Современные препараты для лечения гепатита у детей

Последние 15 лет — время бурного развития гепатологии во всем мире. В
нашей стране этот бум наложился на стихийный рост рынка платных
медицинских услуг. Вирусные гепатиты вошли «в моду», их диагностика и
лечение стали коммерчески привлекательными для врачей. В эту область
медицины пошли те, кто в гепатологии не слишком искушен, кто около
погибающих от гепатокарциномы или цирроза не стоял. Одно обнадеживает —
начинающим специалистам пока есть у кого учиться и на кого равняться.
Наш собеседник — один из немногих подлинных авторитетов в отечественной
гепатологии, доктор медицинских наук, профессор А. Р. Рейзис.

— Ара Романовна, через ваши руки прошло
большое количество больных с инфекционными поражениями печени. Можете
несколькими штрихами обрисовать социально-психологический портрет
типичного отечественного пациента с наиболее опасным из большой
«гепатитной семейки» гепатитом С?

— Это сложно. Вирус гепатита С социально «неразборчив», он одинаково
успешно поражает и домохозяйку, разъезжающую по магазинам и салонам
красоты, и шприцевого наркомана, и преуспевающего бизнесмена, хотя,
конечно, шприцевого наркомана чаще и успешнее. Если говорить о
психологической реакции на этот диагноз, то возможны разные варианты,
иногда полярные. Чаще всего это либо шок, либо паника, когда дрожащим
голосом спрашивают: «Доктор, только честно, сколько мне жить осталось?
Есть хотя бы год? У меня маленькие дети», либо полное фатальное
равнодушие к своей участи. И правда, чего зря переживать, если в
поликлинике врачи обнадежили: «Живи спокойно, все равно это не
лечится!». Могу сказать, что оба варианта — недоразумение и заведомая
неправда: для истерики нет причин, вирусные гепатиты сегодня лечатся и
нередко успешно, с хорошим прогнозом для жизни. Но и для
равнодушно-благодушного отношения к вирусным гепатитам, особенно к С,
нет никаких оснований — это касается в равной степени и взрослых, и
детей. Ко мне часто приходят на прием заплаканные мамы с детьми, у
которых, как выясняется, гепатиту столько же лет, сколько самому
ребенку. И это особая проблема. Классик сказал: «Все мы родом из
детства», имея в виду душу, но, к сожалению, к болезням это тоже имеет
отношение.

— Вы имеете в виду врожденный гепатит, переданный внутриутробно вертикальным путем?

— Такое тоже возможно, но скорее для вируса В, а в отношении С
гораздо типичней другая ситуация, когда в роддоме недоношенному
младенцу, спасая жизнь, перелили кровь и плазму. Или, например, родился
ребеночек, благополучно выписался из роддома, а на втором-третьем месяце
или в годик — пневмония или острая кишечная инфекция, попал в больницу и
ему там перелили плазму, иногда однократно — и все, тоже наш пациент.
Ведь у нас кровь и ее препараты начали тестировать на вирус гепатита С и
отбраковывать только в конце 1997 г. Это значит, что те, кому
гемо-плазмотрансфузию делали до того — все в «группе риска». Напомню,
что гепатит С — преимущественно хроническое заболевание, длительно
протекающее без всякой симптоматики, и выявляется он чаще всего
случайно, во время обследования перед какой-либо операцией — сейчас на В
и С проверяют перед любым оперативным вмешательством. Именно на
бессимптомности основан устойчивый миф о «мягком», благополучном течении
хронических вирусных гепатитов у детей. В специальных исследованиях с
повторными пункционными биопсиями печени показано, что за безоблачным
фасадом идет медленное, но неуклонное фиброзирование, а мы, педиатры, в
ответе за их взрослое будущее.

— Все-таки ситуация с профилактикой гепатита В
достаточно оптимистичная благодаря вакцинации, а вот с гепатитом С
действительно проблемы: вакцины нет и в ближайшие годы не предвидится,
тестирование крови хоть и эффективно, но 100%-ного выявления не дает,
подцепить вирус вполне реально, причем для этого совсем не обязательно
сидеть на игле. Самое обидное, когда этой заразой тебя награждают
представители самой гуманной профессии…

— Поэтому я очень осторожно отношусь к любым инвазивным методам
исследования. Они очень важны, они существенно расширяют наши
возможности, но прибегать к ним надо в тех случаях, когда без них нельзя
обойтись. Когда это необходимо врачу для уточнения диагноза и
оптимального лечения, а не пытливому аспиранту для диссертации. По моему
убеждению, в клиническую медицину должен идти только тот, в ком врача
больше, чем исследователя.

— Ара Романовна, те ребята, которым в
младенчестве в середине 90-х перелили кровь, «обогащенную» вирусом
гепатита С, — им сейчас лет по 12—13, т.е. они по-прежнему в ведении
детских гепатологов. Что происходит с их печенью и как вы их лечите?
Есть ли в мире и в нашей стране общепринятые стандарты лечения вирусного
гепатита С у детей?

— В одном вопросе Вы затронули сразу несколько проблем, одна другой
важнее и сложнее… Совсем недавно, в апреле, я была на форуме Европейской
ассоциации гепатологов в Барселоне, там было представлено порядка 800
докладов, включая постерные. Так вот, из этого количества вирусному
гепатиту у детей было посвящено только 2 доклада и ни один из них не
касался лечения! Это замечательно отражает положение дел в нашей
специальности: проблема есть, больные дети есть, заплаканные мамы есть, а
достоверной информации об эффективных схемах лечения практически нет,
ни отечественной, ни «импортной». Да и крупных детских гепатологов в
мире можно по пальцам пересчитать: Руис Морено в Испании, Флавиа
Бартолотти в Италии да датчанин Соколь — вот, пожалуй, и все.

Насчет стандартов лечения хронического гепатита С у взрослых — они
есть, есть европейский, американский, азиатский стандарты, существуют
международные консенсусы. Но все главные препараты, входящие в стандарт
лечения взрослых, официально запрещено использовать в лечении детей до
18 лет. И получается, что мы не можем давать нашим пациентам ни пегасис и
другие пегилированные интерфероны, ни рибавирин. По пегасису идет
только второй этап клинических испытаний, рибавирин детям кое-где уже
разрешен, но у нас и в большинстве стран разрешения на применение у
детей пока нет. Это связано с тем, что эти препараты могут давать
серьезные побочные эффекты, причем у детей они не только дозозависимые,
но и возрастозависимые: чем младше ребенок, тем они чаще и выраженней. А
ведь лечить беремся практически здоровеньких, далеко зашедших изменений
в печени у детей обычно еще нет, фиброз прогрессирует медленно, функция
печени долгое время, иногда лет 15—20,остается нормальной. Здесь надо
тысячу раз все обдумать и взвесить.

— Как же быть? Наиболее эффективные препараты
разрешат к применению неизвестно когда, а детей лечить надо здесь и
сейчас. Назовите, что есть сегодня в арсенале детских
инфекционистов-гепатологов.

— На самом деле выбор у нас, мягко говоря, невелик. Препараты
короткоживущего интерферона альфа — это основное, чем мы сегодня
располагаем. А в качестве второго противовирусного средства даем
римантадин. С препаратами выбора как раз все понятно, а вот относительно
сроков начала лечения и схем курсовой терапии — сплошной дискуссионный
клуб. Есть распространенное мнение, что показанием к началу
противовирусной терапии является фиброз, подтвержденный с помощью
пункционной биопсии. А нет фиброза — нет и показаний, подождем, когда
появится. На мой взгляд, такая пассивно-выжидательная позиция ошибочна, а
такого рода щадящее отношение к детскому организму в данном случае
также ошибочное. Так можно упустить драгоценное время. Ведь наша задача —
не столько бороться с уже существующим фиброзом, сколько постараться
предотвратить его развитие путем подавления вирусной репликации. Чем
больше проходит лет с момента инфицирования, тем меньше шансов получить
хороший эффект от лечения. Есть ряд авторитетных исследований, где
показано, что ребенок, заразившийся в раннем детстве, в 5—б лет отвечает
на противовирусную терапию гораздо лучше, чем в 14—15, не говоря уже о
более зрелом возрасте. Наш собственный многолетний опыт говорит о том
же. Противовирусная терапия у детей значительно эффективней, чем у
взрослых, она дает более «долгоиграющий», стабильный результат. Я
убеждена, что в большинстве случаев промедление с началом терапии может
иметь негативные последствия для наших больных.

Конечно, все индивидуально, нельзя каждого, кто пришел на прием,
хватать и сажать пусть даже на самую эффективную схему лечения. Схема —
это только схема, а люди все живые и разные. Прежде чем назначить
ребенку серьезную противовирусную терапию, врач должен решить, имеет ли
он моральное право это сделать, убежден ли он в необходимости этого
шага. Но с другой стороны, гораздо проще и спокойнее ничего не делать,
сидеть и ждать, когда фиброз «созреет». Я сторонница разумного,
осмотрительного, но более активного подхода к лечению детей с гепатитом
С.

— Вы только что сказали про самую эффективную схему противовирусной терапии. Поделитесь с коллегами, читателями «Доктора.Ру».

— Я последнее время на всех конференциях и со всех трибун отстаиваю и
доказываю свою точку зрения на этот счет, думаю, все, кто
заинтересован, уже в курсе. Дело в том, что у нас официально утверждена и
рекомендована к применению так называемая стандартная методика: 3 млн
единиц короткоживущего интерферона альфа подкожно 3 раза в неделю. Ее
эффективность оставляет желать лучшего — стабильной ремиссии удается
достичь лишь в 20—30% случаев. Попытки пойти по пути увеличения дозы до б
млн по 3 раза в неделю ведут к несущественному улучшению. Моя точка
зрения: суммарную дозу увеличить нужно, но режим введения должен быть
другим, по 3 млн ежедневно. Проведенные нами исследования показывают,
что такая схема позволяет добиться стабильной ремиссии в 62,9% случаев.

Лечение, конечно, серьезное, и если я его назначила, то беру под свой
контроль от начала и до конца. Назначить и уйти «под корягу» — ни Боже
мой! Теперь это на весь срок терапии — моя боль, моя забота, моя
тревога. Недаром ведь в наш врачебный обиход стойко вошло выражение
«вести больного». Не просто лечить, а именно вести.

— Мы в ответе за тех, кого повели?..

— Абсолютно верно. У пациента должно быть ощущение, что он не один на
один с болезнью, что кто-то в его судьбе принимает участие, кому-то
небезразлично, чем все это закончится, что кто-то не меньше его самого
заинтересован, чтобы все было хорошо. Я себе не представляю других
отношений между врачом и больным.

— Как часто вы встречаетесь со своими детьми, которым назначили лечение?

— Тут все четко отработано. Во-первых, всегда оставляю свои
координаты, чтобы меня сразу можно было найти, если какая-то внештатная
ситуация. И подробно рассказываю родителям, как реагировать на те или
иные изменения в состоянии и поведении ребенка. Если все идет нормально,
первая встреча через месяц — смотрим ранний ответ на
интерфероноте-рапию. Затем встречаемся через каждые 3 месяца (6, 9,12 и
т.д.), если ничто не заставляет увидеться раньше и скорректировать
лечение. За последние 10 лет из более чем 400 пациентов только одной
девочке пришлось раньше времени прекратить терапию из-за развития
тяжелых истероидных реакций. Кстати, несмотря на это, нам тогда удалось
достичь полной стабильной ремиссии. Она меня недавно навещала —
прелестная девушка выросла.

А детей до 10 лет мы обычно кладем в стационар на первые дней 5—7,
чтобы отследить реакцию на начало лечения. Сейчас во всем мире активно
исследуется так называемый сверхранний ответ, есть очень интересные
результаты. Мы этот вопрос сейчас изучаем. Допустим, накануне первой
инъекции у ребенка вирусная нагрузка 10 в 8-й степени, а через сутки уже
10 в 4-й, а на третьи сутки вирус не определяется. Наличие такой
сверхбыстрой реакции на терапию — очень хороший прогностический
показатель, в этой ситуации мы можем сократить сроки лечения.

А если говорить о встрече со своими детьми в более широком смысле, то
на будущий год будет 50 лет, как я врачую, и эти дети приводят ко мне
уже своих детей и даже внуков. И все они в порядке. Это то, чем я более
всего дорожу в своей профессии и что хочу пожелать коллегам.