Спонтанный перитонит при циррозе печени

А. В. Нерсесов, НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы

Инфекция при циррозе печени – это патологический процесс, который вызывается инвазией в норме стерильных тканей, органов и полостей патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Данное осложнение встречается довольно часто у пациентов с циррозом печени, особенно у тех, кто находится на противовирусной терапии. Основной механизм возникновения инфекции – бактериальная транслокация кишечной микрофлоры через стенки кишечника в кровь вследствие таких причин, как повышение кишечной проницаемости, в той или иной степени выраженной иммунной дисфункции, избыточного бактериального роста.

Избыточный бактериальный рост рассматривается как один из механизмов, способствующих бактериальной транслокации через брыжеечные лимфоузлы с последующей циркуляцией микроорганизмов и их компонентов в крови. Кроме того, у пациентов могут быть отдаленные очаги инфекции (инфекции кожи, мочевого тракта, легких и т. д.), вызванные, к примеру, установкой внутривенного периферического катетера. Возникает бактериемия или бактериоасцит, и в том случае, если активность опсонинов асцитической жидкости удовлетворительна, у такого пациента шанс бактериоасцита незначителен, если же нет – существует большой риск развития спонтанного бактериального перитонита.

В настоящее время инфекции подразделяют на 2 большие группы: внутрибольничные, или нозокомиальные, и внебольничные инфекции. Важность данной классификации очевидна, т. к. в соответствии с принятыми подходами антибактериальной терапии это должно влиять на выбор антибиотика. Если инфекция у пациента развивается более чем через 48 ч после поступления в стационар, она относится к первой группе (нозокомиальная инфекция).

Инфекция, выявляемая менее чем через 48 ч, классифицируется как внебольничная, за исключением следующих случаев:

– пациенты ранее находились в медицинских организациях или гемодиализных центрах и получали внутривенно химиопрепараты за 30 дней до госпитализации;
– пациенты были госпитализированы как минимум на 2 дня и прооперированы за 90-180 дней до возникновения инфекции;
– пациенты получали помощь по типу стационара на дому или сестринского ухода.

Среди инфекций наиболее часто встречаются спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевого тракта, пневмонии, инфекции кожи и мягких тканей. У пациентов, получающих двойную противовирусную терапию, на первое место выходят пневмонии, затем – кожные инфекции, инфекции полости рта, урогенитальные, гастроинтестинальные инфекции. Риск развития инфекции в данном случае зависит от длительности получаемой терапии, возраста пациента, наличия фиброза, исходной гипергликемии и ряда других причин.

В данной ситуации очень важны ранняя диагностика и агрессивная терапия. Условно проявления инфекций можно разделить на 2 большие группы: общие симптомы и симптомы локальные, которые связаны с вовлечением в патологический процесс того или иного органа.

Общими симптомами могут быть недомогание, утомляемость, озноб, тошнота, рвота, диарея и нарушения сознания. При осмотре пациента обращают на себя внимание проявление у него таких симптомов, как гипертермия, гипотермия, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, желтуха и нарастающая сыпь. Однако в некоторых случаях симптомы могут отсутствовать, и обнаружить наличие инфекции у пациента можно только по картине крови. Исключить инфекцию необходимо у каждого пациента с циррозом печени в случае появления у него какого-либо нарушения сознания.

Локальными симптомами при спонтанном бактериальном перитоните могут быть боли в животе, болезненность при пальпации, однако данные клинические признаки могут и вовсе отсутствовать; при инфекциях мочевого тракта – дизурия, болевые ощущения; при пневмонии – кашель, боли в груди, локальная болезненность, отек, эритема, изменение сознания и пр.

Лабораторная диагностика при подозрениях на любую инфекцию включает в себя общий анализ крови, определение С-реактивного белка и прокальцитонина (73% чувствительности, 63% специфичности).

Для диагностики инфекций мочевых путей рекомендуется использование высокочувствительного теста – определение лейкоцитарной эстеразы в моче.

Для диагностики пневмонии также недавно появились заслуживающие внимания тесты – исследования антигена пневмококка и легионеллы в моче (чувствительность данного теста – до 80%, специфичность – свыше 90%). Тест занимает около 15 минут и позволяет определять микроорганизмы даже после того, как назначена антибактериальная терапия, что порой бывает критически важным. В случае наличия одного из вышеперечисленных признаков пневмонии пациента следует лечить амбулаторно, при появлении 2 и более признаков необходимы госпитализация и безотлагательное лечение.

В случае бактериального перитонита необходимо дифференцировать спонтанный перитонит от вторичного, т. к. последний является хирургической инфекцией и, соответственно, решение данного вопроса находится в компетенции хирургов. При вторичном бактериальном перитоните, так же как и при спонтанном, отмечается полиморфноядерный лейкоцитоз асцитической жидкости, однако содержание белка, как правило, более 10 г/л, содержание глюкозы <50 мг%, ЛДГ больше верхней границы.

Варианты спонтанного бактериального перитонита определяются по результатам посева асцитической жидкости и количеству нейтрофилов. Различают немикробный нейтрофильный спонтанный бактериальный перитонит (посев отрицательный, количество лейкоцитов >250 (как правило, наблюдается у пациентов после антибактериальной терапии либо в результате допущенных технических погрешностей при взятии жидкости)); мономикробный ненейтрофильный спонтанный бактериальный перитонит, который развивается у 60-80% пациентов (посев выявляет 1 микроорганизм, количество нейтрофилов <250); а также полимикробный нейтрофильный перитонит (положительный посев с несколькими микроорганизмами, количество лейкоцитов >250 (развивается, как правило, в результате повреждения кишечника)).

Для оценки тяжести инфекции применяются критерии системного воспалительного ответа (SIRS) и их сочетание с нарушениями системной гемодинамики и органной недостаточности:

1. Наличие самой инфекции, установленной или предполагаемой.
2. Повышение температуры выше 38°С или ее понижение ниже 36°С;
3. ЧСС >90.
4. Лейкоциты >12 000 или <4000.
5. Результаты по шкале оценки органной недостаточности (оценка сердечно-сосудистой системы, печени, почек). У таких пациентов нарушение функции печени расценивается как наслаивание острой печеночной недостаточности на хроническую, коагуляционные нарушения, изменения со стороны головного мозга и метаболические нарушения, такие как изменения уровня глюкозы.
6. Нарушения гемодинамики: снижение систолического артериального давления <90 мм рт. ст., диастолического <40 мм рт. ст.

В случае если инфекция не сопровождается какими-либо системными проявлениями, вовлечением гемодинамики, она является локальной. Если же инфекция сочетается с критериями SIRS, можно уже говорить о сепсисе. Если же к инфекции в сочетании с критериями SIRS добавляется еще и органная недостаточность, состояние больного классифицируется как тяжелый сепсис. При сочетании всех вышеобозначенных критериев с нарушением гемодинамики, у пациента можно констатировать наличие септического шока.

Принципы лечения инфекций при циррозе печени

Антибактериальная терапия при возникновении инфекции у больных с циррозом печени должна назначаться в неотложном порядке. Выбор данной терапии зависит от типа инфекции (нозокомиальная или внебольничная), случаев системной инфекции в анамнезе у пациента и пр.

Помимо антибактериальной терапии, проводится профилактика развития острой почечной недостаточности (назначение 20% альбумина), отмена диуретиков, адекватная дегидратация, а также профилактика других возможных осложнений, в первую очередь энцефалопатии (назначение лактулозы), кровотечений из варикозно расширенных вен (бета-блокаторы).

Назначение антибактериальных препаратов на ранней стадии заболевания увеличивает вероятность выживаемости пациентов. При спонтанном бактериальном перитоните, спонтанной бактериемии и инфекциях мочевых путей препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения. В первом случае курс антибиотикотерапии составляет 5 дней, при разрешении перитонита повторного исследования асцитической жидкости не требуется, при сохранении же гипертермии асцитическая жидкость исследуется вновь. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока помимо антибиотиков включает альбумин, коллоиды, вазопрессоры, обсуждается вопрос о целесообразности стрессовых доз кортикостероидов, однако имеющихся данных пока недостаточно.

Профилактика инфекций

В случае возникновения желудочного кровотечения у пациента с циррозом печени необходимо назначение антибактериальной терапии – предпочтительно внутривенных цефалоспоринов третьего поколения курсом 7 дней. В случае наличия асцита у пациента с низким содержанием белка (<15 г/л) также необходима антибактериальная профилактика, которая должна продолжаться либо до трансплантации печени, либо пожизненно). Аналогичная тактика целесообразна при наличии спонтанного бактериального перитонита в анамнезе.

Выводы

Таким образом, бактериальные инфекции – это одно из частых осложнений и ведущих причин смерти при циррозе печени, риск инфекции возрастает при у пациентов с циррозом печени в исходе хронического гепатита С на фоне двойной или тройной противовирусной терапии. Ранняя диагностика при этом критически важна, поэтому исследование асцитической жидкости необходимо проводить у всех пациентов с асцитом. Ранняя терапия с использованием цефалоспоринов третьего поколения является «золотым стандартом» в таких случаях. Профилактическая терапия фторхинолонами – неотъемлемый компонент ведения пациентов с циррозом печени. В лечении тяжелых инфекций важное значение имеет патогенетическая терапия с использованием альбумина, коллоидных растворов и вазопрессоров.

Источник

Описание

Асцит

— это состояние, при котором в брюшной полости появляется свободная жидкость в больших количествах.

Асцит является следствием

цирроза печени

в 75%; злокачественных новообразований — в 10%; сердечной недостаточности в 5% случаев.

В клинической картине у пациентов отмечается вздутие живота и прогрессирующее нарастание веса.

Диагноз основывается на результатах физикального и визуализирующих (рентгенологических, ультразвуковых) методов исследования.

Лечение заключается в назначении бессолевой диеты, диуретиков. Больным может производиться терапевтический лапароцентез, выполняются хирургические вмешательства. Пациенты с асцитом — кандидаты на трансплантацию печени.

Наиболее частым осложнением асцита является

спонтанный бактериальный перитонит

. Он возникает при инфицировании асцитической жидкости, которое в 90% случаев происходит спонтанно. У больных появляются боли в животе, повышается температура тела.

Для диагностики этого осложнения производится исследование асцитической жидкости. Для лечения спонтанного бактериального перитонита назначаются антибактериальные препараты.

Классификация асцита
Асцит классифицируется в зависимости от количества жидкости, наличия инфицирования асцитической жидкости и варианту ответа на медикаментозную терапию.
- По количеству жидкости в брюшной полости:
  - Небольшое количество жидкости.
  - Умеренное количество жидкости.
  - Значительное количество жидкости (напряженный, массивный асцит).
- По инфицированности содержимого:
  - Стерильное содержимое.
  - Инфицированное содержимое.
  - Спонтанный бактериальный перитонит.
- По варианту ответа на медикаментозную терапию:
  - Асцит поддающийся медикаментозной терапии.
  - Рефрактерный асцит.
    Асцит, который не может быть устранен, или ранний рецидив которого не может быть адекватно предотвращен лечением.
    - Асцит, резистентный к диуретикам: асцит, рефрактерный к диете с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками (
      спиронолактон
      400 мг/день,
      фуросемид
      160 мг/день в течение не менее 1 недели; диета с ограничением поваренной соли менее 5,2 г/день).
    - Асцит, не контролированный диуретиками: асцит, рефрактерный к терапии из-за развития вызванных диуретиками осложнений, которые препятствуют применению эффективных дозировок диуретиков.

Эпидемиология асцита
Асцит является следствием
цирроза печени
в 75%; злокачественных новообразований — в 10%; сердечной недостаточности — в 5% случаев.
Примерно у половины пациентов с циррозом печени асцит развивается в течение 10 лет от начала заболевания. Он обусловлен нарушениями почечной функции, портального и висцерального кровообращения.
Примерно 50% пациентов с цирротическим асцитом умирают в течение 2 лет от начала заболевания. Показатели однолетней выживаемости у больных с асцитом, резистентным к терапии, составляют 50%.
У здоровых мужчин внутриперитонеальная жидкость обнаруживается в меньших количествах, чем у женщин, у которых ее объем составляет примерно 20 мл (в зависимости от фазы менструального цикла). При асците этот объем значительно увеличивается.
Частота возникновения спонтанного бактериального перитонита составляет 15-20%.

Этиология и факторы риска развития асцита
Этиология асцита в 90% случаев связана с хроническими заболеваниями печени:
портальной гипертензией
(развившейся вследствие
цирроза печени
), алкогольным гепатитом, обструкцией печеночной вены (синдром Бадда-Киари).
Непеченочными причинами асцита могут быть: заболевания сердца (
сердечная недостаточность
, констриктивный перикардит), злокачественные новообразования (карциноматоз, псевдомиксома брюшины), заболевания брюшины (инфекционный перитонит), выраженная гипоальбуминемия (нефротический синдром), другие болезни (опухоли и кисты яичников,
панкреатит
,
саркоидоз
, системная красная волчанка, микседема).
Факторы риска возникновения асцита:
- Факторы риска при отсутствии патологических процессов в брюшине.
  - Портальная гипертензия (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит ≥11 г/л).
    - Цирроз печени
      .
    - Алкогольный гепатит.
    - Фулминантная печеночная недостаточность.
    - Метастазы в печень
      .
    - Хроническая сердечная недостаточность
      .
    - Констриктивный
      перикардит
      .
    - Синдром Бадда-Киари
      .
    - Обструкция нижней полой вены.
  - Гипоальбуминемия (градиент концентрации
    альбумина
    сыворотка-асцит
  - Нефротический синдром.
  - Энтеропатия с потерей белка.
  - Выраженные расстройства питания с анасаркой.
- Другие причины (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит
- Панкреатит
  .
- Хилезный асцит.
- Билиарный асцит.
- Асцит у пациентов, находящихся на гемодиализе.
- Уремический асцит.
- Синдром Демона — Мейгса (сочетание асцита, гидроторакса и явлений общего истощения при доброкачественных опухолях яичника или матки).
- Микседема.

Факторы риска при наличии патологических процессов в брюшине.

Заболевания брюшины (градиент концентрации альбумина сыворотка-асцит
Инфекции.
- Бактериальный перитонит.
- Туберкулезный перитонит.
- Грибковый перитонит.
- Перитонит у больных СПИДом.
Опухоли.
- Псевдомиксома брюшины.
- Первичная мезотелиома.
- Перитонеальный карциноматоз.
- Гепатоцеллюлярная карцинома
  .

Другие причины.

Семейная средиземноморская лихорадка.
Васкулиты (системная красная волчанка).
Гранулематозный перитонит.
Эозинофильный перитонит.

Факторами риска возникновения асцита являются также факторы риска возникновения хронических заболеваний печени, приводящих к асциту, являются: длительное злоупотребление алкоголем, хронические вирусные гепатиты, внутривенное введение наркотиков, трансфузии препаратов крови, татуаж; проживание в регионах, эндемичных по возникновению хронических вирусных гепатитов.

Кроме того факторами риска возникновения асцита являются ожирение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет II типа, так как эти заболевания являются причинами неалкогольного стеатогепатита, который в дальнейшем может привести к циррозу печени.

Патогенез асцита
Асцит является следствием и осложнением следующих заболеваний:
- Цирроза печени
  и развившейся на его фоне
  портальной гипертензии
  — в 75%.
- Злокачественных новообразований — в 10%.
- Сердечной недостаточности
  — в 5% случаев.
Патогенез развития асцита сложен.
Асцитическая жидкость представляет собой как бы ультрафильтрат плазмы, ее компоненты находятся в динамическом равновесии с составляющими плазмы. В течение часа с плазмой обменивается 40 — 80% асцитической жидкости. Обмен веществ совершается и через лимфатическую систему.
Осмотические и гидростатические факторы определяют движение жидкости, ионов и протеина между портальными капиллярами и брюшной полостью. Е. Н. Starling выразил это следующим уравнением: коллоидно-осмотическое давление плазмы минус коллоидно-осмотическое давление асцитической жидкости равняется портальному капиллярному давлению минус внутриабдоминальное гидростатическое давление. Этим определяется ведущее значение в развитии асцита двух факторов: нарушения синтеза
альбуминов
в печени и портальной гипертензии.
- Гипоальбуминемия возникает не только в результате снижения синтеза белков, но и вследствие нарушения их усвоения, а также потери белков при удалении асцитической жидкости. Наиболее важную роль в патогенезе асцита играет изменение распределения альбумина в организме с перемещением части его из внутрисосудистого пространства во внесосудистое.
- Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным фактором, предрасполагающим к развитию асцита.
Однако уже сам факт появления асцита всегда указывает и на поражение печеночных клеток и не относится только к портальной гипертензии.
Современная медицина не обладает полным знанием относительно деталей патогенеза развития асцита в каждом конкретном случае заболевания. Наиболее изучены факторы, ответственные за появление жидкости в брюшной полости у пациентов с тяжёлым цирротическим поражением печени.
- Патогенез асцита при циррозе печени
- Патогенез асцита при злокачественных опухолях и инфекционных заболеваниях брюшины
- Патогенез гидроторакса и асцита при застойной сердечной недостаточности
- Патогенез спонтанного бактериального перитонита

Клиника асцита
Асцит может возникнуть внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев.
Небольшой объем асцитической жидкости может не приводить к возникновению симптомов.
Асцит может сопровождаться ощущением тяжести и боли в животе, метеоризмом. При нарастании ее объема у пациента появляются: затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног, вздутие живота, увеличение веса, выворот пупка или пупочные грыжи; у мужчин — отек мошонки.
- Осложнения асцита
  - Спонтанный бактериальный перитонит
  - Рефрактерный асцит
  - Печеночная энцефалопатия
  - Гепаторенальный синдром
  - Спонтанный дренаж асцитической жидкости через пупочную грыжу

Диагностика асцита
Асцит можно заподозрить, если у пациента с хроническими заболеваниями печени, злокачественными новообразованиями, сердечной или почечной патологией, а также с заболеваниями брюшины появляется и нарастает вздутие живота, увеличивается вес, возникает выворот пупка или пупочная грыжа; у мужчин — отек мошонки.
- Сбор анамнеза
- Физикальное исследование
- Лабораторные исследования
- Инструментальные методы диагностики
- Диагностика осложнений асцита
  - Диагностика спонтанного бактериального перитонита
  - Диагностика рефрактерного асцита
  - Диагностика гепаторенального синдрома

Лечение асцита
- Цели лечения
  - Улучшение самочувствия.
  - Устранение причин асцита.
  - Повышение качества жизни.
- Немедикаментозная терапия
  Немедикаментозная терапия асцита заключается в соблюдении определенного режима жизни и ограничений в диете.
  Постельный режим и ограничение потребления натрия являются эффективными терапевтическими мероприятиями у 10% пациентов с асцитом.
  Ограничения в диете и лечение
  диуретиками
  оказывают терапевтический эффект у 90% пациентов с асцитом. При отсутствии эффекта или при выраженном асците необходимо стационарное лечение.
  Больные с асцитом, не получающие диуретиков, ежедневно экскретируют почками примерно 20 ммоль/сут натрия.
  Пациенты с асцитом, получающие диеты «без содержания соли» накапливают около 100-150 ммоль/сут натрия, приводя к положительному балансу этого микроэлемента в количестве 130 ммоль/сут, что соответствует ежедневному сохранению в организме 600-1000 мл жидкости.
  Отрицательный баланс натрия может быть достигнут благодаря ограничению потребления натрия с пищей до 22 ммоль/сут, что затруднительно для больных. Как правило, удается поддерживать количество натрия в пище в количестве 44 ммоль/сут.
  В пищевом рационе пациентов с асцитом должны содержаться низкие количества соли (1-1,5 г/сут или 40-60 ммоль/сут).
  Ограничения объемов потребления жидкости (до 1 л/сут) показаны больным с цирротическим асцитом при условии гипонатриемии (содержание
  натрия
  в сыворотке крови
  Лечебное питание при асците
  .
  На фоне такой диеты можно ограничиться однократным приемом
  спиронолактона
  (
  Верошпирон
  ) в дозе 400 мг/сут. При этом необходимо мониторировать вес пациента, концентрацию электролитов (калия, натрия, хлора) в крови, почечную функцию. При псевдохилезном асците дополнительно в пищевой рацион добавляются жиры со средними цепями.
- Медикаментозная терапия
  Медикаментозная терапия асцита — основной метод лечения. Она заключается в назначении диуретиков, применении препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенном введение белковых средств, то есть коррекции гипоальбуминемии.
  - Диуретическая терапия
  - Применение гепатопротективных препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток
  - Коррекция гипоальбуминемии
- Контроль за эффективностью терапевтического лечения
  - Пациенту с асцитом проводятся ежедневные взвешивания. Целью диуретической терапии является достижение уровня снижения веса по 300-500г/сут у пациентов без периферических отеков и уровня 800-1000г/сут у больных с периферическими отеками.
  - Ежедневно необходимо сравнивать объемы выпитой жидкости и выделенной мочи.
  - Проводятся ежедневные физикальные осмотры пациента с асцитом с целью своевременного выявления возможных осложнений и сопутствующих заболеваний. Ежедневно измеряется окружность живота.
  - Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 10 дней дает основания диагностировать рефрактерный асцит.
  - У больных с асцитом важно регулярно определять содержание
    электролитов
    ,
    мочевины
    ,
    креатинина
    в крови.
- Хирургическое лечение асцита
  При асците, резистентном к консервативной терапии, производятся оперативные вмешательства, рассчитанные на отведение асцитической жидкости.
  Методом выбора для лечения рефрактерного асцита является трансплантация печени. Другими способами лечения рефрактерного асцита являются: терапевтический лапароцентез, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
  - Терапевтический лапароцентез
  - Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
- Лечение осложнений асцита
  - Лечение спонтанного бактериального перитонита
  - Лечение рефрактерного асцита
  - Лечение печеночной энцефалопатии
  - Лечение гепато-ренального синдрома

Прогноз при наличии асцита
Прогноз у пациентов с асцитом определяется тяжестью и течением того заболевания, которое привело к появлению свободной жидкости в брюшной полости.
Прогноз также зависит от эффективности проводимой терапии и наличия осложнений основного заболевания.
Возникновение спонтанного бактериального перитонита у пациентов с
циррозом печени
приводит к повторным кровотечениями из варикозных вен. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.
У больных, перенесших спонтанный бактериальный перитонит, риск повторного возникновения этого осложнения в течение 6 месяцев составляет 43%; в течение 1 года — 69%; в течение 2 лет — 74%.
Двухлетняя выживаемость у пациентов с асцитом составляет 50%. При появлении рефрактерного асцита половина пациентов умирают в течение года.
Неблагоприятные прогностические факторы у больных с асцитом:
- Пожилой возраст (старше 60 лет).
- Низкое АД ( менее 80 мм рт.ст.).
- Снижение клубочковой фильтрации (менее 500 мл/мин).
- Уменьшение содержания сывороточного
  альбумина
  (менее 28 г/л).
- Повышение содержания норэпинефорина в плазме крови (более 570 пг/мл).
- Наличие
  гепатоцеллюлярной карциномы
  .
- Наличие сахарного диабета.

Источник