Резекция печени при циррозе

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Показания к проведению операции

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
кисты в печени различного происхождения;
эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
травматические повреждения органа.

Самое опасное заболевание, которое может требовать хирургического вмешательства — это рак печени. В отличие от доброкачественных новообразований, эти опухоли имеют склонность к метастазированию в отделенные органы. Если образование в печени является метастазом при раке других органов, резекция проводится совместно с удалением основного очага. После операции необходимо постоянное наблюдение для своевременного обнаружения рецидива и образования новых метастазов.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Резекция печени
На рисунке схематически обозначены основные способы резекции печени (более темный цвет — удаляемый участок)

Виды резекции

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

В зависимости от способа выполнения операции

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

В зависимости от объема удаляемых тканей

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Лапароскопия
Эндоскопические операции менее опасны для пациента и не требуют длительной реабилитации, но для их проведения необходимы специальное оборудование и квалификация хирурга

Анатомическая резекция

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

Если в ходе хирургического вмешательства сохраняется целостность хотя бы одного сегмента, орган будет продолжать выполнять свои функции. Процессы секреции и выведения желчи также не будут нарушены.

Атипичная резекция

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Подготовка к оперативному вмешательству

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

УЗИ брюшной полости;
МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

общие анализы крови и мочи;
биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
тест на свертываемость крови;
анализы на вирусные инфекции;
онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Наркоз

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

ЭКГ
Перед операцией обследуют не только печень пациента, но и другие системы органов

Что происходит в ходе операции?

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

При хирургическом удалении участка печени

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Малоинвазивные методы

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Послеоперационный период и реабилитация

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
отказ от вредных привычек;
нормированные физические нагрузки;
прием гепатопротекторов;
физиопроцедуры.

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Возможные осложнения

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
воспаление желчного пузыря или его протоков;
абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
гнойное воспаление при инфицирование раны;
нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

Источник

Большинство заболеваний гепатобилиарной системы подлежат консервативной терапии, то есть их можно полностью устранить посредством диеты, ведения здорового образа жизни и приема определенных лекарственных средств, в числе которых гепатопротекторы.

Но бывает, что консервативных мер недостаточно, и конкретная патология продолжает прогрессировать. В таком случае показано оперативное вмешательство. Полностью удалять печень нельзя, так как человек без нее попросту не выживет.

Если есть необходимость, то проводится частичная резекция печени. Благодаря тому, что печеночные клетки обладают способностью к регенерации, операция, как правило, проходит успешно и пациент после нее полностью восстанавливается.

Не стоит путать пересадку с резекцией. В первом случае железа полностью удаляется, а на ее место устанавливается трансплантат. Также возможен случай, когда во время пересадки имплантат устанавливают на место селезенки. Резекция не предусматривает забор клеток у доноров – пациенту попросту удаляют пораженные ткани, а оставшиеся клетки регенерируются самостоятельно.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Анатомия печени и желчного пузыря весьма специфична. Печень – это самая крупная железа человеческого организма, которая обладает способностью в регенерации своих тканей. Располагается орган в подреберье под диафрагмой. Условно печень делят на два сегмента – левую и правую доли. Паренхима у печени дольчатая. Если рассматривать гистологическое строение, то можно увидеть, что орган состоит из печеночных пластинок, то есть гепатоцитов, гемокапилляров синусоидных, желчных капилляров, центральной вены и так называемого перисинусоидного пространства Диссе.

Желчный пузырь – орган, который служит специфичным резервуаром для накопления желчи, которая в свою очередь, вырабатывается в печени. Анатомически ЖП является частью печени. Внешне пузырь напоминает мешкообразный резервуар удлиненной формы с широким и узким концом. Ширина пузыря уменьшается постепенно от дна к так называемой шейке.

Теперь подробнее поговорим о резекции печени, а именно о том, когда данное вмешательство назначается.

Итак, в список показаний входят:

Доброкачественные опухоли. Сюда относятся аденомы и гемангиомы. Удалять доброкачественные опухоли нужно не во всех случаях, но если они представляют какую бы то ни было опасность для пациента, без операции никак не обойтись.
Кисты. Они могут быть приобретенными и врожденными. Кисты, по аналогии с доброкачественными опухолями, удалять нужно не всегда. Но если киста нагнаивается или большая в размере, тогда назначается резекция.
Наличие метастазов (вторичного рака) в печени. При помощи резекции можно предупредить дальнейшее метастазирование, и тем самым спасти жизнь пациенту.
Злокачественные опухоли. Но операция производится только в тех случаях, когда паренхима печени поражается не полностью. Если же новообразование затрагивает всю паренхиму, опухоль попросту неоперабельная, и пациента может спасти лишь трансплантация.
Эхинококкоз – паразитарное заболевание, при котором эхинококки внедряются в клетки печени и провоцируют образование специфических кист.
Наличие камней в желчных путях.
Абсцессы в печени. Абсцессы представляют собой полость с гнойным содержимым. При разрыве полости может развиться перитонит и заражение крови (сепсис).
Болезнь Кароли. Является очень редкой патологией. При ней желчные пути расширяются и разрастаются по аналогии с кистами.

Цирроз не является показанием к резекции. При данном заболевании гораздо целесообразнее провести трансплантацию органа, особенно если отмерло большое количество гепатоцитов.

Виды резекции печени

Резекция может выполняться несколькими способами. Не стоит полагать, что схема операции однотипная. При выборе тактики вмешательства врач учитывает диагноз больного, объем пораженной ткани и месторасположение определенных дефектов, то есть абсцессов, камней, опухолей, кист и т.д.

В зависимости от способа доступа к органу, выделяют четыре вида резекции: полостная операция, лапароскопия, алкоголизация, химиоэмболизация. При полостной операции делается разрез брюшной полости скальпелем.

Если выбрана лапароскопия, тогда в брюшной полости делается прокол, через который врачи получают доступ к пораженному органу. При химиоэмболизации в печеночные сосуды вводятся цитостатики – препараты, которые вызывают гибель раковых клеток. Методика «алкоголизация» предусматривает проведение резекции путем введения этанола в определенные клетки печени.

Также оперативные вмешательства разделяются по объему удаляемых тканей.

Так, они могут быть:

Анатомическими. Это наиболее предпочтительный вариант. Если была выбрана данная методика, то хирургу гораздо легче провести вмешательство. В ходе операции удаляется доля или сегмент, а оставшаяся часть железы продолжает нормально функционировать. К примеру, могут назначаться резекции правой доли печени, или же левой. Но это еще не все. Анатомическая резекция тоже бывает нескольких видов. Выделяют сегментэктомию (удаление одного сегмента), секциоэктомию(удаление нескольких сегментов), гемигепатэктомию (иссечение одной из долей), мезогепатэктомию (удаление долей и участков, расположенных по центру печени), расширенную гемигепатэктомию (производится резекция доли с прилегающим сегментом).
Атипичными. В данном случае хирург не учитывает деление на сегменты. Говоря простыми словами, производится резекция участка, где есть патологический очаг. Атипичная резекция тоже бывает 4 типов: краевая (удаляется орган у нижнего либо верхнего края), клиновидная (производится иссечение поверхности в виде клина), плоскостная (иссекается часть железы с диафрагмальной поверхности), поперечная (хирург производит резекцию паренхимы с так называемых боковых поверхностей).

Атипичные вмешательства сложнее переносятся пациентами, чаще сопровождаются осложнениями в виде внутренних кровотечений

Подготовка к хирургической манипуляции

Перед проведением анатомической или атипичной резекции печени, пациенту нужно тщательно подготовиться. Чтобы врач мог подобрать оптимальную тактику оперативного лечения и выявить сопутствующие осложнения, следует пройти комплексную диагностику.

Хирурги настоятельно рекомендуют проверить поджелудочную железу посредством УЗИ и сдать анализ крови на сахар, чтобы исключить возможность наличия сахарного диабета. Также рекомендуется проверить сердечно-сосудистую систему. При серьезных нарушениях в работе ССС и при диабете проводить оперативное вмешательство попросту опасно, пациент может не перенести хирургическую манипуляцию.

Еще на подготовительном этапе рекомендуется:

Проверить печень. Это обязательный пункт. Именно от типа и тяжести заболевания будет зависеть выбор техники резекции. Чтобы врач мог оценить состояние органа, следует сдать анализ крови на печеночные ферменты, к которым относятся АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, прямой и непрямой билирубин. Также следует пройти УЗИ, МРТ, КТ печени. По необходимости диагностические мероприятия дополняются биопсией и ангиографией печеночных сосудов.
Сдать общий анализ крови и мочи, пройти тест на свертываемость крови, сдать кровь на онкологические маркеры. Также нужно исключить возможность наличия гепатита, поэтому надо сдать анализ крови на маркеры гепатитов.
За несколько дней до операции изменить рацион. Кушать рекомендуется клетчатку (каши, овощи, фрукты, зелень), легкоусваиваемый белок (нежирное мясо, кисломолочные продукты) и небольшое количество жиров (орехи, морепродукты, рыба).
Прервать прием препаратов, которые могут влиять на свертываемость крови.
За 1-2 недели до операции воздерживаться от приема спиртных напитков.

Как проводится резекция?

Перед хирургической манипуляцией делается наркоз. Конкретное анестезирующее средство подбирается в зависимости от типа оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей самого пациента.

К примеру, при рассечении брюшной стенки показано введение общего наркоза. Если проводятся малоинвазивные манипуляции (алкоголизация, химиоэмболизация), тогда вводится местный наркоз. Лапароскопия проводится под эпидуральной анестезией.

Ход вмешательства:

При хирургическом радикальном удалении участка делается надрез брюшной стенки, накладываются лигатуры на сосуды и желчные протоки, а затем отсекаются доли или сегмент. Затем врач чистит оперируемую область антисептиками и послойно сшивает брюшную стенку.
При лапароскопии делают маленький надрез в брюшной полости, через который вводится радионож и приборы для визуализации операционной области.
При химиоэмболизации препараты вводятся в сосуды, к которым врачи получают доступ при помощи катетеров.
Если была назначена алкоголизация, этанол вводится через кожу, а за ходом вмешательства врачи следят при помощи УЗИ-аппарата.

Осложнения и реабилитационный период

В целом прогноз при резекции благоприятный. Но бывает, что в послеоперационный период развиваются очень неприятные последствия.

Самое распространенное осложнения после резекции – это внутреннее кровотечение. Гораздо чаще они происходят при полостных хирургических вмешательствах, которые производятся по атипичной схеме.

Также распространенными осложнениями являются абсцесс печени, диспепсические расстройства, воспаление желчных путей и печеночных тканей, воспаление желчного пузыря, развитие фиброза (перерождения здоровых клеток в соединительную ткань).

Чтобы избежать осложнений пациентам рекомендуется:

Посещать врача на протяжении реабилитационного периода. Медику нужно показывать швы. Также врач должен оценивать общее состояние пациента и назначать по необходимости лабораторные и инструментальные исследования.
Принимать антибиотики. И женщинам, и мужчинам назначаются антибактериальные ЛС широкого спектра действия. Такие препараты помогают избежать абсцессов и попадания вторичных инфекционных агентов в печень, ЖП и желчные протоки.
Сбалансировано питаться. Следует избегать полуфабрикатов, жирных и острых блюд, фаст-фуда, жирного мяса, сладостей и других трудноусваиваемых продуктов.
Не употреблять алкогольные напитки.
Принимать гепатопротекторы для печени. Могут назначаться эссенциальные фосфолипиды, растительные средства, ЛС на основе урсодезоксихолевой кислоты.

В профилактических целях рекомендуется раз в 1-2 месяца проходить УЗИ печени и желчного пузыря, сдавать биохимический анализ крови на печеночные ферменты, липидограмму и протеинограмму.

Источник