Противопоказания для противовирусной терапии гепатита с
При хронической форме гепатита С не обойтись без противовирусной терапии (ПВТ). Основная цель такого лечения – избавить пациента от симптомов заболевания надолго. Действие специальных препаратов направлено на устранение воспалительных процессов в печени. При этом показатели уровня вируса в крови не определяются. Противовирусная терапия гепатита С помогает добиться стойкой ремиссии у большинства пациентов.
Показания к терапии
Вначале следует сказать, кому подходит этот вид терапии, так как не все пациенты могут принимать препараты ПВТ. Терапия показана для следующих групп больных:
- женщины;
- люди с обнаруженным генотипом вируса (любого, кроме 1);
- те, у кого имеет место повышенная активность трансаминаз;
- совершеннолетние пациенты, не достигшие возраста 40 лет;
- больные с массой тела, которая не превышает 75 кг;
- имеющие нормальные гематологические показатели.
Но это не означает, что всем остальным пациентам терапия запрещена. Теоретически, лечение может получать любой больной с виремией.
ПВТ может быть применена для ребенка старше 2 лет, но только если его родители не против.
Показаниями на проведения ПВТ являются:
- обнаружение вируса гепатита в крови;
- компенсированное поражение печени;
- мостовидный фиброз;
- компенсированный цирроз;
- гепатит в хронической форме с выраженным фиброзом.
При полном отсутствии фиброза или незначительном его проявлении терапию могут отсрочить.
Это обусловлено тем, что у таких больных вероятность обострения очень низкая, поэтому они не нуждаются в срочном лечении сильнодействующими медикаментами.
Основные принципы терапии
Сегодня ПВТ считается самым эффективным способом лечения гепатита С. На положительный результат и полную ремиссию могут рассчитывать многие пациенты. При этом практически отсутствуют рецидивы.
Эффективность лечения зависит от следующих факторов:
- пола и возраста пациента;
- степени и скорости развития патологического процесса;
- типа вируса;
- давности инфицирования.
Вирус гепатита последовательно проходит несколько стадий – от 0 до 5. Последний этап характеризуется тотальным поражением печени и началом цирроза. После этого полностью восстановить орган уже не удастся.
На выбор лекарственных средств влияет стадия развития болезни. Препараты должен подбирать врач, который в зависимости от состояния больного разрабатывает эффективную схему. Если имеет место нулевая стадия, то ПВТ применяют редко. Ее использование возможно при наличии симптомов и повышенной динамики развития вируса.
Выяснить необходимость лечения помогут анализы на определение АЛТ и АСТ, которые еще называют печеночными пробами. Данные исследования выявят нарушения в функционировании печени.
Сколько длится лечение
На длительность лечебного курса влияет генотип вируса:
1. Примерно у 50-75% пациентов выявляют 1 генотип. Для них срок лечения составляет до 1 года. Препараты используют в соответствии с весом в полных дозах.
2. При 2, 3 генотипах вируса проводят полугодовой курс. Лекарственные средства принимают в определенной дозировке, вне зависимости от веса пациента.
3. Пациенты с 4 и 5 генотипами должны пройти курс протяженностью 48 недель.
4. При 6 генотипе терапия подбирается в индивидуальном порядке.
На сроки также влияют промежуточные результаты анализов.
Лечение с применением интерферона
Интерфероны – это эндогенные белки, которые клетки организма вырабатывают в ответ на вирус. Раньше использовали монотерапию препаратами этого ряда, и положительного результата удавалось достичь не более чем в 15% случаев. При комбинированном лечении этот показатель вырастает до 40%. При использовании пегилированного интерферона альфа положительная динамика наблюдается у 63% пациентов. На показатели влияет также то, насколько сам больной придерживается предписаний лечащего врача.
Продолжительность ПВТ интерферонами составляет около 48 недель. Этого достаточно для того, чтобы достичь стойкой ремиссии. Лучшего результата удается добиться при лечении больных со 2 и 3 генотипом вируса. Вероятность выздоровления у них достигает 95%.
При составлении схемы лечения нужно брать во внимание множество факторов. Препараты подбирают в соответствии с индивидуальными особенностями пациента.
Для того чтобы предотвратить изменения в составе крови, избежать побочных эффектов и получить эффект от лечения, интерфероны совмещают с Рибавирином.
Сегодня применяют трехкомпонентное лечение, включающее Рибавирин, интерферон и противовирусные медикаменты прямого действия. Эффективность такой терапии составляет до 98%.
В основном применяются такие средства, как Боцепревир, Телапревир и Симепревир. Они действуют на сам вирус и нередко применяются при отрицательном ответе на терапию.
Их использование преследует 3 цели:
- повышение эффективности ПВТ;
- предупреждение цирроза печени;
- устранение рецидива заболевания после успешно проведенного лечения.
Такая ПВТ значительно ухудшает самочувствие. К тому же лечение стоит достаточно дорого.
Терапия без интерферона
Относительным новшеством является лечение без использования интерферона. Эффективность такой терапии доказана при:
- I генотипе вируса;
- лечении без использовании Рибавирина;
- циррозе печени.
Безинтерфероновая терапия гепатита С более безопасна и дает минимальное количество побочных эффектов. Но у нее есть два недостатка: разрешение на проведение дают не во всех странах, и стоимость ее крайне высока.
В комбинации с Рибавирином безинтерфероновые средства дают 99% вирусологического ответа, даже если у пациента 1-й генотип вируса. Успехи в лечении без помощи этого препарата наблюдаются в около 95% случаев. Это касается даже больных с циррозом печени.
Терапия предоставляет возможность ударно лечить даже больных с ВИЧ, циррозом и другими серьезными поражениями, с которыми не справляются препараты старого образца.
Вспомогательная терапия
Пациентам с хронической формой гепатита С не обойтись без применения гепатопротекторов. Это так называемая поддерживающая терапия, которая призвана наладить работу печени и восстановить ее ткани.
Препараты из этой группы не действуют на сам вирус. Но они необходимы для поддержания печени, которая была повреждена. К таким средствам относят Фосфоглив, Эссенциале и Силимар.
При хронической форме гепатита необходимы иммуномодулирующие препараты. Они помогают стимулировать защитные силы организма. Эти средства налаживают работу иммунной системы, препятствуя развитию аутоиммунных процессов. К таковым относят Тимоген, Задаксин и Тималин.
Иммуносупрессивная терапия подавляет патогенные процессы. Ее применяют при аутоиммунном и токсическом гепатите, при вирусной форме используют редко. Целесообразно применять ее только в том случае, если иммунная система вредит печени больше, чем вирус.
При активном воспалительном процессе врач может назначить Преднизолон и Азатиоприн. Для того чтобы усилить эффект и поддержать печень, необходимо отказаться от алкоголя и курения, соблюдать диету и все предписания врача.
Другие медикаменты
Используют средства прямого действия. В России прошли проверки и получили сертификат два таких средства: Телапревир и Виктрелис. Они оказывают действие на клетки вируса. Их преимущества – эффективность и отсутствие побочных эффектов.
Телапревир назначают тем, кто ранее не получал противовирусные препараты или имеет выявленную хроническую форму заболевания. Его применяют и при раннем лечении интерферонами. Но эффект обычно незначителен.
Дозировку определяют после тщательного исследования, помогающего установить, насколько сильно были повреждены ткани печени. Она также зависит от генотипа вируса.
У Телапревира есть свои противопоказания:
- дисфункция печени;
- пожилой и детский возраст;
- почечная недостаточность;
- нарушение функций почек.
Препарат редко вызывает побочные эффекты. Рецидивы после лечения им не наблюдаются.
Виктрелис применяют в комбинированной терапии наряду с Рибавирином. Он подойдем тем пациентам, которым не показана стандартная ПВТ. Не рекомендуют его детям и беременным.
Побочные эффекты
ПВТ может вызывать следующие побочные эффекты:
- тахикардия, нарушение сердечного ритма;
- нарушения зрения, конъюнктивит;
- железодефицитная анемия;
- общая слабость, головная боль и недомогание;
- со стороны пищеварительной системы – ухудшение аппетита и пищеварения, кишечные боли, диарея;
- со стороны нервной системы – повышенная агрессия, тревога, возбудимость, депрессия, раздражительность, бессонница.
За побочные действия при ПВТ в основном отвечает Рибавирин. Он усиливает действие интерферона. Именно из-за обилия побочных эффектов многие пациенты не приемлют ПВТ. Прерывать лечение не рекомендуется. Последствием этого является неэффективность ПВТ в целом, более тяжелое восстановление.
Сроки комбинированной терапии составляют от 12 до 48 недель. При наличии показаний курс продлевают. Это зависит от генотипа вируса и возможности рецидивов. Эффективность такого лечения может снижаться у тех, кто имеет лишний вес.
Профилактика побочных эффектов
Терапия при гепатите С противовирусными препаратами оказывает токсическое действие на организм, поэтому побочные эффекты при ее длительном применении не редкость. Чтобы свети их к минимуму, следует придерживаться правил:
- лучше всего принимать лекарственные средства перед сном;
- места уколов рекомендуется менять время от времени;
- полезна регулярная умеренная физическая нагрузка;
- примерно за час до инъекции рекомендуется принять анальгетик;
- пищу употребляют маленькими порциями;
- перед лечением и после инъекций с лекарственными препаратами необходимо пить больше жидкости, воды и фруктовых соков;
- при появлении проблем с кожей необходимо обратиться к дерматологу;
- на отдых нужно отводить больше времени;
- в период ПВТ не стоит пользоваться мылом, а также гелями с отдушкой.
Во время прохождения терапии гепатита С нужно регулярно сдавать анализы, которые позволят контролировать основные показатели и происходящие в них изменения.
Иногда может потребоваться повторное лечение. В отдельных случаях терапия оказывается неэффективной. Такое происходит у некоторых больных:
- иммунный ответ на назначенные препараты не получен;
- в период прохождения терапии вирус вдруг начал развиваться повторно;
- после окончания лечения возник рецидив.
Рецидивы часто возникают в первые 12 суток после окончания терапии. При повторении лечения вирусологический ответ возрастает на 20-40% лишь у десятой части пациентов.
Увеличить эффективность повторного противовоспалительного лечения помогают такие препараты, как Рибавирин и Пегинтерферон. Их применение позволяет увеличить вирусологический ответ до 40-42%, особенно если до этого использовался интерферон с Рибавирином или без него.
При назначении лекарств для повторной терапии врач-гепатолог будет ориентироваться на те средства, которые использовались изначально.
Противопоказания к ПВТ
ПВТ могут получать не все больные. Некоторым группам пациентов эта терапия запрещена. К таковым относятся:
1. Те, кто ранее перенес пересадку внутренних органов.
2. Пациенты, у которых, кроме гепатита, диагностированы другие серьезные патологии – отклонения в работе сердца, хронические болезни легких, сахарный диабет, недостаточность кровообращения и высокое давление.
3. Нарушения в работе эндокринных желез.
4. Аутоиммунные заболевания. Терапия усугубляет патологические процессы.
5. Непереносимость медикаментов ПВТ.
6. Беременность.
Препараты для антивирусной терапии гепатита должен назначать врач. Самостоятельное лечение не рекомендуется из-за риска возникновения побочных эффектов и прочих негативных последствий.
Источник
Избавиться от гепатита С пытаются при помощи противовирусной терапии. Целью ПВТ становится уменьшение вирусной нагрузки у пациентов при гепатите С, выражающееся в стойком отсутствии воспалительной реакции в печени и невозможности обнаружить возбудителя в крови. Для части больных данное лечение помогает добиться продолжительной ремиссии заболевания.
Показания для лечения
В настоящее время не получается с абсолютной точностью дать прогноз развития патологии печени у любого пациента. Вследствие этого каждому больному при гепатите потенциально показаны противовирусные препараты.
Принимая решение о необходимости назначения противовирусных препаратов при хроническом гепатите С, специалист обращает внимание на разные факторы. Главными показаниями к использованию становятся:
- Возраст пациента старше 18 лет.
- Обнаружение РНК возбудителя гепатита в крови.
- Хронический гепатит, сопровождающийся стойким фиброзом (по данным морфологического исследования).
- Компенсированное повреждение печени.
- Допустимые показатели общего и биохимического исследования крови. (Гемоглобин у мужчин 13 г/дл, женщин — 12 г/дл, креатин меньше 1,5 мг/дл, нейтрофилы не менее 1500 в мл).
- Стремление пациента лечиться.
- Отсутствие противопоказаний.
В обязательном порядке данное лечение назначают для больных с циррозом в стадии компенсации, а также пациентам с мостовидным фиброзом (если нет противопоказаний). А пациентам с отсутствием фиброза или с невыраженной патологией (показатели шкалы METAVIR 0-1, lshak 0-1), противовирусную терапию рекомендуют отложить. Это объясняется невысокой вероятностью неприятного исхода гепатита С.
Принимая окончательное решение о назначении противовирусных препаратов конкретному больному, следует учесть соотношение вреда и потенциальной пользы при гепатите, обусловленных лечением.
Только с разрешения родителей ПВТ при гепатите С используют у ребенка, достигшего двухлетнего возраста.
Виды лекарственных средств
Для противовирусного лечения применяют комбинацию препаратов интерферона и рибавирина.
В России зарегистрированы такие интерфероны:
- Пегилированные (пролонгированного действия) – Пегинтрон (Пег-ИФН-альфа-2b), Пегасис (Пег-ИФН-альфа-2a).
- Непродолжительного действия (ИФН-альфа-2a либо альфа-2b).
Эти медикаменты выпускают разные изготовители. Для лечения используют различные рибавирины под торговыми названиями: «Рибамидил», «Рибапег», «Ребетол» и другие.
Залогом грамотной противовирусной терапии при гепатите С становится выбор правильного препарата, его дозировки и приличная длительность лечебного курса.
Схема терапии
Главная цель ПВТ – предупреждение развития осложнений после болезни. Это может быть цирроз или злокачественное новообразование печени. При лечении хронического гепатита применяют разные соотношения противовирусных препаратов.
К примеру, при схеме Пегинтрон и Рибавирин, дозировку первого высчитывают, исходя из соотношения: на кг массы тела 1.5 мкг лекарства в неделю.
А Рибавирин назначают в таких количествах (от веса больного):
- 800 мг в день при весе менее 65 кг;
- 1000 мг в день при весе от 66 до 85 кг;
- 1200 мг в день при весе от 86 до 105 кг;
- 1400 мг в день при массе более 106 кг.
Если используют схему Пегасис и Рибавирин, то количество Пегасиса фиксировано и составляет 180 мкг/неделю. Дозировка Рибавирина зависит от массы больного и составляет 1000 мг/день (при весе менее 75 кг), а при большем весе – 1200 мг /день.
Начиная с 2011 года, для стандартного лечения используются ингибиторы протеазы возбудителя гепатита С. Эти субстанции могут уменьшать активность ферментов, вызывающих распад протеина. Дополнительно они предупреждают формирование соединительной ткани в печени. Такая противовирусная терапия особенно эффективна у пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С.
Детям старше двух лет назначают стандартные интерфероны (Роферон-А или Интрон-А). Пегилированные средства с увеличенным действием не применяют у лиц младше 18 лет.
Стандарты
Поскольку противовирусные препараты, назначаемые при гепатите С, не отличаются дешевизной, имеется несколько вариантов проведения лечения:
- Самый экономный. Любой Интерферон в виде инъекции в дозировке 3 000 000 МЕ (через день, не реже). Его применяют вместе с любым Рибавирином в дозировке не меньше 800 мг в день (для больных массой менее 65 кг). Назначают 1000 мг Рибавирина – при массе тела 65–85 кг, 1200 мг – при массе свыше 85 кг. В России, как правило, рекомендуют эту схему для сочетанного лечения хронического гепатита С, однако ее результативность на порядок ниже противовирусной терапии пегилированными интерферонами.
- Золотая средина. Каждодневное использование Интерферона по 6 000 000 МЕ, пока не стабилизируется концентрация АЛТ в крови. А также до тех пор, пока возбудителя гепатита не перестанут обнаруживать в крови. После этого — ПВТ Интерфероном по 6 000 000 МЕ через сутки на протяжении 3-х месяцев. Далее: через сутки по 3 000 000 МЕ этого лекарства до окончания лечения. Рибавирин употребляют в типичных пропорциях, соответствующих весу человека.
- Так называемый ВИП-вариант. Подходит состоятельным людям. Применяют раз в неделю Пегинтрон, Рибавирин – в соответствии с массой тела.
Сроки противовирусной терапии при гепатите С
Исходя из генотипа возбудителя гепатита С, существует разная продолжительность противовирусной терапии:
- У пациентов с 1 генотипом вируса (более половины всех больных гепатитом С), длительность противовирусной терапии повышается до 1 года. При этом Рибавирин используют в дозировке, соответствующей массе тела человека.
- Пациентам, имеющим 2 или 3 генотип возбудителя, рекомендуют терапевтический курс продолжительностью 6 месяцев. Рибавирин используют по 800 мг, независимо от веса больного.
- Для пациентов, имеющих 4 и 6 генотипы (в России наблюдают крайне редко), советуют продолжать лечение на протяжении 1 года.
- Больным с 6 генотипом (нечастым в нашей стране) терапию подбирают в индивидуальном порядке.
Выбранной терапевтической схемы придерживаются, если позволяют данные промежуточных лабораторных анализов.
О качестве противовирусных лекарственных препаратов, назначаемых при гепатите
При изготовлении интерферона используют генно-модифицированную культуру кишечной палочки. Последняя его вырабатывает, но выделяет не только необходимый белок, но и результаты жизнедеятельности бактерии. Как раз от степени очистки лекарства зависит его стоимость. Поэтому следует назначать интерфероны от знакомых производителей.
Статистика свидетельствует: начиная с 1985 года, лишь у 25% больных из 80%, получавших по 3 млн МЕ Роферона-А трижды в неделю, удалось добиться нужного результата.
Во всем мире существует 2 вида Пегинтерферонов: Пегинтрон (изготавливает Шеринг Плау) и Пегасис (выпускает Хоффман Ля-Рош). После 2013 года в нашей стране в качестве ПВТ стали использовать отечественный пегиллированный интерферон – Альгерон. Он нисколько не уступает импортным заменителям, а по стоимости значительно меньше их.
Рибавирин, производимый под разными торговыми названиями: «Ребетол», «Копегус», «Рибамидил», «Рибамидил», «Рибалег» и другие – ничем не отличается по результативности. Весь он изготавливается из одного сырья, производимого азиатскими фармакологическими фирмами. Существуют лишь сложности с содержанием в капсуле или таблетке действующего вещества. Это важно для терапии.
Например, дозы меньше 10 мг/кг – не приносят эффекта, а употреблять лишнюю таблетку нежелательно вследствие передозировки.
Вероятное побочное действие
Частота возникновения нежелательных эффектов после ПВТ составляет порядка 10-14%. Самой распространенной считается симптоматика гриппа: головная боль, общее недомогание и гипертермия. Дополнительно противовирусные препараты, назначаемые при гепатите С, способны вызывать повышенную раздражительность, депрессивное состояние и нарушения сна (у 22–31% пациентов).
Развитие побочного действия является показанием для отмены лекарства.
В лабораторных анализах у 18–20% пациентов наблюдается нейтропения. Стойкая нейтропения редко приводит к инфекционным осложнениям. Поэтому лекарственные средства, препятствующие нейтропении, назначают лишь некоторым больным.
Современная противовирусная терапия гепатита С у многих больных (60–80%) вызывает стойкую ремиссию, а у половины – удаление возбудителя, что можно считать излечением.
Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог
© 2019. Все права защищены.
Источник
