Профилактика гепатита в отделениях гемодиализа
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 2 (13), 1999 — »» В третье тысячелетие — без гепатитов.
Е.П. СЕЛЬКОВА, главный эпидемиолог Комитета здравоохранения Москвы, РМАПО, кафедра инфекционных болезней.
В соавторстве с М.Л. ЗУБКИНЫМ, руков. центра «Клиническая нефрология» ГИУВ МО РФ. Гепатит В остается серьезной проблемой, особенно актуальной для пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом (ГД).
Универсальные меры профилактики в отделениях ГД:
— обязательная замена перчаток после манипуляции с больным;
— обработка аппаратов «искусственная почка» по инструкции фирмы-изготовителя;
— уборка диализных залов с применением дезинфицирующих растворов после каждого сеанса ГД;
— своевременное удаление из помещений и правильная утилизация использованного оборудования и инструментария;
— предоставление отдельных помещений для переодевания инфицированным и неинфицированным пациентам.
Высокая частота инфицирования HBV в отделениях ГД, а также свойственный ХПН иммунодефицит, способный не только менять течение и исход гепатита в условиях заместительной терапии, но и ухудшать результаты иммунизациии, требуют специальных подходов к вакцинопрофилактике гепатита В у этого контингента больных.
Во-первых, значительная распространенность HBV-инфекции у пациентов, получающих лечение ГД, определяет необходимость тщательного отбора лиц, нуждающихся в вакцинации. В связи с этим скрининг, предшествующий иммунизации, должен включать не только определение HBsAg (маркер текущей инфекции), что могло бы оказаться достаточным при вакцинации здоровых, но и исследование антител к HBsAg и НВсАд (маркеры перенесенной инфекции). Это дает возможность, с одной стороны, избежать излишней сенсибилизации пациентов, а с другой — имеет серьезные экономические преимущества, поскольку позволяет исключить неоправданное применение вакцины.
Во-вторых, вследствие иммунодефицита у больных с уремией стандартные схемы вакцинопрофилактики гепатита В (0-1-6 мес. или 0-1-2 месяца) с применением вакцины в обычной дозировке (20 мкг) оказались малоэффективными. Поэтому при тХПН рекомендуется применение двойных доз вакцины по измененной методике (0-1-2-6 месяцев), а при наличии показаний — бустерная иммунизация через 12 месяцев. Это позволило улучшить результаты вакцинации, однако число пациентов с протективным титром антител к HBsAg, по данным практически всех исследователей, все же уступает здоровой популяции, не превышая 74%. Таким образом, возникает необходимость поиска дополнительных методов повышения эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных на ГД.
Ряд исследователей использовали внутри-кожное введение вакцины против гепатита В у пациентов, получавших лечение ГД. Вакцина назначалась по 5 мкг каждые 2 недели. Оказалось, что такой способ иммунизации не уступал стандартному как по величине титра антител к HBsAg, так и по числу больных с достаточным уровнем противовирусной защиты. Кроме того, нарастание титра анти-HBs при интрадермальном введении вакцины происходило существенно быстрее по сравнению с внутримышечным. Ускоренное развитие положительного ответа особенно актуально в условиях лечения ГД, поскольку при этом велика вероятность раннего инфицирования. Опасность заражения HBV до формирования достаточного уровня защитных антител является поводом для обсуждения возможности применения специфического гепатит В-иммуноглобулина в течение первых двух месяцев заместительной терапии ГД. Следует также отметить экономические преимущества внутрикожного способа вакцинации по сравнению со стандартным.
Другой путь оптимизации результатов вак-цинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предполагает максимально раннюю вакцинацию, поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на начальной стадии ХПН. Наилучшего эффекта удается достичь при низком уровне азотемии, когда концентрация креатинина плазмы не превышает 2-3 мг%.
Еще одно направление в повышении эффективности вакцинации против гепатита В при тХПН предполагает использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ. Имеются сообщения об успешном опыте применения левамизола, интерферона-альфа2а колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF); изучается эффективность малых доз интерлейкина-2. Весьма перспективной представляется вакцина третьего поколения, в состав которой включены pre-SI и рrе-S2 эпитопы внешней оболочки вируса.
Важной особенностью вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ГД является необходимость контроля титра антител к HBsAg после завершения вакцинации. В случае уменьшения титра антител ниже протективного уровня рекомендуется бустерная вакцинация.
Комплексный подход к профилактике гепатита В в центрах ГД позволит существенно уменьшить распространенность этой инфекции, а также повысить эффективность заместительной терапии тХПН.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Вирусные гепатиты В и С являются одними из самых pаспpостpаненных в миpе виpусных инфекций.
Гемодиализные больные (а также врачи и остальной персонал отделения гемодиализа) имеют высокий риск заражения вирусами гепатита В и С. Инфицированные пациенты являются источником дальнейшего распространения инфекции среди других больных и медицинского персонала. Складывается ситуация, когда пpименение незаменимого метода лечения больных с почечной недостаточностью является пpичиной pаспpостpанения дpугого, весьма тяжелого по своим пpоявлениям и последствиям заболевания.
Заражение может произойти при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или при контакте с загрязненной одеждой, бельем больного, расходным материалом. Медперсонал чаще всего заpажается при случайных уколах иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях.
В развитых странах мира, где во всех гемодиализных центрах строго соблюдаются все мероприятия, направленные на предупреждение распространения инфекции, заболеваемость сегодня в несколько раз ниже, чем в отдельных странах Восточной Европы, Азии, Центральной Америки, где гигиенические стандарты недостаточно высоки. Все же pиск инфициpования пациентов и медицинского пеpсонала в отделениях ГД остается достаточно высоким. Особенно это касается вирусного гепатита С, вакцинопрофилактики которого до сих пор не существует.
Для того, чтобы оградить пациента от вируса гепатита, в отделении гемодиализа должен строго соблюдаться целый комплекс мер. Рассмотрим их на примере гемодиализного отделения нашего центра МедСервис.
Больные гепатитом и носители вируса должны своевременно выявляться: — все пациенты, обращающиеся к нам в первый раз, обследуются в нашей лаборатории на маркеры гепатитов В и С. Если предварительные результаты положительны, проводятся дальнейшие тесты для подтверждения диагноза.
Пациенты, отрицательные по вирусу гепатита В, прививаются по специальной схеме.
Больные вирусным гепатитом и носители вируса проходят процедуру гемодиализа в отдельном боксе на специально отведенных для этих целей аппаратах. Изоляция больных гепатитом предохраняет от заражения других пациентов.
Современные шведские аппараты для гемодиализа, стоящие у нас, имеют встроенную функцию горячей и химической дезинфекции. Аппараты, выделенные для пациентов с гепатитом В и С, дезинфицируются после каждого сеанса (что защищает больных от заражения другими подтипами вируса). Дезинфекция идет особенно строго — проводится четырехстадийный цикл: слив, промывка, горячая дезинфекция, химическая дезинфекция. Аппараты в общем зале ежедневно проходят процедуру очистки — слив, промывка, горячая дезинфекция, 1 раз в неделю производится и химическая дезинфекция.
Ежедневно полы и поверхности диализного зала обрабатываются специальными дезинфицирующими растворами, на ночь включается бактерицидная ультрафиолетовая лампа.
Все врачебные процедуры, при которых может происходить контакт с кровью больного, проводятся в перчатках. Используются только одноразовые материалы. Также перчатки надеваются и при уходе за аппаратурой (очистка, промывка и т.д.).
Так как гемодиализ может проводиться годами, пациент может заразиться гепатитом и вне нашего центра. Поэтому, для выявления новых больных гепатитом и своевременной их изоляции, у пациентов, регулярно проходящих гемодиализ в нашем центре, ежемесячно исследуется функция печени — сдается кровь на трансаминазы — АСТ, АЛТ. Один раз в 3 месяца повторяется анализ на маркеры вирусных гепатитов — HbsAg, anti-HCV.
Прививки от гепатита В получают как пациенты, так и персонал центра — врачи, техники, медсестры, санитарки диализного зала, врачи-лаборанты, медсестры манипуляционной. Очень важно, чтобы все больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) еще в тот период, когда диализ им не требуется, проходили вакцинацию от гепатита В. К сожалению, в Азербайджане пациенты часто впервые обращаются к врачу только в терминальной стадии ХПН, и приходится брать их на диализ в скорейшие сроки (после проведения всех мероприятий, указанных выше).
Добавлено: 01.10.2006
Л.Рагимова, редактор сайта www.medservis.az
Источник
Е.П. СЕЛЬКОВА, главный эпидемиолог Комитета здравоохранения Москвы, РМАПО, кафедра инфекционных болезней.
В соавторстве с М.Л. ЗУБКИНЫМ, руков. центра «Клиническая нефрология» ГИУВ МО РФ.
URL
Гепатит В остается серьезной проблемой, особенно актуальной для
пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности
(тХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом
(ГД).
Универсальные меры профилактики в отделениях ГД:
— обязательная замена перчаток после манипуляции с больным;
— обработка аппаратов «искусственная почка» по инструкции
фирмы-изготовителя;
— уборка диализных залов с применением дезинфицирующих растворов
после каждого сеанса ГД;
— своевременное удаление из помещений и правильная утилизация использованного
оборудования и инструментария;
— предоставление отдельных помещений для переодевания инфицированным
и неинфицированным пациентам.
Высокая частота инфицирования HBV в отделениях ГД, а также свойственный
ХПН иммунодефицит, способный не только менять течение и исход
гепатита в условиях заместительной терапии, но и ухудшать результаты
иммунизациии, требуют специальных подходов к вакцинопрофилактике
гепатита В у этого контингента больных.
Во-первых, значительная распространенность HBV-инфекции у пациентов,
получающих лечение ГД, определяет необходимость тщательного отбора
лиц, нуждающихся в вакцинации. В связи с этим скрининг, предшествующий
иммунизации, должен включать не только определение HBsAg (маркер
текущей инфекции), что могло бы оказаться достаточным при вакцинации
здоровых, но и исследование антител к HBsAg и НВсАд (маркеры перенесенной
инфекции). Это дает возможность, с одной стороны, избежать излишней
сенсибилизации пациентов, а с другой — имеет серьезные экономические
преимущества, поскольку позволяет исключить неоправданное применение
вакцины.
Во-вторых, вследствие иммунодефицита у больных с уремией стандартные
схемы вакцинопрофилактики гепатита В (0-1-6 мес. или 0-1-2 месяца)
с применением вакцины в обычной дозировке (20 мкг) оказались малоэффективными.
Поэтому при тХПН рекомендуется применение двойных доз вакцины
по измененной методике (0-1-2-6 месяцев), а при наличии показаний
— бустерная иммунизация через 12 месяцев. Это позволило улучшить
результаты вакцинации, однако число пациентов с протективным титром
антител к HBsAg, по данным практически всех исследователей, все
же уступает здоровой популяции, не превышая 74%. Таким образом,
возникает необходимость поиска дополнительных методов повышения
эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных на ГД.
Ряд исследователей использовали внутри-кожное введение вакцины
против гепатита В у пациентов, получавших лечение ГД. Вакцина
назначалась по 5 мкг каждые 2 недели. Оказалось, что такой способ
иммунизации не уступал стандартному как по величине титра антител
к HBsAg, так и по числу больных с достаточным уровнем противовирусной
защиты. Кроме того, нарастание титра анти-HBs при интрадермальном
введении вакцины происходило существенно быстрее по сравнению
с внутримышечным. Ускоренное развитие положительного ответа особенно
актуально в условиях лечения ГД, поскольку при этом велика вероятность
раннего инфицирования. Опасность заражения HBV до формирования
достаточного уровня защитных антител является поводом для обсуждения
возможности применения специфического гепатит В-иммуноглобулина
в течение первых двух месяцев заместительной терапии ГД. Следует
также отметить экономические преимущества внутрикожного способа
вакцинации по сравнению со стандартным.
Другой путь оптимизации результатов вак-цинопрофилактики гепатита
В у больных с ХПН предполагает максимально раннюю вакцинацию,
поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на
начальной стадии ХПН. Наилучшего эффекта удается достичь при низком
уровне азотемии, когда концентрация креатинина плазмы не превышает
2-3 мг%.
Еще одно направление в повышении эффективности вакцинации против
гепатита В при тХПН предполагает использование препаратов, стимулирующих
иммунный ответ. Имеются сообщения об успешном опыте применения
левамизола, интерферона-альфа2а колониестимулирующего фактора
гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF); изучается эффективность малых
доз интерлейкина-2. Весьма перспективной представляется вакцина
третьего поколения, в состав которой включены pre-SI и рrе-S2
эпитопы внешней оболочки вируса.
Важной особенностью вакцинопрофилактики гепатита В в условиях
лечения ГД является необходимость контроля титра антител к HBsAg
после завершения вакцинации. В случае уменьшения титра антител
ниже протективного уровня рекомендуется бустерная вакцинация.
Комплексный подход к профилактике гепатита В в центрах ГД позволит
существенно уменьшить распространенность этой инфекции, а также
повысить эффективность заместительной терапии тХПН.
Источник
Вирусные гепатиты В и С являются одними из самых pаспpостpаненных в миpе виpусных инфекций.
Гемодиализные больные (а также врачи и остальной персонал отделения гемодиализа) имеют высокий риск заражения вирусами гепатита В и С. Инфицированные пациенты являются источником дальнейшего распространения инфекции среди других больных и медицинского персонала. Складывается ситуация, когда пpименение незаменимого метода лечения больных с почечной недостаточностью является пpичиной pаспpостpанения дpугого, весьма тяжелого по своим пpоявлениям и последствиям заболевания.
Заражение может произойти при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или при контакте с загрязненной одеждой, бельем больного, расходным материалом. Медперсонал чаще всего заpажается при случайных уколах иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях.
В развитых странах мира, где во всех гемодиализных центрах строго соблюдаются все мероприятия, направленные на предупреждение распространения инфекции, заболеваемость сегодня в несколько раз ниже, чем в отдельных странах Восточной Европы, Азии, Центральной Америки, где гигиенические стандарты недостаточно высоки. Все же pиск инфициpования пациентов и медицинского пеpсонала в отделениях ГД остается достаточно высоким. Особенно это касается вирусного гепатита С, вакцинопрофилактики которого до сих пор не существует.
Для того, чтобы оградить пациента от вируса гепатита, в отделении гемодиализа должен строго соблюдаться целый комплекс мер. Рассмотрим их на примере гемодиализного отделения нашего центра МедСервис.
Больные гепатитом и носители вируса должны своевременно выявляться: — все пациенты, обращающиеся к нам в первый раз, обследуются в нашей лаборатории на маркеры гепатитов В и С. Если предварительные результаты положительны, проводятся дальнейшие тесты для подтверждения диагноза.
Пациенты, отрицательные по вирусу гепатита В, прививаются по специальной схеме.
Больные вирусным гепатитом и носители вируса проходят процедуру гемодиализа в отдельном боксе на специально отведенных для этих целей аппаратах. Изоляция больных гепатитом предохраняет от заражения других пациентов.
Современные шведские аппараты для гемодиализа, стоящие у нас, имеют встроенную функцию горячей и химической дезинфекции. Аппараты, выделенные для пациентов с гепатитом В и С, дезинфицируются после каждого сеанса (что защищает больных от заражения другими подтипами вируса). Дезинфекция идет особенно строго — проводится четырехстадийный цикл: слив, промывка, горячая дезинфекция, химическая дезинфекция. Аппараты в общем зале ежедневно проходят процедуру очистки — слив, промывка, горячая дезинфекция, 1 раз в неделю производится и химическая дезинфекция.
Ежедневно полы и поверхности диализного зала обрабатываются специальными дезинфицирующими растворами, на ночь включается бактерицидная ультрафиолетовая лампа.
Все врачебные процедуры, при которых может происходить контакт с кровью больного, проводятся в перчатках. Используются только одноразовые материалы. Также перчатки надеваются и при уходе за аппаратурой (очистка, промывка и т.д.).
Так как гемодиализ может проводиться годами, пациент может заразиться гепатитом и вне нашего центра. Поэтому, для выявления новых больных гепатитом и своевременной их изоляции, у пациентов, регулярно проходящих гемодиализ в нашем центре, ежемесячно исследуется функция печени — сдается кровь на трансаминазы — АСТ, АЛТ. Один раз в 3 месяца повторяется анализ на маркеры вирусных гепатитов — HbsAg, anti-HCV.
Прививки от гепатита В получают как пациенты, так и персонал центра — врачи, техники, медсестры, санитарки диализного зала, врачи-лаборанты, медсестры манипуляционной. Очень важно, чтобы все больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) еще в тот период, когда диализ им не требуется, проходили вакцинацию от гепатита В. К сожалению, в Азербайджане пациенты часто впервые обращаются к врачу только в терминальной стадии ХПН, и приходится брать их на диализ в скорейшие сроки (после проведения всех мероприятий, указанных выше).
Добавлено: 01.10.2006
Л.Рагимова, редактор сайта www.medservis.az
Источник
