Ретровирусная терапия при гепатите с

Как известно, препараты прямого противовирусного действия совместимы далеко не со всеми препаратами. По этой причине при наличии какого-либо дополнительного заболевания комбинированное лечение всегда необходимо согласовывать с лечащим врачом. В противном случае терапия может оказаться не только неэффективной, но и весьма опасной для жизни.

Но можно ли при лечении гепатита С применять антиретровирусные препараты? Для чего вообще применяются эти лекарства? Каково влияние ретровирусных препаратов на печень пациента? Могут ли они оказывать негативное влияние на и без того перегруженный в результате воспалительных процессов орган? Ответ на каждый из представленных выше вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Что это за лекарства?

Прежде чем выяснить, как влияет на печень пациента прием антиретровирусных препаратов, следует уточнить, что это за лекарства и в каких целях применяются. Ведь отличительной чертой гепатита С является то, что эта болезнь редко приходит одна. Чаще всего ВГС сопровождается различными ко-инфекциями и внутренними патологическими процессами.

Одной из достаточно распространенных ко-инфекций вирусного гепатита С является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Возбудитель данного заболевания относится к семейству ретровирусов. В течение длительного времени это заболевание считалось неизлечимым. Однако медицина не стоит на месте.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является инновационным методом борьбы с Вич-инфекцией в организме больного. Благодаря данному терапевтическому методу, вирусную нагрузку в организме больного можно снизить до нулевого уровня. Таким образом, антиретровирусные лекарства являются инновационными препаратами для борьбы с ВИЧ-заражением и СПИДом.

К данным препаратам относятся ингибиторы:

• Обратной транскриптазы нуклеозидного типа
• Протеазы
• Интегразы
• Рецепторов
• Слияния

Все эти лекарственные средства назначаются лечащим врачом в различных комбинациях, в зависимости от уровня вирусной нагрузки.

Схема приема ретровирусных препаратов

Соотношение антиретровирусных медикаментов определяет лечащий врач. При этом прием лекарственных средств требует соблюдения четкого графика. Если пропустить время приема лекарства, в процессе следующего придется выпить двойную дозу. Это может вызвать ряд побочных эффектов и в целом негативно повлиять на вирусную нагрузку в организме больного.

Количество доз ВААРТ и терапевтический срок напрямую зависит от общего состояния организма больного и оттого, насколько велика патогенная нагрузка. Чем серьезнее болен человек, тем дольше ему придется лечиться.

Однако в последнее время активно разрабатываются лекарственные средства антиретровирусного типа, предназначенные для однократного посуточного приема. К таковым относятся медикаменты Абакавир, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и Атазанавир.

Воздействие ВААРТ на печень

Несмотря на то, что лекарственные средства для борьбы с ВИЧ применяются для улучшения здоровья пациента, прием антиретровирусных препаратов при гепатите С может негативно сказаться на состоянии печени больного. Проблема в том, что данная железа рассматривает ВААРТ, как токсичные соединения, которые необходимо вывести из организма.

Негативное воздействие ретровирусных препаратов на печень может быть следующим:

• Разрушение гепатоцитов. Чаще всего к такому результату приводит превышение рекомендуемой дозы ВААРТ.
• Повышение уровня молочной кислоты (лактацидоз). Из-за этого процесса может повыситься уровень жирового замещения гепатоцитов и возникать новые очаги воспаления.
• Цирроз печени. При злоупотреблении ВААРТ может возникнуть и эта патология.

Таким образом, воздействие антиретровирусных препаратов на пораженную гепатитом С печень может быть достаточно негативным.

Можно ли совмещать лечение ВИЧ и гепатовируса?

При ВГС совместная терапия ПППД с другими группами лекарственных средств не рекомендуется. Однако при лечении ВИЧ промедление может стоить пациенту жизни. Поэтому лечащему врачу приходится продумывать комбинации медикаментов, чтобы снизить опасный уровень вирусной нагрузки.

Чаще всего при ВГС принимаются антиретровирусные препараты на основе Тенофовира. Также эти медикаменты используются для терапии гепатита В. В наше время доступны недорогие оригинальные индийские аналоги американского лекарства Viread Tenofovir:

• Rivofoned от Emcure
• HepoDoze от Biocon
• Tenvir от Cipla
• Teravir от Natco

При ВГС применяется Софосбувир, совместимость которого с препаратами класса НИОТ, ИОТ, Ингибиторов протеазы, Ингибиторов входа/интегразы отмечена в таблице:

Все эти лекарственные средства лицензированы и поставляются на территорию РФ напрямую от производителя.

В лечении гепатита С хронической формы используют специальную противовирусную терапию (ПВТ). Ее целью является получение УВО – устойчивого вирусологического ответа у больных, который выражается в длительном отсутствии признаков воспалительных процессов в печени пациента, при неопределяемом параметре показателя уровня этого вируса в пробах крови.

Для некоторых больных такая терапия позволяет добиться УВО на долговременный период, а у других может достигаться длительная ремиссия заболевания.

Показания для терапии

В настоящее время невозможно абсолютно точно спрогнозировать риск прогрессирования болезни печени для каждого больного. Из-за этого каждого пациента с виремией можно считать потенциальным кандидатом для проведения курса противовирусного лечения.

Принять решение о целесообразности проведения противовирусной терапии при хронической форме гепатита С врач может, основываясь на различных факторах. Основными критериями, при которых показана такая терапия являются:

• возраст больного больше 18 лет;
• позитивные показатели РНК вируса гепатита в крови;
• хронический гепатит, имеющий выраженный фиброз (по результатам морфологического обследования);
• компенсированное поражение печени;
• приемлемые показатели гематологического исследования и биохимических показателей (гемоглобин для мужчин женщин соответственно 13 и 12 г/дл, креатин менее 1,5 мг/дл, нейтрофилы не меньше 1500 на 1 мл)
• желание больного лечиться;
• отсутствие противопоказаний.

Строго показано такое лечение для пациентов с компенсированным циррозом или мостовидным фиброзом (при отсутствии противопоказаний). А для больных с отсутствием либо минимальным фиброзом (с показателями METAVIR 0-1 и lshak 0-1), данную терапию могут и отложить из-за низкого риска неблагоприятного для больного исхода этой болезни.

При принятии окончательного решения о противовирусном лечении для конкретного пациента учитывается соотношение риска и потенциальной пользы, связанных с терапией.

Лишь с согласия родителей могут быть начаты меры такой противовирусной терапии для ребенка старше двух лет.

Виды медикаментозных препаратов

Для противовирусной терапии используют сочетание препаратов интерферона с препаратами рибавирина.

В нашей стране зарегистрированы следующие интерфероны:

1. Пегилированные (продолжительного действия) – Пегасис (Пег-ИФН-альфа-2a) и Пегинтрон (Пег-ИФН-альфа-2b).
2. Короткого цикла действия (ИФН-альфа-2a либо альфа-2b).

Эти препараты могут выпускаться различными производителями.В лечении могут применяться разные рибавирины под торговыми марками: Рибапег, Ребетол, Рибамидил и т.д.

Ключевыми факторами успешного проведения терапии при гепатите С является оптимальный выбор препарата, его доза и достаточный срок продолжительности курса.

Схема лечения

Основной целью проведения такого лечения является профилактика неблагоприятного исхода для больного в виде цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (рака) печени. Для лечения у пациентов хронического гепатита используют различные соотношения лекарственных препаратов.

Так при схеме Пегинтрон + Рибавирин, дозу Пегинтрона рассчитывают из соотношения на 1 кг веса 1.5 мкг в неделю препарата.

А дозу Рибавирина в следующих количествах (от массы пациента):

• 800 мг в сут. при весе меньше 65 кг;
• 1000 мг в сут. при 66–85 кг;
• 1200 мг в сут. при 86–105 кг;
• 1400 мг в сут. свыше 106 кг.

При схеме лечения Пегасис + Рибавирин, доза Пегасиса фиксирована – 180 мкг в неделю, количество Рибавирина составляет для веса пациентов до 75 кг – 1000 мг в сут, а при большей массе – 1200 мг в сут.

С 2011 года в стандартной терапии стали применять и ингибиторы протеазы вируса гепатита С. Эти вещества способны подавлять активность компонентов, вызывающих распад белка. Они также предотвращают образование соединительных тканей в печени.

Такая схема лечения показывает существенное увеличение эффективности терапии и увеличенный процент вылечившихся больных, в особенности с 1 генотипом данного вируса.

Для детей свыше двух лет комбинированная терапия проводится с использованием стандартных интерферонов (Интрон-А либо Роферон-А). Пегилированные препараты, имеющие пролонгированное действие, не могут использоваться до 18-летнего возраста.

Стандарты

Учитывая высокую стоимость медикаментозных препаратов, в терапии хронического гепатита существуют несколько стандартов проведения курса:

1. Максимально экономный. Любой инъекционный Интерферон в дозе 3 млн МЕ (не реже, чем через сутки). Он используется совместно с любым Рибавирином в дозе не менее 800 мг в сутки для пациентов с весом до 65 кг, и 1000 мг для веса 65–85 кг, а также 1200 мг для веса более 85 кг. В нашей стране в основном используют именно эту схему комбинированной терапии для хронического гепатита С, хотя ее эффективность и ниже по сравнению с лечением пегилированными интерферонами.
2. Золотая средина. Ежедневное введение Интерферона по 6 млн МЕ до того момента, пока не нормализуются показатели АЛТ или РНК вируса гепатита С, перестает определяться в крови. После этого в течение 12 недель через день – по 6 млн МЕ. И затем через день по 3 млн МЕ этого препарата до окончания курса терапии. Рибавирин принимается в стандартных пропорциях, соответственно массе пациента.
3. ВИП-вариант. Для обеспеченных людей назначают 1 раз в неделю Пегинтерферон (Пегинтрон), а Рибавирин – соответственно весу.

Сроки проведения

В зависимости от генотипа вируса, существуют разные сроки проведения терапии:

1. Для тех, у кого выявлен 1 генотип вируса (50–75% больных с гепатитом С), срок лечения увеличивается до 48 недель, при этом Рибавирин назначают в полных дозах, соответственно весу.
2. Для больных со 2 или 3 генотипом вируса гепатита С назначают курс лечения в 24 недели. При этом Рибавирин принимают по 800 мг, причем независимо от массы пациента.
3. Для больных с 4 и 6 генотипами (у нас в стране встречаются очень редко) назначают курс лечения в 48 недель.
4. Для пациентов с 6 генотипом (редким для нашей страны) курс терапии выбирается индивидуально.

Такие сроки и схема лечения выдерживается, если позволяют контрольные промежуточные результаты анализов.

О качестве лекарств

При производстве интерферона используются генно-модифицированные штаммы кишечной палочки, которые его продуцируют, но в среду выделяется не только нужный белок, но и продукты жизнедеятельности этого микроорганизма. Именно степень очистки препарата меняет его стоимость в разы. Из-за этого лучше использовать интерфероны от известных производителей.

Статистика нашей страны свидетельствует, что с 1985 года, когда был признан Роферон-А как стандарт в лечении рекомбинантных ИФН, у 80% пациентов, которые его получали по 3 млн МЕ три раза в неделю, эффективность лечения составляла всего лишь 25%.

В мире есть два вида Пегинтерферонов: Пегинтрон (выпускается Шеринг Плау) и Пегасис (производится Хоффман Ля-Рош).

С 2013 года у нас появился и пегиллированный интерферон российского производства – Альгерон. Он ничем не уступает своим зарубежным аналогам, а в цене существенно ниже их.

Рибавирин, который выпускается под различными торговыми названиями: Копегус, Ребетол, Рибамидил, Рибалег, Рибамидил и др., – практически ничем не отличается по эффективности. Все его разновидности производятся из одного и того же типа сырья, выпускаемого азиатскими фармакологическими компаниями.

Есть только проблемы с количеством в капсуле (таблетке) самого активного вещества. Это принципиально важно для лечения. К примеру, дозы мене 10 мг/кг – неэффективны, а глотать лишние таблетку может быть опасным из-за передозировки.

Возможные побочные эффекты

Частота проявления побочных эффектов от медикаментозных препаратов, из-за которых должно быть прекращено лечение, составляет от 10 до 14% больных. Наиболее распространенными симптомами воздействия этих активных веществ являются гриппоподобные признаки: головные боли, общая слабость пациента и повышение показателей температуры тела.

Также эти лекарства могут вызывать (у 22–31% больных) и некоторые психические нарушения, выражающиеся в раздражительности, депрессии и бессоннице.

В лабораторных изменениях анализов наиболее часто (у 18–20% больных) отмечают проявления нейтропении (уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, при котором нарушаются взаимоотношения организма с самой нормальной микрофлорой).

При выраженном уменьшении числа нейтрофилов у больных редко бывают инфекционные осложнения. Из-за этого использование колониестимулирующих гранулоцитарных факторов (специальных медикаментов, противодействующих нейтропении) показано лишь для отдельных пациентов.

Современные методики лечения гепатита позволяют у подавляющего числа (60–80%) пациентов вызывать длительную ремиссию, а почти у половины – и полную элиминацию вируса, что является почти излечением.