Пропедевтика гепатиты и циррозы

Лекция №24

Заболевания печени. Гепатиты и циррозы.

Хронический гепатит.

Хронический гепатит – группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления протекающих без улучшения 6 месяцев.
По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохраняющейся дольковой структуре печени.

Классификация хронических гепатитов:

По этиологии:

§ Хронический вирусный гепатит В, С, Д и др.;

§ Хронический неопределенный вирусный гепатит;

§ Хронический аутоиммунный гепатит;

§ Хронический лекарственный гепатит;

§ Алкогольный гепатит (острый и хронический);

Хронический гепатит подразделяется:

Ø Хронический активный гепатит;

Ø Хронический персистирующий гепатит;

Патогенез хронического гепатита:

Повреждение печеночной ткани различными этиопатогеннетическими агентами (алкоголем, вирусы, лекарства).
Включается иммунный ответ (клеточный и гуморальный).
Включение аутоиммунной агрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани.

Клинические синдромы при хроническом гепатите.

Астеновегетативный синдром – выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, инверсия сна, раздражительность, головными болями.
Диспепсический синдром – снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области, отрыжка, горький вкус во рту, вздутие живатоа, непереносимость жирной пищи.
Боли в правом подреберье – носит постоянный ноющий характер, усиливающийся при физической нагрузке или погрешности в питании.
Синдром желтухи – желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек различной степени выраженности.
Холестаз – поступление желчных кислот в кровь – клинически проявляется кожным зудом. Следами расчесов на кое. В крови повышается уровень щелочной фосфотазы и гамма-глутаминтранспептидазы.
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.
Снижение массы тела на 5-10кг. В течении 2-3 месяцев.
Пальмарная эритема – покраснения тенора и гипотенора.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) – расположены на туловище, шее, плечах.
Гепатомегалия – увеличение печени в размерах, реже – спленомегалия.
Геморрагический синдром – проявляется в виде петехиальных высыпаний , кровоподтеков на коже, чаще на нижних конечностях, носовые кровотечения, положительный синдром щипка или жгута.
Системные непеченочные проявления – в виде артритов, васкулитов, лимфоаденопатии.
Печеночная энцефалопатия – нарушение памяти, внимания, дурашливость, эйфория, депрессия.
Печеночная недостаточность – угнетение основных функций печени – всех видов обмена (белкового, жирового, углеводного).

Лабораторные синдромы при

Синдром цитолиза – появляется в виде повышения активности АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности – характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени. Нарушается синтез белков-альбуминов, протромбина, проконвертина, и других факторов свертывания, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.
Иммуновоспалительный синдром – характеризуется измененями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, появление антител к ДНК, повышение содержания иммуноглобулинов.
Синдром холестаза – кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала, повышение в крови компонентов желчи – холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов.

Клиническая картина:

Астеновегетативный синдром.
Лихорадка до субфебрильных, редко до субфебрильных цифр, которая может быть несколько месяцев.
Артралгии крупных суставов.
Кожные проявления – пальмарная эритема, рубиновые капельки.
Геморрагический синдром – петехии, носовые и десневые кровотечения.
Диспепсические расстройства.
Болевой синдром – бои в правом подреберье.
Гинекомастия у мужчин, бесплодие у женщин.
Гепатомегалия – выступает край печени из-под реберной дуги на 5-7-10см.
Сонливость, апатия.

Осмотр больного:

Снижение массы тела.
Желтуха, либо бледные кожные покровы с желтушным оттенком.
Проявления на кожных покровах геморрагического синдрома – петехии, кровоподтеки.
Следы расчесов на кожных покровах.
При перкуссии печени – увеличение в размерах.
При пальпации – выступление края печени из-под края реберной дуги более чем на 2см, заостренный, плотный, гладкий.

Хронический персистирующий гепатит.

Ø Более доброкачественная форма, т.к патогенез – иммунопатологические реакции, но нет проявлений аутоагрессии.

Ø Протекает в виде периодов обострений и ремиссий.

Ø Клиническая картина такая же как при активном гепатите – в период обострения может проявляется синдромами цитолиза, болевым, холестаза, астеновегетативным.

Ø В период ремиссии (может длиться несоклько лет) – клинических проявлений нет.

Диагностика гепатитов:

v Изменения в биохимическом анализе крови: повышение уровня АСТ и АЛТ, гамма-глутаминтранспептидазы, повышение уровня щелочной фосфотазы, а также прямого и непрямого билирубина.

v Вирусологическое исследование на наличие антител к вирусам (гепатит В, С);

v Морфологическое исследование печени: УЗИ печени и селезенки, компьютерная томография печени, биопсия печени.

Лечение гепатитов:

ü Строгая диета с ограничением употребления жирной, острой, жареной пищи. Режим питания 4-5 раз в сутки.

ü В период обострения – постельный режим с исключением физических нагрузок.

ü Категорически исключается алкоголь, противопоказана вакцинация, физиолечение, инсоляция.

ü При вирусной природе гепатитов: противовирусная терапия – альфа-интерферон в течении 4-6 месяцев.

ü ГКС (глюкокортикостероиды) – преднизолон.

ü Препараты улучшающие метаболизм в печеночной клетке – витамины группы В, витамины Е, С.

ü Гепатопротекторы.

Цирроз печени.

Цирроз печени — это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

Классификация:

Морфологическая:

1) Мелкоузловые (диаметр узлов 1-3мм);

2) Крупноузловой (диаметр узлов от 3 и выше мм);

3) Смешанный – размеры узлов различные.

По этиологии:

1) Вирусный.

2) Алкогольный.

3) Лекарственный.

4) Вторичный билиарный.

5) Врожденный (гемахроматоз, дефицит альфа-й-антитрипсина).

6) Застойный (недостаточность кровообращения).

7) Неясной этиологии.

В зависимости от активности:

1) Активный.

2) Неактивный.

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности:

1) Компенсированный.

2) Субкомпенсированный.

3) Декомпенсированный.

Клинические проявления:

Общие проявления: слабость, анорексия, похудание.
Кожные проявления: желтуха, телеангиэктазии, пальмарная эритема.
Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, судороги.
Желудочно-кишечные: увеличение живота в объеме за счет асцита, желудочно-кишечные кровотечения, пептические язвы, гастрит.
Гематологические: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нарушение коагуляции, ДВС-синдром.
Легочные проявления: гипоксемия, печеночный гидроторакс, одышка, деформация пальцев по типу барабанных палочек.

Осмотр больных:

Синдром желтухи, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах.
Проявления печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, дневная сонливость.
Признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия.

Просвечивание вен через кожу на передней брюшной стенке – «голова медузы».

Синдром «паучка» — атрофия мышц верхних и нижних конечностей, выпяченный живот за счет асцита.

Патогенез портальной гипертензии:

Вследствие развития склероза в печени – нарушение притока крови по V.Portae – значительно повышается давление в крови и ее просвете.
Сброс крови по портоковальным и кавакавальным шунтам.
Нарушение белоксинтезирующей функции печени – развивается гипоальбуминемия – снижается онкотическое давление в плазме крови.
Повышается проницаемость стенки сосудов.
Плазма крови начинает пропотевать сквозь стенки V.Portae в брюшную полость.

Лабораторные показатели:

Цитолиз гепатоцитов: повышение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы.
Холестаз: повышение уровни щелочной фосфотазы, прямого и непрямого билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы.
Показатели печеночно-клеточной недостаточности: снижение сывороточного железа.

Морфологические:

Изменение по УЗИ печени: печень бугристая, эхоструктура неоднородная, повышенное эхо плотности.
На КТ наличие узлов и неоднородности, увеличение размеров.
Биопсия печени.

Лечение:

~ Диета с ограничением острой, жареной, жирной пищи. Отказ от алкоголя. Прием белка ежедневно не менее 1гр на кг массы тела.

~ Ограничение физических нагрузок, исключение гепатотоксичных факторов.

~ Противовирусные препараты при вирусных гепатитах.

~ Симптоматическая терапия: мочегонные, гепатопротекторы, белковые препараты.

Источник

Цирроз печени (ЦП) — это необратимое хроническое полиэтиологиче- ское прогрессирующее поражение печени, характеризующееся уменьшено

нием массы печеночных клеток, нарушением структуры органа с развитием фиброза и ложных долек, портальной гипертензией и признаками функциональной недостаточности печени.

Этиология и патогенез. Циррозы вирусной этиологии составляют 70—80 %, алкогольные циррозы встречаются у 15—20 % больных (в течение многих лет употреблявших алкоголь не менее 60—80 г/сут этанола у мужчин и 30—40 г/сут — у женщин). Особой тяжестью отличаются алкогольно-вирусные ЦП. У части больных этиологию ЦП выявить не удается, их относят к криптогенным циррозам.

По этиологическому признаку выделяют следующие варианты ЦП: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие внутри- и внепеченочного холестаза, криптогенный.

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев и лет. Патологический процесс в печени можно охарактеризовать как иммунно-воспалительный, поддерживаемый чужеродными антигенами, а также прямым токсическим действием ряда агентов (алкоголь и др.) на печень. Роль чужеродного антигена выполняют вирусы гепатита, алкогольный гиалин, ряд лекарств. Важное значение имеют повторные некрозы печени, происходит разрастание соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток, которые сдавливают внутрипеченочные сосуды, печеночные синусоиды. Уцелевшие гепато- циты начинают регенерировать, образуют ложные дольки (узлы-регенераты), сдавливающие печеночные сосуды. Морфологически выделяют крупноузловые (.макронодулярные) узлы регенерации — размером более 3 мм, мелкоузловые (.микронодулярные) — размером менее 3 мм и смешанные.

Нарушается венозный отток, повышается портальное давление. При этом приток крови в печень превышает отток, увеличивается кровоток в портальных венах на фоне резистентности внутрипеченочных сосудов. Происходит развитие коллатералей в обход по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму, что приводит периодически к бактериемии или эндотоксикозу. Усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость — появляется асцит.

Патологоанатомически различают три варианта ЦП: портальные, постнекротические и билиарные (первичные, вторичные).

Портальный ЦП является следствием алиментарной недостаточности и алкоголизма, исходом вирусного гепатита В и С. В его основе лежит образование соединительнотканных перегородок, соединяющих перипортальные поля с центральной зоной дольки. Макроскопически печень может быть увеличенной или уменьшенной. По всей поверхности равномерно распределены мелкие узлы-регенераты, окруженные узкими перегородками соединительной ткани. При алкогольном и алиментарном ЦП выражена жировая инфильтрация печеночных клеток, чего нет при вирусном гепатите.

Постнекратический ЦП является следствием массивных некрозов печеночных клеток в результате перенесенного вирусного или токсического гепатита. На поверхности печени видны неоднородные узлы регенерации, между узлами регенерации широкие поля спавшихся участков стромы со сближенными портальными трактами.

Первичный билиарный ЦП возникает после эпидемического гепатита или токсико-аллергического действия лекарств — в основе ЦП лежит закупорка мельчайших внутрипеченочных желчных ходов, приводящих к застою желчи. Печень плотная, оливкового цвета, мелкозернистая, внепеченочные поля проходимы.

Вторичный билиарный ЦП развивается при длительной закупорке внепеченочных желчных ходов камнем, опухолью, что ведет к расширению желчных ходов, развитию холангита, перихолангита.

Клиническая картина ЦП определяется не столько его этиологией, сколько характером и тяжестью морфологических изменений.

Для ЦП характерны гепатомегалия, спленомегалия, портальная гипертензия (образование портокавальных анастомозов, асцита), наличие малых признаков цирроза («телеангиоэктазии», пальмарная эритема, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, гинекомастия у мужчин и др.), развитие печеночной энцефалопатии.

Синдромы цироза печени.

1. Болевой синдром: боли в правом подреберье, в эпигастральной области, ноющего характера, усиливающиеся после физической нагрузки, обильной жирной пищи. При гиперкинетической дискинезии желчных путей боли носят характер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.
2. Диспепсический синдром: снижение аппетита до полной анорексии, тяжесть в области эпигастрия, рвота, метеоризм, расстройство стула.
3. Астено-вегетативный синдром: слабость, быстрая утомляемость, бессонница.
4. Геморрагический синдром: массивные кровотечения из расширенных вен пищевода, желудка. Кровотечения носовые и из десен, маточные кровотечения, кожные геморрагии — обусловлены понижением свертываемости крови в связи с нарушением функции печени.
5. Цитолитический синдром более выражен при постнекротическом циррозе печени. Характерны снижение массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах, внепеченочные знаки: печеночный язык, ладони, сосудистые звездочки, гинекомастия, артралгии, высокий уровень билирубина, снижение альбуминов и повышение у-глобулинов, снижение холестерина и повышение АсАТ и АлАТ, снижение протромбина и фибриногена.
6. Холестатический синдром характерен для билиарного цирроза печени: выраженная желтушность кожных покровов с зеленоватым оттенком, наблюдается буроватый оттенок кожи с накоплением в них меланина; мучительный кожный зуд, желтовато-коричневые бляшки на веках (ксантелазмы), на ладонях, на груди, спине, коленях (ксан- томы), пальцы в форме «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок, остеопороз.
7. Гепатомегалия. Печень обычно увеличена, плотная, безболезненная или малоболезненная, с гладкой или неровной поверхностью, с острым, твердым краем. Иногда печень уменьшена.
8. Спленомегалия является важным признаком ЦП, сопровождается цитопеническим синдромом: анемией, лейкопенией, тромбоцитопе- нией. При билиарном циррозе селезенка увеличивается в меньшей степени.
9. Портальная гипертензия (асцит, анастомозы) наблюдается при всех формах ЦП, но в большей степени характерна для портального цирроза.

Течение ЦП может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсир о ванным (см. критерии по Чайлд — Пью, табл. 23.1). Декомпенсация проявляется появлением цитолитического синдрома, ухудшением астено-вегетативного и диспепсического синдромов. Средняя продолжительность жизни больных составляет от 3—6 до 10 лет.

Таблица 23.1

Степень тяжести цирроза печени (по Чайлд — Пью)

Признаки	Группа
Признаки	А(легкая)	В (умеренно выраженная)	С (выраженная)
Билирубин (моль/л)	34,2—51,3	> 51,3
Альбумин (г/л/	> 35	30—35
Асцит	Отсутствует	Хорошо поддается лечению	Плохо поддается лечению
Неврологические нарушения	Отсутствуют	Умеренно выраженные	Резко выраженные (прекома/кома)
Протромбиновый индекс	80—100	60—79
Энцефалопатия	Латентная, I ступень	II ступень	Кома, III—IV ступени
Состояние питания	Хорошее	Удовлетворительное	Резко снижено

Оценка шкалы степени тяжести: А, В, С. Каждый признак в классе А оценивается в 1 балл, в классе В — в 2 балла, в классе С — в 3 балла. Затем баллы суммируются: 5—7 баллов — процесс компенсированный; 8—10 баллов — процесс субкомпенсированный; более 11 баллов — процесс декомпенсированный.

Терминальный период заболевания независимо от формы цирроза печени проявляется осложнениями: желудочным кровотечением, печеночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, тромбозом в воротной вене, инфекционными осложнениями (пневмонии, перитонит, сепсис), печеночной комой. Очень редко ЦП может перейти в рак печени.

Диагностика ЦП включает клиническую картину, данные УЗИ, сканирования печени; лапароскопии, чрескожной биопсии. Рентгенологически и при ФГДС можно выявить расширение вен пищевода, при ректороманоскопии — расширение геморроидального сплетения.

Обязательные лабораторные исследования.

Однократно:

— калий и натрий крови;
— группа крови;
— резус-фактор;
— сывороточное железо;
— анализ кала на скрытую кровь;
— вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D).

Двукратно:

— билирубин общий и прямой;
— холестерин крови;
— мочевина крови;
— общий анализ крови;
— ретикулоциты;
— тромбоциты;
— общий белок и белковые фракции;
— АсАТ, Ал АТ;
— ЩФ, ГГТП;
— общий анализ мочи;
— фибриноген.

Обязательные инструментальные исследования:

— УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы;
— эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные исследования (по показаниям):

— гистологическое исследование биоптата;
— медь крови;
— церулоплазмин;
— антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеар- ные антитела (если исследование на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз);
— а-фитопротеин крови (при подозрении на гепатому);
— парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям;
— коагулограмма;
— иммуноглобулины крови;

— биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости;
— чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени;
— параабдоминоцентез.

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Лечение цирроза печени.

Режим при декомпенсации постельный (в горизонтальном положении улучшается кровоснабжение печени), при компенсации следует избегать значительных физических нагрузок.

Показано 4—5-разовое питание для лучшего оттока желчи. Стол № 5. Необходим полный отказ от употребления алкоголя.

Лечение должно быть направлено на осложнения портальной гипертензии: асцит, кровотечения. Уменьшают содержание белка в рационе, избегают препаратов, которые могут спровоцировать печеночную кому.

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд — Пью).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии (назначают ферменты поджелудочной железы: креон, панцитрат, мезим и др.).

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд — Пью).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2 г/сут).

Мочегонные препараты: спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40—80 мг в неделю постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

Антибиотики (неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца).

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд — Пью).

Десятидневный курс интенсивной терапии. Терапевтический пара- центез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150—200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15—20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно- кишечном кровотечении.

Антибиотики (неомицин сульфат 1 г или ампициллин 1 г 4 раза в сутки). Курс 5 дней. Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500—1000 мл в сутки гепасте- рила-А. Курс — 5—7 инфузий.

Курс пролонгированной постоянной терапии.

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полифер- ментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40—80 мг в неделю, постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации. В связи с осложнениями проводится симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени.

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита.

1. Глюкокортикоидные препараты (преднизолон 5—10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза).
2. Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний (гра- нулоцитопении и тромбоцитопении).

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз печени.

1. Урсодеоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно.
2. Холестирамин 4—12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени).

1. Дефероксамин (десфераль) 500—1000 мг в сутки в/м наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).
2. Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона — Коновалова.

Пеницилламин (купренил и другие аналоги). Средняя доза 1000 мл

в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Требования к результатам лечения:

1) обеспечить стабильную компенсацию болезни;
2) предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

Источник