Ситуационная задача цирроз печени
Клинические задачи по циррозу печени
Клинический случай № 1
Больной К. , 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.
Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких — дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14 x 12 x 10 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ОАК: гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 4, 6 x 109, эритроциты — 3, 3 x 1012, тромбоциты — 135, 0 x 109 СОЭ — 20 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 3, 1 г/%, холестерин — 3, 2 ммоль/л, мочевина — 4, 1 ммоль/л, креатинин — 88 ммоль/л, глюкоза — 5, 2 ммоль/л, общий билирубин — 63 ммоль/л, непрямой билирубин — 12 ммоль/л, АЛТ — 74 ЕД/л, АСТ — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304, 2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л. Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны. УЗИ ОБП: небольшой асцит, гепатоспленоме-галия. V. porta 1, 2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы. ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 88 в минуту, нормальное положение ЭОС.
Вопросы? 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение.
Ответ 1. У больного определяются следующие синдромы: • астеновегетативный — повышенная утомляемость, слабость; • диспепсический — метеоризм, дискомфорт в животе; • отечно-асцитический — пастозность голеней, асцит; • синдром портальной гипертензии — варикозно-расширенные вены пищевода, спленомегалия, асцит, гиперспленизм; • цитолитический — повышение уровня трансаминаз, гипербили-рубинемия; • синдром печеночно-клеточной недостаточности — гипоальбуми-немия, гипохолестеринемия.
Ответ 2. Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I-II степени, отечно-асцити-ческий синдром, асцит, гиперспленизм). Дистальная полинейропа-тия. Хроническая экзогенная интоксикация. Хронический гастрит, дуоденит. Хронический панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Коагулограмма, пункционная биопсия печени.
Ответ 4. Обязательное условие — отказ от алкоголя. • Полноценное питание с энергетической ценностью не менее 2000 Ккал/сут. • Назначение диуретиков: фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг под контролем диуреза, окружности живота, веса больного. • Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая наряду с антихолестатическим эффектом подавляет секрецию противовоспалительных цитокинов, в дозе 500 -1000 мг/сут. • Применение препаратов, снижающих портальный кровоток: неселективные b-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты под контролем АД, ЧСС. • Назначение витаминов группы В.
Клинический случай № 2
Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг за 2 года. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена.
Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12 x 10 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.
Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 7, 8 x 109/i, эритроциты — 3, 7 x 1012/i, тромбоциты — 150, 0 x 109/i. СОЭ — 36 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 4, 0 г/%, холестерин — 7, 8 ммоль/л, мочевина — 6, 1 ммоль/л, креатинин — 101 мкмоль/л, глюкоза — 5, 8 ммоль/л, общий билирубин — 182 ммоль/л, прямой билирубин — 162 ммоль/л, АЛТ — 52 ЕД/л, АСТ — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП-за — 460 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. УЗИ ОБП: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 конкремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.
Вопросы 1. Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Ответ 1. У больной определяются следующие синдромы: • синдром холестаза — интенсивный кожный зуд, желтуха, «пер-гаментность» кожи, ксантелазмы, гипербилирубинемия, гипер-холестеринемия, повышение уровня ЩФ и у-глутамилтранспеп-тидазы; • синдром кишечной мальабсорбции — потеря веса, стеаторея, сухость кожного покрова; • синдром портальной гипертензии — спленомегалия, расширение воротной вены, асцит; • синдром цитолиза — повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина.
Ответ 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечноасцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит. 3. Коагулограмма, определение антимитохондриальных антител, пункционная биопсия печени.
Источник
Цель.Освоить методику сбора жалоб, объективного и дополнительных методов исследования больных с заболеваниями печени с ведущим синдромом портальной гипертензии.
Приступая к изучению темы, необходимо знать:
1. Сущность цирроза печени. Этиология, патогенез, морфология.
2. Типы цирроза печени (этиология, особенности развития).
3. Внепеченочные проявления при циррозе.
4. Назовите осложнения цирроза печени.
Основные вопросы темы, подлежащие, изучению:
1. Синдром портальной гипертензии (сущность, клинические признаки).
2. Асцит (сущность, клинические и лабораторные признаки).
3. Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных и мезентериальных вен. Осложнения, особенности геморрагического синдрома различной локализации.
4. Спленомегалия.
5. Гиперспленизм( клинические, лабораторные признаки)
6. Дополнительные методы исследования: УЗИ печени, сканирование при циррозе печени. Какую информацию несут эти методы?
7. Особенности клинических проявлений цирроза печени.
Ситуационные задачи:
ЗАДАЧА 1.
Больной А., 49 лет. Доставлен с жалобами на слабость, тошноту, рвоту со сгустками крови, отсутствие аппетита, головную боль, сонливость.
Из анамнеза: болен около 6 лет, когда после перенесенного вирусного гепатита сохранялась слабость, тошнота. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение около 1,5 месяцев, когда стал отмечать выраженное похудание, увеличение живота, последнюю неделю беспокоит рвота, понос.
Объективно: состояние тяжелое, кахексия. Кожные покровы бледные, желтушные, малиновый язык. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот увеличен в размерах, видны стрии вокруг пупка, расширенные подкожные вены на боковых поверхностях живота. Размеры печени -11 х 10 х 9 см, печень плотная, бугристая. Селезенка 12 х 9 см.
Общий анализ крови: Эр. — 2,8 х 10 12/л, Лейк. — 3,2 х 10 9/л, тромб. – 96 х 10 6 /л, Нв — 94 г/л, СОЭ — 20 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин- 80 ммоль/л, непрямой -60 мкмоль/л, прямой -20 мкмоль/л, общий белок — 52 г/л, АСАТ – 0,8 мкмоль/л, АЛАТ – 1,0 мкмоль/л.
На сканировании поражение печени в виде холодных зон.
ФГДС – варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4. Составьте план лечения.
ЗАДАЧА 2.
Больная Г., 52 лет. Поступила с жалобами на интенсивный кожный зуд, потемнение кожи до темно-коричневой окраски, тяжесть в правом подреберье, тошноту, метеоризм, головную боль, очень сильно похудела вплоть до истощения.
Из анамнеза: больна около семи месяцев, когда стала отмечать кожный зуд, амбулаторное лечение спазмолитиками и желчегонными эффекта не дало. В течение 5 лет страдает холангитом. Дважды лечилась в стационаре по поводу кожного зуда, сопровождающегося повышением аминотрансфераз в крови. Среди родственников подобное заболевание было у тети по линии матери.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7°С рост 167 см, вес 46 кг. Кнаружи от медиальных узлов глаз, на ладонях, груди, спине, разгибательной поверхности локтей, коленей и ягодицах обнаруживаются плоские, незначительно приподнятые, узловатые, мягкие образования. Кожные покровы желтуха с темно- коричневым оттенком, видны следы расчесов, телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Со стороны легких и сердца без особенностей. На передней и боковых поверхностях живота видны подкожные вены. Печень 11,5 х 11 х10 см, плотно-эластичной консистенции, край заострен, болезненен. Селезенка 16 х 8 см.
Общий анализ крови: Эр. — 2,9 х 10 12/л, Лейк. — 3,6 х 10 9/л, Нв — 94 г/л, СОЭ — 46 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин- 189,5 мкмоль/л, непрямой -27 мкмоль/л, прямой -162,5 мкмоль/л, общий белок — 50 г/л, альбумины -38 %, глобулины — 62 %, α 1 -3%, α2 — 16%, β — 12%, γ- 31%, АСАТ — 1,8 мкмоль/л, АЛАТ — 2,5 мкмоль/л, протромбин — 60%, холестерин — 7 ммоль/л, щелочная фосфотаза- 14 ед.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных методов обследования и напишите ожидаемые результаты.
4. Составьте план лечения
Тестовые задания:
1. К синдрому портальной гипертензии относятся:
а) асцит
б) ахоличный кал
в) паренхиматозная желтуха
г) гиперспленизм
д) «печеночный» запах изо рта
Варианты ответов: 1) а, г, д; 2) а, г; 3) а, б, в, г, д.
2. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:
1) наличием цитолитического синдрома
2) наличием холестатического синдрома
3) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов
4) наличием синдрома холестаза
5) наличием паренхиматозной желтухи
3. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией. В Общем анализе крови: Hb — 90 г/л, эритроциты — 2,5 млн., лейкоциты — 3,5 тыс., тромбоциты — 74 тыс. Формула без особенностей. Чем объяснить изменения в крови?
1) гемолизом
2) кровопотерей из расширенных вен пищевода
3) гиперспленизмом
4) нарушением всасывания железа
5) синдромом холестаза
4. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:
1) кровоточащую язву 12-перстной кишки
2) кровоточащие вены пищевода при циррозе печени
3) тромбоз мезентериальной артерии
4) неспецифический язвенный колит
5) кровоточащие язвы желудка
5. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:
1) вторичного гиперальдостеронизма
2) гипоальбуминемии
3) портальной гипертензии
4) 2 и 3
д) 1 и 3
6. Типичным признаком при асците является
1) выраженная асимметрия живота
2) втянутый пупок
3) симптом флюктуации
4) расхождение прямых мышц живота
5) громкий тимпанит в боковых отделах живота при положении больного лежа на спине.
7. Переход хронического активного гепатита в цирроз печени
характеризует обнаружение:
1) варикозное расширение вен пищевода
2) гиперспленизма
3) желтухи
4) гипоальбуминемии
5) верно 1 и 2
8. Печеночная кома развивается в результате:
1) массивного некроза клеток печени
2) обширного фиброза
3) нарушения микроциркуляции в печени
4) всего перечисленного
5) верно 1 и 2.
9. Печеночная кома бывает осложнением:
1) острого гепатита
2) цирроза печени
3) токсического гепатита
4) лекарственного гепатита
5) Всего выше перечисленное
10. Печеночный запах связан с обменом
1) холина;
2) билирубина;
3) метианина
4) глютамина;
5) α- кетоглутаровой кислоты
11. «Сосудистые звездочки», пальмарная эритема, симптом « Головы Медузы» выявляются при осмотре больного:
1) циррозом печени
2) хроническим гепатитом
3) язвенной болезнью
4) хроническим холециститом
5) все вышеперечисленное верно.
12.Установите соответствие.
| Название болезни | синдромы |
| 1) Хронический гепатит 2) цирроз печени | а) портальная гипертензия б)печеночно-клеточная недостаточность в) асцит г) варикозное расширение вен пищевода д)геморрагический синдром |
Варианты ответов:
1) 1-а, в, д; 2-б, г;
2) 1-б, г; 2-а, в, д;
3) 1-б, в, д, 2-а, б, в, г, д;
4) 1-а, д, 2-б, в, г.
| Ответы к тестовым заданиям | ||||||||
| 1- 2) | 2- 3) | 3-3) | 4-2) | 5-4) | 6-3) | 7-5) | 8-5) | 9-5) |
| 10-3) | 11-1) | 12- 3) |
Источник
Болезни печени.
Задача №1.
После отравления грибами у больной развились симптомы острой печеночной недостаточности, отмечено прогрессирующее уменьшение размеров печени.
- Какое заболевание развилось у больной?
- Какой процесс в печени лежит в основе этого заболевания?
- Назовите морфологические стадии заболевания?
- Каковы возможные исходы болезни?
Задача №2.
У больного через 2 месяца после переливания крови развилась желтуха, при пальпации обнаружено увеличение печени, отмечено повышение в крови уровня АЛТ и АСТ. Произведена пункционная биопсия печени.
- Какое заболевание развилось у больного?
- Этиология заболевания.
- Какие микроскопические изменения могут быть обнаружены в печени?
- Каковы исходы заболевания?
Задача №3.
Больной 5 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. Диагностирован цирроз печени. При лапароскопии печень уменьшена в размерах, поверхность узловатая, диаметр узлов до 5 см.
- Какой морфологический тип цирроза?
- Морфогенетический тип цирроза?
- Микроскопические особенности цирроза?
- Каковы причины смерти больного?
Задача №4.
Больной в течении длительного времени страдает хроническим алкоголизмом. После употребления больших доз алкоголя неоднократно отмечал желтуху, при исследовании пунктата печени диагностировали повторные атаки острого алкогольного гепатита. При объективном исследовании край печени бугристый, плотной консистенции, на передней брюшной стенки расширение вен.
- Какой патологический процесс развился в печени?
- Каков внешний вид печени при лапароскопии?
- Микроскопические изменения печени.
- Возможные осложнения.
Задача №5.
Больная, 42 лет, бухгалтер, в течение многих лет страдает ожирением, периодически выпивает умеренное количество алкоголя. При диспансерном осмотре жалуется на одышку, отеки ног во второй половине дня. Объективно обнаружена безболезненная выступающая на 3 см из-под реберной дуги печень с гладкой поверхностью. Общие анализы крови и мочи без патологии.
1. Патологический процесс, который можно предположить в печени.
2. Макроскопические особенности печени. Фигуральное название такого органа.
3. Гистологическая характеристика процесса. Селективная окраска для подтверждения диагноза.
4. Факторы риска, предполагаемого патологического процесса в печени, имеющиеся у больной.
5. Обратимость поражения печени, причины.
Задача №6.
Больной, 34 лет, менеджер, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, многократную рвоту, головные и мышечные боли. Заболел после употребления в пищу грибов, собранных в лесу. При осмотре выявлены бледные с желтоватым оттенком кожные покровы, гипотония. При пальпации определялась печень на 2 см ниже реберной дуги. Через три дня печень не пальпировалась. Состояние ухудшилось, наросла желтуха, интоксикация. Смерть наступила от острой печеночной недостаточности.
1. Заболевание, которое наиболее вероятно у данного мужчины.
2. Внешний вид печени в начале заболевания и на третий день. Объяснение уменьшения размеров органа.
3. Микроскопическая характеристика печени в начале заболевания. Селективная окраска для подтверждения характера процесса.
4. Объяснение изменений окраски кожных покровов.
5. Причина нарастания желтухи.
6. Вид желтухи у больного, другие виды желтух.
Эталоны ответов на задачи. Болезни печени
Задача №1.
- Токсическая дистрофия печени
- Прогрессирующий некроз паренхимы печени
- Стадия желтой дистрофии, красной дистрофии
- Формирование цирроза печени, смерть от печеночной недостаточности
Задача №2.
- Вирусный гепатит
- Вирус гепатита В или С
- Некрозы печеночных клеток, гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, тельца Каунсилмена, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация стромы.
- Выздоровление, формирование цирроза печени
Задача №3.
- Крупноузловой
- Постнекротический
- Формирование ложных долек, сближение триад, широкие фиброзные прослойки, преобладание белковой дистрофии гепатоцитов
- Печеночная недостаточность, пищеводно-желудочное кровотечение.
Задача №4.
- Цирроз печени
- Печень уменьшена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая, на разрезе видны узлы размером менее 1 см.
- Формирование ложных долек, разделенных узкими фиброзными септами, преобладание жировой дистрофии гепатоцитов.
- Печеночная недостаточность, пищеводно-желудочное кровотечение.
Задача №5.
- По-видимому, в печени развился стеатоз.
- Орган увеличен в размерах, с гладкой поверхностью, дряблой консистенции. На разрезе паренхима желтоватого цвета. Фигурально название – «гусиная печень».
3. При окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме многих гепатоцитов выявляются разных размеров оптически пустые вакуоли во всех отделах дольки, более крупные на периферии, мелкие – в центре. При окраске суданом III замороженных срезов капли липидов окрашиваются в оранжевый цвет.
4. Наиболее существенным фактором риска является ожирение. К менее значимым, можно отнести малоподвижный образ жизни и периодическое употребление алкоголя.
5. При исключении факторов риска возможно полное обратное развитие стеатоза печени. При присоединении воспалительных изменений и склероза процесс становится необратимым.
Задача №6.
1. Массивный прогрессирующий некроз печени в результате отравления грибами (яд бледной поганки).
2. В начале заболевания печень несколько увеличена в размерах, ее паренхима имеет желтый цвет. Через несколько дней печень быстро уменьшается в размерах, поверхность ее становится морщинистой, цвет – красным. Уменьшение размеров связано с некрозами большого числа гепатоцитов, т.е. утратой части паренхимы и спадением (коллапсом) стромы.
3. При окраске гематоксилином и эозином в центральных отделах долек определяются массивные некрозы гепатоцитов и слабая лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация. В цитоплазме гепатоцитов периферических отделов долек видны крупные оптически пустые вакуоли, которые при окраске суданом III замороженных срезов приобретают оранжевый цвет, что свидетельствует о накоплении липидов.
4. С увеличением в сыворотке крови концентрации билирубина выше 2,5 мг/дл.
5. Желтуха наросла в связи с увеличением площади некрозов.
1. У больного развилась печеночная желтуха в результате неадекватного захвата, конъюгации и экскреции билирубина поврежденными в результате некроза гепатоцитами. Различают также надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную желтухи.
Источник
