Шкала meld при циррозе печени

В данной статье речь пойдёт о существующих критериях оценки тяжести поражений печени, которые позволяют решить вопрос о срочности проведения трансплантации печени.

Оценка тяжести поражения печени.

Печень – довольно сложно функционирующий орган, и интегрально оценить степень тяжести поражения (степень декомпесации) её функций очень непросто.

Существующие шкалы оценки поражения печени.

Шкала Child-Trucotte-Pugh.

Первая интегральная шкала оценки тяжести цирроза печени была предложена еще в 1973 году и до настоящего времени широко используется в России – это шкала Child-Trucotte-Pugh (Чайлд-Трукотт-Пью, сокращенно CTP). Шкала включает оценку функций печени – синтетической (уровень альбумина и протромбиновое время) и детоксикационной (уровень билирубина, выраженность энцефалопатии), а также оценку синдрома портальной гипертензии (выраженность асцита и энцефалопатии). Видно, что шкала CTP включает как показатели, имеющие строгие числовые значения, так и показатели, выраженность которых сложно оценить объективно и стандартизовано (энцефалопатия и асцит). Шкала CTP выделяет 3 класса тяжести цирроза печени (А, В, С), но не дает возможности прогнозировать краткосрочную выживаемость пациентов. Например, к классу тяжести С будут отнесены и пациенты, трансплантация печени которым может быть отложена на многие месяцы, и пациенты, требующие немедленной трансплантации. Кроме того, шкала CTP была предложена для использования у взрослых и не может быть использована для оценки тяжести печеночной недостаточности у детей.

Шкала UNOS

Для более точного определения показаний к трансплантации печени на основании рассчитанного балла по шкале Child-Trucotte-Pugh и некоторых дополнительных критериев (наличие рефрактерных к лечению осложнений синдрома портальной гипертензии, наличие гепатоцеллюлярной карциномы и т.д.) было предложено определять статус UNOS (United Network for Organ Sharing), выделяя статус 1 (1А и 1В), 2А, 2В и 3. Пациенты с UNOS статусом 2 и 3 не имели корреляции между длительностью нахождения в листе ожидания и краткосрочной летальностью, и в настоящее время UNOS статус 2 и 3 не определяют. При установлении UNOS статуса 1 (острая печеночная недостаточность) показано неотложное проведение трансплантации печени.

Шкалы MELD и PELD.

Современные шкалы MELD (Model of End-Stage Liver Disease) и PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) были предложены в 2000 и 2002 годах соответственно и позволяют прогнозировать вероятность 3-месячной выживаемости детей с ЦП. Их использование более эффективно, чем старых шкал, поскольку при расчете используются только объективные стандартизованные показатели (уровень билирубина, альбумина, значение МНО, возраст пациента, наличие задержки физического развития ребенка и необходимость гемодиализа), учитывается наличие декомпенсации функции почек (что снижает посттрансплантационную выживаемость).

Данные шкалы могут быть использованы для оценки тяжести течения цирроза печени у детей (шкала PELD используется у детей с первых дней жизни до 12 лет, а шкала MELD – у детей старше 12 лет, подростков и у взрослых) и позволяют проводить более тонкую градацию тяжести цирроза печени у детей (шкала бальная в сравнении с определением классов по CTP). Шкалы PELD/MELD не требуют какой-либо дополнительной градации тяжести поражения печени: при определении PELD/MELD >20 баллов у ребенка с циррозом его следует незамедлительно направить для проведения трансплантации печени, поскольку прогнозируемая краткосрочная (3-месячная) выживаемость ребенка является низкой.

Рассчитанное значение балла по шкалам PELD/MELD должно переоцениваться в динамике с частотой, зависящей от его исходного значения, – от 1 раза в год до 1 раза в неделю.

Калькуляторы MELD и PELD:

Калькулятор MELD;
Калькулятор PELD.

Критерии King’s College Hospital (KCH).

Показания к трансплантации при острой печеночной недостаточности в настоящее время в мире широко определяют по критериям King’s College Hospital (KCH). Отдельно выделяются критерии для острой печеночной недостаточности связанной и несвязанной с передозировкой парацетамола. При острой печеночной недостаточности решение о проведении трансплантации следует принимать максимально быстро, поскольку отсрочка недопустима.

Выводы.

все дети с циррозом печени являются в будущем потенциальными кандидатами для проведения трансплантации печени и поэтому после установления диагноза цирроза печени независимо от его компенсации (степени тяжести) они должны находиться на диспансерном наблюдении у детского гастроэнтеролога или инфекциониста (с проведением регулярной оценки степени тяжести цирроза), а при появлении данных за суб- или декомпенсацию должны быть включены в «лист ожидания трансплантации»;
у детей с циррозом печени следует проводить оценку тяжести (степени компенсации) цирроза по шкалам PELD/MELD, с постоянной динамической ее переоценкой согласно прилагаемому графику; при определении балла PELD/MELD менее 20 следует прогнозировать низкую краткосрочную (3-месячную) выживаемость детей с циррозами печени и незамедлительно направлять их на проведение трансплантации;
при развитии фульминантного гепатита (острой печеночной недостаточности) необходимость проведения экстренной трансплантации печени следует проводить согласно универсальным критериям King’s College Hospital или согласно отдельным специальным шкалам для каждой из этиологий поражения печени.

Количество людей, прочитавших эту статью:
2 383

Источник

_Serg_

Бывалый
Сообщения: 1353 Зарегистрирован: 07 май 2014 10:11

Пол: ♂
Гепатит: C
Генотип: 1
Благодарил (а): 56 раз
Поблагодарили: 213 раз

Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
_Serg_ » 06 апр 2015 09:24

Из статьи [url]https://www.nature.com/ajg/journal/v104/n5/abs/ajg200931a.html[/url]: «Значение MELD 10 предсказывает общую смертность при компенсированном циррозе. Общая выживаемость пациентов с MELD меньше или равным 10 составляет 80% за 10 лет.»

[img]https://fibrotests.narod.ru/bruno3.jpg[/img]

Калькулятор MELD на английском — [url]https://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/[/url], требует подстановки значений МНО, билирубина, креатинина крови в соответствующей системе счисления.

P.S. Данный график, видимо, не стоит применять при MELD > 13 — результаты могут быть неточны.

Последний раз редактировалось _Serg_ 06 апр 2015 11:46, всего редактировалось 1 раз.

фрекен

Бывалый симулянт
Сообщения: 12352 Зарегистрирован: 16 ноя 2013 17:42

Пол: ♀
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F4
Генотип: 1
Город: Екатеринбург
Благодарил (а): 1040 раз
Поблагодарили: 1738 раз

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
фрекен » 06 апр 2015 09:34

все замечательно, единственное мы не знаем, когда состояние печени перешло в цирротическое))). но 6 лет есть у всех, вот только точка отсчета… и факторы, влияющие на скорость прогрессирования состояния…

гепатит С и цирроз печени
ПВТ 1 пеги+рибы
20.12.13 прорыв
фиброскан 12.12-19,8 кПа, 10.14-34,3 кПа, 18.01.16 -12,5 кПа 02.06-11,5 кПа
ПВТ 2 виропак+китдак+рибы
23.05.15 …*10 в 5 МЕ/мл
30.05.15 2,3*10 в 2 МЕ/мл
05.06.15 минус 60 ме
11.06.15 минус 15 ме
11я нед добавлен сим. отмена рибов
24нед минус
05.11.15 -ФИНИШ
УВО48 F3

просто живу …
с Богом находимся в параллельных вселенных… не пересекаемся…

_Serg_

Бывалый
Сообщения: 1353 Зарегистрирован: 07 май 2014 10:11

Пол: ♂
Гепатит: C
Генотип: 1
Благодарил (а): 56 раз
Поблагодарили: 213 раз

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
_Serg_ » 06 апр 2015 09:39

фрекен бок
Точка отсчета, как понимаю, любая — берешь свой MELD в данный момент, например. Ну а факторы прогрессирования — алкоголь, лишний вес и т.д. Еще есть оценка по альбумину:

[img]https://fibrotests.narod.ru/surv4.jpg[/img]

фрекен

Бывалый симулянт
Сообщения: 12352 Зарегистрирован: 16 ноя 2013 17:42

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
фрекен » 06 апр 2015 09:46

[quote=»_Serg_»]фрекен бок
Точка отсчета, как понимаю, любая — берешь свой MELD в данный момент, например. Ну а факторы прогрессирования — алкоголь, лишний вес и т.д. Еще есть оценка по альбумину:
нет. точка отсчета не может быть любой. график построен так, что при определенном мелд — с годами процент выживаемости уменьшается и прогнозируемые годы соответственно. во всех статьях обычно пишут — с момента постановки диагноза. а момент этот до постановки диагноза может быть уже несколько лет тому назад д/б наступить.
к факторам отношу нашу проблему-гепатит. существенно сокращает все графики.

просто живу …
с Богом находимся в параллельных вселенных… не пересекаемся…

LEXA

Бывалый
Сообщения: 14138 Зарегистрирован: 05 мар 2013 07:40

Пол: ♂
Гепатит: C
Фиброз: F4
Генотип: 1
Город: Екатеринбург
Благодарил (а): 125 раз
Поблагодарили: 1204 раза

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
LEXA » 06 апр 2015 09:56

Октябрь 14 — альбумин 40, МЕЛД 16 — кукушка кукушка сколько … мне?

1 Терапия с 11.05.13: Пегасис+Ребетол 1200-1400 . Револейд/содекор, БВО. 49 недель. Возврат.
2 Терапия : Соф+дак+асун на 7 месяцев
02.13 — 46.6 кПа 01.14 — 23.9 кПа 10.14 — 17.3 кПа 06.15 — 33 кПа(М датчик) 01.16 — 48.8 кПа(М датчик), эластометрия 06.16 — 15.6 кПа

_Serg_

Бывалый
Сообщения: 1353 Зарегистрирован: 07 май 2014 10:11

Пол: ♂
Гепатит: C
Генотип: 1
Благодарил (а): 56 раз
Поблагодарили: 213 раз

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
_Serg_ » 06 апр 2015 09:58

фрекен бок писал(а):нет. точка отсчета не может быть любой. график построен так, что при определенном мелд — с годами процент выживаемости уменьшается и прогнозируемые годы соответственно.

Если у человека увеличится MELD — с этого момента он пойдет по другой линии (для этого нового MELD). Понятно, что если у человека MELD > 13 или альбумин < 30 — то цирроз у него уже очень давно. Так что, для оценки в данный момент — неважно, сколько времени уже цирроз — важен MELD и альбумин в данный момент.

фрекен бок писал(а):к факторам отношу нашу проблему-гепатит. существенно сокращает все графики.

Графики уже учитывают, что у людей гепС — они построены на базе исследований групп людей с HCV. То есть, набрали много людей с компенсированным HCV-циррозом (с разной длительностью цирроза, MELD и альбумином) и наблюдали их много лет.

danich

Местный
Сообщения: 756 Зарегистрирован: 18 апр 2013 06:29

Пол: ♀
Гепатит: С ушел в минус
Фиброз: F4
Генотип: 3
Город: Красноярск
Благодарил (а): 29 раз
Поблагодарили: 162 раза

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
danich » 06 апр 2015 10:07

_Serg_ писал(а):Графики уже учитывают, что у людей гепС — они построены на базе исследований групп людей с HCV. То есть, набрали много людей с компенсированным HCV-циррозом

одно из другого не вытекает (и не втекает ))) ).
Компенсированный HCV-цирроз — это не синоним наличия гепатита С.
Например: у меня компенсированный HCV-цирроз (цирроз в исходе вирусного гепатита С), гепатита на сегодняшний день нет.

ПВТ 48 недель

LEXA

Бывалый
Сообщения: 14138 Зарегистрирован: 05 мар 2013 07:40

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
LEXA » 06 апр 2015 10:15

_Serg_ писал(а):А MELD из-за чего 16? Креатинин какой?

Креатинин 92.7
МHO 1.41
Протромбоновое время 20.1
Асцит 2 года назад был — убрали легко
Ничего не принимаю — жду ПВТ.. в мае

_Serg_

Бывалый
Сообщения: 1353 Зарегистрирован: 07 май 2014 10:11

Пол: ♂
Гепатит: C
Генотип: 1
Благодарил (а): 56 раз
Поблагодарили: 213 раз

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
_Serg_ » 06 апр 2015 10:15

danich
Как понял, этот график по MELD построен только по неответчикам и нелечившимся. Если SVR — то, наверное, расклад будет лучше.

_Serg_

Бывалый
Сообщения: 1353 Зарегистрирован: 07 май 2014 10:11

Пол: ♂
Гепатит: C
Генотип: 1
Благодарил (а): 56 раз
Поблагодарили: 213 раз

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
_Serg_ » 06 апр 2015 10:25

LEXA
Учитывая, что был асцит — я бы не оценивал по альбумину 40… Скорее всего — оценивал бы по графику альбумин 31-35 (это если не удастся достигнуть УВО)… Асцит — в общем-то, признак декомпенсации, а тут для компенсированного цирроза график…

Оценка по графику MELD, видимо, имеет ограничения в том плане, что могли набрать в исследование людей с относительно небольшим MELD. А если MELD 20 — то вряд ли 100% гарантированно у человека есть 5 лет.

LEXA

Бывалый
Сообщения: 14138 Зарегистрирован: 05 мар 2013 07:40

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
LEXA » 06 апр 2015 10:36

_Serg_ писал(а):А если MELD 20 — то вряд ли 100% гарантированно у человека есть 5 лет.

Мелд от 11 до 20 это 6% смертности в ближайший квартал. В год 25%
Что и показывает ваш вывод из графика МЕЛДа

Но трансплантологи с которыми я общался сказали — мелд нужно пересчитывать регулярно. И они как то крайне скептически (в моем захолустье) относятся к МЕЛДу.

_Serg_

Бывалый
Сообщения: 1353 Зарегистрирован: 07 май 2014 10:11

Пол: ♂
Гепатит: C
Генотип: 1
Благодарил (а): 56 раз
Поблагодарили: 213 раз

Re: Оценка выживаемости при компенсированном HCV-циррозе

Сообщение
_Serg_ » 06 апр 2015 11:20

LEXA
Эта оценка про 6% в квартал — она довольно приблизительная, для циррозов разных причин (полученная на группе больных не только с гепС-циррозом, но и с циррозом от других причин — с алкогольным, например). Поэтому для гепС-цирроза она может точно не подходить. Разные врачи по-разному оценивают — одни предпочитают MELD, другие по билирубину или альбумину смотрят, из опыта…

В любом случае, у тебя достаточно продвинутый цирроз, с таким МНО и бывшим асцитом… Удачи с терапией.

Источник

Принципы лечения хронических заболеваний печени значительно изменились после разработки около 20 лет назад приемов ОТП.

Попытки применить для пересадки органы животных (например, свиней) или заменить трансплантацию стимуляцией активной пролиферации гепатоцитов успехом не увенчались. Человеческая донорская печень — единственно эффективный трансплантат при ОТП.

Причины возникновения потребности в трансплантации печени таковы:

цирроз печени (60% случаев ОТП);
злокачественные новообразования в печени (10% случаев ОТП);
острая печеночная недостаточность (5-10% случаев ОТП);
неустранимый холестаз (10-15% случаев ОТП).

Медицинская статистика Великобритании свидетельствует, что при интоксикации парацетамолом ОТП малоэффективна, зато растет доля пересадок, выполненных больным с гепатитом С (в настоящее время — свыше 20% случаев ОТП).

Выживаемость больных после ОТП в течение 1 и Злет после пересадки составляет 86 и 76% соответственно.

Когда следует начинать обдумывать возможность ортотопической трансплантации печени

Это не научный вопрос, но самый простой ответ на него — чем раньше, тем лучше. Специалисты по трансплантации не должны впервые слышать о больном, когда у него уже развились острая печеночная недостаточность, осложненная ПЭ III степени тяжести, или декомпенсированный цирроз с кахексией и нарушениями питания.

При острой печеночной недостаточности особое внимание следует обращать на состояние синтетической функции печени — именно этот показатель определяет необходимость и время проведения ОТП. Лучшим маркером синтетической функции печени служит величина ПВ. Поэтому больным с острой печеночной недостаточностью (если, конечно, у них нет риска острых кровотечений) не следует проводить коррекцию этого показателя (например, с помощью свежезамороженной донорской плазмы).

Отдельные критерии отбора больных для трансплантации печени при острой печеночной недостаточности. Приведенные критерии предложены Королевским колледжем медицины Великобритании.

Печеночная недостаточность вследствие интоксикации парацетамола:

рН артериальной крови менее 7,3. NB: данные следует интерпретировать осторожно, показатель может изменяться после введения ацетилцистеина или активной регидратации больного. Или присутствуют все три остальных признака;

ПВ >100 с;
креатинин >300 мкмоль/л;
ПЭ III или IV степени тяжести.

Печеночная недостаточность, не связанная с интоксикацией парацетамолом:

ПВ >100 с, MH0 >6,7. Или присутствует один из следующих остальных признаков:

этиология печеночной недостаточности — гепатит вследствие интоксикации галотаном, гепатотоксическое действие лекарственных средств, серонегативный гепатит;
возраст больного менее 10 или более 40 лет;
ПВ >50 с, MH0 >4,0;
содержание билирубина сыворотки >300 мкмоль/л.

Читайте также: Лечение от цирроза цена

Хронические заболевания печени

Показания к ОТП:

Не поддающийся устранению асцит, ПЭ, кровотечения из варикозных узлов вследствие портальной гипертензии, не поддающиеся консервативной терапии.
Первый приступ спонтанного бактериального перитонита (средняя выживаемость в течение 2 лет — 50%).
Плохое качество жизни (тяжелый кожный зуд, выраженная постоянная слабость) вследствие холестаза (например, при первичном билиарном циррозе).
Оценка состояния больного по шкале Чайлд-Пью 7 баллов и больше. Оценку можно проводить и по более современной шкале MELD — балльная шкала для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности.

Балльная шкала MELD для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности

Шкала MELD разработана на основании результатов.оценки большого количества больных с конечной стадией хронического заболевания печени до проведения ОТП Балльную оценку по данной шкале рассчитывают по следующей формуле:

Количество баллов = 3,8 х log(e) (содержание билирубина крови, мг/100 мл) + 11,2 х log(e) (MHO) + 9,6 х |og(e) (содержание креатинина крови, мг/100 мл).
Количество баллов в шкале MELD может варьировать от 6 до 40. При количестве баллов менее 9 вероятность смерти больного в ближайшие 3 мес — 4%, при количестве баллов болей 30 — 83%.
Преимущество шкалы MELD перед шкалой Чайлд-Пью — отсутствие среди критериев оценки субъективных показателей.
Начиная с 2002 г. шкалу MELD применяют в США для определения очередности проведения ОТП у больных с заболеваниями печени.

Противопоказания к ОТП:

Наличие ВИЧ-инфекции (хотя после разработки приемов агрессивной антиретровирусной терапии отношение трансплантологов к ВИЧ-инфицированным больным постепенно меняется).
Активная стадия сепсиса.
Тяжелая сердечно-легочная патология.
Злокачественные новообразования в печени или вне нее.
Алкоголизм и абстинентные состояния после отмены наркотиков. Лицам с алкогольным циррозом печени ОТП проводят не ранее чем через 6 мес полного отказа от приема алкоголя.
Психологические факторы, например нежелание больного принимать пожизненно иммуносупрессанты.

Техника проведения ортотопической трансплантации печени

Описания подготовки больного к трансплантации печени, методики хирургической операции и особенности послеоперационного ведения больных находятся за пределами тематики настоящего издания.

Типы трансплантатов

Цельная донорская печень (забирают у трупа) — наиболее распространенный тип трансплантата. К сожалению, таких трансплантатов не хватает.

Трансплантат — часть донорской печени. Рассечение донорской печени позволяет сделать пересадку сразу двум реципиентам.

Вспомогательный печеночный трансплантат — цельная донорская печень или ее фрагмент, имплантируемые в печень реципиента. Чаще всего применяют при острой печеночной недостаточности, в тех случаях, когда шансы на регенерацию собственной печени больного не утеряны полностью. Применяют также при нарушении мета болических процессов в печени.

Трансплантат — фрагмент печени родственника больного. В таких случаях проводят гемигепатэктомию у донора, а больному пересаживают долю донорской печени. Такие трансплантаты прекрасно приживаются в связи с иммунологической близостью к тканям реципиента, но их получение связано с рядом этических проблем. Например существует небольшой, но определенный риск смерти донора.

Осложнения после трансплантации печени

К сожалению, возникает огромное количество осложнений, связанных с иммунологическим отторжением трансплантата, техническими ошибками при трансплантации, побочным действием лекарственных средств, инфекциями и рецидивами имеющихся заболеваний, что может вызвать развитие ранней или отсроченной дисфункции пересаженного органа.

Отторжение

Отторжение бывает трех типов:

Сверхострое отторжение — иммунная реакция, протекающая с участием антител и комплемента, вследствие которой в пересаженной печени меньше чем за 10 сут после трансплантации развивается некроз. Единственный способ лечения — экстренная повторная трансплантация.
Острое отторжение происходит у 30-70% больных, часто клинически никак не проявляется, и его выявляют только при исследовании биоптатов пересаженного органа. Развивается обычно через 7-9 дней после ОТП. Часто удается подавить большими дозами иммуносупрессоров (например, метилпреднизолон 1 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней).
Хроническое отторжение проявляется в виде постепенной атрофии желчных капилляров, нарастающего фиброза печени и холестаза. Чаще всего развивается после ранее происходившего острого отторжения, а также в присутствии ЦМВ-инфекции или гепатита С. Изменение тактики иммуносупрессии иногда приводит к успеху, но часто происходит и потеря трансплантата.

Технические ошибки при трансплантации

Следствиями могут быть тромбоз печеночной артерии, нижней полой и портальной вен (может понадобиться экстренная повторная трансплантация), кровотечения и несостоятельность анастомозов. Несостоятельность анастомозов желчевыводящих путей происходят в 10% случаев ОТП, причем в 3-20% случаев эта проблема в дальнейшем приводит к развитию стриктуры желчного сосуда в месте анастомоза. Лечение заключается в осуществлении эндоскопического стентирования стриктуры или ее хирургической коррекции.

Побочное действие лекарственных средств

Большинство иммуносупрессантов не только предрасполагает больного к инфекциям, но и проявляет гепатотоксическое и общетоксическое действие.

Инфекции

Инфекции могут быть связаны с подавлением иммунитета (иммуносупрессией). Хотя чаще всего (в 35-70% случаев) развиваются бактериальные инфекции, вирусные поражения опаснее и могут вызвать раннюю или отсроченную дисфункцию пересаженного органа. Из вирусов чаще всего выявляют вирус HSV и ЦМВ. Через 2-6 мес после ОТП может выявиться инфицирование EBV, которое нередко приводит к развитию посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.

Инфицирующие агенты, выявляемые у пациентов после ортотопической трансплантации печени:

Бактерии: Грамположительные, грамотрицательные, анаэробные.
Вирусы: EBV, ЦМВ, HSV, вирус опоясывающего лишая (varicella zoster).
Микобактерии: М. tuberculosis; М. avium intracellular.
Грибки: Aspergillus spp., Pneumocystis carinii, Candida spp., CryptococcusРецидив имевшегося заболевания печени.

Инфицирование трансплантата HCV, если таковой ранее выявляли у больного, происходит практически неизбежно и приводит к ускорению развития цирроза и потери пересаженного органа. Повторное инфицирование HBV можно предупредить с помощью применения иммуноглобулинов против этого вируса, ламивудина и адефовира депиксола. Приблизительно 20-30% больных, которым ОТП выполнили вследствие поражения печени при алкоголизме, вновь начинают злоупотреблять алкоголем.

Источник