Ситуационная задача цирроз печени с решением
Клинические задачи по циррозу печени
Клинический случай № 1
Больной К. , 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.
Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких — дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14 x 12 x 10 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ОАК: гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 4, 6 x 109, эритроциты — 3, 3 x 1012, тромбоциты — 135, 0 x 109 СОЭ — 20 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 3, 1 г/%, холестерин — 3, 2 ммоль/л, мочевина — 4, 1 ммоль/л, креатинин — 88 ммоль/л, глюкоза — 5, 2 ммоль/л, общий билирубин — 63 ммоль/л, непрямой билирубин — 12 ммоль/л, АЛТ — 74 ЕД/л, АСТ — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304, 2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л. Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны. УЗИ ОБП: небольшой асцит, гепатоспленоме-галия. V. porta 1, 2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы. ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 88 в минуту, нормальное положение ЭОС.
Вопросы? 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение.
Ответ 1. У больного определяются следующие синдромы: • астеновегетативный — повышенная утомляемость, слабость; • диспепсический — метеоризм, дискомфорт в животе; • отечно-асцитический — пастозность голеней, асцит; • синдром портальной гипертензии — варикозно-расширенные вены пищевода, спленомегалия, асцит, гиперспленизм; • цитолитический — повышение уровня трансаминаз, гипербили-рубинемия; • синдром печеночно-клеточной недостаточности — гипоальбуми-немия, гипохолестеринемия.
Ответ 2. Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I-II степени, отечно-асцити-ческий синдром, асцит, гиперспленизм). Дистальная полинейропа-тия. Хроническая экзогенная интоксикация. Хронический гастрит, дуоденит. Хронический панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Коагулограмма, пункционная биопсия печени.
Ответ 4. Обязательное условие — отказ от алкоголя. • Полноценное питание с энергетической ценностью не менее 2000 Ккал/сут. • Назначение диуретиков: фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг под контролем диуреза, окружности живота, веса больного. • Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая наряду с антихолестатическим эффектом подавляет секрецию противовоспалительных цитокинов, в дозе 500 -1000 мг/сут. • Применение препаратов, снижающих портальный кровоток: неселективные b-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты под контролем АД, ЧСС. • Назначение витаминов группы В.
Клинический случай № 2
Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг за 2 года. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена.
Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12 x 10 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.
Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 7, 8 x 109/i, эритроциты — 3, 7 x 1012/i, тромбоциты — 150, 0 x 109/i. СОЭ — 36 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 4, 0 г/%, холестерин — 7, 8 ммоль/л, мочевина — 6, 1 ммоль/л, креатинин — 101 мкмоль/л, глюкоза — 5, 8 ммоль/л, общий билирубин — 182 ммоль/л, прямой билирубин — 162 ммоль/л, АЛТ — 52 ЕД/л, АСТ — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП-за — 460 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. УЗИ ОБП: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 конкремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.
Вопросы 1. Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Ответ 1. У больной определяются следующие синдромы: • синдром холестаза — интенсивный кожный зуд, желтуха, «пер-гаментность» кожи, ксантелазмы, гипербилирубинемия, гипер-холестеринемия, повышение уровня ЩФ и у-глутамилтранспеп-тидазы; • синдром кишечной мальабсорбции — потеря веса, стеаторея, сухость кожного покрова; • синдром портальной гипертензии — спленомегалия, расширение воротной вены, асцит; • синдром цитолиза — повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина.
Ответ 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечноасцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит. 3. Коагулограмма, определение антимитохондриальных антител, пункционная биопсия печени.
Источник
Больной 44 лет,
поступил в стационар в экстренном
порядке. Заболел внезапно. Появились
обильная рвота с примесью крови и резкая
слабость. Из анамнеза известно, что
пациент много лет злоупотребляет
алкоголем. При обследовании обращает
на себя внимание увеличенная и плотная
печень, селезенка не пальпировалась.
Вопросы:
Ваше мнение
относительно источника кровотечения?Опишите предполагаемый
status
praesensКакие методы
исследования следует использовать для
подтверждения диагноза?Какие изменения
Вы предполагаете обнаружить при
эзофагогастродуоденоскопии?Ваша тактика?
Ответ к задаче № 1
1. Наиболее вероятно,
имеет место кровотечение из
варикозно-расширенных вен пищевода.
2. По всей видимости,
у больного цирроз печени, портальная
гипертензия. При осмотре больного –
состояние ближе к тяжелому, кожные
покровы могут быть субиктеричны. Обращает
на себя внимание расширение поверхностной
венозной сети на передней брюшной
стенке, возможно наличие свободной
жидкости в брюшной полости (асцит). При
пальпации печень увеличена, плотная,
может быть бугристой. Селезенка может
быть увеличена.
3. УЗИ органов
брюшной полости, Эзофагогастродуоденоскопию,
биохимический анализ крови (белок,
билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)
4. При
эзофагогастродуоденоскопии возможно
визуализировать варикозно расширенные
вены в нижней трети пищевода и в
кардиальном отделе желудка, которые и
являются источником кровотечения в
данной ситуации.
5. После установления
источника кровотечения, пациенту
необходимо установить зонд Блек-Мора
и проводить гемостатическую терапию
(Еаминокапроновая кислота, этамзилат,
викасол, свежее-замороженная плазма),
также необходимо проводить коррекцию
анемии. Возможно выполнение эндоскопической
остановки кровотечения и склерозирование
варикозных вен пищевода. При неэффективности
этих мер – оперативное лечение в объеме
операции Таннера (прошивание и перевязка
варикозно-расширенных вен в области
кардиального отдела и дна желудка).
Задача № 2
Больной 54 лет,
поступил в стационар в экстренном
порядке. Рвота с примесью крови возникла
внезапно. Из анамнеза известно, что
больной неоднократно лечился в стационарах
по поводу цирроза печени. Ранее перенес
гепатит В. Больному катетеризирована
центральная вена, определены группа
крови и резус-фактор, начата интенсивная
инфузионная гемостатическая терапия.
Вопросы:
Какие исследования
необходимо выполнить для диагностики
причины кровотечения?Какие еще
первоочередные мероприятия необходимо
выполнить больному для остановки
кровотеченияЧто в данном случае
должна включать в себя гемостатическая
терапия?Определите критерии
эффективности проведенных консервативных
мероприятий.Ваша тактика при
неэффективности гемостатической
терапии.
Ответ к задаче № 2
1. УЗИ органов
брюшной полости, Эзофагогастродуоденоскопию,
биохимический анализ крови (белок,
билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)
2. После установления
источника кровотечения, пациенту
необходимо установить зонд Блек-Мора.
При неэффективности этих мер – оперативное
лечение в объеме операции Таннера
(прошивание и перевязка варикозно-расширенных
вен в области кардиального отдела и дна
желудка) .
3. Гемостатическая
терапия включает Е-аминокапроновую
кислоту, этамзилат, викасол,
свежее-замороженную плазму, также
необходимо проводить коррекцию анемии.
4. Критерием
эффективности гемостатической терапии
будет улучшение общего состояния
больного, стабилизация АД, отсутствие
тахикардии, отсутствие тошноты, рвоты,
мелены.
5.
Возможно выполнение эндоскопической
остановки кровотечения (лигирование
варикозных вен) и склерозирование
варикозных вен пищевода. После установления
источника кровотечения, пациенту
необходимо установить зонд Блек-Мора
и проводить гемостатическую терапию
(Еаминокапроновая кислота, этамзилат,
викасол, свежее-замороженная плазма),
также необходимо проводить коррекцию
анемии. Возможно выполнение эндоскопической
остановки кровотечения и склерозирование
варикозных вен пищевода. При неэффективности
этих мер – оперативное лечение в объеме
операции Таннера (прошивание и перевязка
варикозно-расширенных вен в области
кардиального отдела и дна желудка).
Задача
№ 3
У больного 40 лет
обнаружен однокамерный эхинококк
печени, расположенный в области заднего
ската диафрагмальной ее поверхности.
Размер кисты — около 10 см в диаметре.
Вопросы:
Какие методы
обследования используются для диагностики
данного заболевания?Какое лечение вы
предложите больному?Какой доступ Вы
изберете?Характер
предполагаемого вмешательства?Возможные осложнения
во время операции
Соседние файлы в папке Задачи(дополнение)
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1. Хронический гепатит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
-
общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота; -
перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит;
2) объективные данные :
-
при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком; -
при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени.
2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени.
3. Цирроз печени, печеночная недостаточность.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
^
Режим постельный
Диета № 5, достаточное количество витаминов и белка, ограничение жиров, исключение острых и жареных блюд. Запрещается употребление алкоголя. Питание должно быть дробным, не реже 4 раз в сутки
Витаминотерапия: группа В
Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота, липамид
Эссенциале для улучшения обменных процессов в печени
При наличии активного воспаления преднизолон или делагил (плаквенил)
При сопутствующем воспалении желчевыводящих путей антибиотики широкого спектра действия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако возможно получить длительную ремиссию при устранении воздействия неблагоприятных факторов.
Профилактика:
первичная:
-
рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов; -
устранение злоупотребления алкоголем; -
соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов); -
соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом; -
строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения (согласно приказа № 770); -
соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В; -
вакцинация против вирусного гепатита В; -
своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов
вторичная:
-
диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом; -
соблюдение диетических рекомендаций -
запрещение употребления алкоголя;
5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия
Задача 9
Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.
Объективно: температура 36,90С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.
Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
^
1. Портальный цирроз печени
Обоснование:
1) данные анамнеза:
-
слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ; -
вредные привычки злоупотребление алкоголем;
2) объективные данные :
-
при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, “печеночные” кожные знаки, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”; -
признаки портальной гипертензии симптом “головы Медузы”; -
отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия; -
увеличение живота; -
при пальпации: увеличение печени и селезенки;
2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.
3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
^
Режим постельный
Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)
Гепатопротекторы: эссенциале
Ненасыщенные жирные кислоты
Витамины группы В
При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии глюкокортикостероиды
Трансплантация печени
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.
Профилактика:
-
своевременное лечение вирусных гепатитов; -
устранение действия гепатотропных ядов; -
запрещение курения; -
рациональное питание ;
5. Техника в/в инъекций согласно алгоритму действия;
Задача 10
Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.
Источник
