Сосудистые анастомозы при циррозе печени
Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
У пациентов, у которых склерозирующая терапия с помощью фармацевтических препаратов и зонда Sengstaken—Blakemore не имела успеха, можно прибегнуть к наложению портокавального анастомоза. Портокавальный анастомоз «конец в бок» очень эффективен для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, поскольку вызывает хорошую декомпрессию системы воротной вены и. частично, синусов.
Пациент, которому показано неотложное наложение портокавального анастомоза, должен находиться в удовлетворительном состоянии, чтобы перенести это вмешательство, так как оно сопровождается высокой летальностью. Однако, как было показано при склеротерапии, летальность среди пациентов группы С (по классификации Child—Pugh) приблизительно равна летальности при наложении портокавального анастомоза.
Портокавальное шунтирование «бок в бок» показано при непрекращающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, сочетающемся с выраженным асцитом и синдромом Бадда—Киари.
Наложение портокавального анастомоза очень эффективно для остановки острого кровотечения при безуспешности применения других методов. Тем не менее, эта операция имеет два недостатка:
1. Увеличение летальности, если она выполняется по неотложным показаниям.
2. Ухудшение функционального состояния печени, приводящее к усилению энцефалопатии или ее провоцированию, если она еще не проявила себя. Это осложнение происходит вследствие сброса всей портальной крови в системный кровоток. Для уменьшения частоты развития печеночной энцефалопатии предложено несколько частичных шунтов:
Н-мезокавальный шунт, при котором между воротной и нижней полой венами вводят протез Gore— Тех диаметром 10—12 мм и длиной 4 см. При тромбозе воротной вены показано шунтирование с помощью протезов между верхней брыжеечной веной и полой веной. Это шунтирование, несомненно, менее эффективно, чем прямое портокавальное шунтирование, кроме того, приблизительно в 30% случаев развивается тромбоз. Во время кровотечения из варикозно расширенных вен дистальное спленоренальное шунтирование выполнять нельзя.
Избирательное лечение портальной гипертензии
У пациентов с циррозом печени, однажды имевших кровотечение, в 70% случаев существует вероятность развития рецидива, что приводит к значительному увеличению летальности (до 50-70%). Для лечения пациентов с портальной гипертензией, имевших одно или несколько кровотечений, наиболее приемлема эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода. Эта методика дает хорошие результаты при меньшем числе осложнений и остаточных явлений, чем шунтирование. При неэффективности склерозирующей терапии накладывают дистальныи спленоренальныи анастомоз по Dean Warren. Дистальныи спленоренальныи анастомоз изменяет кровообращение пищевода, желудка и селезенки в направлении левой почечной вены, сохраняя портальный кровоток интактным. Эта операция реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Было, однако, показано, что с течением времени из-за развития коллатералей результаты становятся сходными с таковыми при наложении портокавального анастомоза. По этой причине в настояшее время считают необходимым выделять всю селезеночную вену до ворот селезенки, чтобы перевязать большую часть приносящих вен. Это, несомненно, увеличивает продолжительность операции, но замедляет появление коллатералей.
Не следует выполнять операцию Warren пациентам с асцитом, поскольку она имеет тенденцию увеличивать имеющийся асцит или даже вызывать его.
Трансплантация печени
Возможность трансплантации печени нужно рассматривать только у молодых пациентов с выраженным циррозом, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому таким пациентам нецелесообразно выполнять портокавальное шунтирование или другие хирургические вмешательства на воротах печени: это может помешать проведению трансплантации, а иногда даже сделать ее невозможной. Оценивать состояние такого пациента должна специализированная хирургическая бригада с большим опытом, чтобы рекомендовать трансплантацию печени и изучить возможность ее выполнения. Имеются сообшения о более чем пятилетней выживаемости 70% пациентов группы С по классификации Child-Pugh.
— Также рекомендуем «Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.»
Оглавление темы «Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.»:
1. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.
2. Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом.
3. Описание лапароскопической холецистэктомии. Методика операции.
4. Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов их холедоха лапароскопически.
5. Портальная гипертензия. Классификация портальной гипертензии.
6. Диагностика цирроза печени. Лечение портальной гипертензии.
7. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
8. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.
9. Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.
10. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.
Источник
- Определение
- Причины и формирование цирроза
- Классификация
- Проявления
- Диагностика
- Лечение
- Осложнения
Это крайняя степень заболевания печени, конечная необратимая стадия, когда уже восстановить нормальную функцию невозможно. Это хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся гибелью (некрозом) клеток печени (гепатоцитов). Поражается весь орган. В результате постепенной гибели клеток печени происходит изменение ее функции вплоть до полного прекращения работы.
Определение
Цирроз печени (крайняя степень фиброза) — хроническое полиэтиологическое заболевание печени, которое проявляется полной дистрофией и некрозом ее паренхимы, что приводит к прогрессивному снижению массы функционирующих нормальных клеток, появлению узлов регенерации, выраженному фиброзу и трансформации дольковой структуры паренхимы и сосудистого аппарата печени.
нормальная печень и печень, пораженная циррозом
Причины и формирование цирроза
Конечно же, большую роль в возникновении цирроза играют вирусные гепатиты. Однако не уступает вирусам и алкогольная этиология болезни печени. Поэтому основными этиологическими (причинными) факторами являются:
- Вирус гепатита В, С , Д ,J,F, микстинфекция
- Алиментарно-токсические (алкогольное поражение печени; цирроз, связанный с воздействием гепатотоксических веществ – лаки, краски, органические растворители и т.п.)
алкоголь — основная причина болезни печени
- Аутоиммунный процесс (преимущественно у женщин; генетический дефект функции лимфоцитов)
- Лекарства (токсико-аллергическое поражение)
Этапы формирования цирроза
При воздействии на печень выше названных факторов происходит гибель гепатоцитов. На месте бывших клеток печени развивается фиброз (соединительная ткань), который приводит к формированию узлов-регенератов и нарушению характера восстановления гепатоцитов. Далее формируются новые сосудистые соединения (анастомозы) между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной. А это неизбежно сдавливает здоровую ткань, приводя к нарушению ее питания (ишемия), вплоть до некроза (омертвения) ткани. Некроз также провоцирует образование узлов — регенератов, это вызывает фрагментацию долек и еще большую перестройку сосудистого русла, с последующей ишемией нормальной ткани и развитием портальной гипертензии.
Классификация
Основой в подразделении цирроза является морфологическая структура, согласно чему предложены следующие варианты:
- Крупноузловой (макронодулярный) – узлы более 3 см.
- Мелкоузловой (микронодулярный) – узлы до 3 см.
- Смешанный.
Проявления
Проявления заболевания будут зависеть от стадии процесса. Так в фазу компенсации, пациент может и не предъявлять характерных жалоб, а слабость, похудание или абдоминальный (в области живота) дискомфорт списывать на другие заболевания. На данном этапе болезнь выявляется в виде случайной находки, при обращении пациента за медицинской помощью по поводу другого недуга. А вот когда компенсаторные механизмы истощатся, пациенты обращаются к врачу уже именно с симптомами цирроза печени:
- Желтушность и зуд кожи и видимых слизистых;
- кровотечения (геморрагический синдром) с последующей анемией;
- лихорадка (повышение температуры до 38 °С);
- диспепсия в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, вздутия живота, поносов;
- увеличение живота за счет жидкости (асцита) с выраженной венозной сетью (голова Медузы);
- боль в правом подреберье;
- немотивированная общая слабость, утомляемость, раздражительность.
желтушность кожи и склер
носовое кровотечение
выраженный асцит с венозной сетью,
К внешним проявлением цирроза помимо асцита и желтухи можно отнести:
- малиновый язык, стоматиты и гингивиты;
- сосудистые звездочки (сосудистые опухоли в виде паучка, телеангиоэктазии);
- печеночные ладони (ладони красного цвета);
- контрактура Дипюитрена;
- гинекомастия у мужчин;
- трофические расстройства кожи ;
- отеки.
малиновый язык
Телеангиоэктазии
печеночные ладони
контрактура Дипюитрена
Гинекомастия
выраженный отек голеней и стоп
Диагностика
Распознать цирроз поможет комплексная оценка ситуации. Жалобы пациента, анамнез заболевания, физикальные данные, а также лабораторно-инструментальные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ, коагулограмма, анализ на наличие вирусов гепатита, определение аутоантител, УЗИ органов брюшной полости, рентген, эндоскопические методы исследования, сцинтиграфия, компьютерная томография или магниторезонансная томография, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), биопсия) вместе смогут дать полноценную картину для точной диагностики заболевания.
Лечение
Вылечить цирроз невозможно, так как нет субстрата, нет нормальной ткани, на которую можно было бы воздействовать. Помощь лишь симптоматическая и патогенетическая, помогающая уменьшить проявление некоторых симптомов. Избавиться от цирроза можно только хирургически, а именно трансплантацией печени.
Осложнения
- Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
- В виду наличия асцита может развиться перитонит.
- Гидроторакс.
- Печеночная (портосистемная) энцефалопатия.
- Гепато-ренальный синдром.
- Портальная гипертензивная гастропатия (ПГГ).
- Портальная гипертензивная колопатия.
- Нарушение питания.
- Развитие рака печени.
- Приступы острого алкогольного гепатита.
виды поражения печени
Болезнь печени – цирроз: формирование и проявление.
Автор: Rada
Источник
Сочетание глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов способствует устранению воспаления печени и уменьшению степени фиброза.
Подробнее…
Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.
Использование гепатопротекторов, обладающих фиксированной доступной ценой, — возможность не переплачивать в процессе лечения.
Ознакомиться с примером…
Цирроз печени — это серьезное заболевание, требующее тяжелого и длительного лечения. Однако, причинами данной патологии могут быть совершенно разные факторы, многие из которых поддаются если не лечению, то контролю. В данной статье мы подробно разберем причины возникновения цирроза печени и методы его профилактики.
Характеристика заболевания и стадии развития цирроза печени
Это поражение является конечной стадией различных хронических заболеваний печени. Данный диагноз ставится, когда патологические изменения в клетках органа (гепатоцитах) становятся необратимыми. При циррозе гепатоциты погибают вследствие воспалительного процесса, а на их месте образуется фиброзная (соединительная) ткань. В целом данный процесс можно назвать иммуновоспалительным. В результате структура печени серьезно нарушается.
Разрушение гепатоцитов — крайне опасный процесс, так как данные клетки выполняют множество важных функций: они участвуют в обменных процессах и секреторной деятельности (выделение желчи и переработанных веществ в кишечник), обезвреживают токсины и другие вредные вещества. В результате печень перестает выполнять свои функции в полной мере: вредные вещества попадают в кровеносную систему, вызывая интоксикацию организма.
Полезно знать!
Гепатоциты — клетки паренхимы печени (печеночной ткани), на основе которых формируются печеночные дольки — структурно-функциональные единицы печени.
В развитых странах цирроз печени входит в шестерку основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет. Во всем мире от него ежегодно умирают 40 миллионов человек, в Европе — порядка 170 тысяч. За последнее десятилетие количество смертельных исходов возросло на 12%. В России частота возникновения цирроза печени составляет 20–35 случаев на 100 000 населения. Стоит сказать, что это в первую очередь мужская болезнь. Сильный пол страдает ей в три раза чаще, чем женщины. Данное заболевание обычно развивается после 40 лет.
Цирроз печени имеет стадийное течение. Каждая стадия отличается степенью патологических изменений, симптомами и необходимым лечением. Для определения стадии используется специально разработанная для этого шкала по Чайлд-Пью. Для верной оценки требуется сдать некоторые анализы, а также учесть клинические проявления заболевания на текущий момент времени.
Первая степень практически не имеет симптомов, так как болезнь компенсирована. Анализы крови характеризуются снижением уровня билирубина, а также уменьшением протромбинового индекса до 60–80 единиц. При этом воспалительные процессы уже начались и погибшие гепатоциты замещаются соединительной тканью.
На второй стадии заболевания начинают появляться первые неспецифичные симптомы: слабость, апатия, головные боли, тошнота и поносы, слабый аппетит, дискомфорт в правом подреберье, кровотечения из носа и кровоточивость десен. У мужчин возможно облысение и увеличение молочных желез. Начинают проявляться печеночная энцефалопатия и асцит. Данная стадия называется субкомпенсированным циррозом, так как болезнь еще можно вернуть в стадию компенсации.
Обратите внимание!
Печеночная недостаточность — комплекс симптомов, который характеризуется нарушением одной или нескольких функций печени.
Асцит — одно из осложнений цирроза, проявляется скоплением свободной жидкости в брюшной полости.
Далее следует терминальная стадия, на которой энцефалопатия и асцит прогрессируют, кожные покровы обретают желтоватый цвет, наблюдается мышечная атрофия и анемия. Данная стадия опасна развитием серьезных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Среди таких осложнений: печеночная кома, тромбоз воротной вены, рак печени, внутренние кровотечения, а также инфекционные осложнения.
Как можно узнать о состоянии печени? Раньше для этого требовалось проведение биопсии, однако сейчас оценка возможна с помощью специального комплекса расчетных тестов, в которых используются результаты исследований крови и минимальные анамнестические данные, однако золотым стандартом остается биопсия. Специально разработанные алгоритмы определяют стадию фиброза (F0, F1, F2, F3, F4) и степень некровоспалительного процесса (А0, А1, А2, А3) по международной общепринятой системе METAVIR. Данная шкала включает в себя анализ 6 показателей: возраст, индекс массы тела, гипергликемия, количество тромбоцитов, уровень альбумина, отношение ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы.
В зависимости от степени цирроза печени можно спрогнозировать продолжительность жизни пациента. В среднем более 7 лет живут около половины всех заболевших. При компенсированной стадии цирроза не менее 50% пациентов живут 7–10 лет. Субкомпенсированная стадия дает показатель пятилетней выживаемости около 40%. На стадии декомпенсации около 3 лет живут 10–40% пациентов.
Причины заболевания
Цирроз может быть вызван разными причинами, а самая распространенная из них — вирусы гепатита. Наиболее опасным для печени является гепатит С, так как он приводит к развитию цирроза в 97% случаев. Алкогольная форма развивается в результате неконтролируемого употребления спиртных напитков. Лекарственный тип возникает из-за длительного употребления гепатотоксических препаратов. Врожденная форма цирроза — результат некоторых генетических патологий (гемохроматоз, тирозиноз, галактоземия и др.). При недостаточном кровообращении и длительном венозном застое в печени диагностируется застойная форма заболевания. Обменно-алиментарный цирроз развивается в результате метаболических нарушений. Вторичный билиарный цирроз — следствие нарушения оттока желчи (болезнь развивается через 3–18 месяцев после нарушения проходимости желчных протоков). Если причина болезни не выяснена, такой цирроз называется криптогенным. Первичный билиарный цирроз также относится к категории заболевания неясной этиологии.
Признаки цирроза
Как уже упоминалось, симптомы цирроза печени зависят от стадии заболевания. Основными из них, независимо от этиологии, являются: пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, повышенная температура тела, боли в суставах. При осмотре выявляется умеренное увеличение селезенки, увеличение и уплотнение печени, деформация ее поверхности. На более серьезных стадиях наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота, возможна диарея при употреблении жирной пищи, тяжесть и боль в правом подреберье. На терминальной стадии могут возникать желтуха, асцит, отеки ног, варикозное расширение вен пищевода. В некоторых случаях развивается геморрой. При обнаружении тех или иных заболеваний печени необходимо обращаться к врачу гастроэнтерологу-гепатологу.
Как вылечить цирроз печени?
Лечение цирроза — процесс длительный, и он представляет собой не столько лечение, сколько вторичную профилактику. При этом назначается специальная диета, гепатопротекторные препараты и комплекс витаминов, исключается прием гепатотоксических лекарственных средств, алкоголя. В целом сформировавшийся цирроз печени является необратимым состоянием и считается неизлечимым. Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени на данный момент отсутствует, исключением является вирусный гепатит, при котором могут назначаться противовирусные препараты.
Диета
При заболеваниях печени пациентам, как правило, назначают так называемую диету № 5, направленную на нормализацию функций органа и улучшение желчеотделения. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5–6 раз в день, при этом следует полностью исключить жареное и жирное. Предпочтение следует отдать вареной и приготовленной на пару пище. Обязательно употреблять достаточное количество воды — не менее 1,5 литров в день. Следует полностью отказаться от алкоголя. Количество белков ограничивается сотней граммов в день, соли —10-ю граммами в день. При асците назначают бессолевую диету.
Продукты, запрещенные к употреблению:
- любые химические пищевые добавки, в том числе консервы;
- жареное, соленое, маринованное, копченое;
- кондитерские изделия, шоколад, мороженое;
- животные жиры, маргарин, жирные мясо и мясные бульоны;
- соленые сыры, молочные продукты с высокой жирностью;
- бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук;
- кислые фрукты и ягоды;
- сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.
Гомеопатические препараты
Наиболее популярны при лечении заболеваний печени такие гомеопатические средства, как:
- Phosphor 6, 12;
- Magnesia Muriatica 6;
- Lycopodium 6;
- Nux Vomica 6;
- Mercur dulcis 6 и др.
Кроме того, в гомеопатических препаратах можно встретить вытяжки из майского чистотела Chelidonium majus. Действительно, взятые за основу растения известны как народные средства для восстановления печени. Однако не стоит забывать, что гомеопатия как таковая официальной доказательной медициной не признана, и ее методы не проходят серьезных клинических испытаний. До сих пор не существует веских доказательств того, что она действует за счет заявленных полезных компонентов, а не за счет эффекта плацебо. Далеко не все пациенты гомеопатов отмечают улучшение своего самочувствия. В любом случае, гомеопатическое лечение печени — процесс длительный, занимающий не один месяц. Распад гепатоцитов и рост фиброзной ткани могут развиваться быстрее. Если говорить о циррозе печени, то у больного просто нет времени на рискованное лечение.
Медикаментозное лечение
При компенсированном и субкомпенсированном циррозе назначается поддерживающая терапия – строгая диета и гепатопротекторы (лекарства на основе глицирризиновой кислоты, фосфолипидов, аминокислот, расторопши (Silybum marianum Carduus marianus) и других компонентов, способствующих восстановлению функций печени). При вирусном циррозе используется противовирусная терапия (ПВТ). Однако, справедливо заметить, что специфического лечения цирроза нет.
Важно знать!
Глицирризиновая кислота — это биологически активное вещество, которое в природе встречается в корне солодки (Glycyrrhiza glabra), по имени этого растения оно и получило свое название. Однако гепатопротекторные функции глицирризиновой кислоты были изучены не так давно, поэтому до сих пор ее можно встретить далеко не в каждом лекарственном препарате против заболеваний печени. Особенно эффективен комплекс глицирризиновой кислоты и фосфатидилхолина — многочисленные клинические исследования показали его противовоспалительное, гепатопротекторное и антифибротическое действие.
На декомпенсированной стадии цирроза медикаментозная терапия мало эффективна и необходимо ставить вопрос о трансплантации (пересадке) печени. , Таким образом, лечение цирроза – крайне непростая задача, поэтому лучше его предотвратить. С этой целью при заболевании печени невирусной природы или вирусном гепатите и недоступной ПВТ, врачи могут назначить российский препарат на основе глицирризиновой кислоты, который приемлем по цене и почти не имеет противопоказаний (за исключением стандартных: аллергических реакций на компонент, беременности и периода лактации). Компоненты препарата защищают печеночные клетки от повреждения, уменьшают воспаление, разрастание соединительной ткани и способствуют восстановлению органа.
Хирургическое вмешательство
Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени. Хирургическое вмешательство необходимо на последней, декомпенсированной, стадии заболевания, когда печень уже не выполняет своих функций. Кроме того, часть печени может быть взята у родственника больного или другого человека, который выразил свое согласие на эту операцию.
Источник
