Противопоказания при санаторно курортном лечении гепатита с

При хроническом гепатите часто имеются боли в правом подреберье непостоянного характера, редко приступообразные, периодически возникающие в связи с погрешностями в диете или при физическом напряжении. Боли носят характер ноющих, тупых, сопровождаются чувством давления, тяжести, неловкости в правом подреберье. У большинства больных имеются явления сопутствующего холецистита. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, правое плечо, правую половину грудной клетки.

Часто у больных понижается аппетит, появляются тошнота, иногда отрыжка воздухом или пищей, горечь во рту, общая слабость, повышенная утомляемость, наклонность к поносам, зуд кожи. Могут появиться субиктеричность склер, слизистой мягкого неба, увеличение печени, болезненность ее края и в различной степени выраженное ее уплотнение, кожная гиперестезия, болезненность в области желчного пузыря при пальпации, симптомы холецистита; у 20% больных увеличивается селезенка.

Хронический гепатит может перейти в цирроз печени. При этом печень увеличивается, приобретает плотную, иногда бугристую консистенцию, край ее заострен, но болезненности при пальпации может не быть. Характерным признаком цирроза печени является увеличение селезенки, нередко появляются желтуха, асцит. При далеко зашедшем заболевании появляются слабость, головная боль, бессонница, иногда расширение вен на передней брюшной стенке, пищевода и геморроидального сплетения.

В настоящее время наиболее распространено мнение о доминирующем значении болезни Боткина в происхождении хронического гепатита, хотя нередко это заболевание может возникнуть в результате других острых и хронических инфекций, в особенности кишечных, а также вследствие поражения печени различными токсическими веществами. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение ряда функциональных проб.

Наибольшую практическую ценность имеют определение общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, желчных пигментов и уробилина в моче, белковых фракций сыворотки крови, осадочных проб, пробы на синтез гиппуровой кислоты и т. д.

В последнее время широкое признание получили ферментативные пробы, в известной степени отражающие активность воспалительного или дистрофического процесса — определение содержания в сыворотке глутаминпировиноградной и глутаминщавелевоуксусной трансаминазы, а также результаты прижизненного морфологического исследования печени.

Лечение больных заболеванием печени должно быть направлено на улучшение функции печеночных клеток, на уменьшение воспалительного процесса, застоя в желчных путях и т. д.

Больным заболеваниями печени и желчного пузыря показана диета, содержащая нормальное количество белка, достаточное количество углеводов, несколько уменьшенное количество жира, увеличенное количество витаминов. Для этих больных рекомендуется диета, включающая белый и черный хлеб, молочные продукты (сливочное масло до 70 г на весь день, включая и приготовление пищи, творог до 400 г, сметану в ограниченном количестве, простоквашу, кефир, ряженку, молоко, неострый сыр), блюда из яичных белков, растительное масло, супы — молочные, вегетарианские и фруктовые, мясо и рыбу (нежирную) в вареном виде или в виде паровых котлет, птицу, каши, овощи в вареном и сыром виде (за исключением бобовых, шпината и щавеля), ягоды и фрукты за исключением очень кислых, компоты, кисели (кроме клюквенных), бисквиты, сухое печенье.

В связи с тем что каждый прием пищи сопровождается возбуждением работы пищеварительных желез, в том числе отделением желчи, показаны частые (5-6 раз в день) приемы пищи. Суточный рацион должен содержать достаточное количество жидкости — 5-6 стаканов, в том числе 1 стакан на ночь. В период обострения заболевания, а также при сочетании заболевания печени и желчных путей с гастритом, язвой желудка, колитом показана диета № 5, содержащая преимущественно жидкую, протертую пищу. Из диеты № 5 исключают тогда черный хлеб, сырые и непротертые овощи и фрукты. Диета содержит протертые супы, каши и овощи, мясо и рыбу в рубленом виде, кисели, желе, фруктовые и ягодные соки, черствый белый хлеб и сухари, небольшое количество масла, сахар в достаточном количестве. Целесообразно назначать таким больным так называемые сахарные, компотные, творожно-кефирные дни и т. д. или «противовоспалительную» диету (по типу № 5 с ограничением поваренной соли, белка, жира) на 3-4 дня. Запрещены: мясные, рыбные, грибные супы и соусы, все продукты в жареном виде, консервы, копчености, колбасы, блюда, содержащие много холестерина — яичные желтки, печень, мозги, жирное мясо и рыба, гуси, утки, прием холодной пищи.

Минеральные воды назначают по тем же показаниям, как и больным хроническим холециститом.

Важные компонентом лечебного комплекса является наружное применение вод в виде общих минеральных или газовых ванн температуры 36—37°, продолжительностью 12—15 минут, 8—10 на курс, по системе чередования их с тепловыми процедурами или физикотерапевтическими методами. В числе минеральных газовых ванн могут быть применены сероводородные ванны со слабой или средней концентрацией сероводорода. Под влиянием тепла, микроэлементов, газового состава улучшаются обменные процессы, уменьшается воспаление, улучшаются репаративные процессы в печени и др.

Практический опыт указывает на большую эффективность тепловых процедур при заболеваниях печени, в частности грязевых аппликаций на область правого подреберья и сегментарно температуры 38-44°, по 15-20 минут, через день, всего 8-10 процедур, а также аппликаций парафина, озокерита, торфа.

Противопоказанием к назначению физических факторов является гепатит в активной фазе, а также цирроз печени.

Больным хроническим гепатитом показано санаторно-курортное лечение, включающее питье минеральной воды, соответствующую диету, водные процедуры — ванны из минеральной воды (кроме сероводородных) и души, лечебную физкультуру, климатолечение, различные физические факторы, в первую очередь грязелечение.

Исследователи доказали эффективность курортного комплексного лечения больных, перенесших болезнь Боткина. При направлении на курортное лечение таких больных они предлагают руководствоваться не только сроком окончания острого периода заболевания, но и активностью процесса в печени. Для курортного лечения показаны больные с остаточными явлениями болезни, преимущественно в неактивной фазе, в фазе затухающей активности (отсутствие или наличие слабо выраженного болевого синдрома, увеличение печени не более чем на 1-2 см, не увеличенная селезенка, нормальная температура тела, не резко выраженные изменения картины крови, небольшие отклонения функциональных проб печени).

Для курортного лечения показаны больные гепатитом и другой, этиологии (после перенесенных инфекций, тифов, малярии), с вторичными гепатитами на почве заболеваний других органов системы пищеварения.

Противопоказаны для курортного лечения больные всеми формами хронического гепатита в фазе обострения процесса и основного заболевания, вызвавшего поражение печени, всеми формами циррозов печени, особенно при наличии асцита с наличием желтухи любого происхождения, опухоли, эхинококка, кахексии.

Санаторно-курортное лечение заболеваний печени и желчных путей назначается и проводится строго дифференцированно — в зависимости от клинической формы, особенностей течения болезни, наличия осложнений, сопутствующих страданий, общего состояния организма. На этом основываются главные принципы установления показаний и противопоказаний к направлению больных на питьевые и бальнео-грязевые курорты, особенно отдаленные от постоянного места жительства.

Применяемые на курортах естественные физические средства — питьевые минеральные воды, лечебные ванны и грязи, а также многие виды аппаратной физиотерапии, климатические факторы (особенно солнце), общая физическая нагрузка — ходьба к питьевым источникам, лечебная гимнастика, терренкур (дозированные восхождения в горы) — все они предъявляют к организму повышенные требования, вызывают сложную перестройку физиологических функций.

Поэтому применение курортных методов лечения целесообразно и эффективно лишь при благоприятном течении хронических заболеваний печени и желчных путей — без частых и резких обострений, при сохранении основных функций печени, при отсутствии осложнений и отягощающих сопутствующих болезней, при относительной устойчивости процессов компенсации в гепато-билиарной и пищеварительной системах, при достаточно высокой способности организма к акклиматизации и адаптации — приспособлению в новых условиях климата, обстановки, режима, образа жизни, бальнеологической нагрузки.

Совершенно очевидно, что те же курортные факторы, оказывающие на организм весьма интенсивное влияние, особенно местное тепловое воздействие на печень (грязевые процедуры), могут в ряде случаев активировать патологические процессы в гепато-билиарной системе.

В целях успешного предупреждения и лечения тяжелых последствий острого и хронического гепатита, необходимы определенные знания в этой области, и прежде всего лицам, страдающим указанными заболеваниями. Излечение гепатита даже нетяжелого течения — задача сложная, требующая для своего успешного разрешения совместных усилий как врачей, так и самих больных. Роль больного гепатитом в этом отношении весьма значительна. Именно от того, как он будет соблюдать рекомендации врача, во многом зависит его дальнейшая судьба.

Часто больные, страдающие заболеваниями печени и желчных путей, уже при небольшом улучшении самочувствия стремятся как можно быстрее вернуться к своему обычному образу жизни, хотя последний до болезни, как удается выяснить, был и недостаточно упорядочен, а нередко и более того — недостаточно безвреден даже для здорового человека. В данном случае игнорирование советов врача чревато большими неприятностями — обострением заболевания. Поэтому любые изменения, которые больной по той или иной причине собирается внести в предписанный ему врачом режим, касается ли это характера работы, диеты, приема алкоголя, медикаментов, или же поездки на курорт и т. д., должны быть согласованы с лечащим врачом.

Иногда некоторые больные, зная понаслышке о благоприятном влиянии лечебных факторов курорта при заболеваниях печени и желчных путей, всячески стремятся попасть на курорт даже в тех случаях, когда не имеют для этого путевки. Последнее обстоятельство вызывает особую тревогу, так как не каждому больному в данный конкретный момент показано курортное лечение даже в условиях санатория, не говоря уже об амбулаторном лечении при курортной поликлинике и тем более о лечении без контроля врача, так называемым «диким» путем, когда больной пользуется всеми теми процедурами, которые ему иногда удается получить.

Такое действие больного гепатитом более чем необдуманное — оно, во-первых, ставит под угрозу прежде всего его же здоровье, ибо не исключена возможность нарушения стабилизации болезненного процесса и возврата болезни, и во-вторых, оно дискредитирует сам метод курортного лечения, так как курортные факторы при неправильном и бесконтрольном их применении могут принести вред человеческому организму.

Надо всегда помнить, что лечение курортными факторами может проводить только врач и что лечебные процедуры на курорте прописываются больному так же, как и медикаменты, в соответствии с особенностями течения болезни — тяжести, фазы, активности процесса и общего состояния больного. Известно, что при некоторых болезнях, в том числе и заболеваниях печени и желчных путей, курортное лечение или вообще не применяется (в частности, при тяжелых формах гепатита), или же, если и применяется, то в определенные периоды течения болезни.

Правда, в последние годы выявляется тенденция к направлению на курортное лечение больных с утяжеленными формами гепатита, в том числе и лиц, перенесших острый вирусный гепатит отягощенного течения (тяжелый, крайне тяжелый, затяжной, рецидивирующий и сочетанный с другими заболеваниями органов пищеварения) с целью их медицинской и трудовой реабилитации.

Однако одним из непременных условий для направления этой группы больных на курортное лечение является наличие на гастроэнтерологических курортах специализированного гепатологического (реабилитационного) отделения (по типу реабилитационных отделений для больных, перенесших инфаркт миокарда). В этом случае направление на курорт лиц, переболевших вирусным гепатитом, или больных хроническим гепатитом, перенесших обострение, возможно в любые сроки, в том числе непосредственно из стационара после ликвидации острых проявлений болезни.

Показания для направления на курорт того или иного бального может определить, конечно, только врач. При правильном установлении показаний к курортному лечению и соответствующей методике его проведения больные гепатитом, как правило, хорошо переносят лечение.

Результаты его у большинства лечащихся хорошие: к концу курса значительно уменьшаются или полностью исчезают боли в правом подреберье, исчезают отрыжки, тошнота, горечь во рту, нарушения функций пищеварения; сокращаются размеры печени — чаще всего до нормы. Нее это приводит к улучшению или полной нормализации функций печени.

Особенно следует отметить благоприятное влияние курортного лечения на общее состояние организма. Как правило, больные уезжают домой хорошо отдохнувшими, посвежевшими. Они чувствуют восстановление сил, бодрость, улучшение настроения. Все это чрезвычайно важно, особенно после перенесенного острого вирусного гепатита, обострения хронического гепатита или холецистита и пребывания (иногда длительного) в больнице.

Курортному лечению как одному из этапов подготовки больного к полному восстановлению его трудоспособности и возвращению к трудовой деятельности в настоящее время придается важное значение.

Среди показаний к санаторно-курортному лечению особое место занимает восстановительный период болезни Боткина — спустя 2—3 месяца после перенесенной острой формы вирусного гепатита неотягощенного течения и при отсутствии лабораторных признаков остаточной активности процесса. В более ранние сроки —непосредственно после выписки из инфекционной больницы, — а также при отягощенном — затяжном, рецидивирующем — течении острого вирусного гепатита и при сохранении признаков не закончившейся активности процесса рекомендуется направлять больных для долечивания в санатории местного типа.

Больным хроническим гепатитом санаторно-курортное лечение показано в основном при персистирующей форме процесса и только вне обострения. При хроническом гепатите, протекающем в активной форме, бальнеогрязелечение в большинстве случаев противопоказано. То же касается и больных циррозом печени, особенно при наличии осложнений — склонности к кровотечениям, задержки жидкости в тканях и в брюшной подлости (отеки, асцит). В зависимости от наличия и степени выраженности этих симптомов при активном гепатите и циррозе печени решаются вопросы показаний и методики лечения больных в санаториях местного типа — с применением бутылочных минеральных вод в ограниченных дозах, диетотерапии, кислорода, медикаментозных средств, методов общеукрепляющего воздействия на организм.

При заболеваниях желчных путей показания к направлению больных на отдаленные питьевые и бальнеогрязевые курорты также дифференцируются в зависимости от особенностей течения патологического процесса и общего состояния организма. Курортное лечение наиболее эффективно при дискинезиях желчных путей и хроническом холецистите — дискинетическом, инфекционном — вне обострения и при отсутствии осложнений, особенно выраженного холангита (с желтухой, повышением температуры тела, изменением крови).

При хроническом паразитарном холецистите направлению больного на курорт должно предшествовать проведение в поликлинике или в стационаре по месту жительства полного курса медикаментозного лечения специфическими противопаразитарными средствами.

При желчнокаменной болезни показания к курортному лечению также ограничены, поскольку интенсивное воздействие на гепато-билиарную систему и на организм в целом может провоцировать миграцию (движение) камней в желчных путях и связанные с этим осложнения — болевые приступы, желтуху. Таким действием, в частности, обладают широко применяемые на курортах промывания желудочно-кишечного тракта, местные грязевые и физиотерапевтические процедуры, повышенная физическая нагрузка.

После операции удаления желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита — при умеренно выраженном постхолецистэктомическом синдроме — курортное лечение в большинстве случаев дает высокий терапевтический эффект. Оно улучшает отток желчи, способствует устранению остаточного воспалительного процесса в желчных путях и восстановлению функций печени, нормализует деятельность желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.

Применение курортных факторов при заболеваниях печени и желчных путей — вопрос, требующий решения врачей-специалистов на основе детального обследования больных и проведения в ряде случаев предварительного, «подготовительного» (до курорта) лечения по месту жительства.

Некоторые формы болезни, даже при их относительно благоприятном течении, дают основание направлять больных предпочтительно в санаторные учреждения курортов. Это, в частности, остаточные явления вирусного гепатита в ранние сроки после желтухи — до 3 месяцев, хронический гепатит с признаками хотя бы минимальной активности и прогрессирования процесса, хронические холециститы с подозрением на наличие холангита, желчнокаменная болезнь с приступами печеночной колики. При отсутствии этих отягощающих признаков, требующих крайне осторожного выбора курортных факторов, их щадящего дозирования, повседневного наблюдения за больными, вполне допустимо и, как правило, высоко эффективно лечение не только в санаториях, но и в условиях курортных поликлиник.