Регидратационная терапия при кишечных инфекциях у детей

Регидратационная терапия Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.

Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом — на 30,3%, ротавирусной — на 14%> и норовирусной — на 26,47о инфекциями.

При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.

Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.

Как следствие — ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.

Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий — регидратации и адекватного питания (2006).

Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.

Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.

Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition — Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases — Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания

	легкая	средняя	тяжелая
Dell (1973)	5	10	15
Robson (1987)	4-5	6-9	Более 10

Используя критерии ВОЗ, оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.

Нет признаков обезвоживания – < 5 % массы тела, < 50 мл/кг
Некоторая степень обезвоживания – 5—10 % массы тела, 50—100 мл/кг
Обезвоживание в тяжелой форме – более 10 % массы тела, более 100 мл/кг

Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов — дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов — легкая дегидратация, 5—8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени.

Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)

Внешний вид

Нормальный
Жажда, беспокойство, раздражительность
Вялость, сонливость

Глазные яблоки

Тургор нормальный
Слегка запавшие
Запавшие

Слизистые оболочки

Влажные
Липкие, суховатые
Сухие

Слезы

Слезоотделение в норме
Слезоотделение снижено
Слезы отсутствуют

Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).

Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении.

Клиническая оценка дегидратации

Дефицит объема

Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности

Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния

рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови

Уровень калия

Калий плазмы

Функция почек

Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы > 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия — 3—7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия — 8—10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи — в пределах нормы.

Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% — гиперосмолярная, в 5%> — гипоосмолярная.

Основной принцип оральной регидратации — дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:

этап I — в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40—50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени — 80—90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
этап II — весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).

Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл

	Эксикоз 1 степени		Эксикоз 2 степени
Масса тела	За 1 час	За 6 часов	За 1 час	За 6 часов
5	42	250	66	400
10	83	500	133	800
15	125	750	200	1200
20	167	1000	266	1600
25	208	1250	333	2000

Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев — 50—100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев — 100—200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой — план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.

Оральная регидратация — план В

Масса тела, кг	< 6	От 6 до 10	От 10 до 12	12—19
Возраст	До 4 мес	4—12 мес	12—24 мес	2—5 лет
Объем раствора, мл	200—400	400—700	700—900	900—1400

Оральная регидратация — план С

Возраст	Объем жидкости за временной отрезок
	30 мл/кг	Затем 70 мл/кг
Младше 12 мес	За 1 час	За 5 часов
Старше 12 мес	За 0,5 часа	За 2,5 часа

При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8—12 минут.

Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка.

Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2—3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.

ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.

Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290—315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220—260 мОсм/л).

Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» — 60/90 ммоль/л, осмолярность — 200—240 мОсм/л, энергетическая ценность — до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере.

В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хумана электролит). В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки.

На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG — 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.

Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности.

Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность регидратирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.

Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вирусными гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное — высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.

Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью. При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию.

М.К. Бехтерева, И.В. Раздьяконова, С.Г. Семенова, В.В. Иванова

2017 г.

Источник

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают значительное место в структуре инфекционных заболеваний у детей. В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту показателя заболеваемости ОКИ в Российской Федерации. Главной причиной ОКИ у детей в настоящее время служат диареегенные вирусы. Оценка степени тяжести ОКИ учитывает выраженность обезвоживания, степень поражения желудочно-кишечного тракта и интоксикации. Крайне важна оценка степени дегидратации и своевременное начало оральной регидратационной терапии, в качестве которых необходимо использовать низкоосмолярные глюкозосолевые растворы. Немаловажным компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, соответствующее возрасту ребенка, характеру сопутствующих заболеваний и виду вскармливания.

Вструктуре инфекционных заболеваний у детей ведущее место занимают острые кишечные инфекции (ОКИ), по распространенности уступающие только острым респираторным вирусным заболеваниям [1]. По данным Роспотребнадзора, в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту показателя заболеваемости ОКИ в Российской Федерации, большая часть из которых приходится на долю детей раннего возраста [1].

В XX в. в этиологической структуре ОКИ у детей произошли существенные изменения: в настоящее время главной их причиной служат диареегенные вирусы, среди которых ведущее место занимают ротавирусы группы А и норовирусы 2-го генотипа [2, 3]. Источником ОКИ по-прежнему являются человек и животные. Самый распространенный путь передачи инфекции для детей раннего возраста – контактно-бытовой, для детей старшего возраста – пищевой или водный, аэрогенный. Для вирусных диарей характерен подъем заболеваемости преимущественно в осенне-зимний период.

В настоящее время значительная доля ОКИ протекает в виде стертых и легких форм, под «маской» других заболеваний, например острых респираторных инфекций с кишечным синдромом, и их лечение осуществляется в домашних условиях [1]. Традиционно оценка степени тяжести ОКИ основывается на выраженности интоксикации, степени поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обезвоживания. Стертые формы ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны ЖКТ в отсутствие симптомов интоксикации. Легкие формы характеризуются умеренной интоксикацией (повышение температуры тела до 38–38,5°С), умеренным диарейным синдромом (стул до 6–7 раз в сутки) и отсутствующим или незначительным обезвоживанием. Такие формы встречаются при малой вирулентности или при небольшом количестве возбудителя, при контактно-бытовом пути заражения. Наиболее часто в педиатрической практике встречаются среднетяжелые формы болезни, характеризующиеся выраженной интоксикацией (температура тела до 39,0°С, вялость и другие симптомы) и выраженным поражением ЖКТ (стул до 10–12 раз в сутки, боли в животе, метеоризм), развитием эксикоза I–II степеней. Тяжелые формы ОКИ развиваются при высокой вирулентности и/или массивной дозе возбудителя, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (различные иммунодефициты, патология ЦНС, недоношенность и др.), при пищевом пути инфицирования. При тяжелом течении отмечаются стул «без счета» с большим количеством патологических примесей или воды, тяжелая дегидратация; развитие инфекционно-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома.

Основной причиной тяжелого течения ОКИ и летальных исходов служит развитие обезвоживания [4]. Поэтому крайне важна правильная оценка степени дегидратации больного ребенка. «Золотым» стандартом в диагностике обезвоживания является оценка потери веса у пациента. В России принята классификация В.И. Покровского, согласно которой эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости), II – потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), III степени – потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг), а потеря массы тела более 15–20% не совместима с жизнью [5]. Однако на практике не всегда представляется возможным оценить массу тела ребенка, поэтому в настоящее время большее применение нашли рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) 2014 г. с оценкой внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличия у ребенка слез [6].

Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети:

в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 месяцев);
с исходно низким весом при рождении;
с повторной диареей (>5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 часов) и с более чем двукратной рвотой за последние 24 часа;
которым невозможно провести оральную регидратацию;
прекратившие получать грудное молоко во время болезни;
с признаками белково-энергетической недостаточности.

Современное лечение ОКИ у детей должно включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, основываться на новых представлениях об их этиологическом спектре и механизмах развития инфекционных диарей. Пероральная регидратация является ключевым, патогенетически обоснованным компонентом лечения в острую фазу ОКИ. Мировая практика применения пероральной регидратации при ОКИ базируется на многомиллионном опыте ее успешного использования в отношении детей и стала широко применяться с 1970-х гг. При ее включении в стандарты ведения детей с ОКИ число случаев их госпитализации сократилось на 50–60%, летальность – на 40–50% [7]. В России состав растворов, основные принципы оральной регидратации и методы оказания помощи больным ОКИ были разработаны под руководством В.И. Покровского [5].

Крайне важен момент Положения о раннем дробном назначении адекватных регидратационных растворов и этапность их введения. На 1-м этапе регидратационной терапии обычно происходит восполнение потерь жидкости, произошедших до момента обращения к врачу, из расчета 50–80 мл/кг в час в течение 6 часов. В задачу 2-го этапа входит восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ, вводится 80–100 мл/кг жидкости в сутки. Длительность второго этапа оральной регидратации вариабельна, она продолжается до периода реконвалесценции или до парентеральной регидратации [8].

Согласно последним рекомендациям ВОЗ и ESPGHAN, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы, осмолярность – 245 мосм/л). Осмолярность таких растворов имеет важное значение для педиатрической практики, т.к. многочисленные исследования доказали, что растворы для пероральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизируют всасывание воды и электролитов в кишечнике [9], снижают необходимость в инфузионной терапии, выраженность диарейного синдрома и рвоты, позволяют уменьшать объемы вводимых растворов [10].

Помимо солевых растворов для пероральной регидратации должны использоваться и бессолевые растворы, предпочтение следует отдавать питьевой воде. Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно составлять 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте и 1:2 при инвазивных диареях [8].

При тяжелых формах ОКИ, неэффективной пероральной регидратации или продолжающейся многократной рвоте, при развитии отеков или функциональной (острой) почечной недостаточности показано проведение парентеральной регидратации. Предпочтительно использовать полиионные глюкозо-солевые растворы и 1,5%-ный раствор меглюмина натрия сукцината, последний также показал высокую эффективность в интенсивной терапии ОКИ у детей [11].

Еще одним немаловажным компонентом терапии ОКИ является рациональное лечебное питание, которое должно соответствовать возрасту ребенка, характеру сопутствующих заболеваний и виду вскармливания. Цель диетотерапии при ОКИ: нормализация процессов пищеварения, уменьшение степени выраженности воспаления в ЖКТ, создание щадящей обстановки для репарации слизистой оболочки кишечника. Принципиально недопустимо использование «голодных» или «водно-чайных» пауз, т.к. «голодные диеты» значительно снижают резистентность организма и замедляют процессы восстановления слизистой оболочки. Оптимальный вид питания грудных детей при развитии ОКИ – это материнское молоко, которое необходимо давать в режиме «свободного вскармливания» или дробно (до 10 раз в день) [12]. В отношении детей до 1 года при невозможности естественного вскармливания в многочисленных исследованиях доказана эффективность использования адаптированных кисломолочных смесей с пре- и пробиотическими добавками, положительно влияющими на микробиоценоз кишечника и его функциональное состояние, снижающими риск колонизации вторичной вирусно-бактериальной флорой [13]. При водянистых диареях патогенетически обосновано использование низко- или безлактозных смесей [14]. В случаях тяжелого течения ОКИ желательно применение гидролизатных безмолочных смесей, содержащих среднецепочечные триглицериды [1].

В отношении детей старше 1 года используется механически протертая пища с исключением пищевых продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Также важна ступенчатость диетотерапии при ОКИ [1]. При выборе тактики диетотерапии в остром периоде необходимы оптимальный состав питания, особенно по белковому компоненту, поддержание энергетических затрат организма и энтеросорбция (рисовый отвар, пектинсодержащие продукты).

В фазе репарации необходимы поддержание репаративных процессов в кишечнике, постепенная нормализация функции поджелудочной железы и желчеотделения, восстановление микробиоценоза ЖКТ. На этапе реконвалесценции ОКИ у детей диета постепенное расширяется, возможно использование пробиотических продуктов питания для восстановления и поддержания микробиоценоза и функции ЖКТ.

Необходимо отметить, что при ОКИ у детей для проведения успешной пероральной регидратационной терапии и употребления в пищу, разведения адаптированных смесей необходимо использовать питьевую воду высокого качества. Для детского питания рекомендовано использование воды высшей категории, которая должна соответствовать требованиям по физико-химическим, микробиологическим, паразитологическим, радиологическим и токсикологическим показателям. Питьевая вода высшей категории качества «ФрутоНяня детская вода», для производства которой используется вода с глубины 100 метров из артезианской скважины г. Липецка, соответствует всем жестким требованиях, предъявляемым к детской питьевой воде [15]. Помимо этого содержание таких макроэлементов, как кальций, магний, бикарбонаты и калий, и микроэлементов (йод и фтор) в детской воде «ФрутоНяня» соответствует физиологическим потребностям детского организма. Невысокая степень минерализации в детской воде «ФрутоНяня» соответствует гигиеническим требованиям для разведения сухих смесей, используемых в детском питании, т.к. не меняет их строгий минеральный состав [16]. Важно подчеркнуть, что соответствие строгим микробиологическим и паразитологическим показателям детской воды «ФрутоНяня» снижает риск развития ОКИ у детей.

Заключение

Таким образом, ОКИ являются частой инфекционной патологией в детском возрасте, требующей незамедлительной диетической коррекции и нормализации водно-электролитного баланса. Особенно важным в этих ситуациях является использование детских низкоосмолярных растворов для пероральной регидратации с доказанными свойствами [17], а также воды промышленного производства (особенно у детей раннего возраста) ввиду соответствия более строгим критериям качества и безопасности.

1. Усенко Д.В., Плоскирева А.А., Горелов А.В. Острые кишечные инфекции в практике педиатра: возможности диагностики и терапии. Вопросы современной педиатрии. 2014;13(3):12–20.

2. Буланова И.А., Титова Л.В., Самодова О.В., Феклисова Л.В. Рота- и норовирусные инфекции у детей раннего возраста в Архангельской области. ЭпиНорт. 2009;10(1):18–24.

3. Lyman W.H., Walsh J.F., Kotch J.B., et al. Prospective study of etiologic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J. Pediatr. 2009;154:253–57.

4. Сурков Н.А. Тактика лечения острых кишечных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(6):141–47.

5. Малеев В.В., Горелов А.В., Усенко Д.В., Кулешов К.И. Актуальные проблемы, итоги и перспективы изучения острых кишечных инфекций. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014;1:4–8.

6. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society for Pediatric Infectious Diseases. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J. Pediatric. Gastroenterol. Nutr. 2014;59(1): 132–52. Doi: 10.1097/MPG.0000000000000375.

7. Mahalanabis D. Development of an Improved Formulation of oral Regidratation Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and nutritional Properties: A «Super ORS». In: Development of Vaccines Drugs against Diarrhoea. Holmgren J., Lindberg A., Mollmy R. (Eds), 11 th Nobel Conference, Stockholm, 1985. Lund, Sweden: Studentliteratur, 1986. Р. 240–56.

8. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. Пособие для врачей. М., 2005. 106 с.

9. Hahn S., Kim Y., Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;(2):CD001264. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002847/abstract; jsessionid =17D131F17917F3A78F2BF3A5E06A3B6F.f04t02-Date of access: 28.08.2016.

10. Плоскирева А.А., Горелов А.В. Синдром обезвоживания при острых кишечных инфекциях у детей: новые подходы к диагностике. Инфекционные болезни. 2016;14(4):44–50.

11. Плоскирева А.А., Горелов А.В., Жучкова С.Н. и др. Современные подходы к интенсивной терапии острых кишечных инфекций у детей. Инфекционные болезни. 2012;10(1):50–5.

12. Тхакушинова Н.Х., Соболева Н.Г. Диетическая коррекция острых кишечных инфекций у детей раннего возраста. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(3):87–8.

13. Нетребенко О.К. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания больных детей. Вопросы современной педиатрии. 2004;3(1):73–5.

14. Антоненко А.Н. Лактазная недостаточность у детей раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, основные методы ее коррекции. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. 21 с. [Antonenko A.N. Lactase deficiency in young children with acute intestinal infections, the main methods of its correction. Diss. PhD of Med. Sciences (Abstract). M., 2006. 21 p.

15. Экспертное заключение по питьевой артезианской воде «Фруто няня детская вода» ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина от 22.06.2006. С. 1–6.

16. Экспертное заключение по питьевой артезианской воде «Фруто няня детская вода» ГУ НИИ питания РАМН от 25.01.2007. С. 1–5.

17. Горелов А.В. Острые кишечные инфекции у детей. Карманный справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 с.

Автор для связи: С.Б. Крутихина – ассистент кафедры детских болезней, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Университетская детская клиническая больница, Москва, Россия; e-mail: svetulkakru@gmail.com

Источник