Нет признаков обезвоживания – < 5 % массы тела, < 50 мл/кг
  • Некоторая степень обезвоживания – 5—10 % массы тела, 50—100 мл/кг
  • Обезвоживание в тяжелой форме – более 10 % массы тела, более 100 мл/кг

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов — дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов — легкая дегидратация, 5—8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени.

Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)

Внешний вид

  1. Нормальный
  2. Жажда, беспокойство, раздражительность
  3. Вялость, сонливость

Глазные яблоки

  1. Тургор нормальный
  2. Слегка запавшие
  3. Запавшие

Слизистые оболочки

  1. Влажные
  2. Липкие, суховатые
  3. Сухие

Слезы

  1. Слезоотделение в норме
  2. Слезоотделение снижено
  3. Слезы отсутствуют

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении.

Клиническая оценка дегидратации

Дефицит объема

  • Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности

  • Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния

  • рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови

Уровень калия

  • Калий плазмы

Функция почек

  • Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы > 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия — 3—7 ммоль/кг.

Читайте также:  Повышенные лейкоциты при кишечной инфекции

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия — 8—10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи — в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% — гиперосмолярная, в 5%> — гипоосмолярная.

Основной принцип оральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:

  • этап I — в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40—50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени — 80—90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
  • этап II — весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл

 Эксикоз 1 степениЭксикоз 2 степени
Масса телаЗа 1 часЗа 6 часовЗа 1 часЗа 6 часов
54225066400
1083500133800
151257502001200
2016710002661600
2520812503332000

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев — 50—100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев — 100—200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой — план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.

Оральная регидратация — план В

Масса тела, кг< 6От 6 до 10От 10 до 1212—19
ВозрастДо 4 мес4—12 мес12—24 мес2—5 лет
Объем раствора, мл200—400400—700700—900900—1400

Оральная регидратация — план С

ВозрастОбъем жидкости за временной отрезок
 30 мл/кгЗатем 70 мл/кг
Младше 12 месЗа 1 часЗа 5 часов
Старше 12 месЗа 0,5 часаЗа 2,5 часа

При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8—12 минут.

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка.

Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2—3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290—315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220—260 мОсм/л).

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» — 60/90 ммоль/л, осмолярность — 200—240 мОсм/л, энергетическая ценность — до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере.

Читайте также:  Ротовирусная кишечная инфекция симптомы у взрослого

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хумана электролит). В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки.

На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG — 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.

Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности.

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность регидратирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.

Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вирусными гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное — высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью. При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию.

М.К. Бехтерева, И.В. Раздьяконова, С.Г. Семенова, В.В. Иванова

2017 г.

Источник

Лекция
№ 4.

Живая материя зародилась
в воде древнего океана, и организмы
животных и человека бережно хранят в
себе первичный ионный состав жидкости.

Количество
жидкости в организме составляет примерно
60% массы тела или 42 л. У
новорожденных на долю воды приходится
80% от массы тела.
Общая жидкость организма разделяется
на:

  • Внеклеточную
    жидкость (20% или 14 л).


плазма (5% или 3,5 л).


интерстициальная жидкость (15% или 10,5
л).

  • Внутриклеточная
    жидкость (40% или 28 л).

Схема
распределения жидкости в организме.

При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая2/3
внутриклеточная жидкость

(40% массы тела)

Общая вода организма

При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническаяПри кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая(60%
массы тела) интерстициальная

жидкость (15%

1/3
– внеклеточная жидкость массы тела)

При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая(20% массы тела)

плазма
(5%

массы
тела)

Функцию
«химического скелета» жидкостных
пространств выполняют электролиты.
Главный катион внеклеточной жидкости
Na+,
основной анион Cl-.
Внутрисосудистая часть внеклеточной
жидкости отличается от интерстициальной
более высоким содержанием белков.
Создаваемое белками коллоидоосмотическое
давление играет важную роль по удержанию
жидкости внутри сосудов. Понятие
«третьего
водного пространства
»
используют только при патологии: оно
включает жидкость, скапливающуюся в
серозных полостях при асците и плеврите,
в слое подбрюшинной клетчатки при
перитоните, в замкнутом пространстве
кишечных петель при непроходимости,
особенно при завороте, в глубоких слоях
кожи в первые 12 часов после ожога. Главный
катион клетки K+,
главные анионы – белки и фосфаты.
Диссоциированные электролиты создают
98% осмотического давления плазмы, равного
310 ммольл. Жидкость, поступающая и
удаляемая из организма, сосредотачивается
во внеклеточном пространстве. Она играет
роль буфера между внешней средой и
клетками.
Стабильность объемов жидкостных
пространств обеспечивается балансом
поступлений и потерь. Обычно сосудистое
русло пополняется непосредственно из
желудочно-кишечного тракта и лимфатическим
путем, опорожняется через почки и потовые
железы, а обменивается с интерстициальным
пространством и желудочно-кишечным
трактом. В свою очередь интерстициальный
сектор обменивается водой с клеточным
сектором, а также с кровеносным и
лимфатическим руслами.

Человек
в нормальных условиях потребляет в
сутки 2500 мл воды (1000 мл с пищей и 1200 мл в
виде напитков), к ним надо добавить 300
мл эндогенной воды. В сутки в организме
человека обменивается 6% воды. Суточная
потеря воды составляет 2500 мл: с мочой
1400 мл, с калом 100 мл, перспирацией из
легких и через кожу 1000 мл.
Основными причинами нарушений
водно-электролитного баланса являются
внешние потери жидкости и нефизиологические
перераспределения их между главными
жидкостными секторами организма. Они
могут происходить вследствие патологической
активации естественных процессов в
организме, в частности при полиурии,
диарее, чрезмерном потении, при обильной
рвоте, в связи с потерями через различные
дренажи и свищи или с поверхности ран
и ожогов. Внутренние перемещения
жидкостей возможны при развитии отеков
в травмированных и инфицированных
областях, но главным образом обусловлены
изменениями осмолярности жидкостных
сред. Примером внутренних перемещений
является накопление жидкостей в
плевральной и брюшной полостях при
плеврите и перитоните, кровопотеря в
ткани при обширных переломах, перемещение
плазмы в травмированные ткани при
синдроме раздавливания. Особым типом
внутреннего перемещения жидкости
является образование «третьего водного
пространства» в желудочно-кишечном
тракте (при кишечной непроходимости,
завороте, инфаркте кишечника, тяжелых
послеоперационных парезах).

Нарушение
баланса воды в организме называется
дисгидрией.
Дисгидрии делят на две группы: дегидратацию
и гипергидратацию. Каждая
из этих форм в зависимости от концентрации
Na+
делится на гипертоническую, изотоническую
и гипотоническую.

Читайте также:  Цистит от молочницы и кишечной инфекции у женщин как лечить

Максимальные
сдвиги ВЭБ наблюдаются на 3-4 сутки
послеоперационного периода.

1.
Гипертоническая дегидратация – смысл
ее заключается в том, что на фоне общего
дефицита жидкости в организме преобладает
недостаток воды. Этот вид дегидратации
развивается при потерях свободной от
электролитов воды (перспирационные
потери), либо когда потери воды превышают
потери электролитов. Повышается молярная
концентрация внеклеточной жидкости,
затем дегидратируются клетки. Причинами
такого состояния могут быть абсолютный
недостаток воды в пищевом рационе,
недостаточное поступление воды в
организм больного при дефектах ухода,
особенно у больных с нарушенным сознанием,
при утрате чувства жажды, нарушении
глотания. К ней могут привести повышенные
потери воды при гипервентиляции,
лихорадке, ожогах, полиурическая стадия
ОПН, хронический пиелонефрит, сахарный
и несахарный диабет. Вместе с водой из
тканей поступает калий, который при
сохраненном диурезе теряется с мочой.
При умеренной дегидратации гемодинамика
нарушается мало. При тяжелой дегидратации
уменьшается ОЦК, возрастает сопротивление
кровотоку вследствие увеличенной
вязкости крови. Снижаются АД, диурез,
при этом выделяется моча с высокой
относительной плотностью и повышенной

*
Легкая степень – дефицит воды 3,5% или
1-2 л. У больного жажда, сухость во рту,
тахикардия, снижения диуреза.

*
Средняя степень – дефицит воды 3-6% или
3-5 л. У больного выраженное чувство
жажды, сухости во рту, значительная
тахикардия, слабый пульс, снижение АД,
олигурия, апатия.

*
Тяжелая степень – дефицит воды 7-14% или
8 л. У больного клиника гиповолемического
шока или комы. Появляется бред,
галлюцинации, анурия, гипертермия,
метаболический ацидоз.

Лабораторные
признаки проявляются в сгущении крови
(повышение содержания Hb
и Ht),
повышение уровня общего белка, остаточного
азота, Na+,
K+,
Cl-
крови, повышение плотности мочи
(1030-1040). Возрастает осмолярность плазмы.

Принцип
интенсивной терапии гипертонической
дегидратации состоит введении 5% раствора
глюкозы вв, введение жидкости через
рот (если это возможно). Необходимое
количество жидкости рассчитывается по
формуле:

Дефицит
воды (л) =
При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническаяx
0,2 x
массу тела (кг).

или

Дефицит
воды (л) =
При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая
x0,2 x
массу тела (кг).

Если
позволяет состояние больного, регидратацию
проводят в умеренном темпе. Во-первых,
необходимо опасаться усиления диуреза
и дополнительной потери жидкости,
во-вторых, быстрое и обильное введение
глюкозы может снизить молярную
концентрацию внеклеточной жидкости и
создать условия для перемещения воды
в клетки мозга. При гиповолемическом
шоке с нарушением микроциркуляции и
централизацией кровообращения необходимо
срочное восстановление гемодинамики,
которое достигается восполнением объема
внутрисосудистого русла не только
раствором глюкозы, который быстро
покидает его, но и коллоидными растворами,
задерживающими воду в сосудах, снижающими
темп поступления жидкости в головной
мозг. В этих случаях инфузионную терапию
начинают с вливания 5% раствора глюкозы,
прибавляя к нему до 1/3 объема реополиглюкин,
5% раствор альбумина. Общий
объем инфузионной терапии на первые
сутки после операции на органах брюшной
полости составляет 2,5-3,0 л (40-50 мл/ кг).
При осложненном течении послеоперационного
периода 50-80 мл/ кг. Одновременно с
гиповолемией развивается ацидоз,
гипокалиемия, гипопротеинемия. Поэтому
параллельно вводят плазму, NaHCO3,
глюкозокалиевую смесь.

Причины.

Потеря
воды превышает потерю электролитов,
что ведет к повышению содержания
Na+
в
плазме и росту осмолярности плазмы.

  1. Недостаточный
    прием жидкости или недостаточное ее
    восполнение при интенсивной терапии.

  2. Значительная
    потеря жидкости через ЖКТ, дыхательные
    пути, кожу, почки.

  3. Введение
    гипертонических растворов.

Диагностика.

  1. Клинические
    признаки.

  2. Снижение
    ОЦК, АД, ЦВД, увеличение содержания
    гемоглобина, гематокрита, белка.

  3. Повышение
    уровня
    Na+
    в плазме, увеличение осмолярности
    плазмы и мочи, азотемия.

Клинические признаки.

  1. Клеточная
    дегидратация (выраженная жажда,
    расстройства нервной системы,
    гипертермия, апатия).

  2. Внеклеточная
    дегидратация (гипотония, снижение ОЦК,
    АД, ЦВД, учащение пульса, сгущение
    крови, потеря тургора кожи, сухость
    слизисты х оболочек, олигурия).

Степени дегидратации.

Легкая
– дефицит воды 3,5% или 1-2 л.

Средняя
– дефицит воды 3-6% или 3-5 л.

Тяжелая
– дефицит воды 7-14% или 8 л.

При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническаяПри кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая

При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая

Интенсивная
терапия.

  1. Введение
    изотонических и гипотонических
    растворов глюкозы с инсулином и
    изотонических растворов электролитов
    по формуле:

Дефицит
воды (л) =
При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая
x
0,2
x
массу тела (кг).

  1. Коррекция
    гипокалиемии.

Противопоказано.

Введение
гипертонических растворов солей,
глюкозы, коллоидов (опасность усиления
дегидратации).

При кишечных инфекциях дегидратация гипертоническая

2.
Гипотоническая дегидратация –
характеризуется
преобладанием недостатка в организме
электролитов, что обусловливает снижение
осмолярности внеклеточной жидкости.
Истинный дефицит Na+
может
сопровождаться относительным избытком
«свободной» воды при сохранении
дегидратации внеклеточного пространства.
Молярная концентрация внеклеточной
жидкости при этом снижена, создаются
условия для поступления жидкости во
внутриклеточное пространство, в том
числе и в клетки головного мозга с
развитием его отека. Объем циркулирующей
плазмы уменьшен, снижено артериальное
давление, ЦВД, пульсовое давление.
Развивается
при потере Na+
с поносом или в результате снижения
всасывания Na+
из-за гипотонии желудка или пареза
кишечника.

Клинически
проявляется слабостью, головными болями,
снижением тургора кожи, вялостью,
снижением ОЦК, тахикардией, судорогами,
расстройством сознания. Больной
заторможен, сонлив, апатичен, чувство
жажды у него отсутствует, ощущается
характерный металлический привкус.
Различают три степени дефицита Na+:
I степень — дефицит до 9 ммоль/кг; II степень
— дефицит 10-12 ммоль/кг; III степень — дефицит
до 13-20 ммоль/кг массы тела.

Лабораторные
признаки – низкий уровень Na+
и Cl-
в крови, осмолярность плазмы снижена.
Моча имеет низкую плотность, наблюдается
альбуминурия. Развивается гипопротеинемия,
метаболический ацидоз.

Лечение:

При
умеренно выраженных нарушениях достаточно
ограничиться вливанием 5% раствора
глюкозы с изотоническим раствором
натрия хлорида. При значительном дефиците
Na+

возмещение половины дефицита осуществляется
5% раствором натрия хлорида, а при наличии
ацидоза коррекцию дефицита Na+
проводят 4,2% раствором натрия гидрокарбоната.
Дефицит
Na+
рассчитывается по формуле:

Дефицит
Na+
(ммоль) = 142 – Na+
фактический (ммоль/л) x
0,2 x
массу тела (кг).

1
грамм NaCl
это 17 ммоль Na+
и 17 ммоль Cl-.При
полиурии после восстановления диуреза
восполняется дефицит K+,
который рассчитывается по формуле:

Дефицит
K+
(ммоль) = 5 – K+
фактический
(ммоль/л) x
0,2 x
массу тела (кг).

1
грамм хлорида калия это 13 ммоль K+
и 13 ммоль Cl-.

Необходимое
количество KCl
разводится в 5% растворе глюкозы и
вводится в/в со скоростью 1,5 г K+
/ ч.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник