Спленоренальный анастомоз при циррозе
Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.Пациент находится в горизонтальном положении, левая сторона слегка приподнята с помощью валика (около 15 см). Наиболее часто используют разрез в левом подреберье, продолжающийся на правую прямую мышцу живота и проходящий примерно на 3 см ниже левой реберной дуги, как изображено на рисунке. Разрез расширяют до левой прямой мышцы живота, которую поперечно пересекают, продолжая разрез на мышцы левого фланка. Некоторые хирурги используют срединный супраумбиликальный разрез, начинающийся у мечевидного отростка и продолжающийся на 6 см ниже пупка. При вскрытии глубокого слоя передней брюшной стенки часто встречают серповидную связку и рекана-лизированную пупочную вену, которая получает несколько коллатеральных вен. Пупочную и все коллатеральные вены пересекают и перевязывают. Вскрыв брюшную полость, не рекомендуется начинать ревизию ее органов, предварительно не убедившись в отсутствии сращений большого сальника с капсулой селезенки. По этой причине необходимо соблюдать особые меры предосторожности, избегая натяжения желудка и большого сальника вправо или вверх, а также натяжения ободочной кишки и ее брыжейки вниз. При наличии сращений между большим сальником и капсулой селезенки натяжение может привести к разрыву капсулы в местах этих сращений и к кровотечению, которое трудно остановить, особенно при имеющейся патологии селезенки. Это, в свою очередь, может привести к необходимости спленэктомии. Хорошо известно, что пациентам после спленэктомии нельзя накладывать дистальный спленоренальный анастомоз. Если имеются сращения с капсулой селезенки, их необходимо перевязать до начала ревизии и осторожно рассечь. После устранения опасности разрыва селезенки необходимо исследовать брюшную полость на наличие асцитической жидкости, которое является противопоказанием к наложению дистального спленоренального анастомоза. После этого производят тщательную ревизию печени, обращая внимание на ее внешний вид, размер, поверхность, форму, наличие узлов и консистенцию. Узлы при алкогольном циррозе печени обычно небольшие, при постнекротическом циррозе— более крупные. Необходимо тщательно пропальпировать обе доли печени для поиска возможной гепатомы. У пациентов с циррозом печени часто наблюдается патологически измененный желчный пузырь, обычно большого размера, напряженный и с утолщенными стенками. Серозная оболочка желчного пузыря часто бывает непрозрачная и тусклая, как у пациентов с острым холециститом. Однако это кажущаяся патология, она наблюдается у всех пациентов с циррозом печени. Из-за такого внешнего вида желчного пузыря хирург иногда поддается соблазну выполнить холецистэктомию, которая совершенно не нужна пациенту, находящемуся в тяжелом состоянии и имеющему печеночную недостаточность. Удаление желчного пузыря только повысит риск и без того сложной операции и увеличит ее продолжительность.
Если биопсия печени не была выполнена перед операцией, желательно это сделать до начала шунтирования. Биопсию печени обычно выполняют, аспирируя ткань правой доли печени имеющейся в наличии иглой «Travenol Tru-Cut». Часто место биопсии кровоточит, иногда обильно. Гемостаза достигают наложением двух или трех швов хромированным кетгутом. В конце операции нужно убедиться в отсутствии кровотечения, именно поэтому рекомендуется выполнять биопсию до начала шунтирования, а не в конце операции. После ревизии органов брюшной полости и выполнения биопсии для достижения хорошего оперативного доступа вводят ретрактор с кремальерой. Для получения наилучшего обзора очень удобно размещать ранорасширитель в верхней части операционной раны. Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочнои связки ниже желудочно-сальниковых сосудов. Рассечение этой связки начинают ниже коротких сосудов, избегая их включения в лигатуру, потому что здесь будет формироваться важный путь венозного оттока от желудка к селезеночной и левой почечной венам. Перевязку и пересечение желудочно-ободочнои связки следует заканчивать на уровне пилорического отдела. На рисунке показана техника перевязки желудочно-ободочнои связки перед ее пересечением, которая применяется чаще всего. Изогнутым зажимом проводят нерассасывающуюся нить из хлопка или другого материала. Первый ассистент берет нить и подводит ее к желудку, где ее завязывают ниже желудочно-сальниковых сосудов. Через это же отверстие в желудочно-ободочнои связке проводят другую нить, которую хирург берет и опускает в направлении поперечной ободочной кишки, где ее завязывают. После этого желудочно-ободочную связку пересекают между двумя лигатурами. Эти участки желудочно-ободочнои связки не должны быть слишком большими. В зоне привратника необходимо идентифицировать, перевязать и пересечь правую желудочно-сальниковую вену. У некоторых пациентов бывает очень трудно отделить правую желудочно-сальниковую вену от правой желудочно-сальниковой артерии. В таких случаях вену и артерию можно перевязать вместе. Правая желудочно-сальниковая вена в области привратника делает изгиб и соединяется с правой верхнеободочной веной и с нижней и передней панкреатодуоденальными венами, образуя ствол Henle, впадающий в правую сторону верхнебрыжеечной вены на уровне нижнего края перешейка поджелудочной железы. Слева часто имеются сращения между большим сальником и селезенкой. Если они не были перевязаны и пересечены до начала ревизии брюшной полости, их можно перевязать теперь. Лигирование и пересечение этих спаек позволит мобилизовать поперечную ободочную кишку вниз без риска повредить капсулу селезенки. Мобилизацию завершают перевязкой и пересечением селезеночно-ободочной связки. После рассечения желудочно-сальниковои связки первый ассистент двумя руками натягивает желудок вверх, как изображено на рисунке. Второй ассистент отводит поперечную ободочную кишку и ее брыжейку вниз, открывая переднюю поверхность поджелудочной железы. По методике Dean Warren дополнительно к наложению дистального спленоренального анастомоза перевязывают правую желудочно-сальниковую, венечную (левую желудочную) и пилорическую (правую желудочную) вены. Все эти сосуды необходимо перевязать до начала наложения анастомоза, чтобы не делать этого после продолжительной, утомительной и трудной операции.
Для мобилизации поджелудочной железы, а также идентификации и выделения селезеночной вены рассекают брюшину вдоль нижнего края поджелудочной железы, как изображено на рисунке. Выделяют бессосудистую зону, которая обычно расположена в месте соединения хвоста и тела поджелудочной железы. Ножницами продолжают рассекать брюшину в направлении головки поджелудочной железы. После рассечения брюшины поджелудочную железу мобилизуют вверх, обнажая селезеночную вену. Как правило, удается распознать нижнюю брыжеечную вену, идущую косо вверх к месту впадения в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена является хорошим ориентиром для идентификации селезеночной вены. У некоторых пациентов с циррозом печени нижнюю брыжеечную вену нелегко распознать из-за выраженного застоя в позадибрюшинных лимфатических сосудах, развития венозных коллатералей и интенсивного отека и утолщения заднего листка брюшины. Если идентификация нижней брыжеечной вены очень важна, то прибегают к следующему приему: поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой поднимают вверх и производят продольный разрез задней париетальной брюшины влево от связки Treitz, где нижняя брыжеечная вена обычно поднимается вверх, к месту соединения с селезеночной веной позади поджелудочной железы. После идентификации селезеночной вены нижнюю брыжеечную вену перевязывают в месте ее впадения в селезеночную вену. У некоторых пациентов нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену в месте ее слияния с верхней брыжеечной веной, у других она впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную или воротную вены. В последних случаях перевязывать ее не нужно. Разрез заднего листка брюшины слева от связки Treitz можно использовать для идентификации левой почечной вены, которая идет от ворот левой почки к нижней полой вене, проходя впереди аорты. Когда нижний край поджелудочной железы освобожден, первый ассистент поднимает его вверх и удерживает двумя ретракторами. При этом задняя поверхность поджелудочной железы становится доступной обзору, что дает возможность выделить селезеночную вену. Селезеночная вена идет в поперечном направлении, вдоль срединной линии задней поверхности поджелудочной железы, иногда вдоль ее верхней трети. Выделение селезеночной вены начинают ножницами у места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Если хирург неверно выбрал плоскость рассечения, выделение может затрудниться. На рисунке показано выделение селезеночной вены ножницами в правильной плоскости. Дополнительно выделяют место соединения венечной вены с верхним краем селезеночной вены у места их слияния с верхней брыжеечной веной. У 25% пациентов венечная вена впадает в селезеночную вену. В таком случае венечную вену перевязывают, если это возможно. — Также рекомендуем «Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.» Оглавление темы «Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.»: |
Источник
Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
У пациентов, у которых склерозирующая терапия с помощью фармацевтических препаратов и зонда Sengstaken—Blakemore не имела успеха, можно прибегнуть к наложению портокавального анастомоза. Портокавальный анастомоз «конец в бок» очень эффективен для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, поскольку вызывает хорошую декомпрессию системы воротной вены и. частично, синусов.
Пациент, которому показано неотложное наложение портокавального анастомоза, должен находиться в удовлетворительном состоянии, чтобы перенести это вмешательство, так как оно сопровождается высокой летальностью. Однако, как было показано при склеротерапии, летальность среди пациентов группы С (по классификации Child—Pugh) приблизительно равна летальности при наложении портокавального анастомоза.
Портокавальное шунтирование «бок в бок» показано при непрекращающемся кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, сочетающемся с выраженным асцитом и синдромом Бадда—Киари.
Наложение портокавального анастомоза очень эффективно для остановки острого кровотечения при безуспешности применения других методов. Тем не менее, эта операция имеет два недостатка:
1. Увеличение летальности, если она выполняется по неотложным показаниям.
2. Ухудшение функционального состояния печени, приводящее к усилению энцефалопатии или ее провоцированию, если она еще не проявила себя. Это осложнение происходит вследствие сброса всей портальной крови в системный кровоток. Для уменьшения частоты развития печеночной энцефалопатии предложено несколько частичных шунтов:
Н-мезокавальный шунт, при котором между воротной и нижней полой венами вводят протез Gore— Тех диаметром 10—12 мм и длиной 4 см. При тромбозе воротной вены показано шунтирование с помощью протезов между верхней брыжеечной веной и полой веной. Это шунтирование, несомненно, менее эффективно, чем прямое портокавальное шунтирование, кроме того, приблизительно в 30% случаев развивается тромбоз. Во время кровотечения из варикозно расширенных вен дистальное спленоренальное шунтирование выполнять нельзя.
Избирательное лечение портальной гипертензии
У пациентов с циррозом печени, однажды имевших кровотечение, в 70% случаев существует вероятность развития рецидива, что приводит к значительному увеличению летальности (до 50-70%). Для лечения пациентов с портальной гипертензией, имевших одно или несколько кровотечений, наиболее приемлема эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода. Эта методика дает хорошие результаты при меньшем числе осложнений и остаточных явлений, чем шунтирование. При неэффективности склерозирующей терапии накладывают дистальныи спленоренальныи анастомоз по Dean Warren. Дистальныи спленоренальныи анастомоз изменяет кровообращение пищевода, желудка и селезенки в направлении левой почечной вены, сохраняя портальный кровоток интактным. Эта операция реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии. Было, однако, показано, что с течением времени из-за развития коллатералей результаты становятся сходными с таковыми при наложении портокавального анастомоза. По этой причине в настояшее время считают необходимым выделять всю селезеночную вену до ворот селезенки, чтобы перевязать большую часть приносящих вен. Это, несомненно, увеличивает продолжительность операции, но замедляет появление коллатералей.
Не следует выполнять операцию Warren пациентам с асцитом, поскольку она имеет тенденцию увеличивать имеющийся асцит или даже вызывать его.
Трансплантация печени
Возможность трансплантации печени нужно рассматривать только у молодых пациентов с выраженным циррозом, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому таким пациентам нецелесообразно выполнять портокавальное шунтирование или другие хирургические вмешательства на воротах печени: это может помешать проведению трансплантации, а иногда даже сделать ее невозможной. Оценивать состояние такого пациента должна специализированная хирургическая бригада с большим опытом, чтобы рекомендовать трансплантацию печени и изучить возможность ее выполнения. Имеются сообшения о более чем пятилетней выживаемости 70% пациентов группы С по классификации Child-Pugh.
— Также рекомендуем «Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.»
Оглавление темы «Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.»:
1. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.
2. Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом.
3. Описание лапароскопической холецистэктомии. Методика операции.
4. Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов их холедоха лапароскопически.
5. Портальная гипертензия. Классификация портальной гипертензии.
6. Диагностика цирроза печени. Лечение портальной гипертензии.
7. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
8. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.
9. Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.
10. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.
Источник
Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.Когда селезеночная вена выделена у места ее соединения с верхней брыжеечной веной, а несколько панкреатических вен и венечная вена перевязаны, вокруг селезеночной вены проводят резиновую петлю. Этой петлей умеренно оттягивают сосуды вниз, облегчая препарирование и лигирование многочисленных приносящих ветвей в направлении хвоста поджелудочной железы. Эти панкреатические вены имеют очень тонкие и ломкие стенки, при их разрыве развивается обильное кровотечение. Кровь может закрыть операционное поле, вынуждая хирурга производить манипуляции, в результате которых селезеночная вена может быть повреждена. При этом ее приходится прошивать или даже перевязывать, и в этом случае придется накладывать уже не дистальный спленоренальный шунт, а другой тип анастомоза. Выделение селезеночной вены и перевязывание ее притоков — наиболее продолжительный и трудоемкий этап операции. Для того, чтобы сформировать анастомоз, селезеночную вену необходимо освободить на 5-7 см. В настоящее время имеется тенденция выделять селезеночную вену на всем ее протяжении до ворот селезенки, чтобы перевязать как можно больше панкреатических вен. Это задерживает развитие коллатеральных вен, которое неизбежно происходит с течением времени. Необходимо перевязывать панкреатические вены с помощью тонкого изогнутого зажима, для того чтобы можно было обойти вену и провести вокруг нее нить для лигирования. Когда селезеночная вена достаточно освобождена, у места ее соединения с верхней брыжеечной веной накладывают зажим Satinsky. На 3-4 см дистальнее накладывают сосудистый зажим (DeBakey, Cooley, Angled Potts или зажим типа «бульдог»). Перед пересечением селезеночной вены ее нижний край прошивают двумя пролиновыми нитями 6-0, как изображено на рисунке. Это предупреждает скручивание или вращение вены после ее пересечения. Селезеночную вену пересекают скальпелем или ножницами Potts, но со стороны селезенки оставляют участок вены, достаточный для ее ушивания непрерывным пролиновым швом 6-0, причем, для достижения герметичности вену прошивают дважды (впереди назад). Закрывая дистальныи конец селезеночной вены, не следует оставлять культю, как это делали раньше, когда культю перевязывали, а не прошивали, как описано выше. Оставленные культи осложняются тромбозом.
Зажим Satinsky снимают с селезеночной вены, и идентифицируют левую почечную вену. Ее пригодность для анастомоза необходимо определить до операции. Левую почечную вену, расположенную ретроперитонеально, выделяют от ворот почки до аорты. В некоторых случаях идентификация левой почечной вены может быть затруднена из-за утолщения задней париетальной брюшины и выраженного застоя в ретроперитонеальной лимфатической системе. Этот лимфатический застой вынуждает хирурга выполнять множественное лигирование и разделение ретроперитонеальной ткани, чтобы предупредить накопление асцитической жидкости в послеоперационном периоде. Существует несколько ориентиров, полезных при идентификации левой почечной вены: лоханка левой почки, позвоночный столб, левая почечная артерия и левая гонадная (яичковая у мужчин или яичниковая у женщин) вена, впадающая в левую почечную вену. Если с помощью этих ориентиров определить левую почечную вену все же не удается, можно воспользоваться ранее описанным приемом, который применяют в сложных случаях для нахождения нижней брыжеечной вены. Он заключается в продольном разрезе влево от связки Treitz. Левая почечная вена идет горизонтально впереди аорты и впадает в нижнюю полую вену. При выделении левой почечной вены часто бывает необходимо перевязать и пересечь левую гонадную (яичниковую или яичковую) вену, впадающую в нижний край левой почечной вены. Необходимо также перевязать нижнюю надпочечниковую вену, впадающую по верхнему краю левой почечной вены. Обе эти вены можно перевязывать без последствий для пациента. Если гонадная вена не мешает наложению шунта, перевязывать ее не нужно. С практической точки зрения, почечная вена достаточно освобождена тогда, когда вокруг нее можно провести два пальца, сложенные вместе. После освобождения левой почечной вены селезеночную вену приближают к ней, чтобы выбрать наиболее подходящий участок для наложения спленоренального анастомоза «бок в бок». Затем на почечную вену накладывают зажим Satinsky, с тем чтобы частично пережать вену, и на ее передневерхней поверхности удаляют округлый участок, длина которого соответствует диаметру селезеночной вены. Если селезеночная вена имеет недостаточный диаметр, можно косо пересечь ее конец, увеличив просвет анастомоза. Другой углообразно изогнутый зажим накладывают на селезеночную вену ближе к поджелудочной железе, а зажим DeBakey, который был наложен около конца селезеночной вены для ее пересечения, удаляют. Начинают формирование спленоренального анастомоза. Для облегчения сшивания по углам селезеночной и почечной вен накладывают наводящие швы, так чтобы узлы находились вне просвета обеих вен. Во время наложения анастомоза необходимо следить за тем, чтобы изгиб селезеночной вены получился плавным. Если селезеночная вена после ее выделения оказалась слишком длинной, излишек необходимо иссечь. Здесь не должно быть натяжения или избытка Нужно избегать поворота и перекручивания селезеночной вены. Для этого перед пересечением селезеночной вены на ее нижний край накладывают два пролиновых шва 6-0. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным про-линовым швом 6-0. Концы нитей заднего непрерывного шва связывают с концами наложенных по углам наводящих швов, так чтобы узлы оказались вне просвета вен На рисунке изображены культи надпочечниковой и гонадной вен. На вставке показано завершение передней части анастомоза с использованием пролиновых швов 6-0, чтобы избежать сужения анастомоза и предупредить эффект кисетного шва. Перед наложением последних двух швов передней части анастомоза необходимо открыть зажим DeBakey, чтобы могли выйти воздух, кровь и тромбы. Зажим закрывают снова и завершают анастомоз. После завершения шва удаляют зажим Satinsky, а затем снимают зажим DeBakey. Если имеется кровотечение через линию шва ее необходимо нежно прижать марлевым тампоном и подержать несколько минут для остановки кровотечения. Если кровотечение через линию шва продолжается, для страховки можно наложить дополнительный шов. Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не сузить просвет анастомоза. Если вены желудка не перевязывались до освобождения селезеночной вены, их перевязывают и пересекают в конце шунтирования. Перевязка коронарной, правой желудочно-сальниковой и правой желудочной вен — важная часть этой операции. — Также рекомендуем «Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.» Оглавление темы «Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.»: |
Источник
