Ремаксол при циррозе печени

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«ХИРУРГИЯ»; № 3; 2013; стр. 79-82.

М.Ф. Заривчацкий, Е.Д. Каменских, И.Н. Мугатаров
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Ключевые слова: ремаксол, цирроз печени.

The effecacy of remaxol in patients with liver cirrhosis

M.F. Zarivtchatskiy, E.D. Kamenskikh, I.N. Mugatarov

Key words: remaxol, liver cirrhosis.

Программа комплексного лечения цирроза печени включает два основных направления: этиотропную терапию, применяемую преимущественно при вирусных поражениях, и патогенетическую, основу которой составляют лекарственные препараты, оказывающие направленное действие на гепатоциты (гепатопротекторы).

При печеночно-клеточной недостаточности происходит нарушение функции митохондрий с развитием тканевой гипоксии и истощением запасов АТФ, а также избыточное образование свободных радикалов с активацией перекисного окисления липидов и последующим повреждением клеточных мембран. Это ведет к патогенетически оправданному применению лекарственных препаратов с антигипоксантным и антиоксидантным свойствами. К таким препаратам относят сукцинатсодержащий антиоксидант/антигипоксант ремаксол (разработчик и производитель препарата ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Это первый гепатопротектор, стимулирующий синтез эндогенного адеметионина, который, усиливая скорость анаэробного гликолиза и обеспечивая доставку готового НАД+, уменьшает проявления жировой дистрофии гепатоцитов — морфологического проявления поражения печени [3, 4, 8]. Активный компонент ремаксола — янтарная кислота — является универсальным энергообеспечивающим интермедиатом, продуктом пятой и субстратом шестой реакций цикла трикарбоновых кислот Кребса [1]. При использовании сукцината мощность энергообразования в сотни раз превосходит таковое других систем организма [6]. В состав ремаксола входят также рибоксин, никотинамид, метионин, хлориды натрия, магния и калия.

Гепатопротекторное влияние ремаксола было изучено на примере обтурационной желтухи у крыс на сроках 1 или 2 нед после перевязки общего желчного протока. Было подтверждено гепатопротективное действие препарата как при оценке биохимических показателей, так и при исследовании морфологических препаратов печени крыс [5]. Антиоксидантный эффект ремаксола подтверждается при изучении активности глутатионпероксидазы и каталазы, концентрация которых выше уровня у интактных животных [2]. Однако в доступной литературе отсутствуют данные о применении ремаксола у больных циррозом печени.

Цирроз печени является широко распространенным заболеванием во всем мире и характеризуется высокой инвалидизацией, поздней выявляемостью, большой вероятностью развития осложнений с возможным последующим летальным исходом. Кроме того, в последние годы наблюдается рост заболеваемости и смертности от этого заболевания. Это обусловливает необходимость как своевременной комплексной коррекции основного заболевания, так и профилактики самого драматического осложнения цирроза печени — кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), при котором погибает практически каждый пятый пациент в течение первых 6 нед.

Материал и методы

Оценка эффективности включения ремаксола в составе комплексного периоперационного лечения больных циррозом печени, осложненным угрозой развития кровотечения из ВРВП, проведена у 40 пациентов. В зависимости от проводимой терапии они были разделены на 2 группы: 1-я (основная) — 20 больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из ВРВП, в комплексную периоперационную терапию которых был включен лекарственный препарат ремаксол; 2-я (сравнения) — 20 больных циррозом печени с угрозой развития кровотечения из ВРВП, в комплексную периоперационную терапию которых было включено «активное плацебо». Критериями угрозы развития кровотечения из ВРВП являлись: степень ВРВП, их напряжение, истончение стенки варикса, наличие симптомов васкулопатии [9].

Дополнительным критерием включения пациентов в исследование являлось повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в 1,5 раза и более от нормального значения. Дополнительными критериями исключения считали отказ пациента от участия в ходе исследования, нарушение протокола исследования, нефролитиаз, подагру, гиперурикемию, появление аллергических реакций на препарат.

Среди пациентов были 22 (55%) женщины и 18 (45%) мужчин. Средний возраст больных составил 52,6±7,2 года. Группы были сопоставимы по полу (р=0,749, критерий ?2) и возрасту (р=0,549, критерий Манна—Уитни) пациентов. Большинство (33 из 40, или 82,5%) пациентов были трудоспособного возраста. Ремаксол применяли курсом в течение 8 дней по 400 мл 1 раз в день внутривенно со скоростью 40— 60 капель в 1 мин1. «Активное плацебо» применяли также курсом в течение 8 дней по 10 мл, разведенных в 400 мл раствора, не содержащего электролиты, 1 раз в день внутривенно капельно. В качестве «активного плацебо» применяли гепатопротекторный препарат, в состав которого входят эссенциальные фосфолипиды. Рандомизацию осуществляли при включении больного в исследование блочным методом.

1Удостоверение на рационализаторское предложение № 2546 от 23.05. 11.

С целью изучения степени нарушения когнитивных функций и скорости их восстановления в ходе проводимой терапии ремаксолом использовали краткую шкалу оценки высших психических функций Mini-Mental State Examination (MMSE) [10], с помощью которой можно составить представление об арифметических способностях человека, его памяти и ориентировании (норма 28—30 баллов). Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Общеклинические лабораторные исследования проводили до начала терапии гепатопротекторными препаратами, затем на 8-е сутки терапии. Из биохимических показателей определяли содержание билирубина (общего и прямого), активность АсАТ, АлАТ, ГГТП, щелочной фосфотазы (ЩФ). Всем пациентам проводили исследование маркеров вирусных гепатитов В и С методом иммуноферментного анализа, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Больные обеих групп в периоперационном периоде получали комплексную консервативную терапию, включающую неселективные p-блокаторы, нитраты, гипоаммониемические препараты (гепа-мерц), антибактериальные препараты, ингибиторы протонной помпы. Об эффективности проводимого лечения судили по динамике клинических симптомов, лабораторных параметров, наличию и характеру осложнений. Полученные результаты исследования подвергнуты статистической обработке с помощью статистической программы STATISTICA 8,0 (StatSoft, USA). Для принятия решения о виде распределения был применен критерий Шапиро—Уилка. Непараметрические данные приведены в виде медианы (Ме) и значения 25, 75 перцентилей [Р25, Р75]. При распределении, отличном от нормального, достоверность различий определяли по U-критерию Манна—Уитни для независимых групп. Сравнение зависимых величин осуществляли с использованием парного критерия Вилкоксона. Сравнение групп по качественному признаку выполняли с использованием критерия z, критерия ?2 Пирсона, в случае таблиц 2×2 — критерия ?2 с учетом поправки Йетса на непрерывность. Статистически достоверными считали результаты при значениях р<0,05.

Результаты и обсуждение
Коморбидное заболевание установлено у 18 (90%) больных основной группы и 17 (85%) больных группы сравнения. Исследуемые группы были сопоставимы по наличию коморбидного заболевания (р=0,633, критерий ?2), степени тяжести цирроза печени (р=0,749, критерий ?2), этиологическому фактору цирроза печени (р=0,507, критерий ?2), степени ВРВП (р=0,677, критерий ?2) и виду оперативного вмешательства (р=0,527, критерий ?2). Согласно степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh в основной группе класс А диагностирован у 8 (40%) пациентов, класс В — у 12 (60%), в группе сравнения — соответственно у 9 (45%) и у 11 (55%) больных.

До начала комплексной терапии в периоперационном периоде были определены клинические проявления цирроза печени у всех больных. Астенический синдром занимал лидирующее положение в структуре клинических проявлений цирроза печени: 95% (19 из 20) в основной группе и 100% в группе сравнения. Диспепсический синдром (тошнота, изжога, рвота, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту) обнаружен у 85% (17 из 20) больных основной группы и у всех пациентов группы сравнения. Сочетание астенического и диспепсического синдромов встречалось в 48,7% (19 из 39), изолированный астенический синдром был выявлен в 51,3% (20 из 39) наблюдений.

Сравнительный мониторинг клинической симптоматики к 8-м суткам терапии позволил установить снижение частоты распространения диспепсического синдрома в обеих группах (8 из 20; р=0,006 в основной группе; 15 из 20; р=0,022 в группе сравнения, критерий z). Частота астенического синдрома к этому периоду также достоверно уменьшилась как в основной группе (7 из 20; р<0,01, критерий z), так и в группе сравнения (14 из 20; р=0,011, критерий z). При сравнении результатов терапии на 8-е сутки в основной группе клинические проявления астенического синдрома определялись в 2 раза реже, диспепсического — в 1,9 раза реже, чем в группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1.

Частота распространения клинических синдромов у больных циррозом печени на 8-е сутки терапии

Клинический синдром	Основная группа		Группа сравнения		p (критерий ?2)
Клинический синдром	абс.	%	абс.	%	p (критерий ?2)
Астенический	7	35	14	70	0,027
Диспепсический	8	40	15	75	0,025
Болевой	2	10	1	5	1
Геморрагический	1	5	1	5	0,468

При исследовании мнестико-интеллектуальной функции пациентов с помощью теста MMSE установлено, что при поступлении в клинику в обеих группах исходный средний балл был ниже нормы, причем в основной группе на 22% (21,85 [20,5; 23,0] балла), в группе сравнения — на 19% (22,7 [21,0; 25,0] балла). К 8-м суткам терапии у пациентов основной группы зафиксировано достоверное повышение уровня среднего показателя теста MMSE на 27,5% (27,85 [26,5; 29,0] балла; р<0,01, критерий Вилкоксона). В группе сравнения выявлено также статистически достоверное повышение уровня среднего показателя теста MMSE, но лишь на 13,7% (25,8 [23,5; 28,0] балла; р<0,01, критерий Вилкоксона). На 8-е сутки терапии средний показатель теста MMSE в основной группе был статистически достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,01, U-критерий Манна—Уитни). Важно отметить тот факт, что нормализация показателей теста MMSE к 8-му дню терапии достигнута у 14 (70%) человек в основной группе. В группе сравнения подобный эффект получен лишь у 9 (45%) пациентов.

После проведенного курса терапии уровень АлАТ в основной группе оставался выше физиологической нормы, однако был достоверно ниже уровня в группе сравнения. Аналогичная тенденция сохранялась и для показателя АсАТ. Уровень ГГТП статистически достоверно снизился как в основной группе, так и в группе сравнения, однако активность ГГТП у пациентов основной группы была ниже (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика биохимических показателей крови в основной группе и в группе сравнения (Ме[Р25, Р75])

Показатель	Норма	Основная группа		Группа сравнения
Показатель	Норма	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Билирубин общий, мкмоль/л	8,5-20,5	27,5 [23,0; 37,5]	20,25 [19,0; 23,5]	26,0 [21,5; 34,5]	19,25 [18,3; 21,5]
p1	<0,001	<0,001
p2	0,267
Билирубин прямой, мкмоль/л	До 5,1	7,6 [5,1; 9,5]	5,55 [4,8; 8,2]	6,2 [5,2; 9,6]	6,45 [4,6; 9,3]
p1	0,009	0,099
p2	0,543
АлАТ, Е/л	До 41,0	162,5 [106,5; 243,0]	89,0 [70,0; 120,0]	155,0 [129,0; 177,0]	117,0 [105,5; 134,0]
p1	<0,001	<0,001
p2	0,004
АсАТ, Е/л	До 38,0	88,0 [83,0; 109,0]	50,0 [44,5; 56,0]	73,5 [65,5; 84,5]	56,0 [52,0; 59,5]
p1	<0,001	<0,001
p2	0,011
ГГТП, ед/л	12,0-64,0	179,0 [157,5; 198,0]	103,0 [100,0; 111,0]	198 [171,5; 213,9]	122,85 [116,6; 141,0]
p1	<0,001	<0,001
p2	<0,001
ЩФ, ед/л	До 117,0	138,71 [126,7; 157,9]	100,4 [93,5; 107,1]	139,0 [131,5; 148,5]	103,19 [95,1; 118,4]
p1	<0,001	<0,001
p2	0,279

Примечание. p1 — достоверность различий соответствующих показателей до и после лечения (критерий Вилкоксона); p2 — достоверность различий соответствующих показателей в основной группе и группе сравнения (U-критерий Манна—Уитни).

У всех пациентов изучена динамика активности каталазы методом М.А. Королюка (1988). Исходный уровень активности каталазы в основной группе составил 41,6 [30,0; 59,5] мкат/л, в группе сравнения — 41,4 [30,7; 63,0]мкат/л (норма 63,0±4,8 мкат/л). После окончания терапии на 8-е сутки в группе пациентов, получавших ремаксол, была отмечена более выраженная и статистически достоверная положительная динамика активности каталазы — до 76,5 [60,5; 90,0] мкат/л против 45,4 [44,0; 49,5] мкат/л (р<0,01, критерий Вилкоксона).

Применение ремаксола сопровождалось чувством жара и першения в горле у 12 (60%) пациентов. Аллергическая реакция в виде сыпи отмечена у 1 пациента. Отмена препарата потребовалась в 1 наблюдении в связи с развитием выраженной головной боли и тошноты.

Таким образом, сравнительный мониторинг клинической симптоматики у пациентов основной группы, получавших в дополнение к комплексной консервативной терапии ремаксол, и в группе сравнения, с включением «активного плацебо», к 8-м суткам терапии позволил установить значимое снижение частоты распространения в основной группе астенического и диспепсического синдромов. Подобную благоприятную тенденцию изменения клинической симптоматики при использовании ремаксола при хронических поражениях печени отмечают и другие авторы [6, 7]. При исследовании когнитивных функций пациентов с помощью теста MMSE в основной группе зафиксировано более значимое повышение среднего балла. В ходе исследования выявлено положительное влияние ремаксола на динамику уровня биохимических показателей сыворотки крови. Выявлено снижение показателей общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ, ГГТП и ЩФ после лечения в обеих группах. Однако в основной группе отмечено более значимое и статистически достоверное снижение показателей АлАТ и ГГТП. При этом положительная динамика биохимических показателей коррелировала с клиническим улучшением состояния пациентов основной группы.

Таким образом, включение в состав комплексного периоперационного лечения ремаксола у больных циррозом печени с угрозой кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода способствует раннему купированию астенического и диспепсического синдромов, улучшению когнитивных функций и биохимических маркеров функционального состояния печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афанасьев В.В., Лукьянова И.Ю. Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике. СПб. Тактик-Студио 2010; 80.
2. Коваленко А.Л. и др. Влияние инфузионного гепатопротектора ремаксол на функцию печени крыс на модели обтурационной желтухи. Эксперим и клинич фармакол 2010; 9: 24—27.
3. Кожока Т. Г. Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки. М 2007; 136 с.
4. Новый инфузионный гепатопротектор РЕМАКСОЛ. Поликлиника 2010; 5: 66—67.
5. Смирнова Н.Г., Чефу С.Г., Коваленко А.Л., Власов Т.Д. Влияние инфузионного гепатопротектора ремаксол на функцию печени крыс на модели обтурационной. Эксперим и клинич фармакол 2010; 73: 9: 24-27.
6. Сологуб Т.В. и др. Гепатопротективная активность Ремаксола при хронических поражениях печени (материалы многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования). Клин мед 2010; 1: 62—66.
7. Сологуб Т.В. и др. Риск неблагоприятных исходов при фармако-экономическом анализе и оценка безопасности Ремаксола в терапии хронических вирусных поражений печени (по материалам многоцентровых рандомизированных клинических исследований). Эпидемиология и инфекционные болезни 2010; 1: 61—64.
8. Суханов Д.С. и др. Лечение гепатотоксических осложнений противотуберкулезной терапии сукцинатсодержащими препаратами. Рос мед журн 2009; 6: 22—25.
9. Шерцингер А.Г., Мусин Р.А., Жигалова С.Б. Современные принципы лечения больных с портальной гипертензией и кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Тез. докл. XVII Междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Уфа, 15—17 сент. 2010 г. Уфа 2010; 202—203.
10. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. of psychiatric research 1975; 12: 3: 189—198.

И. Е. Гридчик1, А. В. Курдяков2, А. И. Матвеев2
1ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
2ГБУЗ Городская клиническая больница № 68 ДЗМ, Россия, 109263, Москва, ул. Шкулева, д. 4.

Изучена эффективность включения препарата ремаксол в схему лечения больных с декомпенсированными циррозами печени алкогольной этиологии. Проанализированы результаты лечения 29 пациентов с циррозом печени, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с ухудшением состояния, обусловленным нарастающими явлениями полиорганной недостаточности. Все пациенты получали в зависимости от общего состояния комплексную терапию, кроме того 12 пациентов (основная группа) получали ремаксол в течение 3-9 дней по 400 — 800 мл со скоростью 3 мл/мин, 17 больных (контрольная группа) — эссенциале по 5 мл в разведении на 20 мл крови больного внутривенно струйно 1 раз в сутки. Включение в схемы терапии препарата ремаксол повышает эффективность лечения, что проявляется в уменьшении выраженности печеночной недостаточности (переход из класса С в В по шкале Child-Pugh), системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (по шкале SOFA) с достоверным снижением показателя в 2 раза до (6,1 ± 1,7) балла (р ≤ 0,05), купировании явлений пневмонии к концу лечения в ОРИТ у 57,2 % больных и сокращением длительности искусственной вентиляции легких до (4,2 ± 0,7) дней (р ≤ 0,05). Благодаря проводимому лечению, состояние всех пациентов из деком- пенсированного было улучшено до субкомпенсированного, что позволило перевести больных из отделения интенсивной терапии в общесоматическое отделение в более короткие сроки: пациентов, получавших ремаксол, — в среднем через (7,5 ± 1,2) койко/дня, пациентов контрольной группы — через (9,4 ± 1,4) койко/дня (р

Experience In Use Of Hepatoprotector Remaxol For Treating Liver Cirrhosis

I. E. Gridchik1, A. V. Kurdyakov2, and A. I. Matveev2
1Russian State Medical Academy of Postgraduate Education, ul. Barrikadnaya 2/1, Moscow, 125993 Russia;
2Moscow City Clinical Hospital No. 68, ul. Shkuleva 4, Moscow, 109263 Russia

The objective of the research was to study the effectiveness of including drug remaxol in the scheme of therapy for patients with decompensated cirrhosis of alcoholic etiology. A group of 29 patients with cirrhosis were treated in the ICU due to deterioration caused by growing phenomena of multiple organ failure. All patients received combined therapy depending on the general state. In addition, 12 patients (main group) received remaxol for 3 — 9 days (400 — 800 mL at a rate of 3 mL/min), 17 patients (control group) received essentiale (daily, 5.0 mL/20.0 mL blood of a patient intravenously). The inclusion of remaxol in the scheme of therapy increased the effectiveness of treatment, which was manifested by (i) decreasing severity of liver failure (transition from Class C to B on the Child-Pugh scale), (ii) reducing systemic inflammatory response and multiple organ failure (on the SOFA scale) with reliable half decline to 6.1 ± 1.7 points (p ≤ 0.05), (iii) arresting pneumonia by the end of treatment in the ICU in 57.2% of patients and shortening ALV to 4.2 ± 0.7 days (p

ВВЕДЕНИЕ

В докладе ВОЗ «Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя» (2014) указано, что от употребления алкоголя ежегодно умирают 3,3 млн человек (или 5,9 % от всех смертей). Ежегодно от алкогольного цирроза печени в мире умирает 20 млн человек [7].

В России, согласно данным официальной статистики, число больных, злоупотребляющих алкоголем, превышает 2,7 млн человек. По мнению экспертов, реальное число больных может превышать данные официальной статистики в 5 раз, достигая показателя в 13,5 млн человек. Важной экономической составляющей является злоупотребление алкоголем среди лиц трудоспособного возраста — около 2 % мужчин и 1 % женщин в возрасте от 18 до 60 лет страдают алкоголизмом. Около 1 млн человек в России страдают алкогольным циррозом. Ежегодно от алкогольной болезни печени умирают около 14 тыс человек, что превышает смертность от многих форм рака, таких как рак молочной железы, толстой кишки, предстательной железы [1].

Алкогольный цирроз печени — это хроническое заболевание, в основе которого лежит токсическое поражение гепатоцитов, вызванное увеличением содержания этанола в крови, с последующей их гибелью, которое развивается вследствие длительного употребления алкоголя (более 10-15 лет) в больших дозах, которые при пересчете на этанол составляют у женщин 20 г и более в день, у мужчин — 40 — 60 г и более в день. Ведущими механизмами алкогольного повреждения печени являются нарушение мембран печеночных клеток со снижением в них фосфатидилхолина, уменьшение продукции энергии и обеспечения клетки кислородом, метаболические и иммунные нарушения, активация процессов фиброгенеза и коллагеногенеза, а также стимуляция канцерогенеза [5].

Лечение алкогольного цирроза печени — комплексное и включает, помимо прочего, прием препаратов из группы гепатопротекторов, однако их эффективность оказывается не всегда достаточной, что заставляет искать новые фармакологические способы решения столь важной проблемы. В связи с этим интерес представляет изучение использования в лечении пациентов с циррозом печени препарата ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), содержащего в своем составе активные компоненты — янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, а также электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид и сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин. Активность компонентов, входящих в состав препарата, доказана в экспериментальных и клинических исследованиях. Это — первый гепатопротектор, стимулирующий синтез эндогенного адеметионина, который, усиливая скорость анаэробного гликолиза и обеспечивая доставку готового НАД+, уменьшает проявления жировой дистрофии гепатоцитов — морфологического проявления поражения печени [2-4].

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности включения препарата ремаксол в схему лечения больных циррозами печени.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ эффективности терапии 29 пациентов с циррозом печени, диагностированным до поступления в стационар, находившихся на лечении в ОРИТ ГБУЗ Городская клиническая больница № 68 ДЗМ в связи с ухудшением состояния, обусловленным нарастающими явлениями полиорганной недостаточности, из них 16 мужчин со средним возрастом (51 ± 2,1) лет и 13 женщин, средний возраст которых составил (47 ± 1,7) лет.

Пациенты были разделены на 2 группы: основную — 12 больных, средний возраст которых составил (44,2 ± 1,7) лет, и контрольную — 17 больных со средним возрастом (46,3 ± 1,5) лет.

У 14 (48,3 %) пациентов преобладали неврологические расстройства (полинейропатии и печеночная кома), у 7 (24,1 %) пациентов — явления сердечно-сосудистой недостаточности (гипотензия, нарушения ритма, одышка, боли в области сердца) и у 8 (27,6 %) пациентов отмечалась смешанная картина с преобладанием делириозных расстройств сознания. При поступлении у 19 пациентов (7 (58,3 %) больных основной группы и 12 (70,6 %) — контрольной) были выявлены признаки гипостатической пневмонии, в связи с чем им была проведена продленная ИВЛ.

Все пациенты, в зависимости от общего состояния, получали стандартную терапию: глюкокортикостероиды (дексаметазон по 4 мг внутривенно 1 раз в сутки), энтеросорбенты (энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в сутки между приемами пищи), ферменты (панзинорм по 20000 ЕД 3 раза в сутки во время еды), препараты, снижающие давление в портальной вене (пропранолол по 1 — 2 таблетки 20 мг 2 раза в сутки), по показаниям — мочегонные препараты, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в объеме 30 — 50 мл/кг под контролем центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза электролитного и газового состава крови не менее 3 раз в сутки, заместительную терапию (стимол по 1 пакетику (10 мл) 2 — 3 раза в сутки, витамины группы В, альбумин по 100 мл внутривенно (при снижении его количества в крови ниже 30 г/л), эритроцитарную массу (при снижении числа эритроцитов ниже 2 • 1012/л), тромбоцитарную массу (при выраженной тромбоцитопении или массивных кровотечениях).

Кроме того, пациенты основной группы (12 больных) получали ремаксол в течение 3-9 дней по 400 — 800 мл со скоростью 3 мл/мин, контрольной группы (17 больных) — эссенциале по 5 мл в разведении на 20 мл крови больного внутривенно струйно 1 раз в сутки.

Оценка тяжести состояния пациентов проводилась с помощью анализа клинических (частота сердечных сокращений (ЧСС) и дыхательных движений (ЧД), температура тела, систолическое артериальное давление и др.) и лабораторных данных (диурез и биохимические показатели крови: мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, калий, натрий, альбумин, протромбиновый индекс, гематокрит, оксигенация крови (PaO2/FiO2) и др.) в динамике наблюдения, но не реже 3 раз в сутки.

Результаты полученных лабораторных и клинико-инструментальных данных были интерпретированы в баллы, которые затем суммировали, и использовались для оценки состояния и прогноза пациентов по шкалам Child-Pugh, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment и SAPS II (Simplfied Acute Physiological Score) [6].

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена при помощи статистической программы Statistica 8.0 (StatSoft, USA) [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных выявил, что, хотя перед началом лечения показатели в обеих группах были достоверно схожими и сопоставимыми, то после проведенной терапии более выраженное улучшение показателей наблюдалось у больных, получивших в схеме лечения ремаксол (таблица).

Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов с циррозом печени в зависимости от схемы лечения (М + m)

Показатель	Группы сравнения
	Основная группа (n = 12)		Контрольная группа (n = 17)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Шкала Child-Pugh, баллы	10,2 ± 1,3 Класс С	7,1 ± 0,7* Класс В	11,1 ± 1,4 Класс С	9,1 ± 1,6 Класс С
Шкала SAPS II, баллы	55,3 ± 4,2	38,3 ± 0,7*	56,4 ± 3,1	47,2 ± 2,5
Шкала SOFA, баллы	13,2 ± 2,1	6,1 ± 1,7*	14,3 ± 0,4	8,4 ± 1,2
Число дней ИВЛ	4,2 ± 0,7	6,4 ± 0,9*
Наличие пневмонии при поступлении /выписке, абс. (%)	7 (58,3%)**	3 (42,8%)	12 (70,5%)**	6 (50,0%)
Число дней в ОРИТ(койко/день)	7,5 ± 1,2*	9,4 ± 1,4*
Примечание: * — достоверность р ≤ 0,05; ** — от общего числа пациентов в группе.

Так, у пациентов основной группы выраженность печеночной недостаточности (по шкале Child-Pugh) снижалась за счет улучшения биохимических показателей с (10,2 ± 1,3) баллов (класс С) до (7,1 ± 0,7) балла (класс В) (р ≤ 0,05), в то время как в контрольной группе изменения были менее значительными — с (11,1 ± 1,4) до (9,1 ± 1,6) баллов соответственно — класс С.

При оценке тяжести состояния пациентов в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (СПОН) по шкале SOFA была отмечена выраженная положительная динамика: в основной группе показатель достоверно снизился в 2 раза и достиг в среднем (6,1 ± 1,7) балла (отсутствие сепсиса) (р ≤ 0,05), в то время как в контрольной группе снижение было менее значимо и достигло в среднем (8,4 ± 1,2) балла (умеренно выраженные проявлениях сепсиса). При этом необходимо отметить, что у этих пациентов достичь полного купирования явлений СПОН практически невозможно, также как и полного стихания явлений печеночно-клеточной недостаточности. Достоверных различий в скорости стихания явлений СПОН получено не было, в обеих группах улучшение показателей наступало к 7-8 сут лечения.

Купирование явлений пневмонии к концу лечения в ОРИТ отмечено у 4 пациентов (57,2 %); получавших ремаксол, и у 6 больных (50 %) контрольной группы. Выявлены достоверные различия в длительности проведения ИВЛ: в основной группе составила в среднем (4,2 ± 0,7) дня, в то время как в контрольной группе — (6,4 ± 0,9) дней (р ≤ 0,05). Более подробное обсуждение причин раннего купирования признаков дыхательной недостаточности не входит в рамки данного исследования.

Состояние пациентов обеих групп, благодаря проводимому в ОРИТ лечению, было переведено из де- компенсированного в субкомпенсированное, что позволило перевести больных в общесоматическое отделение. У пациентов, получавших ремаксол, сроки лечения в ОРИТ составили (7,5 ± 1,2) койко/дня, в то время как в контрольной группе они были достоверно больше — (9,4 ± 1,4) койко/дня (р При оценке прогноза состояния пациентов по шкале SAPS II была выявлена также положительная динамика, более выраженная в основной группе — достоверное снижение показателя у пациентов, получивших в схеме терапии ремаксол, в 1,5 раза (р ≤ 0,05), в то время как в контрольной группе снижение было менее выражено: с (56,4 ± 3,1) до (47,2 ± 2,5) баллов. Необходимо отметить, что, несмотря на положительную тенденцию, полученные данные говорили о тяжелом состоянии больных и неблагоприятном прогнозе течения цирротического процесса.

В ходе лечения было отмечено, что ремаксол хорошо переносился больными, побочных реакций на введение препарата выявлено не было.

Полученные данные по клинико-лабораторной эффективности, наряду с хорошей переносимостью препарата, позволяют рекомендовать включение ремаксола в схемы лечения пациентов с острым и хроническим поражением печени.

ВЫВОДЫ

1. Включение в схемы терапии декомпенсированных циррозов печени в условиях ОРИТ препарата ремаксол повышает эффективность лечения, что проявляется в уменьшении выраженности печеночной недостаточности (переход из класса С в В по шкале Child-Pugh), системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (по шкале SOFA) с достоверным снижением показателя в 2 раза до (6,1 ± 1,7) балла (р 2. Благодаря проводимому лечению, состояние всех пациентов из декомпенсированного было улучшено до субкомпенсированного, что позволило перевести больных из ОРИТ в общесоматическое отделение в более короткие сроки: пациентов, получавших ремаксол, — в среднем через (7,5 ± 1,2) койко/дня, пациентов контрольной группы — через (9,4 ± 1,4) койко/дня (р 3. Состояние пациентов по показателю прогноза и летальности (по шкале SAPS II) в динамике оценивалось как тяжелое с неблагоприятным прогнозом течения цирротического процесса, однако у пациентов, получивших в схеме лечения ремаксол, после лечения была выявлена его положительная динамика — снижение в 1,5 раза (р ≤ 0,05).

ЛИТЕРАТУРА
1. Н. В. Говорин, А.В.Сахаров, Алкогольная смертность. «Иван Федоров», Томск, Чита (2012).
2. А. Л. Коваленко, А. Ю. Петров, Д. С. Суханов и др., Эксперт. и клин. фармакол., 74(1), 32 — 35 (2011).
3. Т. В. Сологуб, Л. Г. Горячева, Д. С. Суханов и др., Клин. мед., 88(1), 62-66 (2010).
4. Т. В. Сологуб, Д. С. Суханов, А. В. Петров и др., Эпидемиол. и инфекц. болезни, № 1, 61 — 64 (2010).
5. С. Г. Хомерики, Н. М. Хомерики, Consilium medicum. Гастроэнтерология, № 1, 27 — 34 (2012).
6. Ю. Р. Шифф, М. Ф. Соррэл, У. С. Мэддрей, Болезни печени по Шиффу. Цирроз печени и его осложнения, трансплантация печени, ГЭОТАР-Медиа, Москва (2010).
7. Global status report on alcohol and health, WHO, Geneve (2014).
8. STATISTICA 8.0. Электронный доступ: hr-portal.ru/statistica/gl16/gl16.php