Ситуационные задачи по вирусным гепатитам с ответами

Больной Л., 20 лет, студент 1-го курса МГУ.

Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, тупые боли в животе в области эпигастрия, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху.

Заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5°, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. сегодня появилась желтуха.

Эпиданамнез: два месяца тому назад лечился у стоматолога, получил прививку против энцефалита. В окружении больных не было. Гигиенические правила соблюдает. Питается дома и в столовой.

При осмотре: состояние тяжелое, температура 36,5°, кожные покровы, склеры желтушны; тошнота, повторная рвота. Больной вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания до 30 в 1 минуту. Пульс 100 уд. в 1 минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налётом, печёночный запах изо рта. Край печени не пальпируется, перкуторно по рёберной дуге; размер селезёнки не увеличен. Стула не было, моча тёмного цвета. Отмечается тремор рук. Очаговых симптомов, патологических рефлексов нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

a.i.1. Острый (цикличный) вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелой степени тяжести, острая печеночная недостаточность, прекома.

a.i.2. Эпиданамнез (лечился у стоматолога – медицинское вмешательство),

Течение цикличное, менее 3 месяцев – острое.

Был преджелтушный период — заболел 8 дней назад — слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота. Сейчас желтушный период — появилась желтуха, кожные покровы, склеры желтушны. Но с появлением желтухи, в отличие от гепатита А, состояние не улучшилось.

Желтушная форма – иктеричность склер и кожи, темная моча.

Тяжелая степень, ОПН, прекома — вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. ЧДД увеличена (30 в 1 минуту). Тахикардия (100 уд. в 1 минуту). Тоны сердца приглушены. Появился печёночный запах изо рта, сокращение размеров печени – не выступает из-под реберной дуги. Тремор рук. Т.е. состояние ухудшилось, появились новые симптомы.

a.i.3. Дифференциальная диагностика с другими вирусными гепатитами (А, С, D, Е), токсическими и аутоиммунными гепатитами, иерсиниозом, подпеченочными желтухами (ЖКБ, воспаления и новообразования холедохопанкреатической области).

a.i.4. Бх анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, альбумин, холестерин)

ИФА – маркеры вирусного гепатита В: HBsAg, HB-coreAg, Anti-HB-core IgM и IgG, HBeAg.

ПЦР – определение ГВ ДНК.

ОАК, глюкоза крови, протромбиновый индекс.

УЗИ брюшной полости, фибросканирование печени.

5. Госпитализация, охранительный режим (строгий постельный), диета №5.

Этиотропная – интерфероны (альфа, альфа-2а, альфа-2в), нуклеозиды (зеффикс).

Гепатопротекторы (гептрал, фосфоглив).

При печеночной энцефалопатии: энтеральное питание через назогастральный зонд, гипербарическая оксигенация, промывание желудка и очистительные клизмы – очищение пищеварительного тракта. При развитии отека мозга – дексаметазон, салуретики, оксибутират натрия, простагландины.

Диспансерное наблюдение 12 месяцев: на 1, 3, 6, 9 и 12 месяц после выписки.

ЗАДАЧА 27 ВИЧ

Больной Г., 30 лет, директор клуба.

Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39°; беспокоила головная боль, слабость, небольшие боли в животе. Стул был до 3-х раз, жидкий, иногда со слизью. Через 3 дня температура снизилась, оставаясь в пределах 37,2° — 37,6°; беспокоила тошнота, снижение аппетита и продолжался жидкий стул; больной похудел. Последние два дня температура вновь повысилась до 39°, появился кашель; больной обратился к врачу.

Эпиданамнез: с 25 лет страдает рецидивирующим герпесом (лечился у дерматолога), 4 года тому назад перенёс «Аденовирусную инфекцию» с увеличением всех групп лимфатических узлов и с тех пор СОЭ 30 – 60 мм/час.

Больной в прошлые годы часто бывал в продолжительных командировках в разных городах страны. Контакт с инфекционными больными отрицает. Своё заболевание ни с чем не связывает.

При осмотре: температура 38,8°. Общее состояние больного тяжёлое. Бледен. Пониженного питания. Сыпи нет. Видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются все группы лимфатических узлов размером 1,5х2 см, безболезненные, подвижные. В лёгких справа в нижней доле дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Пульс – 110 уд. в 1 минуту. АД – 130/80. Тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым рыхлым налётом (молочница). Живот мягкий, чувствителен во всех отделах, отмечается урчание в кишечнике. Печень, селезёнка не увеличены.

Больной подавлен, обеспокоен своим состоянием. Сон плохой. Очаговые изменения со стороны нервной системы и менингеальный синдром отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

Задача 1

Пациентка Г., 19 лет, обратилась с жалобами на появившуюся около 6 месяцев назад тяжесть в правом подреберье, общую слабость, повышенную утомляемость. В поликлинике в рамках комплексного обследования при диспансеризации выявлен HBsAg. Антитела к вирусу гепатита D и вирусу гепатита С не обнаружены.

Объективно: кожные покровы смуглые, склеры обычной окраски, нижний край печени по краю правой реберной дуги, мягкий, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Er – 4,2×1012 /л, Hb – 124 г/л, лейк. – 4,4×109 /л, баз. – 1%, эоз. – 2%, п/я – 4%, с/я – 47%, лимф. – 30%, мон. – 8%. СОЭ – 4 мм/час.

Биохимические исследования: АлАТ – 223 Ед/л, АсАТ – 167 Ед/л.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимо провести?

3. Лечебная тактика.

Задача 2

Больная С., 51 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на периодические ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита и сна, снижение работоспособности. В анамнезе 2 года назад во время оперативного вмешательства на органах малого таза проводились гемотрансфузии. Спустя 3 месяца у больной появилась субфебрильная температура, желтушность кожных покровов и склер, потемнела моча. Госпитализирована в инфекционную больницу, где был отмечен высокий уровень трансаминаз, исследование на маркеры HBV-инфекции было отрицательным. Лечение не проводилось.

Объективно: кожные покровы и склеры обычной окраски, нижний край правой доли печени на 2 см выступает из-под края правой реберной дуги, он мягкий, при пальпации безболезненный. Селезёнка не пальпируется.

ОАК: Er – 4,6×1012 /л, Hb – 136 г/л, Tr – 300×109 /л, Le – 3,8×109 /л, б – 2%, п – 3%, с – 51%, л – 35%, м – 8%. СОЭ – 14 мм/час.

Биохимическое исследование: общий белок – 87 г/л, альбумины – 49 %,

билирубин общий – 22,6 мкмоль/л, АЛТ – 184 Ед/л, АСТ – 154 Ед/л.

ПЦР-диагностика: РНК HCV «+», сочетание 1 и 3 генотипов вируса, анти-HCV Ig M «+», суммарный титр антител к HCV по методу ИФА 1:13600.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие ещё обследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 3

Женщина 33 года. В течение 4 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, ритмичные. Печень по Курлову 16х14х11, уплотнена, селезенка выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.

Рентгенологически – в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр. – 3,2х1012/л, лейк. – 3,8х109/л, п/я – 3%, с/я – 52%, эоз. – 3%, лимф. – 36%, мон. – 6%, СОЭ – 44 мм/ч, тромб. – 101х109/л, белок – 72 г/л, альбумины – 44%, глобулины: a1 – 4%, a2 – 9%, b – 11%, g – 32%. Общий билирубин – 104 мкмоль/л, связанный билирубин – 56 мкмоль/л, АсАТ – 304 Ед/л, АлАТ – 366 Ед/л. RW (+). Маркеры вирусных гепатитов отрицательные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Каков механизм данного заболевания? Какова форма желтухи?

3. Какие характерные иммунологические показатели?

4. Принципы терапии.

Задача 4

Пациентка М., 20 лет, учащаяся, жалуется на слабость, повышение темпе­ратуры тела до субфебрильных значений, чувство тяжести в правом подребе­рье. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда стала постепенно нарастать указанная симптоматика. Алкоголь не употребляет. Из анамнеза: посещение стоматолога в частной клинике 9 месяцев назад (удаление зуба); нанесение татуировки на левом плече около 12 месяцев назад.

Объективно: Склеры субиктеричны. Живот обычной формы. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже края ре­берной дуги, мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Пе­риферических отеков нет.

В биохимическом анализе крови ACT – 170 ЕД/л, АЛТ – 240 ЕД/л, билирубин – 34 мкмоль/л, прямая фракция – 14 мкмоль/л. В крови обнаружен анти-HCV.

При УЗИ брюшной полости: печень – 15×11 см, диффузно-неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, стенка – 0,3 см. Содержимое неоднородное. Конкрементов нет. Портальная вена – 11 мм, селезеночная вена – 5 мм. Общий желчный проток – б мм.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Задача 5

Пациент 38 лет, грузчик, злоупотребляет алкоголем, на момент осмотра жа­луется на тяжесть в правом подреберье, неоформленный стул, плохой сон. Считает себя больным в течение трёх дней, после очередного алкогольного эксцес­са.

Объективно: больной пониженного питания, отмечается увеличение околоуш­ных слюнных желез, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена. Склеры инъецированы, субиктеричны. Тоны сердца при­глушены, тихий дующего тембра систолический шум на верхушке, на основании мечевидного отростка. ЧСС = 92 уд/мин. Живот несколько вздут. При пальпации болезненный в правом подреберье и в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову – 18х 16х 15 см, печень на 6 см выступает из-под реберной дуги, край уплотнен, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. Билирубин крови – 54 ммоль/л. Ак­тивность трансаминаз превышает норму в 5 раз. Трехкратное превышение ак­тивности диастазы мочи. Дыхательный тест на H.pylori (+++).

1) Поставьте предварительный диагноз.

2) Тактика обследования.

3) Подходы к терапии.

Ответы к задачам

Задача 1.

1. Хронический вирусный гепатит В (HBsAg – положительный), умеренной степени биохимической акивности.

2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита В (HBV-ДНК) (качественная реакция) и уровня виремии (количественная ПЦР); УЗИ органов брюшной полости; пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата; биохимические исследования крови (дополнительно): определение HBeAg в крови, протеинограмма, коагулограмма, билирубин общий и фракции, ГГТ, ЩФ, КФК, тимоловая и сулемовая пробы, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 , Т4).

3. При подтверждении диагноза ХВГ В, необходимо назначить противовирусную терапию – пегилированные интерфероны (Пегасис, ПегИнтрон) в виде монотерапии или аналоги нуклеозидов (Ламивудин, Телбивудин).

Задача 2.

1. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV – положит., РНК-HCV – положит., 1 и 3 генотипы HCV), умеренной степени биохимической активности.

2. Дообследование: количественная ПЦР на РНК-HCV (определение уровня виремии); пункционная биопсия печени; биохимические исследования крови: ГГТ, ЩФ, фракции билирубина, КФК, глюкоза крови, ПТИ, креатинин, мочевина; УЗИ органов брюшной полости.

3. Проведение комбинированной противовирусной терапии – пегилированный интерферон (Пегасис, ПегИнтрон) в сочетании с аналогом нуклеозидов (рибавирин).

Задача 3.

1. Аутоиммунный гепатит с высокой степенью биохимической активности с внепечёночными системными проявлениями (плеврит, перикардит, пневмонит, аутоиммунная тромбоцитопения, ложноположительная RW).

2. Механизм заболевания: аутоиммунный процесс с продукцией антител к аутоантигенам. Форма желтухи: печёночноклеточная (паренхиматозная) желтуха.

3. Для АИГ 1-го типа – наличие антинуклеарных антител и/или антител против волокон гладкой мускулатуры (ANA и SMA). Для АИГ 2-го типа – наличие антител к микросомам печени и почек (LKM-1). АИГ 3-го типа отличается от АИГ 1-го типа дополнительным наличием SLA-антител к растворимому печёночному антигену и рассматривается как его клинический вариант.

4. Иммуносупрессивная терапия: преднизолон или сочетание преднизолона с азатиоприном.

Задача 4.

1. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV – положительный), умеренной степени биохимической активности.

2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита С (качественная), определение генотипа HCV и уровня виремии (количественная ПЦР); пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.

Задача 5.

1. Хроническая алкогольная интоксикация: Хронический алкогольный гепатит, умеренной степени биохимической активности. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы в стадии обострения. Хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, в стадии обострения. Алкогольная миокардиодистрофия.

2. Общий анализ крови (макроцитоз, увеличение среднего объёма эритроцитов, возможно с фолатдефицитной анемией); общий анализ мочи; биохимические исследования крови: ГГТ (повышена), повышение активности АсАТ, АлАТ (АсАТ больше, чем АлАТ); ЩФ; протеинограмма; коагулограмма; глюкоза крови; копрограмма, бактериологическое исследование кала; УЗИ органов брюшной полости; ФГДС; пункционная биопсия печени.

3. Отказ от приёма алкоголя. Щадящий режим. Медикаментозно: эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н), адеметионин (Гептрал), препараты УДХК (Урсофальк); ферментные препараты (креон, микразим, мезим-форте); блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол) в сочетании с антимикробными препаратами: амоксициллин + кларитромицин (антихеликобактерная терапия); поливитамины с микроэлементами; экзогенные антиоксиданты (α-токоферол, β-каротин, флавоноиды).

Дата добавления: 2017-02-24; просмотров: 1176 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление