Рекомендации по диагностике и лечению хронических гепатитов

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Введение.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

Основным критерием успешного лечения являются:

  • отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
  • или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Методология.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Таблица 1.Оценочная система GRADE.

Качество доказательств.ЗаметкиГрадация
Высокий уровень доказательностиДальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке качества доказательства.A
Средний уровень доказательностиДальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и могут изменить оценкуB
Низкий уровень доказательностиДальнейшие исследования, скорее всего, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и, скорее всего, изменят оценку. Любая смена оценки будет требовать дальнейших исследований.C
Уровень рекомендацийЗаметкиГрадация
СильнаяФакторы, влияющие на силу рекомендации, включали качество доказательств, предполагаемые важные для пациента результаты и стоимость лечения.1
СлабаяБольшая вариативность в доказательной базе. Такие рекомендации делаются с меньшей степенью определенности.2

Диагностика острого и хронического гепатита С.

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.  

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии.

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами: 

  • эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан), 

  • фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Читайте также:  Есть ли у собак гепатит

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми  внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением  заболевания (F0-1)  и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

Софосбувир.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

Ледипасвир

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

Симепревир 

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и  безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

  • Софосбувир+ледипасвир

  • Софосбувир+симепревир

  • Софосбувир+даклатасвир

  • Викейра Пак

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом,  ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения.

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также  проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом.

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Источник: https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278%2818%2931968-8/fulltext#s0010

Количество людей, прочитавших эту статью:
2 289

Источник

На этой странице Вы можете ознакомиться с актуальными рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени по лечению  вирусного гепатита C на русском языке, а также скачать варианты Рекомендаций прошлых лет.

Данные Рекомендации были опубликованы в 2016 году, в 2017 официальными представителями EASL были озвучены изменения, которые пока не вошли в официальные Рекомендации, мы их представили отдельным блоком в конце статьи. Что нового было было добавлено в 2016 по сравнению с версией Рекомендаций 2015 года:

  • В первую очередь, стоит отметить полный отказ от интерферонов в составе терапии гепатита С
  • Во-вторых, из схем лечения исключена терапия одним препаратом
  • Были изменены рекомендации относительно леченых пациентов, которые получили неудачу на основе интерфероновых схем
  • При выборе тактики стали учитывать результаты тестов на выявления мутаций лекарственной устойчивости
  • К схемам  софосбувир + велпатасвир был добавлен рибавирин леченым больным на основе пегинтерферонов
  • Режим лечения острого гепатита С составляет 8 недель вне зависимости от генотипа вируса сочетанием софосбувир/велпатасвир или софосбувир + даклатасвир
Читайте также:  Маркеры гепатитов в и с как делают

 Приведем основные тезисы Рекомендаций (оригинальный текст можно скачать по ссылкам внизу страницы)

 Доступные безинтерфероновые схемы лечения с вариантами для каждого генотипа ВГС от 2017

Комбинация

Генотип 1

Генотип 2

Генотип 3

Генотип 4

Генотипы 5 и 6

Софосбувир + рибавирин

Нет

Субоптимально

Субоптимально

Нет

Нет

Софосбувир/ледипасвир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Да

Да

Софосбувир/велпатасвир ± рибавирин

Да

Да

Да

Да

Да

Омбитасвир/паритапревир/ритонавир + дасабувир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Нет

Нет

Омбитасвир/паритапревир/ритонавир ± рибавирин

Нет

Нет

Нет

Да

Нет

Гразопревир/элбасвир ± рибавирин

Да

Нет

Нет

Да

Нет

Софосбувир + даклатасвир ± рибавирин

Да

Да

Да

Да

Да

Софосбувир + симепревир ± рибавирин

Субоптимально

Нет

Нет

Да

Нет

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, без цирроза как нелеченных, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

Пациенты

Леченные или нелеченные

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир / велпатасвир

Омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир

Гразопревир/

элбатасвир

Софосбувир и даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Генотип 1а

Нелеченные

8-12 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина

12 нед. с рибавирином

Нет

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/мл или

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/млb

12 нед., без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавиринома

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавиринома

или

24 нед., без рибавирина

Генотип 1Ь

Нелеченные

8-12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

8-12 нед., без рибавирина

Нет

12 нед. без рибавирина

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Генотип 2

Оба типа

Нет

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед.без рибавирина

Нет

Генотип 3

Нелеченные

Нет

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавириномc

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавириномc

или

24 нед. без рибавирина

Генотип 4

Нелеченные

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Нет

12 нед. с рибавирином

12 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина

12 нед. без рибавирина

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/мл или

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

Генотип 5 или 6

Нелеченные

12 нед., без рибавирина

12 нед., без рибавирина

Нет

Нет

Нет

12 нед. без рибавирина

Нет

Проходившие

лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед. без рибавирина

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него, с компенсированным (Класс А) циррозом как нелеченых, так и с неудачей на интерфероне и рибавирине (без ингибиторов)

ПациентыЛеченные или нелеченные

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир / велпатасвир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир/

ритонавир

Гразопревир/

элбатасвир

Софосбувир и даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Генотип 1аНелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина24 нед. с рибавириномНет

12 нед. без рибавирина вели РНК ВГС <800,000 (5.9 од) МЕ/мл /ши

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 од) МЕ/млЬ

12 нед., без рибавиринаНет
Проходившие лечение

12 нед. с рибавирином а или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с рибавирином а или

24 нед., без рибавирина

Генотип1bНелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНет12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНет
Проходившие лечение
Генотип 2Оба типаНет12 нед., без рибавиринаНетНетНет12 нед., без рибавиринаНет
Генотип 3НелеченныеНет

12 нед. с

рибавирином0

или

24 нед., без рибавирина

НетНетНет24 нед. с рибавириномНет
Проходившие лечение
Генотип 4Нелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНет12 нед. с рибавирином12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавирина
Проходившие лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. без рибавирина если РНК ВГС <800,000 (5.9 од) МЕ/мл лпл

16 нед. с рибавирином если РНК ВГС >800,000 (5.9 од) МЕ/мл

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

Генотип 5 или 6Нелеченные12 нед., без рибавирина12 нед., без рибавиринаНетНетНет12 нед., без рибавиринаНет
Проходившие лечение

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

12 нед. с

рибавирином

или

24 нед., без рибавирина

aВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости высокого уровня к ингибитору белка NS5A на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

bПродлить до 16 недель и добавить рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к элбасвиру на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

cВключать рибавирин только у пациентов с мутацией устойчивости к NS5A Y93H на исходном уровне, при доступности теста на мутацию устойчивости.

Лечение пациентов с хроническим гепатитом С с ВИЧ и без него с предыдущей неудачей на ингибиторах

Предыдущее неудачное лечение

лечение

Гено

тип

Софосбувир/

ледипасвир

Софосбувир

велпатасвир

Омбитасвир/ паритапревир/ ритонавир и дасабувир

Омбитасвир/

паритапревир

ритонавир

Гразопревир/

Элбасвир

Софосбувир

и

даклатасвир

Софосбувир

и

симепревир

Софосбувир

плюс

омбитасвир/ паритапревир ритонавир и дасабувир

Софосбувир

плюс

омбитасвир/

паритапревир

ритонавир

Софосбувир

плюс

гразопревир/

элбасвир

Софосбувир

плюс

даклатасвир

плюс

симепревир

ПегИнтер.-а рибавирином и телапревир или боцепревир или симепревир112 нед. с рибавирином12 нед. с рибавириномНетНетНет12 нед. с рибавириномНетНетНетНетНет

Один

софосбувир или софосбувир + рибавирин или софосбувир + ПегИнтер.-а и рибавирин

1

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/ мл) или

24 нед.с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл и F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНет
2Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
3Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
4

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС <800,000 (5.9 log) МЕ/ мл) или

24 нед.с рибавирином (F0-F2 с РНК ВГС >800,000 (5.9 log) МЕ/мл и

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНет
5 или 6

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
Софосбувир и симепревир1

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
4

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

НетНетНетНетНет
Ингибитор NS5A содержащие

схемы лечения

(ледипасвир,

велпатасвир,

омбитасвир,

элбасвир,

даклатасвир)

НетНетНетНетНетНетНет24 нед. с рибавириномНет24 нед. с рибавирином24 нед. с рибавирином
1bНетНетНетНетНетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

Нет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

2Нет24 нед. с рибавириномНетНетНетНетНетНетНетНетНет
3Нет24 нед. с рибавириномНетНетНетНетНетНетНетНетНет
4НетНетНетНетНетНетНетНет

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

12 нед. с рибавирином (F0-F2) или

24 нед. с

рибавирином

(F3-F4)

5 или 6Нет24 нед. с рибавириномНетНетНетНетНетНетНетНет

Нет

Читайте также:  Что такое кальцинаты в печени при гепатите с

Изменения в схемах лечения в 2017 году

(Данные изменения пока не включены в официальные Рекомендации — ссылка на источник внизу страницы)

Варианты лечения генотипа 1

 Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) без цирроза

ГенотипРекомендуемые режимы (Для всех — длительность 12 недель, за исключением случаев, отмеченных отдельно)
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID + RBV
1b
  • LDV/SOF (8 недель для наивных, белой рассы, без ВИЧ, и вирусной нагрузкой < 6 миллионов IU/mL)
  • SOF/VEL
  • DCV + SOF
  • SMV + SOF
  • EBR/GZR*
  • OBV/PTV/RTV/DSV + RBV или OBV/PTV/RTV + DSV BID

Рекомендации для лечения пациентов с генотипом 1 (GT1), ранее не проходивших лечение (наивных) или имеющих опыт лечения на основе интерферона (ИФН) с компенсированным циррозом

ГенотипРежим для наивных (12 недель)Режим для проходивших лечение на основе интерферона (12 недель)
1a
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
1b
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF + RBV
  • SOF/VEL
  • OBV/PTV/RTV/DSV ER
  • OBV/PTV/RTV+ DSV BID

Режимы терапии для генотипа 3

Для наивных пациентов

Наличие циррозаНаличие теста на резистентность (RAS)Результаты теста на резистентность (RAS)Рекомендуемый режим терапии
НетНет
  • DCV/SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
ДаДаНе выявлено Y93
  • DCV + SOF ± RBV 24 недели
  • SOF/VEL 12 недель
даДаВыявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 24 недели
  • SOF/VEL + RBV12 недель

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона

Наличие циррозаНаличие теста на резистентность (RAS)Результаты теста на резистентность (RAS)Рекомендуемый режим терапии
НетДаНе выявлено Y93
  • DCV + SOF 12 недель
  • SOF/VEL 12 недель
НетДаВыявлено Y93
  • DCV + SOF + RBV 12 недель
  • SOF/VEL + RBV 12 недель
ДаНет
    • EBR/GZR + SOF 12 недель
    • SOF/VEL + RBV 12 недель

Режимы терапии для генотипов 2, 4, 5, 6

Для наивных пациентов (все схемы по 12 недель)

ГенотипБез циррозаС компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR
  • LDV/SOF
5 или 6

• SOF/VEL

• LDV/SOF

• SOF/VEL

• LDV/SOF

Для пациентов, проходивших лечение на основе интерферона (все схемы по 12 недель)

ГенотипБез циррозаС компенсированным циррозом
2

SOF/VEL

SOF/VEL

4
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF
  • OBV/PTV/RTV + RBV
  • SOF/VEL
  • EBR/GZR (Только в том случае, если не обнаружены исходная резистентность к эльбасвиру)
  • LDV/SOF + RBV
5 или 6

• SOF/VEL

• LDV/SOF

• SOF/VEL

• LDV/SOF

Материалы для скачивания:

Неофициальный перевод (hepatite.site) Рекомендации EASL 2016, рус. PDF

Рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)по лечению гепатита C 2015, рус., PDF

Рекомендации EASL по лечению гепатита С, 2016 год (EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016), англ., PDF

Обновленные данные от EASL 2017 по лечению гепатита С, Amsterdam, слайды, англ, PDF

Варианты лечения ВГС в 2017/2018: Что есть и что скоро появится, слайды, PDF

Билиарный холангит: клинические рекомендации EASL

Рекомендации EASL (Европейской ассоциаци