Противовирусная терапия при гепатите с схемы

В лечении гепатита С хронической формы используют специальную противовирусную терапию (ПВТ). Ее целью является получение УВО – устойчивого вирусологического ответа у больных, который выражается в длительном отсутствии признаков воспалительных процессов в печени пациента, при неопределяемом параметре показателя уровня этого вируса в пробах крови.

Для некоторых больных такая терапия позволяет добиться УВО на долговременный период, а у других может достигаться длительная ремиссия заболевания.

Показания для терапии

В настоящее время невозможно абсолютно точно спрогнозировать риск прогрессирования болезни печени для каждого больного. Из-за этого каждого пациента с виремией можно считать потенциальным кандидатом для проведения курса противовирусного лечения.

Принять решение о целесообразности проведения противовирусной терапии при хронической форме гепатита С врач может, основываясь на различных факторах. Основными критериями, при которых показана такая терапия являются:

• возраст больного больше 18 лет;
• позитивные показатели РНК вируса гепатита в крови;
• хронический гепатит, имеющий выраженный фиброз (по результатам морфологического обследования);
• компенсированное поражение печени;
• приемлемые показатели гематологического исследования и биохимических показателей (гемоглобин для мужчин женщин соответственно 13 и 12 г/дл, креатин менее 1,5 мг/дл, нейтрофилы не меньше 1500 на 1 мл)
• желание больного лечиться;
• отсутствие противопоказаний.

Строго показано такое лечение для пациентов с компенсированным циррозом или мостовидным фиброзом (при отсутствии противопоказаний). А для больных с отсутствием либо минимальным фиброзом (с показателями METAVIR 0-1 и lshak 0-1), данную терапию могут и отложить из-за низкого риска неблагоприятного для больного исхода этой болезни.

При принятии окончательного решения о противовирусном лечении для конкретного пациента учитывается соотношение риска и потенциальной пользы, связанных с терапией.

Лишь с согласия родителей могут быть начаты меры такой противовирусной терапии для ребенка старше двух лет.

Виды медикаментозных препаратов

Для противовирусной терапии используют сочетание препаратов интерферона с препаратами рибавирина.

В нашей стране зарегистрированы следующие интерфероны:

1. Пегилированные (продолжительного действия) – Пегасис (Пег-ИФН-альфа-2a) и Пегинтрон (Пег-ИФН-альфа-2b).
2. Короткого цикла действия (ИФН-альфа-2a либо альфа-2b).

Эти препараты могут выпускаться различными производителями.В лечении могут применяться разные рибавирины под торговыми марками: Рибапег, Ребетол, Рибамидил и т.д.

Ключевыми факторами успешного проведения терапии при гепатите С является оптимальный выбор препарата, его доза и достаточный срок продолжительности курса.

Схема лечения

Основной целью проведения такого лечения является профилактика неблагоприятного исхода для больного в виде цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (рака) печени. Для лечения у пациентов хронического гепатита используют различные соотношения лекарственных препаратов.

Так при схеме Пегинтрон + Рибавирин, дозу Пегинтрона рассчитывают из соотношения на 1 кг веса 1.5 мкг в неделю препарата.

А дозу Рибавирина в следующих количествах (от массы пациента):

• 800 мг в сут. при весе меньше 65 кг;
• 1000 мг в сут. при 66–85 кг;
• 1200 мг в сут. при 86–105 кг;
• 1400 мг в сут. свыше 106 кг.

При схеме лечения Пегасис + Рибавирин, доза Пегасиса фиксирована – 180 мкг в неделю, количество Рибавирина составляет для веса пациентов до 75 кг – 1000 мг в сут, а при большей массе – 1200 мг в сут.

С 2011 года в стандартной терапии стали применять и ингибиторы протеазы вируса гепатита С. Эти вещества способны подавлять активность компонентов, вызывающих распад белка. Они также предотвращают образование соединительных тканей в печени.

Такая схема лечения показывает существенное увеличение эффективности терапии и увеличенный процент вылечившихся больных, в особенности с 1 генотипом данного вируса.

Для детей свыше двух лет комбинированная терапия проводится с использованием стандартных интерферонов (Интрон-А либо Роферон-А). Пегилированные препараты, имеющие пролонгированное действие, не могут использоваться до 18-летнего возраста.

Стандарты

Учитывая высокую стоимость медикаментозных препаратов, в терапии хронического гепатита существуют несколько стандартов проведения курса:

1. Максимально экономный. Любой инъекционный Интерферон в дозе 3 млн МЕ (не реже, чем через сутки). Он используется совместно с любым Рибавирином в дозе не менее 800 мг в сутки для пациентов с весом до 65 кг, и 1000 мг для веса 65–85 кг, а также 1200 мг для веса более 85 кг. В нашей стране в основном используют именно эту схему комбинированной терапии для хронического гепатита С, хотя ее эффективность и ниже по сравнению с лечением пегилированными интерферонами.
2. Золотая средина. Ежедневное введение Интерферона по 6 млн МЕ до того момента, пока не нормализуются показатели АЛТ или РНК вируса гепатита С, перестает определяться в крови. После этого в течение 12 недель через день – по 6 млн МЕ. И затем через день по 3 млн МЕ этого препарата до окончания курса терапии. Рибавирин принимается в стандартных пропорциях, соответственно массе пациента.
3. ВИП-вариант. Для обеспеченных людей назначают 1 раз в неделю Пегинтерферон (Пегинтрон), а Рибавирин – соответственно весу.

Сроки проведения

В зависимости от генотипа вируса, существуют разные сроки проведения терапии:

1. Для тех, у кого выявлен 1 генотип вируса (50–75% больных с гепатитом С), срок лечения увеличивается до 48 недель, при этом Рибавирин назначают в полных дозах, соответственно весу.
2. Для больных со 2 или 3 генотипом вируса гепатита С назначают курс лечения в 24 недели. При этом Рибавирин принимают по 800 мг, причем независимо от массы пациента.
3. Для больных с 4 и 6 генотипами (у нас в стране встречаются очень редко) назначают курс лечения в 48 недель.
4. Для пациентов с 6 генотипом (редким для нашей страны) курс терапии выбирается индивидуально.

Такие сроки и схема лечения выдерживается, если позволяют контрольные промежуточные результаты анализов.

О качестве лекарств

При производстве интерферона используются генно-модифицированные штаммы кишечной палочки, которые его продуцируют, но в среду выделяется не только нужный белок, но и продукты жизнедеятельности этого микроорганизма. Именно степень очистки препарата меняет его стоимость в разы. Из-за этого лучше использовать интерфероны от известных производителей.

Статистика нашей страны свидетельствует, что с 1985 года, когда был признан Роферон-А как стандарт в лечении рекомбинантных ИФН, у 80% пациентов, которые его получали по 3 млн МЕ три раза в неделю, эффективность лечения составляла всего лишь 25%.

В мире есть два вида Пегинтерферонов: Пегинтрон (выпускается Шеринг Плау) и Пегасис (производится Хоффман Ля-Рош).

С 2013 года у нас появился и пегиллированный интерферон российского производства – Альгерон. Он ничем не уступает своим зарубежным аналогам, а в цене существенно ниже их.

Рибавирин, который выпускается под различными торговыми названиями: Копегус, Ребетол, Рибамидил, Рибалег, Рибамидил и др., – практически ничем не отличается по эффективности. Все его разновидности производятся из одного и того же типа сырья, выпускаемого азиатскими фармакологическими компаниями.

Есть только проблемы с количеством в капсуле (таблетке) самого активного вещества. Это принципиально важно для лечения. К примеру, дозы мене 10 мг/кг – неэффективны, а глотать лишние таблетку может быть опасным из-за передозировки.

Возможные побочные эффекты

Частота проявления побочных эффектов от медикаментозных препаратов, из-за которых должно быть прекращено лечение, составляет от 10 до 14% больных. Наиболее распространенными симптомами воздействия этих активных веществ являются гриппоподобные признаки: головные боли, общая слабость пациента и повышение показателей температуры тела.

Также эти лекарства могут вызывать (у 22–31% больных) и некоторые психические нарушения, выражающиеся в раздражительности, депрессии и бессоннице.

В лабораторных изменениях анализов наиболее часто (у 18–20% больных) отмечают проявления нейтропении (уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, при котором нарушаются взаимоотношения организма с самой нормальной микрофлорой).

При выраженном уменьшении числа нейтрофилов у больных редко бывают инфекционные осложнения. Из-за этого использование колониестимулирующих гранулоцитарных факторов (специальных медикаментов, противодействующих нейтропении) показано лишь для отдельных пациентов.

Современные методики лечения гепатита позволяют у подавляющего числа (60–80%) пациентов вызывать длительную ремиссию, а почти у половины – и полную элиминацию вируса, что является почти излечением.