Ситуационные задачи по сестринскому делу с ответами цирроз печени

Ситуационные задачи
ЗАДАЧА 1
Пациентка 45 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: «Холестатический гепатит». При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 70 кг, температура тела 36,70 С, кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже следы расчесов, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, пульс 80 в мин. удовлетворительных качеств, АД 135/85 мм рт. ст., ЧДД 18в мин.

Назначено:УЗИ органов брюшной полости. Биохимический анализ крови.

Задания:

1. 
   Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено, определите проблемы пациентки.
2. 
   Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с их мотивацией.
3. 
   Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.
4. 
   Обучите пациентку питанию в соответствии с диетой №5.
5. 
   Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ на муляже.

Эталон ответа.

Нарушено удовлетворение потребностей: естъ, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.

Проблемы пациента:

Настоящие: желтуха, кожный зуд на фоне желтухи, нарушение целостности кожных покровов (расчесы), тошнота, избыточная масса тела.Потенциальные: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск желчной колики.Приоритетная проблема: кожный зуд на фоне желтухи.
Цель краткосрочная: уменьшить зуд чрез 3 дня, не допустить инфицирования расчесов.

Цель долгосрочная: зуд исчезнет к моменту выписки.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит пациентке питание в соответствие с диетой №5	1. Уменьшение нагрузки на печень и желчные пути.
2. М/с обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, душ)	2. Профилактика инфицирования расчесов.
3. М/с будет протирать кожу пациентки раствором антисептиков.	3. Уменьшение зуда, профилактика инфицирования.
4. М/с будет следить за кратностью стула пациента.	4. Не допустить задержки стула.
5. М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациента.	5.Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений.
6. М/с будет выполнять врачебные назначения.

Оценка эффективности: пациентка отметит уменьшение, а затем полное исчезновение зуда, не будет следов расчесов на коже.

Цель достигнута.

• 
  Студент грамотно и доступно объясняет пациентке правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.
• 
  Студент демонстрирует процесс обучения пациентки диете № 5.
• 
  Студент демонстрирует технику взятия крови на биохимический анализ на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.

Задача 2
У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: «Цирроз печени», внезапно возникла резкая слабость, рвота «кофейной гущей».

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания:

1. 
   Определите и обоснуйте неотложное состояние. Спланируйте доврачебную помощь, продемонстрировав каждое сестринское вмешательство.
2. 
   Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.

Эталон ответа.

Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая медсестре распознать неотложное состояние: рвота «кофейной гущей», резкая слабость, кожные покровы бледные, влажные, снижение АД, тахикардия, обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

Алгоритм действий медсестры:

1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

2. 
   Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
3. 
   На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.
4. 
   Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.
5. 
   Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.
6. 
   Приготовить кровоостанавливающие средства: заполнить капельную систему 5% раствором -аминокапроновой кислоты;
7. 
   Набрать в шприц 10 мл 10% кальция хлорида для в/в инъекции;
8. 
   Набрать в шприц 4 мл викасола для в/м инъекции.

3. 
   Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по алгоритму данной манипуляции.

Задача 3

В приёмное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи стильную боль в правом подреберье, иррадирующую в правое плечо, повторную рвоту желчью, сухость и горечь во рту.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,60С, в лёгких дыхание везикулярное, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧДД 16 в мин, пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Задания:

1. 
   Определите и обоснуйте приоритетную проблему пациента, требующую

неотложной помощи.

2. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией

каждого этапа.

3. 
   Продемонстрируйте на фантоме в/м инъекцию 5 мл баралгина.

Эталон ответа.

1. 
   Желчная колика.

• 
  Информация, позволяющая медицинской сестре распознать неотложное

состояние: сильная боль в правом подреберье, иррадирующая в правое

плечо;

• 
  Повторная рвота желчью и горечь во рту;
• 
  Появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи;
• 
  Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье.

2. 
   Алгоритм действия медсестры.

• 
  Вызвать врача для оказания неотложной помощи.
• 
  Пациентку уложить на бок или на спину, повернув голову набок, для

предупреждения аспирации рвотных масс.

• 
  Применить словесное внушение для снижения интенсивности боли.
• 
  Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.

3. Приготовить препараты для купирования желчной колики.

• 
  Набрать шприц 5 мл баралгина для в/м инъекции.
• 
  Набрать в шприц 1мл 0,2% раствора платифаллина для п/к инъекции.

4. 
   Студент демонстрирует на фантоме технику выполнения в/м инъекции 5 мл баралгина согласно алгоритма данной манипуляции.

ЗАДАЧА 4
В здравпункт завода обратилась женщина 50 лет с жалобами на возникшие резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и ключицу. Накануне пациентка употребляла жирную пищу. В анамнезе желчекаменная болезнь.
Задания

1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2. 
   Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. 
   Продемонстрируйте на фантоме технику выполнения в/м инъекции.

Эталон ответа

1. 
   В результате нарушения диеты у больной о желчекаменной болезнью развился приступ печеночной колики. О чём говорит: боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу и лопатку.
2. 
   Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) обеспечить психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;

в) обеспечить наблюдение за больной, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой до прибытия врача;

г) приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:

2% р-р но-шпы; 2% р-р папаверина; 0,2% р-р платифиллина; 0,1% р-р атропина; 50% р-р анальгина; баралгин;

д) выполнить назначения врача.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику выполнения в/м инъекции.

ЗАДАЧА 5
Пациентка 40 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость.

Считает себя больной в течение 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной, жирной пищи. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна. Жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом, говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.

Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин. АД 130/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин.

Пациентке назначено:

1. 
   Режим полупостельный, диета №5а.
2. 
   УЗИ гепатобилиарной системы.
3. 
   Дуоденальное зондирование.
4. 
   Но-шпа по 1 табл. 3 раза в день.
5. 
   Мезим-форте по 1табл. 3 раза в день.
6. 
   Ампициллин по 0,5X 4 раза в день внутрь.

Задания

1. 
   Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
2. 
   Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ гепатобилиарной системы и дуоденальному зондированию.
3. 
   Обучите пациента правилам проведения тюбажа. Продемонстрируйте на фантоме технику дуоденального зондирования.

Эталон ответа

1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым.

Проблемы пациента:

• 
  настоящие

• 
  боли в правом подреберье;
• 
  горечь во рту,
• 
  нарушение сна;
• 
  беспокойство по поводу исхода заболевания.

• 
  потенциальные

• 
  трансформация в калькулёзный холецистит,
• 
  перфорация желчного пузыря;

• 
  эмпиема желчного пузыря;
• 
  гангрена желчного пузыря.

Из перечисленных проблем пациента приоритетной является боль в правом подреберье.

2. Приоритетная проблема пациентки — боль в правом подреберье.
Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
Обеспечение диеты № 5а	Максимально щадить желчный пузырь
2. Объяснить пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики данного заболевания	Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за своё будущее.
3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию	Для повышения эффективности лечебно-диагностических процедур.
4. Объяснить пациентке правила приёма мезим-форте	Для эффективности действия лекарственного средства.
5. Проведение беседы с родствен-никами пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жаренных, копчёных блюд.	Для предупреждения возникновения болевого синдрома.
6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа.	Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи.
7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки.	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
8. Выполнение назначений врача.	Для эффективного лечения.

Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.

3. 
   Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой, способность доступно, грамотно, аргументировано объяснить ей сущность, правила подготовки к УЗИ ГБС и дуоденальному зондированию.
4. 
   Студент демонстрирует правильно выбранную методику проведения тюбажа, осуществляет обучение в соответствии со стандартом манипуляции и определяет ответную реакцию пациентки на проводимое обучение.
5. 
   Студент демонстрирует технику дуоденального зондирования на фантоме в соответствии с алгоритмом действия.

ЗАДАЧА 6
В гастроэнтерологическом отделении у больного с циррозом печени внезапно возникли резкая слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей».

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, пульс 120 уд/мин малого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст., живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье.
Задания

1. 
   Определите неотложное состояние, которое развилось у пациента.
2. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. 
   Продемонстрируйте технику в/в введения 10% -10 мл раствора хлорида кальция.