Сестринское дело при хроническом гепатите

Хронический гепатит

Хронический гепатит – хронический диффузный воспалительный процесс в печени длительностью более 6 месяцев.

Этиология

Заболевание вызывают перенесенный острый вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем, нарушение функции иммунной системы (аутоиммунные реакции), воздействие некоторых лекарственных средств (салицилатов, тетрациклина, анаболических стероидов, транквилизаторов, противосудорожных препаратов).

В зависимости от этиологического фактора выделяют: хронические вирусные гепатиты В, С, D, хронический аутоиммунный гепатит, хронический токсический гепатит.

Клинические проявления

Отмечаются общая слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела, снижение массы тела, нарушение аппетита, чувство тяжести и боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, чередование запоров с поносами, иногда возникают носовые кровотечения. При осмотре отмечаются желтушность кожи и склер, кожный зуд, в некоторых случаях – геморрагические высыпания на коже. При пальпации живота выявляется увеличение печени (она плотная, болезненная). Иногда наблюдается увеличение селезенки, преходящий асцит.

Носителей вирусов гепатита B и C – миллионы. Следует отметить, что из-за недостатка информации о путях заражения вирусными гепатитами и мерах защиты от них, распространенности наркомании, соблюдения правил гигиены уровень заболеваемости вирусными гепатитами неуклонно растет.

Осложнения

Для хронического гепатита D и С характерен большой процент перехода в цирроз печени. Хронический гепатит С нередко приводит к формированию рака печени.

Диагностика

1. ОАМ.

2. ОАК.

3. Копрограмма.

4. Биохимический анализ крови.

5. Иммунологический анализ крови.

6. УЗИ печени.

7. Биопсия печени.

8. Серологические исследования (определение сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D).

Лечение

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3. Медикаментозная терапия: противовирусные препараты, дезинтоксикация, глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуномодуляторы, коферменты и метаболические препараты, поливитамины.

4. Санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Для вирусных гепатитов – использование одноразового медицинского инструментария, дезинфекция предметов ухода за больным и его выделений (кала, мочи, рвотных масс и др), использование презервативов.

Для токсического гепатита – ограничение потребления алкоголя, использование гепатотоксических препаратов по строгим показаниям.

Сестринский уход

1. Для нормализации функции печени и уменьшения нагрузки на нее больной должен полостью исключить прием алкоголя, прекратить прием лекарственных препаратов, повышающих нагрузку на печень, рационально организовать режим труда и отдыха (устранить воздействие вредных производственных факторов, исключить физические и эмоциональные перегрузки, стараться в течение короткого времени отдыхать днем, создать условия для продолжительного и полноценного ночного отдыха).

2. Питание больного хроническим гепатитом должно быть полноценным. Пища – легкоусвояемой, обогащенной витаминами, минеральными веществами, белками и ненасыщенными жирными кислотами. Прием пищи рекомендуется 4–5 раз в день. В период обострения пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Из рациона необходимо исключить жареные, острые, копченые блюда, жирные сорта мяса, птицы, рыбы, пряности, соусы, маринованные консервированные продукты, полуфабрикаты, внутренности животных, сало, тугоплавкие жиры, бобовые, кислые ягоды и фрукты, шпинат, щавель, сладости, кофе, какао. Количество жидкости должно достигать 2 л в сутки, потребление поваренной соли ограничивают до 6 г в сутки.

3. В период обострения пациенту показан нестрогий постельный режим для улучшения функционирования печени. Необходимо контролировать соблюдение гигиенических процедур, регулярность смены постельного и нательного белья. Комната должна быть чистой, светлой, проветренной.

4. Требуется контроль выполнения назначений врача, соблюдения диеты, лечебного режима.

5. Осуществляется контроль общего состояния больного. При появлении вялости, сонливости, головной боли, тошноты, рвоты, боли в животе, снижении аппетита нужно незамедлительно поставить в известность врача.

6. Важно следить за регулярным осмотром больных хроническим гепатитом, сдачей ими анализов, прохождением исследований, соблюдением рекомендация врача.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Îïðåäåëåíèå, âèäû, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ãåïàòèòîâ. Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà, äèàãíîñòèêà è ïðîôèëàêòèêà ãåïàòèòîâ. Îñîáåííîñòè ñåñòðèíñêîãî óõîäà çà áîëüíûìè ãåïàòèòîì. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, ïðîôèëàêòèêà è ïðîãíîçèðîâàíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òåîðåòè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ãåïàòèòîâ

Âèðóñíûå ãåïàòèòû ÿâëÿþòñÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûìè çàáîëåâàíèÿìè ñðåäè íàñåëåíèÿ. Ïî äàííûì ÂÎÇ, â ìèðå íàñ÷èòûâàåòñÿ áîëåå äâóõ ìèëëèàðäîâ èíôèöèðîâàííûõ âèðóñîì ãåïàòèòà Â ( HBV ), èç íèõ — îêîëî 350 ìèëëèîíîâ ÿâëÿþòñÿ õðîíè÷åñêèìè íîñèòåëÿìè ÍÂsÀg ( WHO — Control of hepatitis B, 1992; WHO Hepatitis B: Immunisation of new borne infants, 1992; Takusei U et al., 1994; Lee S. S., 1996; Ìèðîâîé îïûò ïðîôèëàêòèêè ãåïàòèòà Â- SmithÊline Beecham- 1997). Åæåãîäíî èç ÷èñëà íîñèòåëåé ïðèìåðíî äâà ìèëëèîíà ÷åëîâåê óìèðàåò îò öèððîçà ïå÷åíè èëè ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû ( ÃÖÊ ) , à â ñòðàíàõ Âîñòî÷íîé, Þãî-Âîñòî÷íîé Àçèè, Àôðèêè â 80% ýòèîëîãè÷åñêîé ïðè÷èíîé ÃÖÊ ÿâëÿåòñÿ ÍÂV (Âñåìèðíûé ôîðóì çäðàâîîõðàíåíèÿ — ÂÎÇ — Æåíåâà , 1990 ã. ).Õðîíè÷åñêèå ãåïàòèòû çàíèìàþò çíà÷èòåëüíîå ìåñòî â ñòðóêòóðå çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Íà äîëþ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ (HBV-, HDV-, HCV-èíôåêöèè) â îáùåé ñòðóêòóðå õðîíè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ïå÷åíè ïðèõîäèòñÿ îêîëî 70 %.Ïðè âñåîáùåì ïðèçíàíèè ïîëèýòèîëîãè÷íîñòè ýòîé ïàòîëîãèè âåäóùàÿ ðîëü â åå âîçíèêíîâåíèè ïðèíàäëåæèò ãåïàòîòðîïíûì âèðóñàì, íà ôîíå êîòîðûõ ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå ïàòîëîãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå äðóãèõ àãåíòîâ.

Âèðóñíûé ãåïàòèò À ïðåâðàòèëñÿ â ýïèäåìèþ (ýïèäåìèÿ — ìàññîâîå ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ ÷åëîâåêà â êàêîé-ëèáî ìåñòíîñòè, ñòðàíå, çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàþùåå îáû÷íûé óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè). Ýòî ìîæåò áûòü âûçâàíî ïîíèæåíèåì îáùåãî çàùèòíîãî (èììóííîãî) óðîâíÿ ÷åëîâå÷åñòâà, áåñïðåïÿòñòâåííûì ïåðåìåùåíèåì ëþäåé âî âñå ÷àñòè Çåìëè, óìíîæåíèåì äåëîâûõ ñâÿçåé ìåæäó ãîñóäàðñòâàìè ñ ðàçíûì ñòàòóñîì ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, ïëþñ ê ýòîìó ðàñïðîñòðàíåíèåì îáùåñòâåííîãî ïèòàíèÿ (âíå äîìà), ÷òî ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì çàáîëåâàåìîñòè ãåïàòèòîì è äëÿ Ðîññèè â ïîñëåäíèå 5 ëåò. Îñòðûìè âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè ïåðåáîëåëè îêîëî 2 ìëðä ÷åëîâåê. Ìèíçäðàâ Ðîññèè õàðàêòåðèçóåò ýïèäåìè÷åñêóþ ñèòóàöèþ â ñòðàíå ïî âèðóñíîìó ãåïàòèòó À êàê î÷åíü íåáëàãîïîëó÷íóþ. Ïîñëå ïðîäîëæèòåëüíîãî çàòèøüÿ â ìèíóâøåì ãîäó êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ãåïàòèòîì À âîçðîñëî íà 84%. Ãëàâíûé ôàêòîð çàáîëåâàíèé — íèçêîå êà÷åñòâî ïèòüåâîé âîäû, è â áëèæàéøåå âðåìÿ óëó÷øåíèé â ýòîì, ñêîðåå âñåãî, íå áóäåò. Åùå áîëüøèå îïàñåíèÿ Ìèíçäðàâà âûçûâàåò ïîëîæåíèå äåë ñ âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè Â è Ñ, êîòîðûå ïåðåäàþòñÿ ÷åðåç êðîâü ïðè ïðîâåäåíèè ãèíåêîëîãè÷åñêèõ, óðîëîãè÷åñêèõ è äð. îáñëåäîâàíèé è ïðîöåäóð, à òàêæå ïîëîâûì ïóòåì. Ýòè áîëåçíè ÷àñòî ïåðåõîäÿò â õðîíè÷åñêóþ ñòàäèþ, ïðèâîäÿ ê ðàçâèòèþ öèððîçà è ðàêà ïå÷åíè. Åæåãîäíûé ýêîíîìè÷åñêèé óùåðá îò ãåïàòèòîâ B è C ïðåâûøàåò 2 ìëðä ðóáëåé. ×èñëî áîëüíûõ ãåïàòèòîì Â çà ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò óâåëè÷èëîñü áîëåå ÷åì âäâîå. Çàáîëåâàåìîñòü ãåïàòèòîì Ñ âîçðàñòàåò åæåãîäíî íà 7—15%. Ãåïàòèòû Â è Ñ — ïðîáëåìà íå òîëüêî ðîññèéñêàÿ. Ïî äàííûì Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ), â ìèðå åæåãîäíî îêîëî 50 ìëí ÷åëîâåê çàáîëåâàþò ãåïàòèòîì Â, à óìèðàþò — äî 2 ìëí ÷åëîâåê. Îò 100 äî 200 ìëí — õðîíè÷åñêèå íîñèòåëè âèðóñà ãåïàòèòà Ñ. Ïî ïðîãíîçàì ÂÎÇ, â áëèæàéøèå 10—20 ëåò íà 60% ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ ÷èñëî áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè, íà 68% — ðàêîì, è â äâà ðàçà âîçðàñòè ñìåðòíîñòü îò äðóãèõ ïå÷åíî÷íûõ çàáîëåâàíèé. Ó 10% áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, ðàçâèâàþòñÿ õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, ïðè÷åì ó 30% èç íèõ — ñ ïðîãðåññèðóþùèì òå÷åíèåì, â 70% ñëó÷àåâ ïðèâîäÿùèì ê ïåðåõîäó õðîíè÷åñêîãî àêòèâíîãî ãåïàòèòà â öèððîç (ïåðåðîæäåíèå êëåòîê) ïå÷åíè â òå÷åíèå 2—5 ëåò. Ãåïàòèòû Â (HBV) ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ãåíàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìû (ðàêà) â 30—80% ñëó÷àåâ. Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Ñ ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêèå ôîðìû â 60% ñëó÷àåâ, à â 20% — ïðèâîäèò ê öèððîçó. Íà ôîíå ñíèæåííîãî èììóíèòåòà âèðóñíûå ãåïàòèòû â áîëüøåé ÷àñòè ïðîòåêàþò íå òèïè÷íî, à ñ ñèìïòîìàìè ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, ñèíäðîìà õðîíè÷åñêîé óñòàëîñòè, àëëåðãèè, îòðàâëåíèé, îáùåãî çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïîýòîìó îñòàþòñÿ íåäèàãíîñòèðóåìûìè è áûñòðî ïåðåõîäÿò â õðîíè÷åñêèå ôîðìû. Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ïðè ïîëíîì èëè ïî÷òè ïîëíîì îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèè ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ

Îïðåäåëåíèå , âèäû , ýòèîëîãèÿ , ïàòîãåíåç ãåïàòèòîâ

Ãåïàòèòû — çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò âîñïàëåíèå, âûðàæàþùååñÿ â äèñòðîôè÷åñêèõ è íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ ïàðåíõèìû, âîñïàëèòåëüíûé ãåíôèëüòðàöèè ñèá-ðàíû.

Ñóùåñòâóåò ìíîãî ïðè÷èí ãåïàòèòà, îñíîâíûìè èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ âèðóñû ãåïàòèòà, ÷àñòîå è äëèòåëüíîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, äëèòåëüíûé ïðèåì íåêîòîðûõ ëåêàðñòâ, à òàêæå çàñòîé æåë÷è â ïå÷åíè. Ãåïàòèòû áûâàþò îñòðûìè è õðîíè÷åñêèìè â çàâèñèìîñòè îò ïðè÷èíû, âûçâàâøåé çàáîëåâàíèå è ðåàêòèâíîñòè ñàìîãî îðãàíèçìà. Îñíîâíûìè ñèìïòîìàìè ãåïàòèòà ÿâëÿþòñÿ ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ëèõîðàäêà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû), æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæè, çóä, òîøíîòà, îòðûæêà ñ ãîðüêèì ïðèâêóñîì, îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ïîòåìíåíèå ìî÷è è äð. Äèàãíîñòèêà ãåïàòèòà îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè ñèìïòîìîâ, äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ è äàííûõ àíàëèçà êðîâè. Ëå÷åíèå è èñõîä ãåïàòèòà íàïðÿìóþ çàâèñèò îò åãî ïðè÷èíû.

Ñóùåñòâóåò ìíîãî ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ãåïàòèòà. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ïðè÷èíàìè ãåïàòèòà ÿâëÿþòñÿ:

Âèðóñû — ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ãåïàòèòà. Âèðóñíûå ãåïàòèòû ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå çàðàæåíèÿ ãåïàòîòðîïíûìè (èìåþùèìè ñðîäñòâî ê êëåòêàì ïå÷åíè) âèðóñàìè.

Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî òèïîâ âèðóñîâ ãåïàòèòà (âèðóñíûé ãåïàòèò A, B, C, D è E), êîòîðûå îòëè÷àþòñÿ ïî ñïîñîáó ïåðåäà÷è, ñêîðîñòè ðàçâèòèÿ èíôåêöèè, ïðîÿâëåíèÿì áîëåçíè è åå èñõîäó.

— Àëêîãîëü — ÷àñòîå è äëèòåëüíîå óïîòðåáëåíèå ñïèðòíûõ íàïèòêîâ íåðåäêî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ àëêîãîëüíîãî ãåïàòèòà. Ýòèëîâûé ñïèðò îêàçûâàåò ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà âñå îðãàíû, â òîì ÷èñëå è íà ïå÷åíü. ×àñòîå óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ (àëêîãîëèçì) ïðèâîäèò ê âîñïàëåíèþ è ãèáåëè òêàíè ïå÷åíè è çàìåùåíèþ ïîãèáøèõ êëåòîê æèðîì (æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ ïå÷åíè).

— Ìåäèêàìåíòû — íåêîòîðûå ëåêàðñòâà îáëàäàþò ãåïàòîòîêñè÷íîñòüþ, ò.å. ñïîñîáíû âûçûâàòü ïîâðåæäåíèå è âîñïàëåíèå ïå÷åíè — ìåäèêàìåíòîçíûé (ëåêàðñòâåííûé) ãåïàòèò. Ñèñòåìàòè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå íåêîòîðûõ ëåêàðñòâ, íàïðèìåð, àñïèðèíà (è äðóãèõ íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ), öèòîñòàòèêîâ (ìåòîòðåêñàò è äð.), ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ, àíòèáèîòèêîâ, ñóëüôàíèëàìèäîâ, ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûõ ïðåïàðàòîâ (èçîíèàçèä) è ìíîãèõ äðóãèõ ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ ìåäèêàìåíòîçíîãî ãåïàòèòà. Õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ ìåäèêàìåíòîçíîãî ãåïàòèòà ÿâëÿåòñÿ ïðåêðàùåíèå áîëåçíè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà ëåêàðñòâà, âûçâàâøåãî ãåïàòèò.

— Çàñòîé æåë÷è — íàðóøåíèå îòòîêà æåë÷è èç ïå÷åíè ñëóæèò ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ õîëåñòàòè÷åñêîãî ãåïàòèòà. Îäíà èç ôóíêöèé ïå÷åíè ýòî âûðàáîòêà æåë÷è, êîòîðàÿ èãðàåò âàæíóþ ðîëü â îáìåíå æèðîâ. Ïðè íàðóøåíèè îòòîêà æåë÷è èç ïå÷åíî÷íûõ äîëåê îíà çàñòàèâàåòñÿ â ïå÷åíè, âûçûâàÿ åå âîñïàëåíèå — ãåïàòèò. Íàðóøåíèå îòòîêà æåë÷è (è ñëåäîâàòåëüíî õîëåñòàòè÷åñêèé ãåïàòèò) ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè (êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå), îïóõîëÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. ãåïàòèò ñåñòðèíñêèé ëå÷åíèå ïðîôèëàêòèêà

Ñèìïòîìû è ïðèçíàêè ãåïàòèòà

Âîñïàëåíèå ëþáîãî îðãàíà â íàøåì îðãàíèçìå âåäåò ê ñíèæåíèþ åãî ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Ïå÷åíü â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà èãðàåò âàæíóþ ðîëü, âûïîëíÿÿ ìíîæåñòâî æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé. Ïðè ãåïàòèòå (âîñïàëåíèè òêàíåé ïå÷åíè) íàðóøåíèå êàæäîé èç íèõ âåäåò ê ïîÿâëåíèþ ñèìïòîìîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ãåïàòèòà. Âîò îñíîâíûå ñèìïòîìû è ïðèçíàêè ãåïàòèòà:

Æåëòóõà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ñïóòíèêîì ãåïàòèòà è ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå æåëòóøíîãî îêðàøèâàíèÿ êîæè ÷åëîâåêà, åãî ñêëåð, à òàêæå íåáà è ÿçûêà. Æåëòóõà âîçíèêàåò êàê ðåçóëüòàò íàðóøåíèÿ îäíîé èç ôóíêöèé ïå÷åíè — ïåðåðàáîòêè áèëèðóáèíà. Áèëèðóáèí — ýòî æåëòûé ïèãìåíò, êîòîðûé îáðàçóåòñÿ ïðè ðàñïàäå ýðèòðîöèòîâ (êðàñíûå êðîâÿíûå òåëüöà). Áèëèðóáèí êîòîðûé îáðàçóåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïðè ðàñïàäå ýðèòðîöèòîâ ÿâëÿåòñÿ òîêñè÷íûì (îòðàâëÿþùèì) äëÿ îðãàíèçìà è ïîýòîìó îí äîëæåí áûòü ïåðåðàáîòàí ïå÷åíüþ. Ïå÷åíü ñâÿçûâàåò áèëèðóáèí, îáåçâðåæèâàÿ åãî. Ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèé ïå÷åíè íà ôîíå ãåïàòèòà áèëèðóáèí íàêàïëèâàåòñÿ â êðîâè, ðàçíîñèòñÿ ïî âñåìó îðãàíèçìó è îòêëàäûâàÿñü â êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, ïðèäàåò èì æåëòîâàòûé öâåò.

Çóä êîæè â ñî÷åòàíèè ñ æåëòóõîé — ýòî îñíîâíîé ñèìïòîì õîëåñòàòè÷åñêîãî ãåïàòèòà -âîçíèêàþùåãî â ðåçóëüòàòå çàñòîÿ æåë÷è. Ïðè íàðóøåíèè îòòîêà æåë÷è èç ïå÷åíè, ÷àñòü åå ïîïàäàåò â êðîâü. Æåë÷íûå êèñëîòû, îòêëàäûâàÿñü â êîæå, ðàçäðàæàþò åå, âûçûâàÿ ñèëüíûé çóä.

Áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå âîçíèêàåò èç-çà ðàñòÿæåíèÿ êàïñóëû óâåëè÷åííîé ïå÷åíè. Ïå÷åíü ÷åëîâåêà íàõîäèòñÿ â êàïñóëå — îáîëî÷êå, êîòîðàÿ ÷óòêî ðåàãèðóåò íà èçìåíåíèÿ ðàçìåðîâ ïå÷åíè. Ïðè óâåëè÷åíèè ïå÷åíè êàïñóëà ðàñòÿãèâàåòñÿ, ÷òî âûçûâàåò áîëü.

Îòñóòñòâèå àïïåòèòà, òîøíîòà, îòðûæêà ñ ãîðüêèì âêóñîì, îñîáåííî ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè òàêæå ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ â êà÷åñòâå ñèìïòîìîâ ãåïàòèòà. Ýòè ïðîÿâëåíèÿ âîçíèêàþò èç-çà íàðóøåíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè.

Ñèíÿêè, êðîâîïîäòåêè, êîòîðûå ïîÿâëÿþòñÿ ïðè ìàëåéøåé òðàâìå, ãîâîðÿò î íàðóøåíèè äðóãîé ôóíêöèè ïå÷åíè — ïðîäóêöèè ñïåöèàëüíûõ áåëêîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ñâåðòûâàíèè êðîâè.

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ãåïàòèòà

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ãåïàòèòà âî âñåì ìèðå äîñòèãàåò ïîêàçàòåëÿ â 2 %. Â Ðîññèè îò 5 äî 7 ìèëëèîíîâ ÷åëîâåê çàðàæåíû êàêèì-ëèáî âèäîì ãåïàòèòà. Òàêîé ïîêàçàòåëü — îäèí èç õóäøèõ â Åâðîïå. Îôèöèàëüíàÿ ñòàòèñòèêà ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé ñèòóàöèè íå âåäåòñÿ, íî ïî ïðèìåðíûì ïîäñ÷åòàì ÂÃÑ çàðàæåíî çíà÷èòåëüíî ìåíüøå ëþäåé, ÷åì ãåïàòèòîì À è Â. Îäíàêî òàêàÿ ñèòóàöèÿ îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî ãåïàòèò Ñ áûë îòêðûò çíà÷èòåëüíî ïîçæå äðóãèõ òèïîâ — â 1989. À äî ýòîãî åãî íàçûâàëè «ãåïàòèò íè À, íè Â».

Ïðåäñòàâèòåëè ìåäèöèíû ñ÷èòàþò, ÷òî æèòåëè Ðîññèè î÷åíü ìàëî îñâåäîìëåíû îá ýòîì çàáîëåâàíèè. Èõ çíàíèÿ â îñíîâíîì áàçèðóþòñÿ íà ñîöèàëüíîé ðåêëàìå, êîòîðàÿ çà÷àñòóþ ñâÿçûâàåò áîëåçíü è èíòèìíóþ æèçíü. Îäíàêî ÷èñëî òåõ, êòî çàðàçèëñÿ ïîëîâûì ïóòåì, çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì òåõ, êòî ïîëó÷èë èíôåêöèþ èç-çà óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ. Íàèìåíüøèé ïðîöåíò ñîñòàâëÿþò ëþäè, êîòîðûå çàðàçèëèñü ãåïàòèòîì â ðåçóëüòàòå îáðàùåíèÿ â ñôåðó óñëóã (êîñìåòîëîãèÿ, ñòîìàòîëîãèÿ, ñàëîíû òàòóàæà è ïèðñèíãà è ò. ä.).

Íà äàííûé ìîìåíò âðà÷è îæèäàþò âñïëåñêà ãåïàòèòà Ñ, ïîñêîëüêó âûÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøå çàðàæåííûõ ëþäåé. Ñîãëàñíî ýêñïåðòíûì îöåíêàì, ïèê èíôèöèðîâàíèÿ ïðèøåëñÿ íà êîíåö 90-õ, à â áëèæàéøåå âðåìÿ íàñòóïèò ïèê âûÿâëåíèÿ áîëåçíè. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ó ãåïàòèòà ñïîñîáåí äëèòüñÿ ãîäàìè, è çàáîëåâàíèå ìîæåò íå ïðîÿâëÿòüñÿ äîâîëüíî äîëãî. Èìåííî çà òàêóþ îñîáåííîñòü ãåïàòèò Ñ ïðîçâàëè «ëàñêîâûì óáèéöåé».

Ðîññèÿ îòíîñèòñÿ ê ñòðàíàì ñî ñðåäíåé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ãåïàòèòà. Ðèñê çàðàçèòüñÿ ëþáûì èç òèïîâ çàáîëåâàíèÿ ñîñòàâëÿåò îò 20 äî 60 %. Ðèñê õðîíèçàöèè ó âçðîñëûõ çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì ó ìëàäåíöåâ, â ñèëó áîëåå ðàçâèòîãî èììóíèòåòà, îäíàêî âîçìîæíîñòåé èíôèöèðîâàíèÿ çíà÷èòåëüíî áîëüøå

Ýêñïåðòû ïðîãíîçèðóþò, ÷òî â áëèæàéøåå âðåìÿ èçëå÷èâàåìîñòü çàáîëåâàíèé ýòîé ãðóïïû áóäåò îñòàâàòüñÿ íà äîñòàòî÷íî íèçêîì óðîâíå. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ ãåïàòèòà Ñ, ëå÷åíèå êîòîðîãî ìîæåò äëèòüñÿ ãîäàìè. Ñèòóàöèÿ ñ òåðàïèåé ãåïàòèòà Ñ çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëàñü ïîñëå âíåäðåíèÿ ïðàêòèêè ïðèìåíåíèÿ ïåãèëèðîâàííûõ èíòåðôåðîíîâ.

Êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà, äèàãíîñòèêà,ïðîôèëàêòèêà ãåïàòèòîâ

Äèàãíîñòèêà ãåïàòèòîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ ñèìïòîìàòèêè, äàííûõ ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà ãàñòðîýíòåðîëîãà èëè òåðàïåâòà, ôóíêöèîíàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àþò: áèîõèìè÷åñêèå ïðîáû ïå÷åíè, îïðåäåëåíèå áèëèðóáèíåìèè, ñíèæåíèÿ àêòèâíîñòè ñûâîðîòî÷íûõ ôåðìåíòîâ, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãàììà-àëüáóìèíîâ, ïðè ïîíèæåíèè ñîäåðæàíèÿ àëüáóìèíà; òàêæå îòìå÷àþò ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ñîäåðæàíèÿ ïðîòðîìáèíà, ôàêòîðîâ ñâåðòûâàåìîñòè VII è V, ôèáðèíîãåíà. Íàáëþäàåòñÿ èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé òèìîëîâîé è ñóëåìîâîé ïðîá.

Ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è èçìåíåíèå åå çâóêîâîé ïðîíèöàåìîñòè è, êðîìå ýòîãî, îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è, âîçìîæíî, ðàñøèðåíèå ïîëîé âåíû. Äëÿ äèàãíîñòèêè ãåïàòèòà òàêæå áóäóò èíôîðìàòèâíû ðåîãåïàòîãðàôèÿ (èññëåäîâàíèå ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà), ãåïàòîõîëåöèñòîñöèíòèîãðàôèÿ (ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé), ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïå÷åíè.

Ëå÷åíèå ãåïàòèòà

Ëå÷åíèå îñòðîãî ãåïàòèòà

Ëå÷åíèå îáÿçàòåëüíî ïðîâîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå. Êðîìå òîãî:

ïðîïèñûâàåòñÿ äèåòà ¹5À, ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì (ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè — ïîñòåëüíûé);

ïðè âñåõ ôîðìàõ ãåïàòèòà ïðîòèâîïîêàçàí àëêîãîëü è ãåïàòîòîêñè÷íûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà;

ïðîèçâîäèòñÿ èíòåíñèâíàÿ äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ÷òîáû êîìïåíñèðîâàòü ýòó ôóíêöèþ ïå÷åíè;

íàçíà÷àþò ãåïàòîïðîòåêòèâíûå ïðåïàðàòû (ýñåíöèàëå, ëåãàëîí, êàðñèë);

íàçíà÷àþò åæåäíåâíóþ âûñîêóþ êëèçìó;

ïðîèçâîäÿò êîððåêöèþ îáìåíà — ïðåïàðàòû êàëèÿ, êàëüöèÿ è ìàðãàíöà, âèòàìèííûå êîìïëåêñû.

Âèðóñíûå ãåïàòèòû ëå÷àò â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ îòäåëåíèÿõ èíôåêöèîííûõ áîëüíèö, òîêñè÷åñêèå — â îòäåëåíèÿõ, ñïåöèàëèçèðóþùèõñÿ íà îòðàâëåíèÿõ. Ïðè èíôåêöèîííûõ ãåïàòèòàõ ïðîèçâîäÿò ñàíàöèþ î÷àãà ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè. Ïðîòèâîâèðóñíûå è èììóíîìîäóëèðóþùèå ñðåäñòâà ïîêà íåäîñòàòî÷íî øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ â òåðàïèè îñòðûõ ôîðì ãåïàòèòîâ.

Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïî óëó÷øåíèþ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ ïðè âûðàæåííîé ãèïîêñèè äàåò êèñëîðîäîòåðàïèÿ, îêñèãåíîáàðîòåðàïèÿ. Åñëè ïðèñóòñòâóþò ïðèçíàêè ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà, íàçíà÷àþò âèòàìèí Ê (âèêàñîë) âíóòðèâåííî.

Ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà

Áîëüíûì õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì òàêæå íàçíà÷àåòñÿ ëå÷åáíàÿ äèåòîòåðàïèÿ (äèåòà ¹5À â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ è äèåòà ¹5 âíå îáîñòðåíèÿ), íåîáõîäèì ïîëíûé îòêàç îò óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ, ñíèæåíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê. Â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ íåîáõîäèìî ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â îòäåëåíèè ãàñòðîýíòåðîëîãèè.

Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ áàçèñíóþ òåðàïèþ ïðåïàðàòàìè-ãåïàòîïðîòåêòîðàìè, íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, íîðìàëèçóþùèõ ïèùåâàðèòåëüíûå è îáìåííûå ïðîöåññû, áèîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû äëÿ êîððåêöèè áàêòåðèàëüíîé ôëîðû êèøå÷íèêà.

Ãåïàòîïðîòåêòèâíàÿ òåðàïèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðåïàðàòàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè ðåãåíåðàöèè è çàùèòå ïå÷åíî÷íîé òêàíè (ýñåíöèàëå, ëåãàëîí, öåàíèäàëîí, êàëèÿ îðîòàò), íàçíà÷àåòñÿ êóðñàìè ïî 2-3 ìåñÿöà ñ ïîëóãîäè÷íûì ïåðåðûâàìè. Â òåðàïåâòè÷åñêèå êóðñû âêëþ÷àþò ïîëèâèòàìèííûå êîìïëåêñû, ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû (ôåñòàë, ïàíêðåàòèí), ïðîáèîòèêè (ëàêòîáàêòåðèí, áèôèêîë).

Â êà÷åñòâå äåçèíòîêñèêàöèîííûõ ìåð ïðèìåíÿþò èíôóçèþ 5%-ãî ðàñòâîðà ãëþêîçû ñ äîáàâëåíèåì âèòàìèíà Ñ. Äëÿ äåçèíòîêñèêàöèè êèøå÷íîé ñðåäû íàçíà÷àþò ýíòåðîñîðáåíòû (àêòèâèðîâàííûé óãîëü, ïîëèïåôàí, ìèêðîöåëëóëîçà).

Ïðîòèâîâèðóñíóþ òåðàïèþ íàçíà÷àþò ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ Â, Ñ, D. Ïðè ëå÷åíèè àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà ïðèìåíÿþò êîðòèêîñòåðîèäû è èììóíîäåïðåññàíòû. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ïðè ïîñòîÿííîì ìîíèòîðèíãå áèîõèìè÷åñêèõ ïðîá êðîâè (àêòèâíîñòü òðàíñôåðàç, áèëèðóáèí êðîâè, ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû).

Ïðîôèëàêòèêà è ïðîãíîç ïðè ãåïàòèòå

Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ — ñîáëþäåíèå ãèãèåíè÷åñêèõ ïðåäïèñàíèé, îñóùåñòâëåíèå ñàíèòàðíî-ýïèäåìè÷åñêèõ ìåð, ñàíèòàðíûé íàäçîð íàä ïðåäïðèÿòèÿìè, ìîãóùèìè ñòàòü î÷àãîì ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè, âàêöèíàöèÿ. Ïðîôèëàêòèêîé äðóãèõ ôîðì ãåïàòèòîâ ÿâëÿåòñÿ èçáåãàíèå äåéñòâèÿ ãåïàòîòðàâìèðóþùèõ ôàêòîðîâ — àëêîãîëÿ, ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, òîêñè÷åñêèõ âåùåñòâ.

Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà çàêëþ÷àåòñÿ â ñîáëþäåíèè äèåòû, ðåæèìà, âðà÷åáíûõ ðåêîìåíäàöèé, ðåãóëÿðíîì ïðîõîæäåíèè îáñëåäîâàíèÿ, êîíòðîëå êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè. Áîëüíûì ðåêîìåíäîâàíî ðåãóëÿðíîå ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå, âîäîëå÷åíèå.

Ïðîãíîç ïðè ñâîåâðåìåííîì äèàãíîñòèðîâàíèè è ëå÷åíèè îñòðîãî ãåïàòèòà, êàê ïðàâèëî, áëàãîïðèÿòåí è âåäåò ê âûçäîðîâëåíèþ. Îñòðûå àëêîãîëüíûå è òîêñè÷åñêèå ãåïàòèòû çàêàí÷èâàþòñÿ ëåòàëüíî â 3-10 % ñëó÷àåâ, ÷àñòî òÿæåëîå òå÷åíèå ñâÿçàíî ñ îñëàáëåíèåì îðãàíèçìà äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè. Ïðè ðàçâèòèè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ïðîãíîç çàâèñèò îò ïîëíîöåííîñòè è ñâîåâðåìåííîñòè òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåð, ñîáëþäåíèÿ äèåòû è ùàäÿùåãî ðåæèìà.

Íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå ãåïàòèòà ìîæåò îñëîæíèòüñÿ öèððîçîì ïå÷åíè è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïðè êîòîðîé âåñüìà âåðîÿòåí ëåòàëüíûé èñõîä. Äðóãèìè ðàñïðîñòðàíåííûìè îñëîæíåíèÿìè õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòîâ ÿâëÿþòñÿ îáìåííûå íàðóøåíèÿ, àíåìèÿ è íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàåìîñòè, ñàõàðíûé äèàáåò, çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ (ðàê ïå÷åíè).

Ñåñòðèíñêèé óõîä çà áîëüíûìè ãåïàòèòîì

Âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ ïàöèåíòàìè — ýòî îñîáàÿ ñôåðà, òàê êàê îíè èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå êàê äëÿ çäîðîâüÿ áîëüíûõ, òàê è äëÿ ñïîêîéñòâèÿ ìåäñåñòðû.

Ñëîæíîñòü â äåÿòåëüíîñòè âñåõ ìåäðàáîòíèêîâ ñîñòîèò â òîì, ÷òî îíè îáùàþòñÿ íå ñ öèôðàìè èëè ïðåäìåòàìè, à ñ æèâûìè ëþäüìè. Áîëåå òîãî, âñå ëþäè, ñ êîòîðûìè èì ïðèõîäèòñÿ âçàèìîäåéñòâîâàòü, áîëüíû. Èìåííî ïîýòîìó îò ìåäñåñòðû çàâèñèò î÷åíü ìíîãîå. Íà ïðîòÿæåíèè äíÿ îíà âçàèìîäåéñòâóåò ñ êàæäûì ïàöèåíòîì íåìàëî ðàç õîòÿ áû ïîòîìó, ÷òî áîëüøèíñòâî ëåêàðñòâ íóæíî ââîäèòü íåñêîëüêî ðàç â ñóòêè. Ýòî ñïîñîáñòâóåò ôîðìèðîâàíèþ îñîáûõ îòíîøåíèé ñ ïàöèåíòàìè.

Èíîãäà áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ ðàçäðàæèòåëüíûìè, çàìêíóòûìè è äàæå àãðåññèâíûìè ïî îòíîøåíèþ ê ìåäðàáîòíèêàì. Ê ýòîìó òîæå íóæíî áûòü ãîòîâûì. Â îòíîøåíèÿõ ñ îçëîáëåííûì áîëüíûì íóæíî ñîáëþäàòü êîððåêòíîñòü, ñîõðàíÿòü âåæëèâîñòü è íå äåìîíñòðèðîâàòü ñîáñòâåííûõ íåãàòèâíûõ ýìîöèé, êîòîðûå ìîãóò äàòü ïàöèåíòó ïîâîä äëÿ åùå áîëüøåãî ðàçëàäà îòíîøåíèé.

Ìíîãèå íåîáõîäèìûå ïðîöåäóðû ìîãóò âîñïðèíèìàòüñÿ áîëüíûì êàê óíèçèòåëüíûå. Îäíàêî ïîíÿòèÿ «ìåäèöèíà» è «ñòûä» íåñîâìåñòèìû. Òîëüêî ïðè ôîðìèðîâàíèè îïòèìàëüíûõ îòíîøåíèé ñ áîëüíûì îí ìîæåò â äîëæíîé ìåðå äîâåðèòüñÿ ìåäñåñòðå è âðà÷ó. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ñåñòðå íå ïðèäåòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ îòêàçàìè îò òîé èëè èíîé ïðîöåäóðû, ÷òî ñýêîíîìèò åå âðåìÿ è íåðâû. Êðîìå òîãî, äîâåðèå ïàöèåíòà ïîñïîñîáñòâóåò òîìó, ÷òî îí íå ïîñòåñíÿåòñÿ îáðàòèòüñÿ ê ñåñòðå ïðè óõóäøåíèè ñàìî÷óâñòâèÿ, à ýòî ïîìîæåò âîâðåìÿ îïðåäåëèòü ðàçëè÷íûå îñëîæíåíèÿ â õîäå áîëåçíè.

Óõîä çà ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî äèàãíîñòèðîâàëè âèðóñíûé ãåïàòèò, ïðåäóñìàòðèâàåò ñîáëþäåíèå òðåõ îñíîâíûõ ïðàâèë:

— Íåîáõîäèìî îãðàíè÷èòü êîíòàêò áîëüíîãî ñ äðóãèìè ïàöèåíòàìè. Ìåäèêè ðåêîìåíäóþò ïðåäîñòàâèòü áîëüíîìó îòäåëüíóþ ïàëàòó íà 45 äíåé. Â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè ñïåöèàëèñòû íàáëþäàþò çà ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòà, ïðîâîäÿò àíàëèç ìî÷è, êàëà è êðîâè.

— Åæåäíåâíàÿ óáîðêà ïîìåùåíèÿ ñ ðàñòâîðîì õëîðà, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ðàñïðîñòðàíåíèå âðåäíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, êîòîðûå ïðîâîöèðóþò ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ.

— Ïðîâåòðèâàòü ïàëàòó äâà ðàçà â äåíü, ÷òîáû î÷èñòèòü âîçäóõ â ïîìåùåíèè îò áàêòåðèé è óëó÷øèòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Ñåñòðèíñêèé óõîä çà áîëüíûì âèðóñíûì ãåïàòèòîì âêëþ÷àåò

— Óõîä çà áîëüíûì ïðè ãåïàòèòå

— ïîñòàíîâêó êàïåëüíèö ñ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè;

— ïðîâåäåíèå èíúåêöèé;

— çàáîð êàëà è ìî÷è äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëàáîðàòîðíîãî àíàëèçà;

— ïðîâåäåíèå îáùåãî àíàëèçà êðîâè;

— êîíòðîëü çà äèåòîé áîëüíîãî;

— ïðåäîñòàâëåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïëàíîì ëå÷åíèÿ

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Сестринское дело при хроническом гепатите

Похожие главы из других книг: