Протокол вскрытия человека с циррозом печени

Лечебное учреждение – городская больница.

Отделение – сосудистое. История болезни № 1036.

Фамилия, имя, отчество – Б. З. А. Возраст – 45 лет. Профессия – домохозяйка.

Поступила в больницу – 24.01.2012 г. Умерла – 28.01.2012 г.

Дата вскрытия – 28.01.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Больная доставлена в сосудистое отделение хирургической клиники бригадой скорой помощи с признаками тромбоза правой подвздошной артерии. В связи с этим в ургентном порядке прооперирована. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали признаки сердечной недостаточности: отеки, одышка, общая слабость. Лечение не дало эффекта, больная умерла.

Клинический диагноз: ревматизм, активная фаза, миокардит. Цирроз печени. Острая тромбоэмболия правой бедренной артерии. Ишемия IV ст. Острый гломерулонефрит.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ

Лечебное учреждение – областная больница. Направлен в стационар ФАП.

Отделение – хирургическое. История болезни № 33/5445 Лечащий врач – И. Б. Г.

Фамилия, имя, отчество умершего – Б. Г. С. Возраст – 85 лет.

Профессия – колхозник (пенсионер).

Поступил – 23.12.2012 г. в 8.00. Умер – 23.12.2012 г. в 23.00.

Клинический диагноз: рак прямой кишки, гр. III, ст. IV. Кровотечение из прямой кишки. ССН, ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ДНИ ст. Пневмосклероз.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА

Труп старого мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Трупное окоченение выражено слабо. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умеренно полнокровна. Вещество мозга бледное, блестящее. Плевральные полости свободны. Брюшина серого цвета, тусклая, в полости содержится до 200 мл серозного экссудата. Слизистая оболочка гортани, трахеи, главных бронхов гладкая, блестящая, в просвете – слизистая мокрота. Легкие несколько увеличены, серо-розового цвета, на разрезе – пушистые, полнокровные, с поверхности стекает большое количество пенистой серозно-геморрагической жидкости. Просвет аорты сужен за счет атеросклеротических бляшек с изъязвлением и петрификацией, особенно в брюшном отделе. Коронарные артерии контурируют, очень плотные, утолщены на всем протяжении за счет атероматозных бляшек. Просвет венечных артерий сужен до 50 %. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира под ним. Сердце размерами 11x10x8x8 см. Толщина стенки левого желудочка 2 см, правого – 0,5 см. По­лость перикарда содержит 150 мл прозрачной желтоватой жидкости. Листки перикарда гладкие. В полостях сердца розово-желтые свертки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышца сердца буро-красная, плотная, пронизана большим количеством серо-белых прослоек соединительной ткани. Пищевод не сужен. Слизистая оболочка его в продольных складках. Под слизистой видны расширенные вены пищевода. Желудок не расширен, в просвете – небольшое количество жидкости, напоминающей кофейную гущу, имеются дефекты слизистой оболочки от 0,1, до 0,3 см. Двенадцатиперстная кишка без особенностей. В просвете тонкой и толстой кишок – кровянистая жидкость. Вены прямой кишки резко расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, в полости – темно-оливковая желчь. Печень размерами 24x18x8x4 см. Поверхность ее мелкобугристая, края закруглены, при пальпации печень твердая. На разрезе – зернистая, сухая, серо-коричневого цвета, рисунок напоминает мускатный орех. Поджелудочная железа размерами 21x3x5x2 см, не деформирована, среднедольчатая, с прослойками жировой ткани, серо-розовая. Капсула ее не напряжена. Селезенка размерами 14x8x4 см, пульпа дряблая, темно-красного цвета. Соскоб с поверхности умеренный. Лимфатические узлы не увеличены. Околопочечная клетчатка развита умеренно. Почки размерами 11x5x4 см каждая. Фиброзные капсулы снимаются легко и обнажают мелкобугристую поверхность почек серо-розового цвета. Паренхима бледная и малокровная. На разрезе корковый и мозговой слои четко дифференцируются. В левой почке в корковом слое имеется полость (киста) размером 2×1,5 см, наполненная прозрачной жидкостью. Слизистая обо­лочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мо­чевой пузырь пуст. Надпочечники треугольной формы, размерами 4×1,5×0,5 см каждый. Граница коркового и мозгового слоев четкая. Щитовидная железа обычных размеров, бледно-красная, коллоидного вида на разрезе.

Результаты гистологического исследования: печень – гидропическая и жировая дистрофии гепатоцитов, расширение портальных септ, разрастание соединительной ткани, формирование атипичных долек. Пищевод – в слизистой – расширение вен. Желудок – расширение вен, кровоизлияния, эрозии слизистой оболочки. Легкие – венозный застой, в альвеолах – серозный экссудат, кровоизлияния, разрастание соединительной ткани. Сердце – диффузный кардиосклероз, атеросклеротические изменения в венечных сосудах. Стенка аорты – атероматозные изменения интимы, медии, клеточная инфильтрация, обызвествление. Прямая кишка – варикозное расширение вен слизистой оболочки, кровоизлияния.

Работая с ситуационным заданием административно-правового аспекта, студенты должны написать ответы, с обязательной ссылкой на соответствующий регламентирующий документ.

ОБРАЗЕЦ № 1

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: язвенная болезнь желудка с наличием язвы на малой кривизне.

Осложнения основного заболевания: Перфорация язвы, разлитой фибринозногнойный перитонит.

Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, хронический цистит, эпидермофития стоп, мелкий поликистоз почек.

ОБРАЗЕЦ № 2

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: аденокарцинома левой грудной железы с метастазами в легкие, плевру, печень, яичники.

Осложнения основного заболевания: кахексия.

Сопутствующие заболевания: аскаридоз.

В клинико-патологоанатомическом эпикризе должны найти свое отражение следующие моменты:

1. 
   Какое заболевание имелось в умершего?
   
2. 
   Как протекало заболевание?
   
3. 
   В какой мере (частично или полностью) нашли свое отражение в клиническом диагнозе патологоанатомические изменения, выявленные на секции?
   
4. 
   Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
   

5 Какое влияние имела ошибочность прижизненной диагностики, если она имела место на исход – заболевания?

6 Что можно считать непосредственной причи­ной смерти?

СХЕМА

клинико-патологоанатомического эпикриза

Клинико-патологоанатомический эпикриз составляется из двух частей: клинической и патологоанатомической. В первой части – данные клиники, где кратко дается характеристика заболевания, его течение, в другой – оценка патологоанатомических изменений и их сравнение с данными клиники. В начале эпикриза указывается фамилия, имя, отчество, пол и возраст умершего (умершей). Далее указывается время пребывания в ста­ционаре.

Петренко Н. К., мужского пола, 55 лет, который находился во втором легочном отделении ТОТД 41 л/д, был госпитализирован по поводу обострения хронической пневмонии. Болеет последние 4 года, периодически лечился в условиях стационара. Последнее обострение заболевания сопровождалось значительной недостаточностью сердечной деятельности. В стационаре больному проводилось симптоматическое и патогенетическое лечение. Однако значительного улучшения общего состояния не отмечалось. 12.02.1979 года у больного возникло массивное легочное кровотечение, во время которого наступила смерть.

Далее следует вторая часть эпикриза, в которой дается общая оценка данных вскрытия в сравнении с заключительным клиническим диагнозом. Если данные вскрытия подтверждают последний, то патологоанатомическая часть эпикриза пишется по следующему образцу:

«… Патологоанатомическим вскрытием обнаружены изменения, которые нашли свое отражение в клиническом диагнозе».

Если выявлено другое заболевание, обусловившее смерть, а следовательно, рассматриваемое как основное заболевание в диагнозе, патологоанатомическая часть начинается с констатации этой ошибки прижизненной диагностики:

«. . Патологоанатомическим вскрытием выявлены изменения, которые не нашли своего отражения в клиническом диагнозе. Так, при жизни больного не был распознан бронхогенный рак правого легкого. Прорастание опухолевой тканью стенки со­суда обусловило эрозивное кровотечение, которое и стало процессом, приведшим к смерти больного. Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеется некоторое расхождение по основному заболеванию. Причиной ошибочной клинической диагностики, вероятно, является недостаточное рентгенологическое обследование, а также отсутствие цитологического исследования мокроты на атипичные клетки. Однако на смертельный исход заболевания ошибочность прижиз­ненной диагностики не повлияла, поскольку больной обратился за помощью на той стадии развития болезни, когда проведение радикального лечения было невозможным. Непосредственной причиной смерти следует считать острую анемию вследствие эрозивного кровотечения».

Если патологоанатомическим вскрытием выявлены осложнения основного заболевания, которые при жизни не были диагностированы, тогда в патологоанатомической части эпикриза указывается: «Патологоанатомическим вскрытием выявлены изменения, которые нашли в основном свое отражение в клиническом диагнозе. Однако нераспознанным при жизни осталось осложнение основного заболевания. Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеется расхождение по осложнениям».

Врачебное заключение о смерти студент заполняет, используя данные учебного протокола вскрытия. В разделе «Причина смерти» кратко записывается то, что обусловило смерть больного. При этом необходимо различать два понятия: основная причина и непосредственная причина смерти.

В строчке «1а» записывают непосредственную причину смерти.

В строчке «1б» – тот процесс, развитие которого привело к непосредственной причине смерти.

В строчке «1в» основную причину смерти, в роли которой выступает основное заболевание.

В строчке «2» записывают сопутствующие заболевания, но только те, которые способствовали наступлению смерти.

Образец заполнения врачебного свидетельства о смерти

1а Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение основного за­болевания).

1б Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредствен­ную причину смерти.

Эрозивное кровотечение

1в Основное (начальное заболевание записывается последним) бронхогенный рак правого легкого.

2 Другие важные заболевания, которые сопровождали смер­тельный исход, но не свя­заны с основным заболева­нием или его осложнением. При изменении размеров органов для определе­ния характера патологического процесса пользуй­тесь таблицей.

Таблица веса и средних размеров органов взрослых