Расчет инфузионной терапии у детей при кишечных инфекциях

Категория: Молодым и будущим мамам

Острые кишечные инфекционные заболевания (ОКЗ) у детей раннего возраста до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем практической педиатрии. Наряду с некоторым уменьшением доли «традиционных» бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, колиэнтерит) возросла частота стафилококковых, вирусных и вирусно-бактериальных    ассоциированных поражений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Острые кишечные инфекции у этого контингента больных оказывают патологическое воздействие не только на желудочно-кишечный тракт, но также на другие органы и системы организма (сердечно-сосудистая система, печень, водно-солевой обмен, кислотно-щелочное равновесие и др.), особенно на центральную нервную систему.
Характер патологического процесса и клинической картины заболевания зависят главным образом от вида инфекционного агента и реакции организма на его внедрение. Однако при различных по этиологии кишечных инфекциях у детей раннего возраста наблюдается некоторая общность симптоматики, что в какой-то степени позволяет использовать рабочие схемы проведения интенсивной, в том числе инфузионной, терапии на первых этапах заболевания.
Выделяют два основных периода в развитии ОКЗ: синдром первичного нейротоксикоза и токсикоз с интестинальным синдромом (кишечный токсикоз с обезвоживанием). Более развернутая клиническая характеристика динамики патологического процесса при ОКЗ позволяет выделить следующие фазы: ирритативную, сопорозно-адинамическую, токсико-септическую,     токсико-дистрофическую.
Для нейротоксикоза характерны острое начало, гипертермический и энцефалитический синдром. При этом в первые часы заболевания наблюдается резкое возбуждение, которое сменяется нарушениями сознания различной тяжести. На фоне гипертермии могут появляться клонико-то-нические судороги. Нередки менингеальные явления: напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, рвота и пр. Часто наблюдаются резкая тахикардия, расширение границ сердца. Интоксикация может способствовать появлению отека мозга и легких.
При нейротоксикозе показало срочное внутривенное введение плазмы, альбумина или плазмозаменителей (полиглюкин, желатиноль и др.) из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела. С целью дегидратации эффективен лазикс из расчета, 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 введения, маннитол на 10% растворе глюкозы в разовой дозе 0,5— 1,5 г. Большое значение в терапии нейротоксикоза имеют кортикостероиды (преднизолон 1—2 мг/кг, гидрокортизон 5 мг/кг в сутки). При упорной гипертермии (40—41°С) показано введение внутримышечно литической смеси (амидопирин, анальгин, димедрол)   или   коктейля,   состоящего   из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена на 4 мл 0.5% раствора новокаина. Внутримышечно 1 раз вводят от 0,25 до 1 мл этой смеси в зависимости от возраста. При судорогах одноразово инъецируют 25% раствор сернокислой магнезии из расчета 0,2 мл/кг; внутривенно капельно применяют оксибутират натрия — 50—100 мг/кг (на 10% растворе глюкозы). Рекомендуется внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция, а также кокарбоксилазы.
При нейротоксикозе инъекции изотонических растворов (5% раствор глюкозы, физиологический раствор) противопоказаны.
Токсикоз с эксикозом (обезвоживанием) наряду с рациональным назначением антибиотиков (с учетом этиологии заболевания и чувствительности возбудителя), как правило, требует восполнения потерь жидкости и солей. Неотложная инфузионная терапия при ОКЗ включает дезинтоксикацион-ные, регидратационные мероприятия, восстановление водно-солевого обмена, кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию гемодинамических расстройств, в том числе нарушений микроциркуляции. Для этой цели определяют объем вводимой жидкости, ее состав, соотношение растворов глюкозы и солевых компонентов (физиологический раствор, раствор Рингера, гемодез и др.). При этом решают две главные тактические задачи: оценивают степень обезвоживания и соответственно необходимый объем жидкости для инфузии, а также вид обезвоживания (водо-, соледефицитный, изотонический).
Лабораторные данные (показатели гематокрита, щелочного резерва крови, уровень электролитов в сыворотке крови) позволяют уточнить характер обезвоживания.
Согласно существующим схемам, суточная потребность здорового ребенка в жидкости составляет: в возрасте 7—14 дней 110 мл/кг, от 14 дней до 3 мес 130 мл/кг, от 3 мес до 1 года 140—150 мл/кг, от 1 года до 3 лет 130—90 мл/кг.
Обезвоживание с потерей массы тела до 5% расценивают как I степень дегидратации (стадиях компенсации), до 10% — II степень (стадия декомпенсации), более 10% — III степень (стадия глубокой декомпенсации). Потеря в массе тела более 15% угрожает жизни ребенка.
Общее количество жидкости в каждом конкретном случае рассчитывают, принимая во внимание возмещение «объема обезвоживания», который в среднем составляет 1/10 массы тела больного, конкретные патологические потери к моменту лечения. Так, при повышении температуры тела выше 38°С на каждый градус добавляют жидкость из расчета 10 мл/кг в сутки, при повторной рвоте и жидком стуле — по 20 мл/кг, при одышке — на каждые 10 дыхательных экскурсий свыше возрастной нормы также 10 мл/кг в сутки. В случае динамической непроходимости кишечника (парез) I—II степени назначают дополнительный объем из расчета 20—45 мл/кг в сутки.
Для нормализации удельной массы крови (гематокрита) требуется дополнительно в среднем 150 мл жидкости в сутки. Восполнение ее потерь за счет диуреза. производят из расчета 50 мл/кг при нормальном объеме мочеиспускания, 30 мл/кг в сутки при олигурии. В связи с тем что точный учет суточного диуреза у детей раннего возраста часто затруднителен, принято считать, что в среднем, суточный диурез (при отсутствии олигурии) составляет: до 3 месяцев — 300 мл, от 3 до 6 месяцев — 450 мл, от 6 до 12 месяцев — 600 мл. Свыше 1 года суточный диурез (в мл) рассчитывают по формуле: 600+100 (n—1), где п — число лет ребенка.
Конкретные патологические потери, связанные с одышкой, повышением, температуры, восстановлением гематокрита, обычно компенсируются 10% раствором глюкозы. Коррекцию потерь жидкости и электролитов при рвоте, поносе, а также парезе кишечника осуществляют за счет введения солевых растворов. Что касается диуреза, то компенсацию потерь проводят растворами глюкозы и солей в соотношении 1:1.
Важное место в инфузионной терапии занимают плазма или плазмозаменители, которые обладают свойством удерживать жидкость в русле крови, способствуя восстановлению объема циркулирующей крови. Эти препараты обладают дезинтоксикационными свойствами, содержат электролиты. Плазма крови способствует повышению пассивного иммунитета.
Альбумин (5—10%) вводят в дозировке 10 мл/кг, полиглюкин — 10— 20 мл/кг, гемодез — 5—10 мл/кг, реополиглюкин — 10—15 мл/кг.
Потребность в натрии обычно обеспечивается введением плазмы или плазмозаменителей. Потери ионов кальция восполняют введением 10% раствора глюконата кальция из расчета 0,5 ммоль/кг. В 1 мл препарата содержится 0,25 ммоль кальция. Потребности в магнии восполняются 25% раствором сульфата магния из расчета 0,1 ммоль/кг. В 1 мл препарата содержится 1 ммоль магния. Возмещение солей калия удобно проводить капельным введением 7,5% раствора хлорида калия, 1 мл которого содержит 1 ммоль калия. Препарат вводят из расчета 0,5—1 ммоль/кг в сутки (реже до 3 ммоль/кг).
Во избежание осложнений электролиты, особенно калий, следует равномерно распределять во всем вводимом объеме жидкости. При снижении суточного диуреза соли, калия вводят очень осторожно из-за опасности их передозировки.
Соотношение глюкозы и солевых растворов определяется видом обезвоживания: 4(3):1 — при вододефицитном, 2(1):1 — при соледефицитном и изотоническом обезвоживании.
Важный компонент терапий — гепарин. Он оказывает многообразное физиологическое действие: противовоспалительное, антитоксическое, антигипоксическое, диуретическое, антикоагуляционное. Препарат способствует улучшению регенеративных и репаративных процессов, благотворно влияет на микроциркуляцию, коронарное кровообращение. Гепарин также способствует усилению фагоцитарной активности лейкоцитов, усиливает бактериостатическое и бактерицидное действие антибиотиков. Его применяют под контролем показателей свертывающей системы крови. Начальная — «базовая» доза гепарина — 100—150 ЕД на 1 кг массы тела.
На практике расчет необходимого объема жидкости по патологическим потерям (с учетом объема обезвоживания) удобно проводить по карте инфузионной терапии (см. таблицу). Для иллюстрации приводим пример из практики: больной Саша.- Т., 8 месяцев, масса тела 10 кг. Потеря в массе около 7%. Температура тела 38°С. Повторная рвота, частый жидкий стул с примесью слизи и зелени. Объем суточного диуреза близок к возрастной норме.

В данном случае наблюдается тенденция к соледефицитному типу обезвоживания. В связи с этим показано введение 10% раствора глюкозы и солевых растворов в соотношении 2:1. Общее количество жидкости с учетом объема обезвоживания и конкретных патологических потерь составляет: 1000 мл + 1350 мл = 2350 мл. В первые 8 ч необходимо внутривенно капельно ввести ⅓ рассчитанного объема т. е. около 780 мл. Учитывая, тип обезвоживания, следует назначить 520 мл 10% раствора глюкозы и 260 мл солевых растворов. Если инфузионная терапия проводится в течение 6 ч, то переливают ¼ рассчитанного объема. При необходимости с целью экстренного восполнения дефицита жидкости и электролитов в первые 2 ч ребенку с массой тела до 10 кг можно ввести внутривенно капельно до 40—50 мл/кг жидкости, ребенку с массой тела до 30 кг — 20—25 мл/кг.

Порядок введения жидкости

1. Струйное введение коктейля, который обычно состоит из 0,06% раствора коргликона из расчета 0,03— 0,05 мл/кг в сутки (деленное на 3 приема),   1%   раствора димедрола в разовой дозе 0,1—0,2 мл, 5% раствора аскорбиновой    кислоты    в    разовой дозе      0,5—1   мл      на   20   мл   20% раствора глюкозы. В коктейль добавляют антибиотики (ампициллин, кар-бенициллин, цепорин и др.), нередко по показаниям преднизолон или другой препарат глюкокортикостероидов.

2. Капельное введение компонентов инфузионной, терапии:

• плазма (лучше сухая, в разведении 1:1), альбумин или полиглюкин. Плазму вводят только одногруппную. В неотложных случаях при отсутствии   одногруппной   плазмы   допускается введение плазмы АВ (IV). В дальнейшем при назначении повторно плазмы этому же больному необходимо введение только одногруппной плазмы;
• 10% раствор глюкозы + инсулин (1 ЕД на 5 г сухого вещества или на 50 мл 10% раствора глюкозы) + 7,5% раствор хлорида калия (половина   рассчитанной   дозы) + гепарин;
• солевые растворы: физиологический раствор, раствор Рингера, Дерроу и др.;
• 10% раствор глюкозы + инсулин + 7,5% раствор хлорида калия (вторая половина) + сульфат магния;
• гемодез.

В дальнейшем коррекцию проводят с   учетом   продолжающихся   патологических потерь. На более поздних стадиях лечения кишечного токсикоза (через 48—72 ч) инфузионную терапию постепенно заменяют пероральным введением жидкости.
В первый час инфузии скорость введения жидкости составляет 20—25 капель в минуту, в последующем — 12—15 капель. Продолжительность инфузионной терапии определяется состоянием ребенка. С 3-го дня ребенка можно приложить к груди матери на 1—2 кормления. Эффективность регидратации и дезинтоксикации определяется показателями увеличения массы тела, состоянием кровообращения, дыхания, почасового диуреза. Повышение диуреза является благоприятным признаком.
В терапии кишечных токсикозов наряду с кортикостероидами используется дезоксикортикостерона ацетат (ДОКА). Препарат является минерал-кортикостероидом; он вызывает задержку в организме ионов натрия, повышенное выделение ионов калия. При этом увеличивается объем плазмы крови, повышается АД, улучшаются работоспособность мышц и их тонус. ДОКА назначают внутримышечно 1 раз в сутки через день в следующих возрастных дозировках: до 6 месяцев — 0,1 мл, 6—12 месяцев — 0,15—0,2 мл, 1—3 года — 0,25— 0,3 мл 0,5% раствора.
Увеличение массы тела на 7—9% за 24 ч свидетельствует о правильно проведенной инфузионной терапии, меньшие или большие прибавки — о ее нарушениях. Поэтому в 1-е сутки ребенка необходимо взвешивать 2— 3 раза, в последующем — ежедневно 1 раз. Обязателен контроль за показателями   гематокрита,   щелочного   резерва крови, удельной массы   мочи, свертывающей   системы   крови.   Эти методы исследования доступны любой клинической лаборатории.
Таким образом, тактика проведения инфузионной терапии при острых кишечных инфекциях у детей должна быть поэтапной, «шаг за шагом», зависеть от клинической картины заболевания, ведущего патологического процесса, эффективности каждого этапа лечебных мероприятий.