Принципы лечения больных вирусными гепатитами
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ — ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Лечение вирусного гепатита зависит от вида гепатита (острый или хронический) и могут иметь следующие цели:
- предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
- снижение смертности;
- элиминация вирусной РНК;
- нормализация уровня трансаминаз;
- улучшение гистологической картины печени.
Программа включает в себя лечебный режим и питание.
Лечебный режим предусматривает исключение алкоголя, лекарственных средств, оказывающих токсическое влияние на печень, ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок, исключение физиотерапии, постельный режим в период обострения.
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
Показана Диета № 5, содержащая 100 г белков, 80 г жиров и 450 г углеводов, с энергетической ценностью 2800-3000 ккал. Содержание жира соответствует норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного, а 1/3 растительного происхождения. В период ремиссии из рациона исключаются жирные сорта рыбы, жаренные блюда, острые закуски, солёные и копчёные продукты, изделия из мяса гуся и утки, баранины, жирной свинины, бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назначают диету № 5а — механически и химически щадящую.
ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение вирусных гепатитов основывается на современной концепции их развития, с учётом фазы репликации или интеграции и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций. Противовирусное лечение проводится в фазе репликации вируса, что сокращает сроки репликативной фазы, приводит к удалению вируса, способствует переходу процесса в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака.
Для подавления репликации вируса применяют следующие группы препаратов:
- Интерфероны — обладают цитолитичским и угнетающим деление вируса действием. Эти препараты способны вызывать индукцию эндогенного интерферона и модулируют дифференцировку В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Активируют Т-лимфоциты, в т. ч. и Т-киллеры.
- Индукторы интерферонов — установлено преимущество комбинированных схем лечения интерферонами и индукторами интерферонов. Стимулируют выработку собственного интерферона у пациентов с хроническими формами гепатита.
- Химиопрепартаты — препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени.
В репликативной фазе необходима противовирусная терапия, направленная на активное размножение вируса, а при интегративной форме мероприятия должны быть направлены на предупреждение активности инфекционного процесса. Дозы и схема лечения зависят от активности процесса уровня сывороточной ДНК. При гепатите А и Е, а также при легкой и среднетяжёлой формах гепатита В, этиотропная терапия не используется.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- Иммунодепрессантная терапия
В лечении хронического гепатита назначают глюкокортикоиды и цитостатитики. Эта группа обладает способностью подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (аутоантител), оказывает противовоспалительный эффект.
- Иммуномодулирующая терапия
В гепатологии чаще всего применяют препараты вилочковой железы, увеличивающие количество Т-лимфоцитов, улучшающие функцию макрофагов, снижающие цитостатическое действие Т-лимфоцитов, повышающие функцию Т-супрессоров.
- Глюкозамингликаны
Используют с целью коррекции гемодинамики у больных с хроническими заболеваниями печени. Естественные производные полисахаридов, выполняющие различные функции: поддерживают эластичность стенки сосуда, препятствуют прилипанию лимфоцитов и тромбоцитов, предупреждают повреждение эндотелия путем связывания и инактивации серотонина, гистамина, ЛПНП, усиливают фибринолиз путем стимуляции тканевого активатора плазминогена.
- Препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени
Колхицин и D-пинициллин — усиливают процессы разрушения коллагена.
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
- Метаболическая терапия
Препараты жёлчных кислот, витамины. Витамин Е снижает процессы ПОЛ, вызывающих разрушение клетки, рибоксин усиливает синтез белка (однако, сейчас используют сбалансированные комплексы поливитаминов).
Учитывая механизмы патогенеза гепатитов и морфофункциональные особенности печени и её главной структурной единицы — гепатоцита (эти клетки, при условии адекватной ситуации с точки зрения получения пластического материала, способны к быстрому самовосстановлению) показана группа препаратов гепатопротекторов. Гепатопротекторы на территории РФ используются активно много лет, большинство из них имеет безрецептурную форму выпуска, т.е. препараты можно приобрести в аптеке без назначения доктора. Однако, гепатопротекторы по своему составу и механизму действия отличаются друг от друга, поэтому применение того или иного вида препаратов из этой группы должно быть определено и обосновано лечащим врачом. Именно поэтому, для получения ожидаемого эффекта не стоит покупать лекарственные средства, не проконсультировавшись с врачом.
Гепатопротекторы не только поставляют пластический материал для мембраны клеток (препараты эссенциальных фосфолипидов (из соевых бобов) — заместительных компонентов мембраны клетки), но и способны опосредованно стимулировать процесс встраивания фосфолипидов в мембраны (препараты силимарина и силибиола из расторопши пятнистой и овса). Способность защищать мембрану печеночной клетки от перекисного окисления — одно из достоинств этой группы. Кроме того, так же созданы гепатопротекторы сложных комбинаций :—^ например, комбинации с природными противовирусными составляющими типа глицерризиновой кислоты, полученной из экстракта солодки голой и эссенциальных фосфолипидов, экстракты расторопши в комплексе других лекарственных трав и т. д.
Важным свойством для препарата, защищающего печень, при лечении вирусного гепатита является способность оказывать иммуномодулирующее действие. Ведь одним из ключевых звеньев патогенеза развития хронических форм гепатита является нарушение иммунной системы. Противовирусная защита ослабляется на уровне одного или сразу нескольких звеньев иммунной защиты. В первую очередь изменяется количество Т- и В-лимфоцитов крови и подавляется способность собственных иммунных клеток отвечать на вирусную атаку. Ключевая роль в нарушении защиты заключается в разбалансировке взаимосвязей между регуляторными механизмами иммунной системы — главного комплекса гистосовместимости — и макрофагально – лимфоцитарной системой, что влияет на уничтожение инфицированных клеток. В результате нарушений кооперации между клетками иммунной системы развивается вторичный иммунодефицит. Именно поэтому в лечении хронических гепатитов применяются иммуномодуляторы.
Не так давно появился принципиально новый вид препаратов – гепатопротекторов на основе полипренолов . Лекарственное средство с полипренолами , как действующим веществом, в мире зарегистрировано только одно. Это отечественный препарат, разработанный российскими учёными. Он обладает комплексным действием: нормализует метаболизм печёночной клетки, восстанавливает целостность мембраны гепатоцита и обладает иммуномодулирующим эффектом . Очень важно то, что этот гепатопротектор — единственный в своём классе препарат, действующий на нейродегенеративные заболевания различного генеза в т. ч. на полиневрит. Он же весьма успешно используется для лечения печёночной энцефалопатии, снижая уровень депрессии, повышая качество жизни. Такой широкий спектр действия связан со способностью восстанавливать нормальный цикл регенерации клеток и влиять на активно самовосстанавливающиеся органы и системы (в т. ч. на печень, нервную, иммунную и многие другие системы). Благодаря этому, гепатопротектор на основе полипренолов обладает не только мембранопротектвным эффектом, как другие гепатопротекторы, антиоксидантным эффектом (за счёт поглощения образующихся на мембране перекисных липидов, участия в фосфорилировании и улучшении энергетического обмена в клетках за счёт активаций функций митохондрий), но и иммуномодулирующим свойством, так как принимает участие в биосинтезе гликопротеидов (многие важнейшие факторы иммунной системы — гликопротеины).
Полипренолы также принимают участие в индукции факторов иммунитета, обеспечивающих прямую противовирусную защиту, генерации нейтрофилов и активации макрофагов.
Именно поэтому новый класс гепатопротекторов имеет преимущества в комплексной терапии вирусного гепатита.
- Симптоматическая терапия.
Направлена на коррекцию нарушений процессов пищеварения, перевариваня белков, жиров и углеводов применяют препараты ферментов.
- Дезинтоксикационная терапия.
В данном случае используються заменители крови, изотонический растворы используются для «вымывания» токсических веществ, накопившихся вследствие снижения детоксикационной функции печени.
Источник
4
Ж.И. Возианова,
А.В. Шкурба
«Общие принципы
лечения острых вирусных гепатитов»
Национальный
медицинский университет имени А.А.
Богомольца, г. Киев.
Вирусные гепатиты
(ВГ) являются одной из серьезнейших,
неотложных проблем медицины. На начало
XXI века по оценкам ученых в мире более
1 миллиарда людей заражены вирусами
гепатитов A-Е[4].
Но это еще не окончательный список
вирусов с облигатным поражением печени.
В настоящее время изучаются новые для
гепатологии вирусы G, TTV и механизм их
действия на печень. Несмотря на проведенные
значительные фундаментальные изыскания,
еще недостаточно выяснены все аспекты
патогенеза ВГ. Имеются также определенные
противоречия, неоднозначности в
диагностике и лечении их[3].
Лечение вирусных
гепатитов в XX веке претерпевало различные
изменения. Был период широкого
использования глюкокортикостероидов
в лечении любых форм вирусных гепатитов,
и время внедрения вытяжек из печени
(витогепат, сирепар), и увлечение абсолютно
нецелесообразной парентеральной
терапией витаминами группы В, и ненужное
при ВГ использование липотропных средств
(липамид, липоевая кислота, силибор и
прочие), и огульное применение
иммуномодуляторов (декарис, дибазол и
другие). Казалось бы, само время, а не
только накопленные факты, показали и
неэффективность, но и, зачастую, опасность
такого подхода в терапии. Однако медицина
во многом консервативна, неверные знания
и суждения отмирают труднее и медленнее,
чем в других науках. Поэтому мы часто
сталкиваемся с «рецидивами» применения
вышеперечисленных препаратов. Многообразие
клинических форм ВГ, нередкое развитие
их на фоне разнообразной патологии, в
том числе и желудочно-кишечного тракта,
растущее число микст-гепатитов требуют
обязательной индивидуализации проводимого
лечения, что нередко, к сожалению,
игнорируется. Лечение проводится по
привычной для врача схеме, не допускающей
никаких прогрессивных внедрений и
изменений. Кроме этого, врачи нередко
идут на своеобразную «сделку» с
требованиями больных, устраивая
полипрагмазию лекарств, так как не
желают, устают или, даже, не умеют
объяснять пациентам те особенности
патогенеза и течения вирусных гепатитов,
которые вступают в противоречие с
общепринятым обывательским мнением:
«чем больше таблеток, уколов, капельниц,
тем, значит, лучше лечат». А ведь
неадекватное, нецелесообразное лечение
может способствовать и утяжелению
воспалительного процесса, появлению
осложнений (холестаз, реактивный
панкреатит и др.) и формированию
хронических форм[3].
Накопленный
многолетний опыт лечения больных ВГ в
клинике инфекционных болезней
свидетельствует о том, что у больных
при применяемом нами очень осторожном
подходе к лечению практически не
встречаются холестатические и затяжные
формы. Следовательно, и меньше условий
для формирования хронических форм ВГ
(в том случае, если больные в дальнейшем
ведут здоровый образ жизни). Поэтому мы
хотим изложить наши принципы лечения
больных острыми ВГ, оговаривая еще раз
то положение, что необходима обязательно
индивидуализация лечения, в котором
последнее слово всегда принадлежит
лечащему врачу.
Ввиду того, что
при ВГ повреждаются печеночные клетки,
выполняющие в организме огромное число
биохимических функций, то необходимо,
в первую очередь максимально уменьшить
любую нагрузку на печень. Даже на обычные
лекарственные вещества реакция у
больного может быть совершенно
непредвиденной. Таким образом, при
назначении лечения необходимо:
1. учитывать
этиологию ВГ, так как механизм повреждения
печеночных клеток и вытекающие отсюда
клинические проявления и осложнения в
целом различны. Особенно важен этот
принцип для терапии ВГ с парентеральным
механизмом передачи;
2. оценить период
болезни и характер сопутствующей
патологии, возможность взаимно
неблагоприятного влияния ВГ и фоновых
болезней;
3. количество
назначаемых лекарств должно быть
минимальным, ввиду возможности нарушения
их метаболизма, с назначением только
самых необходимых или вообще жизненно
важных;
4. лечение в разгар
ВГ сопутствующих болезней, особенно
хронических, следует проводить только
при их обострении и (или) невозможности
без ущерба для организма прервать ранее
начатый курс терапии. Обязательно
следует изучить характер взаимодействия
лекарственных препаратов, которые
получает больной;
Этиотропная терапия
при ВГ до конца не разработана из-за
отсутствия по-настоящему эффективных
средств. Одно время для лечения острых
форм ВГ применяли противовирусные
препараты, нередко в сочетании с
интерфероном. Однако исследования
последних лет показали нецелесообразность
этого метода именно при наличии у
больного острой формы[4]. В настоящее
время во главу угла ставится патогенетическая
терапия.
При всех формах
ВГ больные должны соблюдать постельный
режим. Это осуществляется вплоть до
исчезновения темной окраски мочи, после
чего происходит постепенное расширение
двигательного режима. Больному в
стационаре необходимо также обеспечить
психический покой в течение всего
периода лечения. В разгар желтушного
периода назначается диета 5а,
с переходом на 5-й стол только после
просветления мочи. Вместе с тем, диета
адаптируется при необходимости к
сопутствующей патологии (особенно при
наличии сахарного диабета, панкреатита,
язвенной болезни, почечной недостаточности).
Расширение режима питания после выписки
из стационара будет определять в
значительной мере сам пациент по
характеру своей индивидуальной реакции
на введение в рацион тех или иных
продуктов.
Объем жидкости,
которую должен получать больной, равен
в разгар желтухи 40-50 мл/кг массы тела в
сутки, но и в этом случае вопрос решается
индивидуально, так как у некоторых
пациентов появляется склонность к
периферическим отекам. В этих случаях
— контроль суточного водного баланса с
исключением из рациона поваренной соли.
У тех пациентов, которым не требуются
парентеральное введение жидкости, мы
рекомендуем питье несладкого чая, а,
особенно, компота из сухофруктов, что
позволяет одновременно и устранять
имеющийся дефицит калия, которому
придают большое значение в патогенезе
печеночной недостаточности.
Необходимо
назначение относительно «мягких»
десенсибилизирующих средств, учитывая
предрасположенность больных ВГ к
аллергическим реакциям. Применятся
диазолин или тавегил в обычных
терапевтических дозировках в течение
5-7 суток. Мы не рекомендуем назначение
димедрола, учитывая его нежелательное
для больных ВГ выраженное седативное
и гепатотоксическое действие. Мы считаем,
что витамин С, а также А и Е, входящие в
достаточном количестве в то хотя и
ограниченное, но необходимое в разгар
желтухи при ВГ количество сливочного
масла (до 30,0 г в сутки), вполне достаточны
для коррекции нарушений окислительных
процессов в печени при ВГ. Даже при
легком течении ВГ необходимо следить
за функцией кишечника, так как мало-мальски
продолжительная задержка стула может
привести к усилению интоксикации.
Нормализация стула может быть достигнута
с помощью 2% содовых очистительных клизм
и индивидуального подбора диеты. В
разгар желтухи при ВГ противопоказаны
любые желчегонные средства, так как
они, вызывая усиление моторики
незаполненных желчевыводящих путей,
могут способствовать появлению дискинезии
их, а на этом фоне — реактивного панкреатита,
формирование холестаза, усиления желтухи
и интоксикации. Применение ферментов
поджелудочной железы (панкреатин,
мезим-форте и им подобные) с заместительной
целью нецелесообразно при ВГ. Их прием
возможен лишь при доказанном наличии
стеатореи, да и то, коротким 5-7 дневным
курсом. Длительное же применение их
способствует торможению экскреторной
функции поджелудочной железы. Для
купирования возможного болевого
синдрома, вызванного хронической
патологией желчевыводящих путей и
поджелудочной железы, не следует
применять тепловые процедуры на живот,
а также любые физиотерапевтические
процедуры, так как они могут привести
к усилению отека печени и поджелудочной
железы. Фитотерапия в разгар желтухи
при ВГ не может быть рекомендована, так
как фитопрепараты содержат комплекс
веществ, действие всех составляющих
которого на организм человека в
подавляющем большинстве случаев не
выяснено и может дать нежелательное
воздействие, особенно при метаболизации
этих компонентов в поврежденной печени.
Даже при тяжелом
течении ВГ, не говоря уже о более легком,
мы практически отказались от назначения
глюкокортикостероидов. Явным
противопоказанием является наличие у
больного вирусного гепатита Д. За
положительный, но кратковременный
эффект приходится тяжко платить:
усугубляется иммунодепрессия,
геморрагический синдром, гипокалиемия,
гипергликемия, создаются благоприятные
условия для активации бактериальной
флоры, при остром течении ВГ формирование
хронического процесса.
При выраженной
интоксикации и анорексии необходимо
проводить парентеральную детоксикацию.
Весьма проблематичный «эффект» от
применения гемодеза и препаратов на
его основе при ВГ явно уступает
возможностям возникновения резко
выраженных побочных реакций: ожога
почечных канальцев, анафилактоидных,
аллергических проявлений и других
реакций. Сделанный в нашей клинике
анализ по обобщению мирового литературного
опыта изучения механизма действия
гемодеза, характера его побочного
действия свидетельствует о выраженной
возможности возникновения из-за его
применения тяжелых последствий, как
быстро возникающих, так и отдаленных[1].
В связи с этим в последние годы мы
полностью отказались при ВГ от введения
гемодеза, его аналогов, поливинилпирролидонов
и, даже, декстранов. Результатом этого
явилось резкое уменьшение случаев
формирования холестатических и затяжных
форм, хронического ВГ. Для парентеральной
дезинтоксикации мы отдаем предпочтение
солевым растворам («Трисоль», «Ацесоль»),
глюкозо-инсулин-калиевой смеси. Характер
их комбинации определяется индивидуально
в зависимости от уровня электролитов
и глюкозы в крови, так как в разгар
желтухи может наблюдаться гипоинсулинемия
с гиперглюкоземией, нарушения
электролитного баланса. При значительном
уровне цитолиза, особенно при сочетании
ВГ с явлениями панкреатита, целесообразно
введение контрикала по 50 тыс. МЕ, но не
более чем 3-х дневным курсом. При
панкреатите целесообразно назначение
-аминокапроновой
кислоты внутрь, а при необходимости и
внутривенно. В зависимости от степени
интоксикации решается и вопрос о
необходимости применения эфферентных
методов терапии (плазмофереза, гемосорбции,
плазмосорбции). По мере улучшения
состояния следует перейти на пероральную
детоксикацию.
Хороший пероральный
детоксикационный эффект может быть
достигнут назначением энтеросорбентов
(ЭС). В последнее время предпочтение
отдается гелевым ЭС (энтеросгель,
силлард). Длительность курса и дозы
устанавливаются индивидуально. В период
назначения их следует отказаться от
введения большинства препаратов
перорально, так как ЭС способны их
поглощать.
Сомнительна при
ВГ с острым течением целесообразность
применения гепатопротекторов, так как
грубые нарушения структуры оболочки
гепатоцита не успевают развиться.
Индивидуально решается вопрос, если ВГ
протекает на фоне хронической патологии
печени другой этиологии (медикаментозной,
алкогольной). Безусловно, идеальным
индикатором была бы пункционная биопсия,
что, к сожалению, не всегда доступно в
клинической практике. Что касается
иммуномодуляторов, то в случаях острых
ВГ от них практически отказались, так
как результат их действия явно
непредсказуем.
Таким образом,
лечение острых форм ВГ является сложной,
ответственной задачей с необходимостью
решения многих составляющих ее
компонентов. В полной мере развязать
«гордиев узел» такой терапии может
только доктор, хорошо представляющий
не только патогенез ВГ, но и учитывающий
при этом все индивидуальные особенности
своего пациента. Немало времени и
терпения должен потратить лечащий врач
на то, чтобы завоевать авторитет у
пациента, убедив его в необходимости
соблюдать только врачебные рекомендации,
не заниматься самолечением, отказаться
от псевдонаучных рекомендаций друзей
и родственников, применение которых
может усугубить течение ВГ.
Литература:
1. Возіанова Ж.І.,
Анастасій І.А. Гемодез: можливості
клінічного використання// Інфекційні
хвороби. — 1997.-№3.-С.39 -42.
2. Рысс Е.С.,
Фишзон-Рысс Ю.И. Спорное в распознавании
и лечении распространенных гепатобилиарных
и панкреатических заболеваний// Клин.
медицина. — 1994.-№5.-С.71-74
3. Соринсон С.Н.
Вирусные гепатиты. — Санкт — Петербург:
«Теза», 2-е изд.,1997.- 325с.
4. Esteban R. Is there a role
for interferon in acute viral hepatitis? — In: Viral hepatitis
management. Standards for the future.Eds. J-P. Benhamou , E.R.
Schiff. Gut, 1993, 3 (2) : 77-80.
Источник
