Принципы лечения хронического вирусного гепатита

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ — ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ - ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Лечение вирусного гепатита зависит от вида гепатита (острый или хронический) и могут иметь следующие цели:

предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
снижение смертности;
элиминация вирусной РНК;
нормализация уровня трансаминаз;
улучшение гистологической картины печени.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ - ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Программа включает в себя лечебный режим и питание.

Лечебный режим предусматривает исключение алкоголя, лекарственных средств, оказывающих токсическое влияние на печень, ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок, исключение физиотерапии, постельный режим в период обострения.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Показана Диета № 5, содержащая 100 г белков, 80 г жиров и 450 г углеводов, с энергетической ценностью 2800-3000 ккал. Содержание жира соответствует норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного, а 1/3 растительного происхождения. В период ремиссии из рациона исключаются жирные сорта рыбы, жаренные блюда, острые закуски, солёные и копчёные продукты, изделия из мяса гуся и утки, баранины, жирной свинины, бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, кофе, какао. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день. При выраженном обострении, наличии диспепсических явлений больным назначают диету № 5а — механически и химически щадящую.

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение вирусных гепатитов основывается на современной концепции их развития, с учётом фазы репликации или интеграции и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций. Противовирусное лечение проводится в фазе репликации вируса, что сокращает сроки репликативной фазы, приводит к удалению вируса, способствует переходу процесса в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака.

Для подавления репликации вируса применяют следующие группы препаратов:

Интерфероны — обладают цитолитичским и угнетающим деление вируса действием. Эти препараты способны вызывать индукцию эндогенного интерферона и модулируют дифференцировку В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Активируют Т-лимфоциты, в т. ч. и Т-киллеры.
Индукторы интерферонов — установлено преимущество комбинированных схем лечения интерферонами и индукторами интерферонов. Стимулируют выработку собственного интерферона у пациентов с хроническими формами гепатита.
Химиопрепартаты — препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ - ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В репликативной фазе необходима противовирусная терапия, направленная на активное размножение вируса, а при интегративной форме мероприятия должны быть направлены на предупреждение активности инфекционного процесса. Дозы и схема лечения зависят от активности процесса уровня сывороточной ДНК. При гепатите А и Е, а также при легкой и среднетяжёлой формах гепатита В, этиотропная терапия не используется.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Иммунодепрессантная терапия
В лечении хронического гепатита назначают глюкокортикоиды и цитостатитики. Эта группа обладает способностью подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (аутоантител), оказывает противовоспалительный эффект.

Иммуномодулирующая терапия
В гепатологии чаще всего применяют препараты вилочковой железы, увеличивающие количество Т-лимфоцитов, улучшающие функцию макрофагов, снижающие цитостатическое действие Т-лимфоцитов, повышающие функцию Т-супрессоров.

Глюкозамингликаны
Используют с целью коррекции гемодинамики у больных с хроническими заболеваниями печени. Естественные производные полисахаридов, выполняющие различные функции: поддерживают эластичность стенки сосуда, препятствуют прилипанию лимфоцитов и тромбоцитов, предупреждают повреждение эндотелия путем связывания и инактивации серотонина, гистамина, ЛПНП, усиливают фибринолиз путем стимуляции тканевого активатора плазминогена.

Препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени
Колхицин и D-пинициллин — усиливают процессы разрушения коллагена.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Метаболическая терапия

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ - ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Препараты жёлчных кислот, витамины. Витамин Е снижает процессы ПОЛ, вызывающих разрушение клетки, рибоксин усиливает синтез белка (однако, сейчас используют сбалансированные комплексы поливитаминов).

Учитывая механизмы патогенеза гепатитов и морфофункциональные особенности печени и её главной структурной единицы — гепатоцита (эти клетки, при условии адекватной ситуации с точки зрения получения пластического материала, способны к быстрому самовосстановлению) показана группа препаратов гепатопротекторов. Гепатопротекторы на территории РФ используются активно много лет, большинство из них имеет безрецептурную форму выпуска, т.е. препараты можно приобрести в аптеке без назначения доктора. Однако, гепатопротекторы по своему составу и механизму действия отличаются друг от друга, поэтому применение того или иного вида препаратов из этой группы должно быть определено и обосновано лечащим врачом. Именно поэтому, для получения ожидаемого эффекта не стоит покупать лекарственные средства, не проконсультировавшись с врачом.

Гепатопротекторы не только поставляют пластический материал для мембраны клеток (препараты эссенциальных фосфолипидов (из соевых бобов) — заместительных компонентов мембраны клетки), но и способны опосредованно стимулировать процесс встраивания фосфолипидов в мембраны (препараты силимарина и силибиола из расторопши пятнистой и овса). Способность защищать мембрану печеночной клетки от перекисного окисления — одно из достоинств этой группы. Кроме того, так же созданы гепатопротекторы сложных комбинаций :—^ например, комбинации с природными противовирусными составляющими типа глицерризиновой кислоты, полученной из экстракта солодки голой и эссенциальных фосфолипидов, экстракты расторопши в комплексе других лекарственных трав и т. д.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ - ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Важным свойством для препарата, защищающего печень, при лечении вирусного гепатита является способность оказывать иммуномодулирующее действие. Ведь одним из ключевых звеньев патогенеза развития хронических форм гепатита является нарушение иммунной системы. Противовирусная защита ослабляется на уровне одного или сразу нескольких звеньев иммунной защиты. В первую очередь изменяется количество Т- и В-лимфоцитов крови и подавляется способность собственных иммунных клеток отвечать на вирусную атаку. Ключевая роль в нарушении защиты заключается в разбалансировке взаимосвязей между регуляторными механизмами иммунной системы — главного комплекса гистосовместимости — и макрофагально – лимфоцитарной системой, что влияет на уничтожение инфицированных клеток. В результате нарушений кооперации между клетками иммунной системы развивается вторичный иммунодефицит. Именно поэтому в лечении хронических гепатитов применяются иммуномодуляторы.

Не так давно появился принципиально новый вид препаратов – гепатопротекторов на основе полипренолов . Лекарственное средство с полипренолами , как действующим веществом, в мире зарегистрировано только одно. Это отечественный препарат, разработанный российскими учёными. Он обладает комплексным действием: нормализует метаболизм печёночной клетки, восстанавливает целостность мембраны гепатоцита и обладает иммуномодулирующим эффектом . Очень важно то, что этот гепатопротектор — единственный в своём классе препарат, действующий на нейродегенеративные заболевания различного генеза в т. ч. на полиневрит. Он же весьма успешно используется для лечения печёночной энцефалопатии, снижая уровень депрессии, повышая качество жизни. Такой широкий спектр действия связан со способностью восстанавливать нормальный цикл регенерации клеток и влиять на активно самовосстанавливающиеся органы и системы (в т. ч. на печень, нервную, иммунную и многие другие системы). Благодаря этому, гепатопротектор на основе полипренолов обладает не только мембранопротектвным эффектом, как другие гепатопротекторы, антиоксидантным эффектом (за счёт поглощения образующихся на мембране перекисных липидов, участия в фосфорилировании и улучшении энергетического обмена в клетках за счёт активаций функций митохондрий), но и иммуномодулирующим свойством, так как принимает участие в биосинтезе гликопротеидов (многие важнейшие факторы иммунной системы — гликопротеины).

Полипренолы также принимают участие в индукции факторов иммунитета, обеспечивающих прямую противовирусную защиту, генерации нейтрофилов и активации макрофагов.

Именно поэтому новый класс гепатопротекторов имеет преимущества в комплексной терапии вирусного гепатита.

Симптоматическая терапия.
Направлена на коррекцию нарушений процессов пищеварения, перевариваня белков, жиров и углеводов применяют препараты ферментов.

Дезинтоксикационная терапия.
В данном случае используються заменители крови, изотонический растворы используются для «вымывания» токсических веществ, накопившихся вследствие снижения детоксикационной функции печени.

Источник

Госпитализация в активной фазе заболевания и наличии осложнений.

1) Диета (стол № 5а, 5) и режим питания. Исключаются острые, жирные, жареные блюда. Ограничиваются соль и жидкость при наличии отечного синдрома и белок – при наличии печеночной энцефалопатии.

2) Базисная медикаментозная терапия (применяется при гепатитах любой этиологии):

1 в/в капельное введение препаратов калия с глюкозой и инсулином;

2 гепатопротекторы: эссенциале Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, эссливер, гептрал курсами по 1-3 мес. Не рекомендуются при синдроме холестаза — кроме гептрала;

3 полиферментные препараты поджелудочной железы для нормализации процессов пищеварения (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4 белковые препараты (по показаниям);

5 профилактика и коррекция дисбиоза кишечника, энцефцлопатии, геморрагического и отечного синдромов

3) При хроническом вирусном гепатите в фазе репликации:

1 Иитерфероны-альфа — стандартные (интрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, виферон и др.) и пегилирофанные формы (Пег-ИФНα2β 1,5 мкг/нед п/к, ПеГ-ИФНα2а 180 мкг 1 раз в неделю п/к).

2 Противовирусные химиопрепараты (аналоги нуклеозидов):

а) при ХВГ В — ламивудин (зеффикс) 100 мг в день или при резистентности к нему — адефовир, энтекавир. Длительность курса ламивудином от 3-6 мес до 1 года,

б) при ХВГ С — рибавирин (ребетол) в дозе от 800 до 1200 мг в сутки с учетом веса больного в течение 6 мес (у больных с генотипом 2 и 3 без признаков ЦП) до 12 мес (у больных с признаками ЦП).

1 Индукторы ИФН: циклоферон по схеме (2,0 мл в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 5 дней в течение трех месяцев, курсовая доза 7 г; амиксин 250 мг в первые сутки, затем по 125 мг/сутки № 10-12 дней.).

2 Иммуномодуляторы — задаксин (тимозин L1) 1,6мг подкожно 2 раза в неделю 6 месяцев,

3 Прочие средства с противовирусной активностью: фосфоглив по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца; полифитохол по 2,5 г на 200 мл теплой воды в течение суток в 3 приема (по 50-70 мл за 20 мин до еды),

4 Комбинированные схемы лечения:

а) ИФНα + рибавирин или ламивудин,

б) ИФНα + задаксин,

в) ИФНα + индукторыИФН.

4) При алкогольном гепатите:

1 абсолютная абстиненция;

2 поливитаминные драже с микроэлементами (альвитил, таксофит, юникап, мультитабс) 1-2 мес;

3 гепатопротекторы, особенно гептрал по 400-800 мг/сут в/в кап. или в/м 2-3 недели, затем внутрь по 400-800 мг/сут до 1 месяца и более; эссенциале Н до 2-3 мес;

4 дезинтоксикационная терапия (в/в капельно 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера) и энтеросорбция;

5 антиоксиданты — витамины А, Е, селен (перковит,триви плюс);

6 при явлениях энцефалопатии — гепастерил А или гепасол А по 500 мл в/в калельно, гепа-мерц в/в или внутрь, лактулозу внутрь;

7 метадоксал (метадоксим) по 500 мг 3 раза в день до 3-х месяцев;

8 при крайне тяжелом течении — глюкортикостсроиды и методы экстракорпоральной детоксикации.

5) При аутоммунном гепатите:

1 преднизолон по схеме длительно (до нескольких лет), начиная с дозы 40-60 м г/сутки;

2 азатиоприн 50 мг/сутки (обычно в сочетании с преднизолоном) длительно;

3 при отсутствии эффекта или плохой переносимости азатиоприна и преднизолона могут использоваться другие иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, циклофосфамид, микофенолата-мифетил;

4 делагил 0,25-0,5 г/сут в сочетании с преднизолоном.

6) При лекарственном гепатите:

1 отмена «причинного» препарата,

2препараты с антиоксидантной активностью (вит. Е в комплексе с вит. С),

3гепатопротекторы,

4 детоксикационная терапия,

5 N-ацетилцистеин (при парацетамоловом гепатите) 140 мг/кт перорально с последующим переходом на 70 мг/кг каждые 4 часа,

6 при наличии холестаза — урсофальк или урсосан 10-15 мг/кг/сут и гептрал,

7 энтеросорбенты (энтеросгель), гемосорбция, плазмаферез.

Источник

В основе лечения этой группы заболеваний лежит противовирусная терапия. Противовирусная терапия при ХГВ показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (пациенты с повышением АлТ более чем в 2 раза или с признаками умеренного или тяжёлого воспаления по данным биопсии) (уровень достоверности В).Антивирусная терапия при ХГС показана пациентам с высокой активностью заболевания и компенсированными функциями печени (уровень достоверности А).Применяют препараты альфа-интерферона (уровень достоверности А – при ХГВ); противовирусные препараты – аналоги нуклеозидов; комбинированные схемы – пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с противовирусными препаратами (рибавирин, ламивудин).

Показания к проведению интерферонотерапии: наличие маркеров репликации HBV (HBeAg и HBV-ДНК) и НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV); повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в два раза; гистологические признаки активности воспалительного процесса в печени.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются: элиминация или прекращение репликации вируса; купирование или уменьшение степени активности воспаления; предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).

Хронический HBeAg-позитивный гепатит

Схема 1. Монотерапия ИФН-ά: 5 млн ME ежедневно или
10 млн ME З раза в неделю в течение 4-6 месяцев.

Схема 2. Монотерапия ламивудином в дозе 100 мг в сутки ли телбивудином в дозе 600 мг в сутки однократно в фиксированные часы суток (для поддержания стабильной плазменной концентрации препарата).

Схема 3. Комбинированная терапия – ИФН-а + ламивудин
в стандартных дозах. Имеются данные об эффективном использовании пегилированных интерферонов в сочетании с ламивудином в лечении ХВГ В.

Хронический HBeAg -негативный (anti-HBe-позитивный) гепатит

Препаратом выбора является аналог нуклеозидов (ламивудин, телбивудин) в общепринятой дозе. Перспективным в терапии HBeAg-негативного гепатита является комбинация двух аналогов нуклеозидов (ламивудин 100 мг/сутки + адефовир 10 мг/сутки), а также сочетание пегилированных интерферонов с ламивудином.

Лечение хронического вирусного гепатита С. Обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон альфа-2α по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином (1 генотип, менее 75 кг – 1000 мг/сут, более 75 кг – 1200 мг/сут, при не-1 генотипе НСV – 800 мг/сут) или пэгинтерферон альфа-2β по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином, дозировка которого зависит от массы тела (менее 65 кг – 800 мг/сут, 65-85 – 1000 мг/сут, 86-105 – 1200 мг/сут, более 105 кг – 1400 мг/сут). Данная терапия имеет много побочных действий и имеет ограничения для больных с сопутствующей соматической патологией, возрастом и наличием цирроза печени.

В настоящее время появились препараты прямого противовирусного действия – ингибиторы NS3/4A протеазы (телапревир, боцепревир, симепревир, нарлапревир), ингибиторы NS5A (ледипасфир, даклатасфир, омбитасфир) и ингибиторы полимеразы (софосбувир, дасабувир), комбинации которых используют для проведения безинтерфероновых схем противовирусной терапии.

В лечении аутоиммунного гепатита ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии (преднизолон или преднизолон в сочетании с азатиоприном). Декомпенсированный цирроз печени, развившийся в исходе АИГ, является показанием к трансплантации печени.

Лечение хронического алкогольного гепатита начинается с прекращения приема алкоголя. При наличии выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия растворов, однократно вводятся аскорбиновая кислота 5% по 5 мл 1–2 раза/сут, витамины группы В, поливитамины, микроэлементы, экзогенные антиоксиданты (α-токоферол, β-каротин, флавоноиды). Назначаются препараты метаболического действия, такие как эссенциальные фофолипиды (Эссенциале Н, Эссливер-форте), адеметионин (Гептрал). При явлениях холестаза назначается урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк) в дозе 750–1000 мг/сут.

Лечение лекарственного гепатита сводится к устранению контакта с этиологическим фактором, токсическим веществом, лекарством, вызвавшим хронический гепатит. В качестве патогенетической терапии могут быть применены медикаменты, улучшающие обмен в гепатоцитах, обладающие антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием.

Гепатозы– диффузные заболевания печени, характеризующиеся дистрофическими изменениями ее паренхимы без выраженной воспалительной реакции. Различают острые и хронические гепатозы, среди последних – жировой и холестатический.

Острый гепатоз развивается при токсических поражениях печени – тяжелых отравлениях фосфором, мышьяком, большими дозами алкоголя, некоторых лекарств (тетрациклины, экстракт папоротника и др.), несъедобными грибами – сморчками, бледной поганкой и др. Иногда острой дистрофией печени осложняются вирусный гепатит и сепсис. Проявляется диспепсическими расстройствами, признаками общей интоксикации, желтухой. Печень вначале несколько увеличена, мягка, в дальнейшем – не пальпируется, ее перкуторные размеры уменьшены. В крови значительное повышение содержания: аминотрансфераз, особенно АлАТ, фруктозо-1 -фосфатальдолазы, урокиназы, гипокалиемия, может повышаться СОЭ, в биоптатах печени обнаруживают жировую дистрофию гепатоцитов вплоть до некроза.

Дифференциальный диагноз. В отличие от вирусного гепатита при гепатозах нет характерного продромального периода. Следует учитывать также данные анамнеза (систематическое злоупотребление алкоголем, прием гепатотоксических препаратов, употребление в пищу не известных больному грибов и т. д.), эпидемиологические данные. При острых гепатозах обычно селезенка не увеличивается, при острых гепатитах – увеличивается.
Острый жировой гепатоз может сопровождаться тяжелой почечной недостаточностью и привести к гибели больного от печеночной комы, вторичных геморрагических явлений. В более легких случаях морфология и функция печени могут восстановиться или же заболевание переходит в хроническую форму.

Лечение. Меры для прекращения поступления в организм токсического фактора и выведения его из организма (промывание желудка, солевые слабительные, сифонные клизмы). Проводят борьбу с геморрагическим синдромом (переливание свежезамороженной плазмы – 1,5-2 л и более, введение викасола – 1-3 мл 1 % раствора 3-4 раза в день, рутина), общим токсикозом, гипокалиемией (капельное в/в введение панангина, 5% раствора глюкозы с витаминами С, группы В и др.). При первых признаках – плазмаферез.

Гепатоз хронический жировой (жировая дистрофия, жировая инфильтрация, стеатоз печени и др.) характеризуется жировой (иногда с элементами белковой) дистрофией гепатоцитов и хроническим течением.

Симптомы, течение. Возможна малосимптомная форма, при которой клиника маскируется проявлениями основного заболевания. В других случаях наблюдаются выраженные диспепсические явления, общая слабость, тупая боль в правом подреберье; иногда – легкая желтуха. Печень умеренно увеличена, с гладкой поверхностью, болезненная при пальпации. Спленомегалия не характерна. Содержание аминотрансфераз в сыворотке крови умеренно или незначительно повышено, нередко также повышено содержание холестерина, бета-липопротеидов. Характерны результаты бромсульфалеиновой и вофавердиновой проб: задержка выделения печенью этих препаратов наблюдается в большинстве случаев.

Решающее значение в диагностике имеют данные пункционной биопсии печени (жировая дистрофия гепатоцитов).
Течение относительно благоприятное: во многих случаях, особенно при исключении действия повреждающего агента и своевременном лечении, возможно выздоровление. Однако гепатоз в отдельных случаях может трансформироваться в хронический гепатит и цирроз.

Дифференциальный диагноз. Отсутствие спленомегалии позволяет с известной степенью уверенности дифференцировать хронические гепатозы с гепатитами и циррозами печени. При циррозах печени обычно имеются печеночные стигматы (печеночные звездочки, ярко-красного или малинового цвета язык, «перламутровые» ногти и т. д.), признаки портальной гипертензии, чего не бывает при гепатозах. Следует иметь в виду также гепатолентикулярную дегенерацию, гемохроматоз.

Лечение. Необходимо стремиться к прекращению действия этиологического фактора. Ограничивают поступление в организм жиров, особенно тугоплавких, животного происхождения. Назначают липотропные препараты: холина хлорид, липоевую, фолиевую кислоту, витамин В12, препараты, содержащие экстракты и гидролизаты печени (сирепар по 5 мл внутримышечно ежедневно, эссенциале и др.).

Гепатоз холестатический характеризуется холестазом и накоплением желчного пигмента в гепатоцитах, дистрофическими изменениями в них (преимущественно белковой дистрофией).

Симптомы, течение. Желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, темный цвет мочи, нередко имеет место лихорадка. Печень обычно увеличена. Лабораторные исследования выявляют гипербилирубинемию, повышенную активность щелочной фосфатазы и лейцинаминопептидазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемию, нередко – увеличение СОЭ. Испражнения в большей или меньшей степени обесцвечены за счет уменьшенного содержания в них стеркобилина. Диагностическое значение имеют данные пункционной биопсии. Заболевание может быть острым или иметь затяжное хроническое течение. Хронический холестатический гепатоз сравнительно быстро трансформируется в гепатит вследствие возникающей реакции ретикулогистиоцитарной стромы печени и вторичного холангита.

Лечение такое же, как при хроническом жировом гепатозе.

Пигментные гепатозы (ферментопатические гипербилирубине-мии, доброкачественные гипербилирубинемии) – заболевания, обусловленные наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза и холестаза. При всех формах пигментных гепатозов печень сохраняет гистологическое строение, близкое к норме.

К пигментным гепатозам с непрямой гипербилирубинемией относятся синдромы Жильбера, Криглера-Найяра. Прямая гипербилирубинемия наблюдается при синдромах Дабина–Джонсона, Ротора.

Клиническая картина. Пигментные гепатозы имеют семейный характер и обусловлены недостаточной активностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина.

Синдром Жильбера развивается вследствие генетически обусловленного снижения активности глюкуронилтрансферазы (/*-глюкуро-нидаза). Дефект активности фермента сопровождается снижением конъюгации и захвата билирубина. Он выявляется у 1-5% населения, наследуется по аутосомно-доминантному типу. По данным литературы, соотношение мужчин и женщин 10:1.

Основное проявление болезни Жильбера – иктеричность и субиктеричность склер, в то время как желтушное окрашивание кожи отмечается только у некоторых больных. Часто сохраняется нормальный цвет кожи при повышении содержания билирубина в сыворотке крови. У отдельных больных наблюдаются крапивница, повышенная чувствительность к холоду и феномен гусиной кожи. К числу других факторов, усиливающих желтушность, относятся: прием алкоголя, простудные заболевания, различные операции, погрешности в диете, голодание, физические напряжения.

Клиника. Боль или чувство тяжести в правом подреберье наблюдаются часто, особенно в периоды обострений. Диспепсические расстройства – тошнота, отсутствие аппетита, отрыжка, запоры или поносы, метеоризм. У некоторых больных периоды ухудшения состояния начинаются с гастроинтестинальных кризов или появления диареи. Астеновегетативные расстройства: депрессия, неспособность концентрировать внимание, быстрая утомляемость, слабость, головокружение, потливость, плохой сон, неприятные ощущения в области сердца наблюдаются у части больных почти постоянно. Функциональные пробы печени. Повышение содержания билирубина в сыворотке крови при синдроме Жильбера характеризуется изолированной непрямой гипербилирубинемией или преобладанием непрямой фракции при раздельном определении.

Механизм желтухи при синдроме Криглера-Найяра сводится к полной или почти полной неспособности печени конъюгировать билирубин вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы. Синдром Криглера–Найяра имеет две генетически гетерогенные формы.

У больных с первой формой синдрома Криглера-Найяра заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная, в большинстве случаев ядерная желтуха с повышением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови в 15-50 раз выше нормы. Гипербилирубинемия, как правило, развивается в течение первых дней или даже часов после рождения и длится всю жизнь, в желчи обнаруживают лишь следы билирубина. Симптомы поражения ЦНС появляются в младенческом возрасте, а в ряде случаев в первые дни после рождения. Больные отстают в психическом и физическом развитии.

При второй форме синдрома Криглера-Найяра заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопровождается более слабой желтухой с 5–20-кратным повышением непрямой фракции билирубина сыворотки крови. Желчь окрашена, в кале выявляется значительное количество уробилиногена. Уменьшение концентрации билирубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Высокий уровень циркулирующего несвязанного билирубина у взрослых только в очень немногих случаях вызывает поражения ЦНС.

Синдром Дабина-Джонсона – очень редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях – с рождения. Клиническая симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Отмечают повышенную утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье вплоть до колик, поносы. Желтуха у наблюдавшихся нами больных была постоянной и сопровождалась нерезким кожным зудом. Диспепсические кризы возникали чаще, самочувствие всегда плохое. В двух наблюдениях диспепсическим расстройствам предшествовал 2–3-дневный продромальный период с легкой гиперемией зева, субфебрильной температурой. Печень нормальных размеров или выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги. Синдром Дабина-Джонсона можно отличить от других форм гипербилирубинемии по повышению концентрации бромсульфалеина в крови через 2 ч после начала исследования.

Патогенез синдрома Ротора аналогичен таковому при синдроме Дабина-Джонсона, однако при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Поэтому при наличии многих сходных клинических признаков и нарушений пигментного обмена отсутствуют характерные нарушения экскреторной функции при проведении бромсульфалеиновой пробы; оральная холецистография даст положительные результаты. Содержание копропорфиринов в моче повышено. При исследовании пунктатов печени накопления темною пигмента не выявляют. В изученных биоптатах многие печеночные клетки содержали мелкие и средние капли жира. Мелкие капли обычно локализуются по ходу желчных капилляров.

Лечение. Режим у больных доброкачественной гипербилирубинемией должен быть облегченным. Запрещается работа со значительной физической и психической нагрузкой. Следует исключить алкоголь, резко ограничить употребление лекарств, инсоляцию.

Витаминотерапия (витамины группы В) проводится 20-дневным курсом 1–2 раза в год парентерально.

При наличии инфекции в желчном пузыре рекомендуются желчегонные препараты, лечебные дуоденальные зондирования и короткие курсы антибиотиков широкого спектра действия.

В последние годы доказана способность многих лекарств индуцировать синтез микросомальных ферментов и особенно ферментов, осуществляющих конъюгацию. Такими лекарствами являются фенобарбитал и зиксорин.

*Уровни доказательности рекомендаций:

А (высокая достоверность)– рекомендации основаны на данных метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний или на основании данных одного рандомизированного контролируемого клинического испытания.

В (умеренная достоверность)– рекомендации основаны на данных контролируемого нерандомизированного испытания или на основе данных испытания с высоким уровнем дизайна (когортные исследования и т.п.).

С (ограниченная достоверность)– рекомендации основаны на данных описательных исследований: исследования «случай контроль», сравнительные исследования, одномоментные исследования.

D (неопределённая достоверность) – рекомендации основаны на данных отдельных случаев, консенсусов специалистов и заключений экспертных комитетов.