Прогноз при асците при циррозе печени
Что такое асцит
Асцит (или брюшная водянка) – это патология, в результате которой наблюдается сосредоточение асцитической жидкости в брюшной полости без возможности ее вывода из организма.
Асцит развивается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение:
- цирроза печени;
- заболеваний брюшины;
- сердечной недостаточности;
- общей отечности при заболеваниях почек.
При асците количество удерживаемой в животе жидкости может разниться. По этому основанию выделяется асцит:
- малый – жидкость в животе составляет до 3 литров;
- средний – сосредоточение в животе более 3 литров свободной жидкости, что провоцирует его увеличение, но пока еще не влечет за собой сдавливание диафрагмы и не затрудняет дыхание;
- большой – до 20-25 литров жидкости сосредотачивается в животе, не выводясь; устанавливается патологическое вздутие живота, сопровождающееся значительными затруднениями движений и дыхания.
По наличию убывания жидкости из брюшной полости различают асцит:
- транзисторный – в процессе лечения жидкость в животе убывает;
- стационарный – несмотря на лечение, жидкость остается в брюшной полости в неизмененном количестве;
- напряженный – невзирая на грамотно назначенную терапию и выполнение больным всех врачебных предписаний, вздутие живота увеличивается постольку, поскольку увеличивается объем жидкости в нем.
Асцит может развиваться как медленно, в течение нескольких месяцев, так и очень быстро. Являясь следствием серьезных заболеваний, асцит представляет собой настолько опасное осложнение, что говорить о благоприятном исходе болезни и о дальнейшей жизни пациента во многих случаях просто невозможно.
Это связано как с опасностью нахождения в брюшной полости невыводящейся жидкости, так и с тем, что наполненность живота влияет на функционирование органов, которые оказываются пережатыми или смещенными.
При развитии водянки прежде всего затрудняется работа органов брюшной полости: невозможно правильное функционирование желудка, вероятен паралич толстого или тонкого кишечника. Скопившаяся жидкость пережимает мочеточники и затрудняет движение по ним мочи, а также провоцирует развитие острой почечной недостаточности. Асцит также отрицательно влияет на работу других систем – дыхательной и сердечной.
Увеличение, из-за вздутия, брюшной полости приводит к смещению положения сердца относительно легкого.
Признаки асцита
Асцит при циррозе опасен тем, что не всегда распознается сразу же (что возможно при медленном асците) и ухудшает и без того тяжелое состояние больного. А ведь именно лечение на начальной стадии вовремя «схваченного» заболевания позволяет сделать наиболее оптимистичный прогноз.
Обычно же люди начинают понимать, что не все в порядке, когда обнаруживают, что у них неожиданно начинает расти живот. При этом симптомы основного заболевания (например, цирроза печени), до поры до времени могут упускаться людьми, которые ошибочно списывают их на некие общие недомогания и усталость.
УЗИ-диагностика тоже далеко не всегда позволяет вовремя распознать асцит: даже аппарат экспертного класса способен выявить сосредоточение серозной жидкости в брюшной полости только в количестве 1 литра и более. То же можно сказать и о компьютерной томографии.
Как правило, к врачу люди обращаются в том случае, когда наблюдают у себя следующие явные признаки брюшной водянки:
- увеличение живота при явном уменьшении общего веса тела;
- «лягушачий живот», то есть вздутие боковых частей живота при лежачем положении;
- отвисание живота в положении стоя;
- выпячивание пупка, сопровождающее рост живота;
- специфичный рисунок, складывающийся вокруг пупка из набухших кровеносных сосудов и их ответвлений (в медицине он носит название «голова Медузы»);
- флюктуация жидкости: если постучать пальцами по правой боковой части живота, ладонью, приложенной к левой части живота, будут ощущаться толчки.
Чем раньше обнаруживается асцит, тем больше вероятность эффективного лечения. Но, к сожалению, асцит – это очень тревожное осложнение болезни, и исключений данный факт не имеет.
Асцит как осложнение при циррозе печени
Асцит при циррозе – частое явление: приблизительно у 70% больных циррозом печени возникает асцит.
Различаются три стадии развития цирроза печени, и асцит в принципе способен проявиться в любой из них.
- Компенсированная стадия цирроза печени – стадия заболевания, при которой функция печени пока не нарушена, хотя поражение ее клеток уже началось.
- Декомпенсированная стадия сопряжена с нарушениями функционирования печени, уже не способной в полной мере выполнять роль фильтра в организме.
- Рефрактерная стадия – финальная, самая опасная стадия заболевания, характеризующаяся необратимыми процессами в органе.
На любой из этих стадий асцит – это усугубление основной болезни, следствием чего вполне может оказаться смерть. Вот почему при обнаружении признаков брюшной водянки требуется срочная врачебная помощь.
Лечение
Лечение асцита при циррозе печени предполагает принятие следующих мер:
- лечение медикаментами;
- парацентез – проведение процедуры по удалению асцитической жидкости из брюшной полости;
- диета, сопровождающаяся ограничением приема жидкости.
Разумеется, помимо лечения асцита назначается и лечение заболевания, его спровоцировавшего. Поэтому при ответе на вопрос, как избавиться от асцита, следует сказать, что главное – это лечение цирроза печени.
Медикаментозная терапия
Лечение асцита подразумевает прием лекарственных средств, способствующих выводу жидкости из брюшной полости и уменьшению его вздутия. Кроме того, препараты должны бороться с интоксикацией организма, вызванной циррозом, и повышать иммунитет. В соответствии с этим комплекс лекарств против асцита включает в себя:
- диуретики (мочегонные препараты);
- гепатопротекторы;
- альбумин;
- противовоспалительные препараты на базе стероидных гормонов;
- аминокислоты с гепатопротекторным эффектом.
Сложность заключается в том, что принимать лекарства постоянно больному циррозом печени нельзя. Поэтому при лечении и поддерживающей терапии комплекс лекарств применяется не непрерывно, а курсами.
Разумеется, никаких попыток лечения в домашних условиях у людей возникать не должно. Это тот случай, когда необходим постоянный контроль над ходом заболевания со стороны медработников в условиях стационара. Более того: бездумный прием лекарств приводит к ухудшению состояния страдающего циррозом печени человека.
Больному категорически запрещено самовольно принимать какие-либо препараты (например, диуретики) и ждать, когда асцит «сам пройдет». Не пройдет: без квалифицированной врачебной помощи это невозможно.
Лечение асцита народными средствами производиться может, но оно носит симптоматический характер. Некоторые средства можно применять на начальной стадии развития брюшной водянки, но только в качестве вспомогательного лечения и профилактики. В основном, это отвары лекарственных трав – природных диуретиков. Несколько рецептов предлагается ниже.
- Взятые в равных количествах плоды шиповника, листья черной смородины и малины заливаются кипятком (3 столовых ложки на 1 стакан воды) и ставятся на огонь на 20 минут. Отвар остужают, процеживают и делят на две порции, принимают средство утром и вечером.
- 1 стакан кураги промывается, заливается 1 л воды и варится 20 минут после кипения. Принимается в течение дня.
- 200 г листьев свежей петрушки заливаются 1 л воды. После кипения оставляются на огне на 20 минут. Отвар следует остудить, процедить и принимать равными порциями в период с завтрака до обеда. Средство является хорошим диуретиком.
- Взятые в равных долях засушенные толокнянка и грыжник перемешиваются. 4 столовых ложки сырья заливается 1 стаканом кипятка. Отвар кипит 15-20 минут, после чего остужается и процеживается. Принимается с утра, за час до завтрака, сразу весь.
Но не стоит верить тем, кто на вопрос, как избавиться от асцита, предлагает только такие, или им подобные, народные средства. Использование диуретика – природного или из аптеки – это только одна из составляющих эффективного лечения асцита.
Парацентез
Парацентез – распространенная процедура по выводу свободной жидкости из брюшной полости путем пункций. Требуется, если терапия к видимым результатам не привела.
Пункция брюшной полости с последующим выводом из нее жидкости делается под местной анестезией (больной сидит или, как вариант, лежит на боку). За один раз обычно выпускается не больше 5-6 литров жидкости.
Злоупотреблять процедурой нельзя: при ее многократном повторении в брюшной полости может начаться воспаление.
Диета
Диета является важной частью комплекса средств, направленных на лечение асцита.
- Диетическое питание при асците должно строиться на принципе «трех минимумов»: минимум жидкости, соли, жиров.
- Нужно употреблять продукты, содержащие белки (растительного и животного происхождения), поскольку отсутствие достаточного количества белков приводит к отекам. Поэтому нельзя, например, есть жирное мясо, но можно постное.
- Не надо есть блюда под майонезом, но вполне можно позволить себе нежирные кисломолочные продукты.
- Конечно, никакой обработки продуктов жаркой: только вареные, печеные, приготовленные на пару блюда.
Если больной теряет 2 кг веса, то лечение медикаментами асцита может и не понадобиться.
Сколько живут с этим заболеванием
Срок жизни у больных циррозом печени, осложненным асцитом, – это очень острый и болезненный вопрос.
Благоприятный или неблагоприятный прогноз учитывает в совокупности разные факторы: стадия развития и специфика протекания цирроза печени, степень усложненности его асцитом, эффективность проведенного лечения. Поэтому дать четкий и единственно верный ответ на вопрос, сколько живут с асцитом при циррозе печени, невозможно. Врачи говорят лишь о примерных временны х рамках.
Врачебная практика указывает на следующие варианты развития событий.
- При несоблюдении лечения асцита при циррозе печени 50% больных людей умирают в пределах 1 года.
- Декомпенсированный асцит, подвергшийся лечению, позволяет 20% больных продлить жизнь приблизительно на 5 лет.
- При асците в компенсированной стадии (при условии лечения и жесткого самоконтроля) больной вполне способен жить еще 10 лет или несколько больше.
Итак, асцит – опасное осложнение цирроза печени. Даже своевременно диагностированный и контролируемый врачами, он меняет жизнь людей, но дает им шанс жить дальше. Однако это возможно лишь при адекватном лечении и соблюдении больным условий питания и режима.
Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог
© 2019. Все права защищены.
Источник
Асцит или по-народному «водянка живота» — это не отдельное заболевание. Скопление выпота в полости брюшины с последующим увеличением живота является одним из проявлений декомпенсации приспособительных механизмов организма человека.
В клиническом течении разных заболеваний асцит рассматривают, как закономерный симптом и последствие нарушений или тяжелое осложнение. Асцит при циррозе печени возникает у 50% пациентов в течение 10 лет, а среди причин эта болезнь составляет ¾ всех случаев водянки.
Поскольку большинство случаев цирроза печени связано с алкоголизмом и поражает мужчин (75–80%), то и асцит чаще наблюдается у представителей сильного пола.
Вылечить асцит практически невозможно, поскольку нет радикально действующих лекарств, которые восстановят нарушенный циррозом метаболизм. Больной человек до конца жизни вынужден бороться с излишками образования жидкости.
Какие нарушения при циррозе печени вызывают асцит?
В патогенезе асцита на фоне цирроза печени долгое время основная роль уделялась двум видам изменений:
- росту давления в воротной вене (портальной гипертензии), распространяющегося на всю региональную венозную и лимфатическую сеть;
- резкому снижению функции печени по синтезу белка из-за замены части клеток фиброзной тканью.
В результате в сосудах брюшной полости появляются необходимые условия для выхода жидкой части крови и плазмы:
- значительно увеличивается гидростатическое давление, которое выжимает жидкость наружу;
- снижается онкотическое давление, которое в основном поддерживается альбуминовой фракцией белков (на 80%).
В брюшной полости постоянно находится небольшое количество жидкости для предупреждения склеивания внутренних органов, скольжения кишечника. Она обновляется, излишки всасываются эпителием. При образовании асцита этот процесс прекращается. Брюшина не в состоянии впитать большой объем.
Выраженность асцита полностью зависит от степени утраты гепатоцитов. Если при гепатите (воспалении) можно надеяться на снятие процесса и полное восстановление функций, то участки цирротической рубцовой ткани не могут в дальнейшем превратиться в печеночные клетки. Лечебные мероприятия только поддерживают оставшийся запас гепатоцитов и возмещают утерянные функции. Без постоянного лечения больной прожить не может.
Почечный и сердечный механизмы асцита при циррозе существенно осложняют патологию
Дополнительные причины появляются в ответ на снижение объема циркулирующей крови:
- подключается механизм компенсации кислородного голодания тканей (выброс антидиуретического гормона и альдостерона), которые способствуют задержке натрия, соответственно по законам химии к его молекулам присоединяется вода;
- постепенно нарастает гипоксия сердечной мышцы (миокарда), снижается сила выброса крови, что приводит к застойным явлениям в нижней полой вене, отекам на ногах за счет задержки крови на периферии.
Таким образом, при циррозе печени с асцитом образуется порочный круг, из которого извлечь пациента чрезвычайно сложно.
Современный взгляд на развитие асцита
Портальную гипертензию, нарушения гемодинамики и нейрогормональной регуляции современные ученые считают пусковыми факторами в развитии асцита. Патогенетические нарушения рассматривают как комбинацию разных уровней прогрессирующего процесса. Все выше приведенные причины отнесены к системным или общим. Но большее значение придается местным факторам.
К ним относят:
- повышение сосудистого сопротивления внутри печеночных долек, они могут быть обратимыми и необратимыми (полный блок);
- внутрипеченочный блок способствует усилению образования лимфы, она просачивается сквозь сосудистую стенку и капсулу печени прямо в брюшную полость или «наводняет» воротную вену и грудной лимфатический проток;
- накопление в крови пациентов нерасщепленных веществ с сосудорасширяющим действием (вазодилататоров типа глюкагона), которые приводят к расширению периферических артерий, открывают артериовенозные шунты в органах и тканях,ив результате снижается наполнение кровью артерий, увеличивается выброс сердца, одновременно растет портальная гипертензия;
- рефлекторно депонируется значительная часть плазмы в сосудах брюшной полости;
- действие вазодилататоров усиливается при недостаточной выработке печенью оксида азота.
Сторонники локальных нарушений считают, что главный механизм развития асцита образуется внутри печеночных синусоидов
Именно из синусоидов выходит жидкость в вены и лимфатические сосуды. Повышение давления внутри долек приводит к ее проникновению в околосинусоидальное пространство, а затем в брюшину.
Симптомы заболевания
Поскольку мы описываем состояние пациента при асците, вызванном циррозом печени, то всю симптоматику нужно разделить на зависящую от цирроза или определяющую асцит. В медицинской терминологии применяется общее название «отечно-асцитический синдром», который включает все нарушения при циррозе.
К симптомам цирроза относятся тупая боль в подреберье справа или чувство тяжести после еды, особенно жирной и острой пищи, употребления алкогольных напитков, физической работы, постоянная горечь или неприятный привкус во рту, тошнота, редкая рвота.
Возникают жалобы на слабость, вздутие и урчание в животе, учащенный жидкий стул, резкое похудение. Больной страдает от зуда кожи, бледности, желтоватого оттенка сухой кожи. Импотенция и рост грудных желез у мужчин, а также нарушение менструальной функции и способности забеременеть у женщин — возможные осложнения патологии.
Специалисты диагностируют изменение состояния языка. Его называют «лакированным» за счет покраснения и отечности. Появляются сосудистые звездочки, которые образуются на лице (в области носа, век) могут кровоточить, периодическое повышение температуры.
Появление кровоподтеков из-за нарушения свертываемости крови, изменения мочи (становится темной и мутной), а кал светлеет — сопутствующие изменения. При осмотре врач обнаруживает увеличенную болезненную печень.
Ярко-красный цвет ладоней указывает на неблагополучие в печени
Непосредственная симптоматика асцита возникает на фоне уже имеющихся проявлений цирроза, когда объем скопившейся жидкости превысит литр. За несколько дней больной замечает значительное увеличение живота. Кожа становится растянутой, гладкой, со стриями (белыми полосками) по бокам, пупок выпячивается кнаружи. Расширенные вены сплетаются в сеть вокруг пупка, образуют картину «головы медузы».
Характерно изменение формы живота в разном положении пациента: стоя видна округлость, свисающая книзу, лежа на спине — живот растекается в стороны, становится похожим на лягушачий. У пациентов появляются боли ближе к грудине (застой в левой доле печени).
Увеличение веса не сопровождается ожирением, поскольку руки и ноги резко худеют.
Давление на купол диафрагмы приводит к снижению легочного пространства. У пациента возникает одышка, которая усиливается в положении лежа. Становится невозможно уснуть без высокого подголовника или подушки. Одновременный застой в легких проявляется кашлем с мокротой, синюшностью губ.
Постоянное давление на желудок сопровождается чувством тяжести даже при употреблении небольшого количества пищи, изжогой, отрыжкой. Реже появляется рвота пищей, желчью, кишечным содержимым.
Нарушение стула проявляется поносами и длительными запорами с клиникой кишечной непроходимости. Больной отмечает дизурические явления: учащенное мочеиспускание, болезненные позывы. Присоединяются воспалительные заболевания почек, мочевого пузыря. На стопах и голенях формируются отеки из-за присоединения декомпенсации сердца, застоя лимфы.
Если накопление асцитической жидкости доходит до 15–20 л, то у пациента появляются:
- грыжа белой линии, паховая или пупочная;
- расширение геморроидальных вен с обострением геморроя, кровотечением;
- видимое набухание вен на шее в связи с ростом давления в яремной вене;
- у 6–7% пациентов образуется дополнительный выпот в правую плевральную полость (гидроторакс).
Постепенно пациент теряет возможность наклоняться, обуваться, мало ходит
Кроме увеличенной и плотной печени при осмотре, врач проводит пробу флюктуации: толкнув живот с одной стороны, другой рукой ощущается приходящая волна. Перкуторно в местах максимального скопления жидкости определяется тупость. Она изменяется при повороте пациента на другой бок.
Стадии асцита
Тяжелая болезнь отрезвляюще действует на пьющего человека. Его начинает волновать вопрос, можно ли вылечить заболевание. К сожалению, пока есть реальная возможность только замедлить течение необратимых явлений, если асцит и цирроз выявлены на ранней стадии.
Первая или начальная стадия — у больного скапливается не более 3 л жидкости, живот увеличен незначительно, характеризуется благоприятным прогнозом, пациенты живут дольше других больных при выполнении рекомендаций врача.
Вторая — формируется при наличии в брюшной полости 4–10 л жидкости, все клинические проявления ярко выражены, возможно присоединение почечной недостаточности.
Третья — объем живота достигает больших размеров, количество жидкости в брюшине более 10 л. Состояние пациента быстро ухудшается. Проявляются признаки затрудненного дыхания, сердечной декомпенсации. Отеки распространяются по всему телу.
Значение диагностики асцита
При осмотре врач может обнаружить только более 1,5 л жидкости путем перкуссии живота с поворотом пациента с боку на бок и толчковой волны. В дифференциальной диагностике учитывают, что слипчивый перитонит при туберкулезе и кисте яичника чаще носит осумкованный характер и не дает изменения звука при перкуссии.
Менее 1,5 л асцитической жидкости можно выявить на УЗИ. Применяется для диагностики основного заболевания, ставшего причиной асцита.
Метод УЗИ способен обнаружить до 200 мл жидкости
Если остаются неясности в диагнозе, то показан диагностический лапароцентез с полным цитологическим и биохимическим исследованием жидкости. Проводится забор от 50 до 200 мл. Более точные показания для методики:
- асцит, впервые обнаруженный;
- дифференциальная диагностика цирроза со злокачественной опухолью;
- необходимость исключить бактериальный перитонит.
При анализе в асцитической жидкости определяют:
- общий белок и фракции;
- глюкозу;
- холестерин и триглицериды;
- билирубин;
- активность амилазы;
- лейкоцитарную реакцию и эритроциты;
- атипические клетки.
Делают посев на микрофлору, определяют чувствительность к антибиотикам. Рекомендуется подсчитывать сывороточно-асцитический альбуминовый градиент, который равен разнице между уровнем альбумина в сыворотке крови пациента и в жидкости. Показатель в 1,1 свидетельствует в пользу портальной гипертензии.
Как лечить асцит при циррозе печени?
Лечение асцита при циррозе печени обязательно совмещается с терапией основного поражения. Поэтому выделяется базисная терапия и диуретическая. В базисное лечение включаются все способы поддержки функциональной недостаточности печени, компенсации сниженного уровня белков, баланса электролитов.
Больному рекомендуется постельный режим, потому что известно, что в горизонтальном положении уменьшается влияние симпатической нервной системы, выработка ангиотензина и ренина, улучшаются процессы фильтрации в почечных канальцах.
Для поддержки оставшихся гепатоцитов применяют:
- препараты-гепатопротекторы (Карсил, урсодезоксихолевую кислоту, Фосфоглив, Эссенциале);
- желчегонные (Аллохол);
- аминокислоты (Орнитин и Метионин).
Поступление этих веществ в организм больного улучшает белковый и жировой обмен, активизирует кишечные функции.
По согласованию с врачом назначается курсовое применение противовирусных средств (Пегасис, Рибаверин, Адефовир), противовоспалительных стероидов, капельно вводится раствор Альбумина. Терапию мочегонными средствами проводят сочетанием двух групп препаратов:
- петлевыми диуретиками (Фуросемид, этакриновая кислота, Буметанид);
- Спиронолактон, Триамтерен.
Такая комбинация позволяет сохранить калий в крови, максимально вывести натрий и воду.
Лазикс — инъекционная форма Фуросемида
Для контроля за количеством асцитической жидкости пациента ежедневно взвешивают. Допустимой потерей веса считается:
- в случаях асцита с отеками — не более 1 кг;
- если асцит не сопровождается отеками — 0,5 кг.
После ликвидации асцита назначаются поддерживающие дозы препаратов. При отсутствии реакции на проводимую терапию говорят о рефрактерном асците (устойчивом). Тогда в лечении применяется лапароцентез с выведением жидкости через дренаж. Однократно допустимо выводить от 4 до 10 литров при контроле за гемодинамикой (возможно падение давления, обморок).
Таким пациентам показана операция шунтирования для устранения гипертензии в воротной вене. При этом основная патология не устраняется и гарантии на длительное улучшение нет. Трансплантация печени может решить все проблемы.
Лечение какими-либо народными средствами в условиях жестких ограничений жидкости невозможно и бесполезно. К рекомендациям использования мочегонных сборов следует относиться с осторожностью.
Питание пациентов
В диете больных должны соблюдаться правила:
- приготовление пищи без соли (индивидуально врач может разрешить использовать для присаливания в тарелке от 0,5 до 2 г);
- достаточное количество белка (не менее 70 г);
- частое дробное кормление;
- отсутствие жареных, копченых, соленых продуктов и блюд;
- категорическое запрещение алкогольных напитков;
- ограничение жидкости до 750–1000 мл;
- обеспечение калорийности от 1500 до 2000 ккал.
К запрещенным относятся:
- сдоба и сладости;
- консервы;
- жирные мясные блюда;
- изделия с грибами;
- маргарин и кулинарные жиры;
- острые приправы, включая майонез;
- кофе и газированные напитки.
Ежедневный прием фруктов позволит компенсировать поступление витаминов
В ежедневное меню рекомендуется включить:
- каши (овсяная, гречневая, рисовая) и крупяные запеканки;
- свежие овощи и фрукты;
- кисломолочные продукты, творог;
- нежирную рыбу и мясо;
- ржаной хлеб;
- белок яиц;
- отвар шиповника.
Осложненное течение заболевания
Наиболее частым тяжелым осложнением асцита является бактериальный перитонит (по разным авторам встречается в 8–32% случаев). Он вызывается склонностью асцитической жидкости к присоединению инфекции. Заканчивается летально.
Реже возникают выраженный геморрой с кровотечением из вен кишечника, выпот жидкости в плевральную полость, желудочно-пищеводный рефлюкс, когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, а также грыжи диафрагмы.
Точного прогноза сколько могут прожить люди с асцитом не даст ни один врач. Течение болезни очень индивидуально. Некоторые авторы указывают на достижение 10-летней выживаемости. Другие обращают внимание на пятилетний срок без пересадки печени.
Существенное значение играет образ жизни пациента, адекватная реакция организма на лечение. У половины больных в течение двух лет появляются осложнения, от которых человек погибает. Асцит при циррозе печени значительно отяжеляет течение патологии. Даже выполнение всех возможных предписаний не способно остановить основное заболевание.
Источник
